Текст книги "Империя депрессии. Глобальная история разрушительной болезни"

Делает ли вас кража канцелярских принадлежностей плохим человеком? Размышления о вине

Красть канцелярские принадлежности с работы – не дело. Но мало кто скажет, что это делает человека плохим. Однако, если человек находится в депрессии, его будет трудно убедить в обратном.

Пример взят из очерка о клинической депрессии из популярной книги о психиатрии. После полученной травмы одна женщина-секретарь стала испытывать трудности при выполнении рабочих обязанностей. Вскоре она начала терять вес, у нее появились бессонница и апатия, пропал интерес к тому, что прежде очень интересовало ее; она стала ощущать беспокойство и тревогу, а также начала думать о собственной никчемности.

Ее мужа особенно озадачил один симптом: чувство вины. Она таскала домой канцелярские принадлежности для собственного использования и чувствовала огромные угрызения совести. Муж считал, что начальство вряд ли придаст этому значение, и оказался прав, – когда она призналась, босс ответил, что знает, что сотрудники иногда берут домой ручку или коробок скрепок, и ничего страшного в этом нет. Но даже после разговора с начальником она ужасно переживала, как будто это было смертным грехом[210]210
  Andreasen, The Broken Brain, 38.


[Закрыть].

Супруга героини это, может, и поразило, но человек с депрессией вряд ли бы удивился. Беспрестанное самобичевание несоразмерных с виной масштабов – обычный симптом депрессии. А для меланхолии? А присутствует ли этот симптом депрессии во всех случаях, где она была обнаружена?

Мы уже обратили внимание, что некоторые считают депрессию современной западной болезнью, тогда как другие думают, что она встречается повсеместно. С описанным симптомом та же история: не появился ли он на Западе в новейшее время?[211]211
  Джексон утверждает, что чувство вины появляется в текстах о меланхолии, датируемых XVI веком: Jackson, Acedia the Sin, 44.


[Закрыть] В самом начале XX века в своей работе о меланхолии Фрейд назвал чувство вины определяющим признаком. Однако, как и в случае с депрессией, присутствие вины как симптома может зависеть от того, каким образом ее определяют и как называют, обнаружив ее признаки.

Если вина при депрессии действительно порождение западной культуры – отчего так? Возможно, дело в «культуре вины» – в культуре, в которой моральные ориентиры определяются внутренними ограничениями больше, чем страхом потери репутации в обществе[212]212
  Классическая работа на тему: Ruth Benedict, The Chrysanthemum and the Sword: Patterns in Japanese Culture (New York: Mariner Books, 2005; originally published 1946), где подчеркивается контраст между США как «культурой вины» и Японией – «культурой стыда». Критики Бенедикт обвиняли ее в преувеличении разницы между культурами, а также в том, что она писала о японцах с имплицитным негативным посылом. Ее защитники возражали, что она говорила о культурных тенденциях, а не обобщала, и не хотела высказывать оценочных суждений. Смотрите: Millie R. Creighton, Revisiting Shame and Guilt Cultures: A Forty-Year Pilgrimage, Ethos 18, 3 (September 1990) 279–307; Judith Modell, The Wall of Shame: Ruth Benedict’s Accomplishment in The Chrysanthemum and the Sword, Dialectical Anthropology 24 (1999) 193–215. Многие из тех, кто читал ее в то время, считал, что она высказывает оценочные суждения, и многие другие западные авторы XX века, включая Фрейда, высоко оценивали чувство вины как эмоции, присущей работе над собой и цивилизованности.


[Закрыть]. Существуют предположения, что сама «культура вины» возникла в западном обществе в период раннего Нового времени[213]213
  Delameau, Sin and Fear. Деламо, историк католической церкви, особенно винит протестантскую революцию (взгляд, который удивит многих католиков).


[Закрыть]. При наличии более широкого культурного контекста, уже включающего в себя концепцию вины, в случае психического заболевания она заявляет о себе особенно ярко. Это чувство у любого страдающего депрессией может усугубляться настолько, что он предается яростному самобичеванию из-за любой мелочи, вроде украденной коробки скрепок.

Чувство вины у меланхоликов может быть и не таким уж и современным. В Средневековье покаяние считалось единственным возможным средством от апатии[214]214
  Jackson, Acedia the Sin, 49.


[Закрыть]. Хильдегарда Бингенская ассоциировала чувство вины с меланхолией[215]215
  Jadhav, The Cultural Construction of Western Depression, 48.


[Закрыть]. Фламандский живописец XV века Хуго ван дер Гус испытывал упадок сил и суицидальные мысли в сочетании с осознанием, что он навеки проклят[216]216
  Trenery and Horden, Madness in the Middle Ages, 62.


[Закрыть]. Если это не ощущение вины, то тогда что? Позднее, в 1586 году, но все еще достаточно рано для широкого распространения, Тимоти Брайт в своем «Трактате о меланхолии» нарочно разграничивает угрызения совести меланхолика и здорового человека, а голландский психиатр Иоганн Вейер в 1598 году пишет о муках совести меланхолика[217]217
  H. B. M. Murphy, The Advent of Guilt Feelings as a Common Depressive Symptom: A Historical Comparison on Two Continents, Psychiatry 41, 3 (1978) 229–42.


