Текст книги "Империя депрессии. Глобальная история разрушительной болезни"

Итак, что насчет депрессии? Является ли она болезнью?

Словом «депрессия» мы называем как болезнь, так и настроение, знакомое каждому. Настроение проходит, чему часто способствуют простые вещи: пробежка, уборка в своей комнате, душ. Даже если оно задержится дольше, то может измениться в хорошую сторону по мере того, как жизнь станет налаживаться. Вернемся к примеру из «Американхи»: как только Ифемелу нашла хорошую работу и обзавелась друзьями, ее настроение стало намного лучше. Это не значит, что у нее не было клинической депрессии – из текста романа это выяснить не удается. Но те, кто никогда не сталкивался с депрессией, часто с трудом верят, что от нее нельзя легко избавиться и что может потребоваться медицинское вмешательство.

Не будь определение депрессии столь расплывчатым, понять, болезнь это или нет, было бы легче. Количество симптомов, способных считаться признаками депрессии, огромно. Я начал составлять список, включая в него всякий симптом, найденный мною в любом контексте, используемый как прошлом, так и в настоящем времени, как симптом депрессии. Получилось три группы:

1) аффективные/поведенческие: относящиеся к настроению и поведению;

2) психотические – изменения в восприятии реальности;

3) соматические, или физиологические.

Практически все диагностированные случаи депрессии включают аффективные и соматические симптомы. В психиатрии XX века психотические симптомы по большей части относятся к отдельным подтипам, хотя в описании меланхолии они преобладают.

Аффективные/поведенческие

• Подавленное настроение

• Потеря интереса к жизни

• Чувство вины

• Печаль

• «Чрезмерная» печаль

• Ожидание, что случится беда

• Зацикленность на определенных мыслях

• Изоляция от общества

• Чувство собственной никчемности

• Суицидальные мысли

• Трудности с концентрацией внимания

• Когнитивные дисфункции

• Нерешительность

• Возбудимость

• Ангедония (неспособность испытывать удовольствие)

• Раздражительность

• Чувство безнадежности

• Колебания настроения

• Напряженность/нервозность

• Слезливость

• Агорафобия[34]34
  Агорафобия – это страх и беспокойство по поводу нахождения в ситуациях или местах, где нет возможности легко их покинуть или где в случае возникновения сильной тревоги помощь может быть недоступна. – Прим. ред.


[Закрыть]

• Ипохондрия

• Экзистенциальная тревога

• Снижение мотивации

• Подавление эмоций

• Чувство опустошенности

Психотические

• Бредовые идеи

• Обострение паранойи

• Воображаемая бедность

• Галлюцинации

Соматические/физиологические[35]35
  Некоторые симптомы являются обратными друг другу: к примеру, если в списке приведен симптом «бессонница», то обратным ему симптомом будет чрезмерная сонливость. – Прим. авт.


[Закрыть]

• Проблемы ЖКТ: метеоризм, запоры, боли

• Двигательная заторможенность

• Бессонница

• Ослабление полового влечения

• Уменьшение или увеличение аппетита

• Понурый взгляд

• Упадок сил

• Чувство тяжести в теле

• Уменьшение или прекращение менструальных выделений

• Напряжение, особенно в области головы и шеи

• Покалывание в конечностях

• Сердечные боли; боли в груди

• Бледность

• Потливость ладоней

• Затрудненное дыхание

• Головокружение

• Горечь во рту

• Шум в ушах

• Чувство затуманенности или дымки перед глазами

• Холодные ступни и ладони

• Трудности с глотанием[36]36
  В списке есть частичные совпадения. Чтобы сделать его максимально исчерпывающим, я исключил возможные повторы. Многие из перечисленных симптомов являются также симптомами других психических заболеваний, равно как и признаками болезней, не относящихся к ментальной сфере. Сходный список появляется в Ryder et al. (2008); при написании книги я с ним сверялся. См.: Andrew G. Ryder, Jian Yang, Xiongzhao Zhu, Shuqiaou Yao, Jinyao Yi, Steven J. Heine, and R. Michael Bagby, The Cultural Shaping of Depression: Somatic Symptoms in China, Psychological Symptoms in North America? Journal of Abnormal Psychology 117 (2008), 300–13.
  (Тщетная) попытка составить исчерпывающий список симптомов во всех контекстах, в прошлом и в настоящем, разделенных на группы. – Прим. авт.


[Закрыть]

Разнообразие симптомов, приведенных в списке выше, наводит на вопрос: неужели всегда и везде речь идет об одной и той же болезни? Тем не менее это все универсалии человеческого организма: тела (например, мозг, сердце, гормоны и гениталии) и ощущений (голод, удовольствие, интимность, скорбь, трепет и так далее). В различных культурах они варьируются, но даже при наличии множества вариантов могут быть понятны представителям другой культуры[37]37
  Кьяра Тюмигер предлагает четыре разумных условия для обдумывания: 1. Наша психика имеет биологическую природу; психика и ментальная жизнь не ограничиваются мозгом, так что должен быть некий критерий универсальности. 2. Психическая и умственная деятельность не ограничена мозгом, но затрагивает другие части тела. 3. Нашей психике прививается культура. 4. Более того – у каждого человека есть неуменьшаемые умственные способности, неприкосновенность личности. Chiara Thumiger, A History of the Mind and Mental Health in Classical Greek Medical Thought (Cambridge: Cambridge University Press, 2017), 27–9. Лично я сомневаюсь лишь в пресуппозиции, что мозг и биология универсальны, а ум – культурное явление. Ум зависим от культуры в той же степени, в какой от нее зависим мозг; мы знаем, что мозг от нее зависим, следовательно, и ум тоже. Что вовсе не означает, что мозг бесконечно послушен культуре.