[Закрыть].

А что же с чувством вины как симптомом современной западной депрессии? Вопрос непростой – равно как и вопрос о том, является ли депрессия болезнью Запада. Точно так же, как некоторые колониальные психиатры считали, что в Африке депрессии редки, кое-кто думает, что и вина редко является симптомом болезни. Это утверждение – часть расистского представления о безмятежных душах туземцев. Другие, те, кто утверждал, что в Африке депрессия тоже не редкость, сталкивались с этим симптомом[218]218
  Открытое опровержение Карозерса по данному вопросу можно найти в книге: John Orley and John K. Wing, Psychiatric Disorders in Two African Villages, Archives of General Psychiatry 36 (May 1979).


[Закрыть]. Психиатр и антрополог Маргарет Филд во время экспедиции в святилище врачевателей в Гане обнаружила, что большинство случаев депрессии сопровождались мыслями о собственной вине. Помимо самобичевания, симптомы также включали плаксивость, бессонницу и апатию[219]219
  Margaret Field, Search for Security: An Ethno-Psychiatric Study of Rural Ghana (London: Northwestern University Press, 1960), 49–200. S. Kirson Weinberg, (Cultural Aspects of Manic-Depression in West Africa,) Journal of Health and Human Behavior 6, 4 (Winter 1965) 247–53. Авторы возражают: самобичевание более характерно для культуры Ганы, нежели других западноафриканских культур, но ни доказательств, ни объяснений не представляют. Гана, как и остальная Западная Африка, мультикультурна и обладает разнообразием религиозных верований. Ayo Binitie, A Factor Analysis of Depression Across Cultures (African and European), British Journal of Psychiatry 127 (1975) 559–63. Здесь автор также не находит особой концентрации на чувстве вины в африканской депрессии.


[Закрыть]. Пациентами были те, кто обвинял себя в колдовстве. Это они, по их собственным словам, были повинны в смерти родных, в гибели урожая от болезней и, к примеру, в автомобильных авариях. Филд нашла сходство с пациентами, которых видела в лондонских клиниках, безо всякой причины признающихся в ужасных преступлениях. Мысль Филд была не нова. В Англии раннего Нового времени считалось, что оговорившие себя ведьмы в действительности страдали меланхолией[220]220
  MacDonald, Mystical Bedlam, 155. Отчет из лечебницы в Танганьике, сделанный примерно в то же время, что и работа Филд, гласит: среди пациентов чувство вины встречается редко – однако затем утверждается, что депрессивные пациенты верят, что колдовство, ставшее причиной их недуга, они навлекли на себя сами: C. G. F. Smartt, Mental Maladjustment in the African.


[Закрыть].

Индийские исследователи в 1970-х годах выражали удивление рекордно низкому уровню вины как симптому депрессии, поскольку совокупность индийских культур имеет обширные культурные склонности к вине[221]221
  B. B. Sethi, S. S. Nathawat, and S. C. Gupta, Depression in India, The Journal of Social Psychology 91 (1973) 3–13.


[Закрыть]. Но чувство вины может и не проявиться при обезличенном опросе и проявиться лишь при дальнейшем углублении в терапию[222]222
  B. B. Sethi, S. S. Nathawat, and S. C. Gupta, Depression in India, 11.


[Закрыть]. Другие ученые находили у индийцев симптомы вины, часто относящиеся к дурным поступкам из прошлого воплощения[223]223
  J. S. Teja, R. L. Narang, and A. K. Aggarwal, Depression Across Cultures, British Journal of Psychiatry 119 (1971) 253–60.


[Закрыть]. Чувство вины как симптом депрессии кажется не таким уж редким за пределами Запада, но смысл, вкладываемый в понятие вины, варьируется в зависимости от культуры[224]224
  Это отмечалось в статье: K. Singer, Depressive Disorders from a Transcultural Perspective, Social Science and Medicine 9 (1975).


[Закрыть]. Кажется, можно говорить об «идиомах вины» точно так же, как и об «идиомах горя».

Запад бахвалится, что концепция «культуры вины» – его личная придумка. Как и сама депрессия, чрезмерная вина необъяснимым образом превозносилась в колониальном мышлении: она была не только разрушительным симптомом болезни, но и признаком культурных достижений. Теоретик антиколониализма и психиатр Франц Фанон заметил, что французские коллеги считали, что алжирцы не способны на подлинную меланхолию, только лишь на «псевдомеланхолию»[225]225
  Frantz Fanon, The Wretched of the Earth (New York: Grove Press, 1963), 296–310. Смотрите также: Schiesari, The Gendering of Melancholy, 36.


[Закрыть]. Психиатры считали, что жители Алжира не чувствуют вину как симптом, поскольку направляют всю агрессию вовне. Утверждение, что алжирцы способны лишь на «псевдомеланхолию», – не что иное, как завуалированный посыл: они не являются цивилизованными людьми.

Врачи, психотерапевты и публицисты продолжают спорить о телесном и психическом, генетике и травматике, о медикаментозной терапии и психотерапевтических практиках. Эти дискуссии часто предполагают ложный выбор. Однако стоит помнить: медикаменты, как и психотерапевтические практики, помогают; как генетическая предрасположенность, так и жизненные обстоятельства могут влиять на причинную обусловленность. По каждой точке зрения то и дело появляются догматические утверждения. Но их не следует допускать.

Лечение депрессии как физического состояния теперь кажется, – во всяком случае для горячих приверженцев биологической модели депрессии, – переходом на более просвещенный уровень, нежели моралистические или психологические уровни, характерные для прежних эпох. Но при обсуждении меланхолии затрагивался и телесный, и психический аспект. Даже моралист Мартин Лютер видел физическую природу безумия. В прежние времена люди хорошо понимали то, о чем нынешнему поколению приходится беспрестанно себе напоминать: телесное не означает только телесное, а психическое – исключительно психическое.

Подход сторонников гуморальной теории может казаться странным и антинаучным. Их наблюдения и догадки легко недооценивать. Важным инструментом науки является редукционизм – поиск единственной причины болезни. Этот инструмент помог добиться большого прогресса в деле лечения инфекционных болезней, как только подтвердилась микробная теория. Но доктрина единственной причины оказалась чересчур опасным инструментом. Она всегда оставляла в тени социальные причины болезней, – а у всякой болезни, даже инфекционной, они есть. Доктрина единственной причины не отражает сложного взаимодействия телесного и психического, имеющего место в случае любой болезни, включая те, что мы называем «психическими»[226]226
  Большая часть недавних исследований депрессии учитывает многопричинный анализ; смотрите главу 5. В недавней книге о Бёртоне Рэдден утверждает, что он это предвосхитил своим характерным стилем. Также она отмечает, что в современной науке не теряет влияния и подход, предполагающий монопричинность депрессии. Jennifer Radden, Melancholy Habits: Burton’s Anatomy and the Mind Sciences (Oxford: Oxford University Press, 2017), 39, 102.


[Закрыть].

Сторонники гуморальной теории не знали того, что знаем мы. Они не слышали о нейротрансмиттерах, не знали о двойной спирали ДНК и геноме. И даже представить себе не могли, насколько исследование методом случайной выборки – суровое испытание. Несмотря на отсутствие этих преимуществ, они заметили и то, что кто-то обладал врожденной склонностью к меланхолии, и то, что многое зависело от обстоятельств и образа жизни. И обращали внимание, что перемены в жизни, в частности физические упражнения, могут помочь. Кто-то из них отмечал социальный фактор болезни. Даже не обладая результатами сложных социальных анализов классового общества, Бёртон смог догадаться, что бедность влияет на заболеваемость депрессией.

Психоаналитики и прочие исследователи подсознательного сыграли двоякую роль в спорах о том, что первично – сознание или материя. Кое-кто из них придерживался строго психологической точки зрения. Большинство же, однако, верили во взаимосвязь психологии и физиологии.

Когда Фрейд и его последователи обратили научный взор на депрессию, чувству вины стало уделяться особое внимание. Для Фрейда вина была не просто одним из симптомов, а главным из них. Исходной точкой его исследований стало отделение меланхолии (болезни) от скорби (нормальной реакции на жизненные трудности). Он задавался вопросом, можем ли мы использовать горе для понимания меланхолии? Возможно, внешнее сходство может стать ключом для поиска более глубинных аналогий, которые могут быть найдены лишь при изучении бессознательного.

3
Гнев, обращенный внутрь

– Сколько нужно психиатров, чтобы поменять лампочку?

– Один, если лампочка готова меняться.

Шутка старая, да, но смешная же? Она описывает клише из мира психотерапии, а еще говорит о чем-то нелогичном: разве человек, пришедший на сеанс, может не хотеть изменений? Ведь люди приходят к психотерапевту добровольно, чтобы улучшить свою жизнь. Больные депрессией действительно очень страдают. Конечно же, они хотят избавиться от страданий – или, по крайней мере, так думают.

Суть как раз в том, что они «думают, что хотят». Да, обратившиеся за терапией сознательно хотят меняться. Но не все определяется сознанием. У каждого психотерапевта были пациенты, которые утверждали, что хотят измениться, но на деле не предпринимали никаких шагов. Это объясняется бессознательным. Психология бессознательного, или динамическая психология, как раз и ищет способы решения подобных проблем.

Для Фрейда бессознательное и являлось ключом к разгадке причин возникновения чувства вины, ответом на вопрос, почему страдающие депрессией считают себя ужасными людьми, утащив из офиса коробку скрепок? На тему вины при депрессии Фрейд сделал смелое предположение. Он сказал, что в некотором роде эти самообвинения – правда, хотя не в том смысле, какой представлялся больным. Он и другие психоаналитики предполагали, что самообличение происходит от гнева и обвинений других людей, которые стали направлены на себя самого. А значит, депрессия выражала «гнев, обращенный внутрь». Этим расхожим выражением депрессия описывалась всю первую половину XX столетия (точно так же, как во второй половине века она объяснялась «химическим дисбалансом»). Значит, вина – не просто один из многих симптомов депрессии, а ключ к ее загадкам.