[Закрыть]. Практически во всех обществах есть понятие психической болезни или безумия[38]38
  В работе об истории психических заболеваний в колониальной Нигерии я обнаружил, что при относительно ранних контактах между европейцами и жителями Западной Африки категория «безумия» воспринималась вне культурных барьеров. Jonathan Sadowsky, Imperial Bedlam: Institutions of Madness and Colonialism in Southwest Nigeria (Berkeley: University of California Press, 1999), ch. 1.


[Закрыть]. Входит ли сюда депрессия? Похоже, она не проходит по критерию «связь с физическим состоянием». В отсутствии явных физических проявлений возможная универсальность депрессии, кажется, делает одну и ту же работу: если всегда и во все времена депрессия считается болезнью, то, должно быть, она и должна ею быть, – если же нет, то существует ли она на самом деле? Но перед тем как приступить к детальному рассмотрению вопроса универсальности понятия депрессии, заметим: этот критерий не более определяющий, чем пресловутая связь с физическим состоянием. Если болезнь существует лишь в определенное время и в конкретных местах, напрашивается только одно заключение: мы не можем сделать вывод, что ее не существовало. Заболевания, характерные для определенных периодов и эпох, не становятся менее реальными, чем остальные.

Депрессия повсюду?

Спор между Ифемелу и Уджу лишь вскользь затрагивал вопрос о том, когда то или иное явление считают болезнью, по большей части главной темой была роль культуры при принятии решения о постановке клинического диагноза. Исследователи психического здоровья ведут аналогичные дебаты уже как минимум сто лет. Подавленное настроение бывает у людей во всем мире. Везде ли депрессия считается болезнью – не совсем ясно. Депрессия была названа самым непростым психиатрическим диагнозом для кросс-культурного исследования[39]39
  Sushrut Jadhav, The Cultural Construction of Western Depression, в Vieda Skultans and John Cox, eds., Anthropological Approaches to Psychological Medicine (Philadelphia: Jessica Kingsley Publishers, 2000).


[Закрыть]. Однако, на мой взгляд, это сильно сказано: а какой из диагнозов прост?

Интересными в контексте данного обсуждения являются еще два вопроса. Первый: является ли депрессия культурно-обусловленным синдромом западной цивилизации?[40]40
  Christopher Dorwick, Depression as a Culture-Bound Syndrome: Implications for Primary Care, British Journal of General Practice 63, 610 (2013) 229–30. Мэттью Белл пространно аргументирует точку зрения, что депрессия – чисто западная болезнь. Но эти аргументы нельзя назвать вескими, поскольку автор неглубоко погружается в кросс-культурную тематику (Matthew Bell, Melancholia, The Western Malady (Cambridge: Cambridge University Press, 2014).


[Закрыть] Культурно-обусловленный синдром – поведенческий синдром, характерный лишь для определенной культуры; локальный вариант проявления тревожных и депрессивных расстройств. К примеру, коро – характерный для некоторых азиатских регионов синдром, при котором люди считают, что их половые органы уменьшаются и скоро исчезнут, а также нервная атака – известное среди латиноамериканцев состояние с симптоматикой, включающей неконтролируемые вопли и ощущение нарастающего жара в груди[41]41
  Термин «культурно-обусловленный синдром» был предложен в 1960-х годах психиатром П. Йепом (P. M. Yap, Koro: A Culture-bound Depersonalization Syndrome, British Journal of Psychiatry 111 (1965) 43–50). Последовало множество дискуссий. Смотрите также: Peter Guarnaccia and L. H. Rogler, Research on Culture-Bound Syndromes, American Journal of Psychiatry 156 (1999), 1322–7.


[Закрыть]. Ифемелу в романе «Американха» аргументировала свое мнение тем, что депрессия является как раз таки культурно-обусловленным синдромом США.

Если же депрессия им не является, возникает второй вопрос. Получается, что в одних культурах депрессия имеет больше физических проявлений, а в других – настроенческих? И если так, на каких основаниях и то и другое называется «депрессией»?

Лично я думаю так: во-первых, депрессия не ограничивается западным миром, хотя в силу исторических причин западная медицинская культура уделяет депрессии большее внимание, чем медицина в других регионах. Во-вторых, отличительной особенностью депрессии как болезни может быть не столько культура Запада в целом, сколько сама психиатрия. Ведь именно психиатрия является особой культурной системой, включающей набор убеждений о депрессивной болезни, – не универсальных, но с каждым днем обретающих все более глобальное влияние.

Если рассматривать то, как изменились взгляды на депрессию в африканских странах, можно понять, насколько это сложная тема. В начале XX века западные психиатры уверяли, что депрессия в колониальной Африке редкость или что ее вовсе не существует. В 1960–1970-е годы, когда страны африканского континента лишь начали обретать независимость, стало регистрироваться больше случаев депрессии – кое-кто утверждал, что их столько же, сколько на Западе, а то и больше[42]42
  Raymond Prince, The Changing Picture of Depressive Syndromes in Africa: Is It Fact or Diagnostic Fashion? Canadian Journal of African Studies 1, 2 (November 1967) 177–92; John Orley and John K. Wing, Psychiatric Disorders in Two African Villages, Archives of General Psychiatry 36 (May 1979) 513–20; Melanie A. Abas and Jeremy C. Broadhead, Depression and Anxiety among Women in an Urban Setting in Zimbabwe, Psychological Medicine 27 (1997) 59–71.