Не только психоаналитики акцентировали внимание на чувстве вины при депрессии. Она же лежит в центре трудов родоначальника французской психологии Пьера Жане[227]227
  Pierre Janet, Fear of Action as an Essential Element in the Sentiment of Melancholia, в Martin L. Reymert, ed., Feelings and Emotions: The Wittenberg Symposium by Thirty-Four Psychologists (Worcester: Clark University Press, 1928).


[Закрыть]. Крепелин считал, что вина важна в прогностическом смысле: если одним из симптомов депрессии являлась вина, риск того, что болезнь приобретет хроническую форму, возрастал. Таким образом, вина способна разгадать все тайны депрессии.

Зародился психоанализ в конце XIX века и изначально представлял собой маргинальное движение, которым занимался Фрейд с компанией единомышленников. Интересно то, что движение коренным образом изменило взгляд на сознание во всем мире, а исходил он от небольшой группы людей, еженедельно собирающихся в доме Фрейда в Вене. Психиатры того времени скептически отнеслись к затее, хотя многим было любопытно узнать о бессознательном и потенциале терапевтических бесед. К середине столетия влияние психоанализа широко ощущалось не только в психиатрии и лечении психических болезней, но и в других сферах медицины, например в педиатрии. Также психоанализ надолго изменил наше представление о сознании. Всякий раз, говоря про чьи-то «проекции» или «отрицание», мы пользуемся психоаналитическими представлениями о подсознательном.

Популярность психоанализа в какой-то момент начала работать ему во вред. Хотя многие психоаналитики придерживались широких взглядов касательно других возможных причин болезни и оспаривали теории Фрейда, некоторые их коллеги полагали, что психоанализ – единственный способ достижения психического здоровья. Отсутствие гибкости стоило движению многих проблем: медицинских, научных и политических, накопившихся ко второй половине XX века. В 1970-х годах психоанализ стал терять влияние: под сомнение была поставлена научность подхода; некоторые феминистки второй волны объявили психоанализ бастионом патриархата, и, хотя в нем есть и феминистские направления, эти претензии не лишены оснований. Структурные изменения в медицинской страховке сделали психоанализ, и без того достаточно недешевый, и вовсе недоступным. Стандартом проверки эффективности лечения стали статистические оценки, полученные методом случайной выборки, а к психоанализу их применить было трудно. Появившееся медикаментозное лечение хоть и имело свои недостатки, но было дешевле и легче на практике, чем психоанализ[228]228
  С критикой ненаучности психоанализа можно ознакомиться в книге: Adolf Grünbaum, The Foundations of Psychoanalysis (Berkeley: University of California Press, 1984). О роли управляемой медицинской помощи: T. M. Luhrmann, Of Two Minds: An Anthropologist Looks at American Psychiatry (New York: Random House, 2001). О роли лекарств: David Healy, The Antidepressant Era (Cambridge: Harvard University Press, 1997), ch. 7. Джонатан Мецль утверждал, что сексистские убеждения и практики, характерные для психоанализа, живы и в эпоху медикаментозного лечения: Jonathan Metzl, Prozac on the Couch: Prescribing Gender in the Era of Wonder Drugs (Durham: Duke University Press, 2003).


[Закрыть]. Кроме того, лекарства, наряду с новыми формами психотерапии, имели преимущества при проведении клинических испытаний. Когда наиболее экстравагантные заявления психоанализа были признаны несостоятельными, наступило разочарование – в особенности с появлением новых доступных способов лечения. Разочарование побудило некоторых сделать поспешные выводы о том, что психоанализ бесполезен. Схожую динамику мы теперь наблюдаем и в случае с антидепрессантами. Сначала на них возлагались чрезмерные надежды, а теперь появляются утверждения, что они бесполезны. Это не так – ни в случае антидепрессантов, ни в случае психоанализа. Однако необходимость защищаться возымела на психоанализ оздоравливающий эффект – он стал менее догматичным и более открытым для других подходов.

О закате психоанализа объявлялось неоднократно, но пока что этого не случилось. Фрейдистский подход действительно сдал свои позиции как в психиатрической профессии, так и в академической психологии. «Полномасштабный» психоанализ – то есть несколько сессий в неделю на кушетке – в настоящее время практикуется нечасто. Он дорого стоит и требует много времени, хотя те, чьи психологические проблемы глубоко укоренены и кому нужна длительная работа по «перенастройке», многое теряют из-за недоступности такой терапии. Психодинамическая терапия – куда менее интенсивная, чем психоанализ, но основанная на тех же идеях, – имеет более широкое применение; ее принципами пользуются всякий раз при применении психотерапии. К примеру, во многом на ее основе построена клиническая социальная работа.

Исследователи, упоминаемые в этой главе, применяли различные подходы и не всегда были привержены идеям Фрейда. Все они практиковали глубинную психологию, которую определяло погружение в подсознательное. Исследователи подсознательного убеждены, что подсознание имеет большое влияние, порой осуществляемое неочевидными путями, частично и косвенно в виде снов или оговорок. Психология подсознательного делает упор на внутренний конфликт как на источник психологических проблем. Также она работает с переносом – тенденцией рассматривать других людей сквозь призму бессознательных страхов или желаний относительно того, кем они могут являться, нежели того, кто они есть на самом деле. В терапии для психоаналитика это обычно означает связь с паттернами, заданными ориентированием пациентов на своих родителей. Трактовка и проработка переноса, вероятнее всего, и есть вернейший способ добраться до подсознательного. Узнать о нем – в некоторой мере взять его под контроль, избавив пациента от ненужных страданий. Карл Юнг, последователь Фрейда, отделившийся от психоанализа как направления, но придерживающийся психологии бессознательного, выразился так: «Пока мы не сделаем подсознательное осознанным, оно будет управлять нашей жизнью и называться судьбой».

Большинство людей признают существование подсознания, периодически замечая различные мелочи, например, когда просыпаешься утром с пониманием того, как решать сложную проблему, над которой безрезультатно бился вчера. Психоаналитик Джулия Сегал приводит другой пример: когда мы читаем «Гордость и предубеждение», то понимаем, что Элизабет Беннет влюблена в мистера Дарси раньше, чем она сама понимает и признает это[229]229
  Julia Segal, Melanie Klein (London: Sage Publications, 1992), 117.


[Закрыть]. Мы видим, что люди могут не осознавать того, что очевидно окружающим.

Заголовки «Фрейд умер» неоднократно появлялись в популярных изданиях начиная с 1939 года, когда в газетах появился его некролог[230]230
  George Makari, Revolution in Mind: The Creation of Psychoanalysis (New York: HarperCollins, 2008), ch. 3.


[Закрыть]. Многие считают, что все идеи Фрейда развенчаны, а его психология устарела. Фрейд действительно во многом ошибался. Как и Исаак Ньютон, как и многие другие ученые, совершившие революцию в той или иной сфере. Воззрения Фрейда касательно женской психологии печально прославились своей ошибочностью. Его движение могло бы избежать заслуженной критики от феминисток, если бы его участники приняли к рассмотрению поправки касательно гендерных ролей, предлагаемые психоаналитиком Карен Хорни с самого начала 1920-х годов[231]231
  Karen Horney, Feminine Psychology (New York: W. W. Norton, 1993).


[Закрыть]. Но это относится и к другой проблеме: Фрейд часто относился к своему движению как к чему-то вроде культа. Главные отступники объявлялись еретиками, а их сторонники изгонялись[232]232
  Это можно увидеть во многих работах на тему истории психоаналитического движения, но особенно ярко представлено в: Makari, Revolution in Mind.


[Закрыть]. Однако психоанализ – обширная сфера со множеством подходов к психологии личности.

Люди порой странно относятся к Фрейду и психоанализу. Однажды я беседовал о психоанализе с психоаналитиком и ученым. Она сказала, что применяет в своей работе психоаналитические идеи, но не обозначает их подлинными названиями, иначе не сможет публиковаться в профильных изданиях. Задумайтесь над тем, что это говорит о состоянии современной науки: идеи, применяемые в работе, могут пройти экспертную проверку, но лишь завуалированно, чтобы скрыть использование «немодной» теории, исходящей от самого известного в истории исследователя психологии[233]233
  Схожим образом социолог Стэнли Коэн продемонстрировал: вопреки утверждениям, что когнитивистика низложила и практически истребила психоанализ, она порой пользуется теми же концепциями, давая им другие названия. Stanley Cohen, States of Denial: Knowing about Atrocities and Suffering (Cambridge: Polity Books, 2001), 43–5.


[Закрыть]. А когда я дал на занятии задание по изучению работы Фрейда «Скорбь и меланхолия» – его основной труд на тему депрессии, – мои студенты нашли изложенные в ней мысли странными. Кое-кто даже спросил, почему Фрейд «так одержим матерями». Я ответил, что разве это неразумно – считать, что психическая жизнь человека на глубинном уровне формируется, в том числе тем, кто закрывает большинство его потребностей в первые годы жизни, а это чаще всего делает мать? Тогда чтение обрело для студентов смысл.

Существует один важный вопрос о наследии Фрейда: может ли проникновение в сферу бессознательного способствовать улучшению психического здоровья и даже лечить заболевания? Практика показывает, что психотерапия работает, однако не все ее многочисленные формы стремятся проникнуть в бессознательное. Выделить то, что больше всего помогает в различных психотерапевтических методиках, оказалось делом непростым. Динамическая терапия в фрейдистских традициях как минимум так же эффективна, как прочие разновидности, а некоторые исследования показывают, что улучшения носят более долговременный характер[234]234
  Mark Solms, The Scientific Standing of Psychoanalysis, BJPsych International 15, 1 (February 2018), 5–8; Jonathan Shedler, The Efficacy of Psychodynamic Therapy, American Psychologist 65, 2 (February/March 2010), 98–109. Больше эмпирических исследований об эффективности психодинамического лечения приводится в главе 4.


[Закрыть]. Те, кто говорит, что динамическая терапия оказалась неэффективной, просто дезинформированы.

Но на самом же деле психоаналитическое исследование депрессии начал не Фрейд. А его коллега Карл Абрахам.