[Закрыть]. Что же это – рост числа заболевших, улучшение диагностики или диагностический сдвиг?

Диагностика, конечно, стала одним из факторов. Сначала в статистику вошли пациенты лечебниц, куда попадали нарушители общественного порядка, а не страдающие социальной аутизацией[43]43
  Социальная аутизация – поведение человека, нацеленное на ослабление и избегание социальных контактов. – Прим. ред.


[Закрыть] или апатичностью, характерными для депрессии. Потому что колониальные психиатрические лечебницы были созданы не для лечения и скорее смахивали на тюрьмы для душевнобольных. Вероятнее всего, с началом эпохи независимости африканских государств данные изменились потому, что люди стали рассматривать больных в ином контексте и вне этих лечебниц.

Расизм также сыграл свою роль в занижении отчетных данных. Утверждение о том, что депрессия – явление исключительно западное, связано с историей западного империализма. Во времена трансатлантической работорговли европейские торговцы создали стереотипированный образ беззаботного чернокожего, которому неведомы меланхолия и психические заболевания[44]44
  Leonard Smith, Insanity, Race, and Colonialism: Managing Mental Disorder in The Post-Emancipation Caribbean, 1838–1914 (London: Palgrave Macmillan, 2014), 2, 34.


[Закрыть]. Этот образ существовал наряду с тем, что работорговцы и рабовладельцы точно знали, что рабство может вызывать тяжелую меланхолию, – и отчасти служил им самоутешением. Те, кто перевозил рабов на кораблях, видели, что даже в жутких условиях меланхолия была неравномерной; в особо тяжких случаях они даже принимали некоторые меры для ее лечения[45]45
  Sowande’ M. Mustakeem, Slavery at Sea: Terror, Sex, and Sickness in the Middle Passage (Urbana: University of Illinois Press, 2016), 115–17.


[Закрыть]. Однако образ неунывающего чернокожего оказался очень живучим. А еще такой стереотип был необходим, чтобы позволять отрицать жесткость рабства, в некоторой степени умаляя человечность рабов. Позднее этот образ повлиял на взгляды специалистов, которые наблюдали за больными в колониях, в частности на их предвзятое отношение к реальным цифрам заболеваемости депрессией в Африке[46]46
  T. Duncan Greenlees, Insanity among the Natives of South Africa, Journal of Mental Science 41 (1895) 71–82; G. F. Smartt, Mental Maladjustment in the East African, Journal of Mental Science 428 (July 1956) 441–66.


[Закрыть]. Депрессия, полагали они, не просто болезнь, а способность, присущая более цивилизованным людям. И ментальные болезни были не единственным предрассудком. Белые врачи считали, что рак у представителей негроидной расы встречается реже, чем у других народов[47]47
  Keith Wailoo, How Cancer Crossed the Color Line (Oxford: Oxford University Press, 2011).


[Закрыть].

Идея о том, что депрессии среди чернокожих редки, сохранялась в североамериканской психиатрии вплоть до XX века. В 1914 году врач психиатрической лечебницы штата Джорджия заявлял: «Негритянский ум недолго концентрируется на неприятном; он безответственный, бездумный… Депрессия редко встречается даже в тех обстоятельствах, что сокрушили бы ум белого человека»[48]48
  Herb Kutchins and Stuart A. Kirk, Making Us Crazy: DSM: The Psychiatric Bible and the Creation of Mental Disorders (New York: The Free Press, 1997), 219.


[Закрыть]. Отчет 1962 года на тему чернокожего населения Америки и депрессии продемонстрировал, какие изощренные расистские уловки использовали психиатры, не желая пересматривать свои предубеждения. В отчете утверждалось, что нет никаких доказательств того, что чернокожее население страдает депрессией меньше, чем белое. Но затем авторы предложили свои объяснения тому, почему возможны данные, при которых у негритянского населения показатели ниже. И использовали подобные спекуляции для подтверждения того, что уровень на самом деле невысок![49]49
  Arthur J. Prange and M. M. Vitols, Cultural Aspects of The Relatively Low Incidence of Depression in Southern Negroes, International Journal of Social Psychiatry 8, 2 (February 1962). Основная логика этой статьи – пример того, что Барбара и Карен Филдс назвали «рейскрафт»: от глубокого проникновения расистского мышления до влияния на базовые понятия и отрицания очевидных доказательств и логики. Barbara Fields and Karen Fields, Racecraft: The Soul of Inequality on American Life (London Verso, 2014).


[Закрыть]

В то время как западный расизм оказывал влияние на восприятие депрессии, повсеместное распространение болезни в Африке занимало умы африканских исследователей. Нигериец Т. А. Ламбо, один из основателей африканской психиатрии, переменил мнение на ее счет: поначалу соглашаясь с тем, что она редка, и, наконец, решив, что дело в неверной диагностике[50]50
  T. Adeoye Lambo, Neuropsychiatric Observations in the Western Region of Nigeria, British Medical Journal (December 15, 1956), 388–94. Alexander H. Leighton, T. Adeoye Lambo, Charles C. Hughes, Dorothea C. Leighton, Jane M. Murphy, and David B. Macklin, Psychiatric Disorder Among the Yoruba (Ithaca: Cornell University Press, 1963).