«Абрахамическая традиция» науки о депрессии

Говорят, депрессия – это гнев, обращенный внутрь. Не знаю, насколько это так, но нет смысла отрицать, что события моего детства во многом повлияли на мою уязвимость к депрессии.

Мери Нана-Ама Данкуа[235]235
  Meri Nana-Ama Danquah, Willow, Weep for Me: A Black Woman’s Journey Through Depression (New York: Ballantine Publishing Group, 1998), 34–5.


[Закрыть]

Ключевая идея психоаналитической мысли касательно депрессии такова: депрессия – это гнев на других, обращенный внутрь себя. Фрейд создал множество аспектов психоанализа: основы теории сновидений, знаменитую теорию психического развития с оральной, анальной и фаллической стадиями и эдиповым конфликтом, трехчастную модель динамики человеческой психики: Ид, Эго и Супер-эго. Многое из вышеперечисленного уходит корнями в его работу с пациентами с «истерией» – во времена Фрейда такой же часто используемый термин, как сейчас «депрессия». Идея о депрессии как о «гневе, обращенном внутрь», впервые получила оформление в работах коллеги Фрейда Карла Абрахама, берлинского практикующего психиатра[236]236
  Детально, с убедительными подробностями, это приводится в: Anna Bentick van Schoonheten’s Karl Abraham; Life and Work, a Biography (Liz Waters. trans.), London: Karnac Books, 2016, originally published 2013). Эта книга – основной источник информации о жизни Абрахама и его вкладе в исследования депрессии. Также важная (и использованная Анной Бентик ван Шонсхетен) статья: May, Abraham’s Discovery of the Bad Mother.


[Закрыть]. Идеи Абрахама касательно депрессии были подкреплены куда более обширным клиническим опытом, нежели соображения Фрейда[237]237
  Bentick van Schoonheten, Karl Abraham, 255.


[Закрыть]. А теперь у них куда больше эмпирических доказательств[238]238
  Обсуждаемая ниже идея Абрахама о том, что родительское неприсутствие, небрежение и недостаток тепла играют важную роль в генезисе депрессии, имеет эмпирическое обоснование. Смотрите: Bentick van Schoonheten, Karl Abraham, 327; Fredric N. Busch, Marie Rudden, and Theodore Shapiro, Psychodynamic Treatment of Depression (Arlington: American Psychiatric Publishing, 2004), 24. В той степени, в какой эта идея появляется в работах Фрейда о депрессии, она сформулирована смутно и не развита.


[Закрыть].

Поначалу Фрейд считал, что депрессия имеет физиологическое происхождение[239]239
  May, Abraham’s Discovery of the Bad Mother, 284.


[Закрыть]. Его коллега Вильгельм Штекель ранее провел работу по исследованию депрессии, переместив акцент в психологическую плоскость. Штекель думал, что чувство вины при депрессии возникает из-за желания смерти других людей. А оно как раз таки и обращалось внутрь, потому что совесть запрещала адресовать их истинным целям[240]240
  Подробнее про Штекель: May, Abraham’s Discovery of the Bad Mother, 286.


[Закрыть]. На этом положении Абрахам и построил свою теорию.

Абрахам был ведущей фигурой психоанализа в Берлине, а к началу 1920-х годов Берлин превзошел фрейдовскую Вену как центр развития психоаналитического движения. Он проанализировал труды множества влиятельных психоаналитиков, включая работы Карен Хорни и Мелани Кляйн, которые раньше других отступили от теории Фрейда[241]241
  Среди пациентов Абрахама также значились две женщины – выдающиеся психоаналитики: Элла Шарп и Хелен Дойч; также среди них были Эдвард и Джеймс Гловеры и Шандор Радо, сыгравшие важную роль в распространении психоанализа. Смотрите: James Lieberman, Acts of Will: The Life and Work of Otto Rank (New York: The Free Press, 1985), 166.


[Закрыть]. Хорни фактически была первой, кто заявил, что представления Фрейда о гендере никуда не годятся, после чего она получила широкое признание как создательница феминистской традиции в психоанализе. Кляйн – основательница детского психоанализа и новатор теории и клинических техник. Да и сам Карл Абрахам высказывал независимые от Фрейда суждения.

Абрахам учился на психиатра, в отличие от Фрейда, который был неврологом. Когда Абрахам был маленьким мальчиком, его мать перенесла несколько тяжелых потрясений. Ее сестра Роза умерла в возрасте немногим старше двадцати, когда мальчику исполнился год, а в следующем году умер и муж Розы. Почти в это же самое время мать Абрахама упала с лестницы, и у нее случился выкидыш, – и она до самой смерти переживала эту потерю. Детство Абрахама было омрачено материнской скорбью. Сквозь все его работы на тему депрессии проходят проблемы, с которыми сталкиваются дети, чьи матери не могут уделять им достаточно внимания. Вероятно, он сам страдал депрессией. Отправляя Фрейду свою первую работу – психоаналитическое исследование итальянского художника XIX века Джованни Сегантини, он предупредил Фрейда, что за ней стоят «некоторые личные комплексы»[242]242
  May, Abraham’s Discovery of the Bad Mother, 287.


[Закрыть].

Абрахам рассматривал картины Сегантини, сопоставляя их с биографией художника[243]243
  Bentick van Schoonheten, Karl Abraham, 82.


[Закрыть]. Когда ему исполнилось шесть месяцев, умер его брат, а мать оказалась прикованной к постели. К пяти годам он лишился обоих родителей и жил со сводной сестрой, которая дурно с ним обращалась. В итоге он попал в исправительный дом. Абрахам заявил, что Сегантини всю жизнь страдал депрессией[244]244
  Bentick van Schoonheten, Karl Abraham, 82–3; Karl Abraham, Giovanni Segantini: A Psychoanalytic Study (1911) in Clinical Papers and Essays on Psychoanalysis (London: Maresfield Reprints, 1955). Мое обсуждение Абрахама напрямую основано на книге: Karl Abraham, Notes on the Psycho-Analytic Investigation and Treatment of Manic-Depressive Insanity and Allied Conditions, in Ernest Jones, ed., Selected Papers of Karl Abraham, M.D. (London: Hogarth Press, 1927). Несмотря на название, работа посвящена также униполярной депрессии. Абрахам считал, что маниакальная депрессия и униполярная депрессия – две разновидности одного заболевания.


[Закрыть]. Что неудивительно, учитывая то, что ему пришлось вынести с детства. Но Абрахам полагал, что дело не только и не столько в утратах и скорби. Он также утверждал, что Сегантини злился на то, что его оставили. Гнев обратился внутрь, в результате возникла депрессия. Но почему?

Многие картины Сегантини изображают матерей с детьми, но их можно разделить на две группы. В первой – любящие, заботливые, во второй – зловещие и отрешенные женщины. Одна из картин, «Плохие матери», привлекла внимание Абрахама больше прочих (см. Рисунок 4).

Женщина парит в воздухе возле дерева в пустынном зимнем пейзаже, а младенец пытается сосать ее грудь, но она не смотрит на него, мать отвернула голову и закрыла глаза. Она может мечтать, спать или даже быть мертвой. Женщина не держит ребенка, – одна ее рука тянется к дереву, вторая лежит на талии. Несмотря на то, что вокруг зима, на ней почти ничего нет, – лишь тонкие лохмотья в форме платья, а руки и грудь открыты. Младенец хочет получить хотя бы материнское молоко – раз уж материнского тепла ему не видать.

Рисунок 4. Джованни Сегантини, «Плохие матери», 1894.

Карл Абрахам противопоставил эту картину тем, на которых изображены заботливые матери. Контраст защищал от боли и агрессии на мать художника, которые, будучи обращены на себя, и вызывали депрессию.

Источник: Wikimedia Commons

Абрахам недоумевал: почему Сегантини писал столь разные материнские образы, так жестко разделяя их на две группы? Абрахам решил, что это два подхода к образу матери Сегантини, которые должны быть отделены друг от друга. Резкий контраст визуальных образов, изображаемых им, отмечает это разделение. Психоаналитики называют психическое разделение материнской фигуры (и всего остального в принципе) на плохое и хорошее расщепление. Чем сильнее двойственность переживания, тем сильнее оно само. Чувство гнева на того, кого одновременно любишь всем сердцем, перенести тяжело. Расщепление борется с переживаниями, разделяя чувства на «только хорошие» и «исключительно плохие». Вы можете найти нового друга, который сначала будет считать вас лучшим в мире, а потом разочаруется, отвернется от вас и будет видеть только ваши худшие свойства. Так работает расщепление в обычной жизни. Еще пример: те, кто считал психоанализ лучшим способом понимания человеческой психики, а потом решил, что он и вовсе лишен достоинств. В действительности вещи, явления, люди, родители, коллеги, политические партии и их лидеры, религии и интеллектуальные движения не бывают однозначно хорошими или однозначно плохими, в них есть и то и другое. Расщепление не позволяет увидеть всей этой сложности в целом.

Картины Сегантини напомнили Абрахаму то, что он часто видел у депрессивных пациентов. Их детство было омрачено матерями, неспособными уделять им внимание из-за личной скорби или болезни. (В Англии XVIII века Роберт Бёртон полагал, что недолюбленность в детстве способствует развитию депрессии. С другой стороны, если верить Бёртону, проще найти то, что ей не способствует.) По Абрахаму, отсутствие материнского внимания ставит ребенка в трудное положение. Он любит мать и нуждается в ней, но мать также больше всех отказывает ему в том, что нужно. После отказа появляется желание мстить, но такие чувства в адрес любимого и необходимого человека трудно вынести, и они ведут к самобичеванию. Абрахам решил, что все дети рождаются с агрессивными тенденциями, которые могут усиливаться из-за желания отомстить, вызванного тем, что они не получили должного внимания. Желание мести обращается внутрь самого желающего, что и порождает его депрессию.