[Закрыть]. Пациентам с депрессией, решил он, ставили диагноз «неврастения». Болезнь ввел в моду знаменитый невролог XIX века Джордж Бирд. Подобно депрессии, у нее было множество симптомов, включая подавленное настроение, мании, беспокойство, раздражительность, ухудшение интеллектуальных процессов, несварение желудка, истощение, бессонницу, слабость, невралгию, потерю веры и страх обнищания[51]51
  David G. Schuster, Neurasthenic Nation: America’s Search for Health, Happiness, and Comfort, 1869–1920 (New Brunswick: Rutgers University Press, 2011), 11.


[Закрыть]. Многие из перечисленных симптомов в современной западной психиатрии могут также считаться признаками депрессии. Однако депрессия классифицируется как психиатрическая болезнь, которая может влиять на физическое состояние. Неврастения была ее противоположностью: Бирд полагал, что это физическое заболевание, которое может влиять на психическое состояние. Он считал, что неврастения – потеря нервной энергии, и призывал лечить ее медикаментозно[52]52
  David G. Schuster, Neurasthenic Nation: America’s Search for Health, Happiness, and Comfort, 1869–1920 (New Brunswick: Rutgers University Press, 2011), 145.


[Закрыть]. К началу XX века на Западе постепенно перестали ставить диагноз «неврастения», но в некоторых азиатских и африканских странах он сохранился, а кое-где до сих пор в ходу.

В начале 1960-х годов Ламбо в составе интернациональной команды сравнивал понятие психической болезни у народа йоруба в Нигерии и в западной цивилизации. В языке йоруба нет точного соответствия понятию «депрессия»[53]53
  Схожим образом, в языке навахо нет ни одного слова, напрямую переводящегося как «депрессия», однако присутствуют много симптомов, считающихся признаками заболевания, требующего лечения. Michael Storck, Thomas J. Csordas, and Milton Strauss, Depressive Illness and Navajo Healing, Medical Anthropology Quarterly 14, 4 (2000) 571–97.


[Закрыть]. Хотя в рассказах йоруба об их бедственном положении часто встречались многие депрессивные симптомы, такие как упадок жизненных сил, непрерывный плач, особое беспокойство, ухудшение аппетита и потеря интереса к жизни[54]54
  Leighton et al., Psychiatric Disorder Among the Yoruba, 112. Смотрите также: M. O. Olatuwara, The Problem of Diagnosing Depression in Nigeria, Psychopathologie Africaine 9 (1973) 389–403.


[Закрыть]. Исследователи так и не пришли к выводу, имеется ли определяемая депрессия у народа йоруба, хотя симптомы, обычные в контексте западной цивилизации, повсеместно встречались и там. Многие нигерийцы продолжают считать, что в их стране нет депрессии, это все выдумки Запада. Многие другие оспаривают эту точку зрения (см. Рисунок 1)[55]55
  Chude Jideonwo, Nigeria Is Finally Paying Attention to Depression, And Not A Moment Too Soon, https://www.thriveglobal.com/stories/35629-nigeria-is-finally-paying-attention-to-depression; There’s a Culture of Silence around the Mental Health of Young Nigerian Men, Pulse.ng, https://www.pulse.ng/gist/pop-culture/depression-theres-a-culture-of-silence-around-the-mental-health-of-young-nigerian-men-id7822498.html.


[Закрыть].

Изменение числа зарегистрированных случаев депрессии на африканском континенте показывает, что споры о количестве заболевших никогда не бывают только о цифрах. Они еще и о том, как терминология, культура и политика влияют на сбор данных[56]56
  Как выразилась Меган Воэн, писавшая о самоубийствах в Африке: «История самоубийств – отчасти история субъективности, и никакой прямоты в этих историях не будет никогда». Megan Vaughan, Suicide in Late Colonial Africa: The Evidence of Inquests from Nyasaland, The American Historical Review 115, (April 2010) 385–404.


[Закрыть].

Во многих языках, таких как йоруба, нет медицинского термина «депрессия»[57]57
  Anthony J. Marsella, Depressive Experience and Disorder across Cultures, in H. Triandis and J. Draguns, eds., Handbook of Cross-Cultural Psychiatry (Boston: Allyn and Bacon, 1980).


[Закрыть]. После самоубийства актера Робина Уильямса кенийский писатель Тед Маланда написал: «У меня в голове не укладывается, что депрессия – это болезнь. Всегда есть из-за чего переживать и печалиться! В самом деле: это такой пустяк, что африканские языки даже не удосужились придумать отдельное слово. Те, кто знает, как на их языке будет „депрессия“, сделайте шаг вперед»[58]58
  https://www.sde.co.ke/article/2000131772/how-depression-has-never-been-an-african-disease. accessed October 31, 2019. Спасибо Нджамбе Кимани за эту ссылку.


[Закрыть]. Играет ли это решающую роль в данном вопросе? Может, и нет. Если в культуре нет слова «малярия», но есть слово «жар», мы можем идентифицировать малярию, если найдем ее возбудителя, даже если ему нет названия. Но депрессия – не малярия, у нее не существует возбудителя, хотя в случае малярии человек считается больным. Неужели симптомы депрессии обретут статус болезни только тогда, когда общество объединит их в диагноз?

Рисунок 1. Эту картинку принесла на занятие, посвященное депрессии, студентка из Нигерии. Неясно, хотел ли художник изобразить депрессию; студентка сказала, что так депрессию видит она.

Источник: Peju Alatise, The Unconscious Struggle

Ифемелу сказала бы, что на Западе от тебя ждут, что ты будешь всегда счастлив, поэтому грусть сразу превращается в симптом болезни. В обществах, где принято считать, что жизнь непроста, могут распознавать депрессивное настроение, но не депрессию. Первая из четырех священных истин буддизма гласит: жизнь есть страдание. Пожалуй, в таком контексте говорить о депрессии и в самом деле не стоит[59]59
  Классическая формулировка этого тезиса: Gananath Obeyesekere, Depression, Buddhism and the Work of Culture in Sri Lanka, в Arthur Kleinman and Byron Good, eds., Culture and Depression: Studies in the Anthropology and Cross-Cultural Psychiatry of Affect and Disorder (Berkeley: University of California Press, 1985). Важный комментарий работы Обесекере дан в книге: Alain Bottéro, Consumption by Semen Loss in India and Elsewhere, Culture, Medicine, and Psychiatry 15 (1991), 303–20. Смотрите также: Catherine Lutz, Depression and the Translation of Emotional Worlds, in Kleinman and Good, Culture and Depression.


[Закрыть]. Однако если дело действительно в этом, то никакой стресс для организма – будь то психическая, инфекционная или хроническая болезнь – не может считаться недугом. Но понятие болезни в буддистских обществах есть совершенно точно. В некоторых обществах даже имеется и долгая история того, что крайняя степень скорби и потеря интереса к жизни рассматривались как признаки болезни[60]60
  Junko Kitanaka, Depression in Japan: Psychiatric Cures for a Society in Distress (Princeton: Princeton University Press, 2012), 15–36. Данный случай я подробнее рассмотрел в главе 5. Во вьетнамско-французском словаре колониальной эпохи, выпущенном в 1930-х годах, один вьетнамский термин буквально переводится как «отсутствие интереса ко всему». Французы передали его «формой меланхолии, сопряженной с риском самоубийства». Claire E. Edgington, Beyond the Asylum: Mental Illness in French Colonial Vietnam (Ithaca: Cornell University Press, 2019), 60–2.


[Закрыть]. То же самое происходило и в других культурах, особенно не ожидающих, что жизнь должна быть счастливой. В Иране печаль – признак зрелости и серьезности, отдаленный от депрессии как болезни[61]61
  Byron J. Good, Mary-Jo DelVecchio Good, and Robert Moradi), The Interpretation of Iranian Depressive Illness and Dysphoric Affect, в Kleinman and Good, Culture and Depression.


[Закрыть].

Печаль и утрата интереса к жизни – эмоциональные признаки. Физические признаки депрессии также существуют, и кросс-культурный спор включает и вопрос о том, не означает ли кажущееся отсутствие выявленных случаев депрессии в каком-либо определенном месте только то, что внимание обращалось лишь на физические аспекты? Это называется соматизацией, то есть обращением к телесному, физическому аспекту[62]62
  Это оказался плодотворный концепт для кросс-культурных исследований, особенно после того, как медицинский антрополог Артур Клейнман написал о нем в 1986 году в своей книге о стрессе в Китае. Arthur Kleinman, Social Origins of Distress and Disease: Depression, Neurasthenia, and Pain in Modern China (New Haven: Yale University Press, 1986).


[Закрыть]. Идея соматизированной депрессии не нова. В западной психологии она известна с начала XX века под названием «замаскированная депрессия» – депрессия, не вызывающая очевидного подавленного настроения[63]63
  Prince, The Changing Picture of Depressive Syndromes in Africa. Принс утверждает, что концепция скрытой депрессии в западных странах прослеживается с 1912 года. Согласно «Википедии», знаменитый немецкий психиатр Курт Шнайдер использовал концепцию в 1920-х годах, называя ее «депрессией без депрессии»: https://en.wikipedia.org/wiki/Masked_depression, accessed October 10, 2018.


[Закрыть]. Это важно подчеркнуть, так как такая депрессия часто упускается из вида – лишь потому, что у человека болит спина или расстройство желудка, никто не станет говорить, что у него депрессия. Психиатры и антропологи сходятся на том, что, если депрессию подозревают из-за физиологических симптомов, она подтверждается лишь в случае, если при внимательном рассмотрении обнаруживаются признаки подавленного настроения или другие эмоциональные причины.

Антропологи обнаружили соматизацию депрессии в азиатских, африканских и латиноамериканских сообществах[64]64
  B. B. Sethi, S. S. Nathawat, and S. C. Gupta, Depression in India, The Journal of Social Psychology 91 (1973) –13; John Racy, Somatization in Saudi Women: A Therapeutic Challenge, British Journal of Psychiatry 137 (1980) 212–16; Fanny M. Cheung, Psychological Symptoms among Chinese in Urban Hong Kong, Social Science and Medicine 16 (1982) 1339–44.


[Закрыть]. Но и в Соединенных Штатах жители сельской местности, представители различных рас и люди низших классов часто соматизируют депрессию[65]65
  Kleinman, Social Origins.


[Закрыть]. Приходит человек к терапевту с жалобами на плохое самочувствие и, если при обследовании обнаруживаются иные депрессивные симптомы, уходит с диагнозом «депрессия»[66]66
  Daniel R. Wilson, Reuben B. Widmer, Remi J. Cadoret, and Kenneth Judiesch, Somatic Symptoms: A Major Feature of Depression in a Family Practice, Journal of Affective Disorders 5 (1983) 199–207.


[Закрыть]. Городское обеспеченное белое население и в США-то в меньшинстве, а во всем мире и подавно. Если столько людей соматизируют депрессию, может, это и есть норма? А сам термин вводит в заблуждение тем, что предполагает, что основная часть депрессии приходится на эмоциональную сферу, а физиологические аспекты вторичны.