По мнению Абрахама, это само по себе к клиническому заболеванию не приводит. Но если впоследствии люди страдают от подобных разочарований, – скажем, их бросает любимый человек, и они могут реагировать схожим образом, обращая недовольство внутрь себя. Оттого-то страдающие депрессией не просто чувствуют себя несчастными, а еще думают, что вообще не заслуживают счастья. И ощущают вину, несоразмерную ни с одним преступлением. В контексте шутки про лампочку, приведенной в начале главы, пациенты не готовы меняться. И теория Абрахама объясняет почему. Если пациент страдает от подсознательных угрызений совести, он сознательно хочет прекратить мучения, но подсознательно считает, что их заслуживает.

Абрахам также верил во врожденный фактор склонности к депрессии, в то, что теперь мы именуем «генетической предрасположенностью»[245]245
  Bentick van Schoonheten, Karl Abraham, 353.


[Закрыть]. Психоаналитиков принято упрекать в игнорировании биологической стороны вопроса, однако многие из них видели сложную взаимосвязь телесного и ментального – и куда чаще, чем некоторые психиатры, которые видят исключительно физиологию, не желая принимать во внимание психологический аспект.

Агрессия ребенка, полагал Абрахам, проявляется в том, что он кусает сосок материнской груди – импульс, названный им «каннибалистическим»[246]246
  Ulrike May, In Conversation: Freud, Abraham and Ferenczi on «Mourning and Melancholia» (1915–1918), The International Journal of Psychoanalysis 100, 1 (2019) 77–98.


[Закрыть]. Именно этим, по мнению Абрахама, объясняется снижение аппетита у пациентов с депрессией. Это одно из психоаналитических толкований, которые покажутся скептикам притянутыми за уши. Британский психоаналитик Дариан Лидер замечает, что каким бы странным ни казалось заявление о каннибалистических наклонностях в адрес тех, кого мы любим, достаточно вспомнить, как влюбленные в порыве чувств говорят «так бы тебя и съел», – и, возможно, оно перестанет казаться чем-то из ряда вон выходящим[247]247
  Darian Leader, The New Black: Mourning, Melancholia and Depression (Minneapolis: Graywolf Press, 2008), 61.


[Закрыть].

Наблюдая за стереотипами поведения пациентов с депрессией, Абрахам выстроил на их основе свою теорию депрессии. Но он не взял во внимание то, что существует множество причин, приводящих к депрессии. Также он использовал небольшую выборку для того, чтобы доказать, что психоаналитический подход к лечению имеет высокую эффективность в то время, когда способов лечения депрессии было мало[248]248
  Karl Abraham, A Short Study of the Development of the Libido in Ernest Jones, ed. Selected Papers of Karl Abraham, M.D. (London: Hogarth Press, 1927), 479.


[Закрыть]. Абрахам был дипломированным психиатром, наблюдавшим депрессию и ее лечение и за пределами своей частной практики, так что его выводы вряд ли были безосновательны. Делать громкие заявления на основании небольшой выборки в начале XX века было обычным делом. Те, кто разработал первые методы соматического лечения психиатрических проблем, включая электрошоковую терапию, также заявляли об их успешности, основываясь на очень небольшом количестве пациентов.

Фрейд употреблял старое слово «меланхолия», тогда как Абрахам писал о «депрессии», – хотя оба описывали сходную клиническую картину. Зигмунд Фрейд также часто принимался за темы, изначально избранные его последователями или оппонентами, а затем давал собственную оценку, маркированную «мнением основателя и лидера движения». Если «Скорбь и меланхолия» Фрейда была задумана как определяющий труд на тему меланхолии в ответ Карлу Абрахаму, то своей цели работа, по большому счету, достигла. Многие психоаналитики считают «Скорбь и меланхолию» шедевром, и она послужила пробой пера для дальнейших исследований депрессии[249]249
  «Скорбь и меланхолия» часто приводится психоаналитиками как одно из самых важных достижений Фрейда. Смотрите, например: Priscilla Roth, Melancholia, Mourning, and the Countertransference, in Leticia Fiorini, Thierry Bokanowski, and Sergio Lewkowicz, eds., On Freud’s Mourning and Melancholia (London: Karnac Books, 2009, originally published 2007).


[Закрыть].

Меланхолия Фрейда во многом походила на то, что мы теперь называем депрессией[250]250
  Sigmund Freud, Mourning and Melancholia, in Sigmund Freud, On Murder, Mourning, and Melancholia (Shaun Whiteside, ed. London: Penguin Books, 2005).


[Закрыть]. Меланхолики, по его словам, страдают от печали, неведомой при нормальной жизни, и от утраты интереса к жизни и окружающему миру. Источники радости и удовольствия кажутся иссякнувшими или тщетными – «докучными, тусклыми и ненужными», как говорил Гамлет. Больные лишались сна и аппетита[251]251
  Freud, Mourning and Melancholia, 206.


[Закрыть]. Фрейд начал с того, что описал сходство со скорбью. Но он был не первым, кто говорил об этом, и не первым, кто отметил очевидное отличие: печаль, вызванная скорбью потери, вполне нормальна: ее тяжело переносить, но это не болезнь, и случается со здоровыми людьми. Фрейд применял критерий пропорциональности. Симптомы демонстрировали болезнь тогда, когда ничего в окружающей реальности им не соответствовало. Еще он заметил, что характерной для депрессии низкой самооценки при скорби чаще всего нет.