Может ли боль быть чисто физической или исключительно душевной? Возможно ли в принципе испытывать физическую боль, которая не отразится на психическом состоянии? И бывает ли так, что душа болит безо всяких физических ощущений? После многолетнего исследования случаев депрессии я не припомню ни одного, где совсем не было бы физических проявлений. DSM-5, с его требованиями о наличии у потенциального больного пяти из девяти симптомов, также предполагает, что для постановки диагноза хотя бы один симптом должен быть соматическим. Так как наличие только эмоциональных признаков не является достаточным для установленного порога в пять пунктов из девяти. А значит, западная психиатрия рассматривает и критерии телесности. Депрессия – всегда то, что испытывает и тело[67]67
  Разделяя мир на соматизирующие и несоматизирующие культуры, рискуешь получить стереотипную картину и тех и других. Это оспаривается, к примеру, в издании: Brandon A. Kohrt, Emily Mendenhall, and Peter J. Brown, Historical Background: Medical Anthropology and Global Mental Health, in Brandon A. Kohrt and Emily Mendenhall, eds., Global Mental Health: Anthropological Perspectives (New York: Routledge, 2016).


[Закрыть].

Куда сложнее ответ не на вопрос, имеет ли депрессия физические симптомы, а на обратный: может ли диагноз быть поставлен, если человек не испытывает грусти? Если этого нет, то диагноз «депрессия» может оказаться настолько притянутым, что вообще утратит смысл[68]68
  Jennifer Radden, Is This Dame Melancholy? Equating Today’s Depression and Past Melancholia, Philosophy, Psychiatry, and Psychology 10, 1 (2003) 37–52.


[Закрыть]. Возможно, депрессию смогут подтвердить позднейшие исследования. Один психиатр приводит описание пациентки, которая жаловалась исключительно на головные боли, а потом повесилась[69]69
  J. J. López Ibor, Masked Depressions, British Journal of Psychiatry 120 (1972) 245–58.


[Закрыть]. Из ее самоубийства врач сделал вывод о том, что у нее была депрессия. Еще один психиатр наблюдал пациентов с симптомами, включающими анорексию, бессонницу, импотенцию, нерегулярные менструации, но без очевидного подавленного настроения[70]70
  V. A. Kral, Masked Depression in Middle Aged Men, Canadian Medical Association Journal 79, 1 (July 1, 1958) 1–5.


[Закрыть]. После электросудорожной терапии некоторые из них почувствовали улучшение. Если пациент без явных признаков депрессивного настроения получает лечение от депрессии, и оно помогает – означает ли это, что диагноз «депрессия» верен?

Методы и способы лечения помещают кросс-культурные различия в практическую плоскость. Кажется неверным отказывать больному в лечении лишь потому, что в родной культуре его ощущения иначе называются или не так обычно проявляются. Однако обеспокоенность распространением западной психиатрии как разновидности культурного империализма также не лишена оснований. Если клеить ярлыки одной культуры на другую, есть риск игнорирования опыта местного населения[71]71
  Эти соображения можно увидеть, скажем, у Этана Уоттерса: Ethan Watters, Crazy Like Us: The Globalization of the American Psyche (New York: The Free Press, 2010). Для более критического подхода смотрите: China Mills, Decolonizing Global Mental Health: The Psychiatrization of the Majority World (London: Routledge, 2014); Doerte Bemme, Global Health and its Discontents, Somatosphere, July 23, 2012.


[Закрыть].

Возможным решением может стать использование местных выражений, так называемых идиом горя, которые у каждой культуры свои, вместо «универсальных» диагнозов. Есть надежда, что это поможет различить оттенки значения симптомов в каждом конкретном месте и времени[72]72
  Mark Nichter, Idioms of Distress: Alternatives in the Expression of Psychosocial Distress: A Case Study from South India, Culture, Medicine, and Psychiatry 5 (1981) 379–408. В данной статье «стресс» относится к тому, что на первый взгляд может показаться симптомом заболевания, но при пристальном рассмотрении оказывается здоровым сигналом адаптации к стрессу. Во многих случаях, однако же, «идиомы стресса» относятся к тому или иному выражению плохого самочувствия. Смотрите также: Bonnie N. Kaiser and Lesley Jo Weaver, Culture-Bound Syndromes, Idioms of Distress, and Cultural Concepts of Distress: New Directions in Psychological Anthropology, Transcultural Psychiatry 56, 2 (2019) 589–98.


[Закрыть]. К примеру, в языке панджаби (Пакистан) есть понятие «замершее сердце»: состояние, признаки которого, среди прочего, включают «ощущение себя слабым и несчастным», что отчасти совпадает со значением слова «депрессия»[73]73
  Inga-Britt Krause, Sinking Heart: A Punjabi Communication of Distress), Social Science and Medicine 29, 4 (1989) 563–75. Краузе, я должен заметить, не настаивает на исключительном фокусе на этических категориях, – напротив, она возражает против строгой оппозиции универсалистского и релятивистского.


[Закрыть]. Физические проявления «замершего сердца» происходят в груди. Люди описывают свои ощущения следующим образом:

Когда я говорю, что у меня «замершее сердце», то я чувствую, как сначала оно бьется быстро примерно минуту, а следующую минуту – абсолютная тишина. Кажется, что оно сжимается, а все мое тело движется не так, как обычно.

Раньше я все время чувствовал что-то в своем сердце, мне казалось, что оно трясется… или сжимается… Приходилось вскакивать и ходить туда-сюда. Сидеть на месте было невозможно: ощущалось страшное волнение[74]74
  Inga-Britt Krause, Sinking Heart, 566.


[Закрыть].

Другие описывали сухость во рту, полуобморочное состояние, головную боль и проблемы с дыханием. Какие-то из них совпадают с симптомами депрессии, какие-то – не особенно. Если вы назовете описанное состояние депрессией, а не «замершим сердцем», какие-то аспекты того, как видят проблему пакистанцы, могут быть утрачены. Их медицинская модель вращается вокруг сердца. Оно распределяет питание, кровь и дыхание; в нем живут эмоции и устремления. Западная психология помещает эмоции главным образом в мозг. Утрата контроля над сердцем, по мнению панджабцев, означает утрату контроля над собой, которая может случиться, если люди уделяют эмоциям чересчур много внимания[75]75
  Inga-Britt Krause, Sinking Heart, 771.


[Закрыть]. Многие американцы, напротив, говорят, что человек «теряет себя», когда уделяет слишком мало внимания своим чувствам и эмоциям.

Когда симптомы состояний, известных в определенной местности, частично совпадают с общепринятыми депрессивными симптомами, вероятнее всего, это означает, что эти состояния отражают местные особенности восприятия депрессии, а не демонстрируют то, что ее не существует. Есть одно выражение, означающее подавленное настроение и встречающееся во многих местах, и оно буквально переводится на английский язык как «думать слишком много»[76]76
  Bonnie N. Kaiser, Emily E. Haroz, Brandon A. Kohrt, Paul Bolton, Judith K. Bass, and Devon E. Hinton, Thinking Too Much: A Systematic Review of a Common Idiom of Distress), Social Science and Medicine 147 (2015) 170–83; Inga-Britt Krause, Sinking Heart: A Punjabi Communication of Distress; Kristin Elizabeth Yarris, The Pain of Thinking Too Much: Dolor de Cerebro and the Embodiment of Social Hardship among Nicaraguan Women), Ethos 39, 2 (2011) 226–48; Kristen Elizabeth Yarris, Pensando Mucho (Thinking Too Much): Embodied Distress Among Grandmothers in Nicaraguan Transnational Families), Culture, Medicine, and Psychiatry 38 (2014) 473–98; V. Patel, E. Simyunu, and F. Gwanzura, Kufungisisa (Thinking Too Much): A Shona Idiom for Non-Psychotic Mental Illness, Central African Journal of Medicine 41, 7 (1995) 209–15; Bonnie N. Kaiser, Kristen E. McLean, Brandon A. Kohrt, Ashley K. Hagaman, Bradley H. Wagenaar, Nayla M. Khoury, and Hunter M. Keys, Reflechi twòp – Thinking Too Much: Description of a Cultural Syndrome in Haiti’s Central Plateau, Culture, Medicine, and Psychiatry 38 (2014) 448–9. Devon E. Hinton, Ria Reis, and Joop de Jong, The ‘Thinking a Lot’ Idiom of Distress and PTSD: An Examination of Their Relationship among Traumatized Cambodian Refugees Using the Thinking a Lot Questionnaire, Medical Anthropology Quarterly 29, 3 (2015), 357–80; T. N. den Hertog, M. de Jong, A. J. van der Ham, D. Hinton, and R. Reis, Thinking a Lot Among the Khwe of South Africa: A Key Idiom of Personal and Interpersonal Distress, Culture, Medicine, and Psychiatry 40 (2016) 383–403; Emily Mendenhall, Rebecca Rinehart, Christine Musyimi, Edne Bosire, David Ndetei, and Victorio Mutiso, An Ethnopsychology of Idioms of Distress in Urban Kenya, Transcultural Psychiatry 56, 4 (2019) 620–42.


[Закрыть]. В некоторых случаях значение выражения близко к понятию депрессии.

Упоминание о депрессии как о «западной болезни» поднимает другие проблемы. Что вообще такое западная культура? В американском обществе множество субкультур, и пациенты с депрессией не всегда имеют сходные понятия о своей болезни, хотя оцениваются они при помощи одних методических пособий. Европа – мультикультурный континент, где также существуют различия в том, как воспринимаются состояние аффекта и печали[77]77
  Atwood D. Gaines and Paul E. Farmer, Visible Saints: Social Cynosures and Dysphoria in the Mediterranean Tradition, Culture, Medicine, and Psychiatry 10, 4 (December 1986); Vieda Skultans, From Damaged Nerves to Masked Depression: Inevitability and Hope in Latvian Psychiatric Narratives, Social Science and Medicine 56 (2003).


[Закрыть]. А каковы вообще границы «Запада»? Описание диагноза «меланхолия», присущее античной традиции, было позаимствовано мусульманскими авторами в эпоху Средневековья. Великий персидский ученый Авиценна в своем труде XI столетия «Канон врачебной науки» посвятил меланхолии целый раздел. Подобно большей части достижений классической античности, эта традиция передалась в Европу во времена Возрождения.

Единственным, по моему мнению, бесспорным фактом в дискуссии о депрессии и культуре является факт существования депрессии как болезни. Заболевания, обусловленные культурой, так же реальны, как и все прочие. Часто мы относимся к тому, что зовется избитым околонаучным выражением «социальная конструкция», как к чему-то не особенно реальному. Но ведь наши дома, налоговый кодекс и Интернет – такие же социальные конструкции! Их не существовало в природе, их придумал человек, – но они реальны[78]78
  Озвучить это соображение много лет назад мне помогли беседы с Колином Макклэрити и Джеем Кауфманом.


[Закрыть].

Аргументы об отсутствии депрессии где бы то ни было вызывают вопрос: а все ли знают, куда смотреть и что искать? Аргументы в защиту того, что депрессия существует повсеместно, вызывают вопрос: не лучше ли для описания подобных состояний человека подходят местные термины? Но точно известно одно: термин «депрессия» быстро становится универсальным. С расширением охвата западной психиатрии – до уровня, который теперь впору называть «космополитическим», – люди во всем мире стали пользоваться ее терминологией для описания стрессового состояния.

Культурные различия касаются не только самого существования депрессии и уровня заболеваемости. Западная психиатрия часто рассматривает тревогу и депрессию как разные состояния, которые могут сопутствовать друг другу[79]79
  Точные взаимоотношения между тревогой и депрессией в психиатрии носят неустойчивый характер. Lee Anna Clark and David Watson, Theoretical and Empirical Issues in Differentiating Depression from Anxiety, in Kleinman and Becker, Psychosocial Aspects of Depression.


[Закрыть]. Во многих других местах тревога и депрессия более или менее сливаются в одно понятие[80]80
  Lutz, Depression and the Translation of Emotional Worlds, 90. Лутц здесь опирается на Джулиана Леффа, еще одного исследователя кросс-культурных аспектов психических заболеваний.


[Закрыть]. В различных культурах по-разному объясняется и сама депрессия. На Западе недавно она рассматривалась как болезнь, имеющая физиологические причины, такие как генетическая предрасположенность или биохимические процессы в головном мозге. Критики указывают на то, что это может отвлекать внимание от психологического и социального аспектов. Однако во многих культурах такого нет. В мировой практике принято рассматривать депрессию одновременно как психологический, социальный и физиологический феномен.

Модель депрессии в западной психиатрии предпочтительнее рассматривать не как образец и некую «норму», от которой существуют отклонения в других странах, а как отдельный набор культурных особенностей. В западном взгляде на депрессию выделяются четыре пункта. Первый – преобладание эмоциональных симптомов над физиологическими. Второй – отделение депрессии от тревожности[81]81
  Lutz, Depression and the Translation of Emotional Worlds, 90. «Чем дальше от Лондона в географическом или социоисторическом смысле, тем труднее различать тревожность и депрессию».


[Закрыть]. Даже на Западе это произошло далеко не сразу[82]82
  Рэдден датирует это Эмилем Крепелином в начале XX века. Jennifer Radden, Moody Minds Distempered: Essays in Melancholy and Depression (Oxford: Oxford University Press, 2009), 7.


[Закрыть]. Третий – западная медицинская традиция делает упор на критерий пропорциональности. Большинство же культур считают жизненные трудности очевидной причиной депрессии. Четвертая особенность заключается в необычайном акценте на физиологические симптомы депрессии, во всяком случае, в последние десятилетия, даже несмотря на то, что западная психиатрия подчеркивает, что настроение первично, а физиология вторична[83]83
  Артур Клейнман утверждает, что психиатрия обеспечивает биологии привилегированное положение, рассматривая ее как фундаментальную основу психических процессов, тогда как культура перешла в категорию силы, которая формирует менее необходимый «контент», к примеру образы «галлюцинаций». Arthur Kleinman, Rethinking Psychiatry: From Cultural Category to Personal Experience (New York: The Free Press, 1991), 24–6.


[Закрыть]. Упор западной психиатрии на индивидуальные биологические особенности приводит к тому, что пациент рассматривается вне социального контекста. Тогда как во всем мире предполагают, что депрессия возникает из-за социальных условий, а не главным образом по биологическим причинам.

По мере повсеместного распространения западных взглядов и практик мы можем наблюдать, насколько это приносит пользу, а также есть ли от этого вред и насколько он ощутим. Очевидной выгодой стало распространение эффективных методов лечения за пределы культуры, в которой они появились. Однако в той степени, в какой концепция депрессии признает ее биологическим и индивидуальным недугом, это может привести к утрате внимания к взглядам на нее как на социально значимую болезнь.

Вопрос о новизне депрессии создает схожие трудности. Некоторые считают, что клиническая депрессия была с человечеством в течение всей его истории. Одна ассириолог[84]84
  Ассириолог – специалист по языку, письменности, культуре и истории Ассирии, Вавилонии и других государств Древней Месопотамии, то есть цивилизаций, пользовавшихся клинописью, восходящей к древнейшей шумерской пиктографии. – Прим. ред.


[Закрыть], боровшаяся с собственной депрессией, находит свидетельства своей болезни в текстах Древней Месопотамии, которым не одна тысяча лет[85]85
  Moudhy Al-Rahid, How My Journey with Depression Goes Back Thousands of Years, Papyrus Stories, https://papyrus-stories.com/2018/10/10/i-am-dying-of-a-broken-heart, accessed February 25, 2019.


[Закрыть]. Возможно, отчаяние и вина, сгубившие ветхозаветного царя Саула, тоже были симптомами клинической депрессии[86]86
  Andreasen, The Broken Brain, 36.


[Закрыть]. Однако некоторые историки настаивают на том, что депрессия – новая категория заболеваний[87]87
  Callahan and Berrios, Reinventing Depression: A History of the Treatment of Depression in Primary Care, 1940–2004 (Oxford: Oxford University Press, 2005), viii.


[Закрыть]. Аргумент о новизне заболевания порождает сомнения в ее подлинности. Но их не должно быть. Депрессия может быть новым и культурно-обусловленным явлением, но от этого она не перестает быть болезнью.