Читать книгу "Его величество тестостерон. Путеводитель по жизни, полной сил"

Нормальные значения тестостерона в организме

Необходимо понимать, что понятие нормы в отношении концентрации тестостерона может носить достаточно условный характер. Не существует однозначного мнения о том, какой уровень тестостерона следует считать нормальным. В связи с этим при интерпретации данных анализов необходимо опираться на требуемый уровень физической активности, привычный уровень работоспособности и результаты предыдущих анализов.

Есть несколько требований к сдаче анализа крови на содержание тестостерона:

♦ анализ крови необходимо сдавать натощак, поскольку прием пищи может снизить показатели тестостерона

♦ важным является время взятия анализа: как известно, наиболее высокая концентрация тестостерона бывает утром (с 7 до 11 утра), а минимальные значения наблюдаются в ранние ночные часы. У здоровых молодых мужчин уровень тестостерона утром может на 50 % превышать вечерний уровень. С увеличением возраста суточные колебания уровня тестостерона постепенно сглаживаются и после 60 лет составляют всего 13%

♦ измерение уровня свободного тестостерона напрямую в крови НЕ РЕКОМЕНДОВАНО научными сообществами вследствие большой погрешности метода. Следует определять уровень общего тестостерона и ГСПГ (СССГ) – белка – переносчика тестостерона.

Необходимо также учитывать уровень предшествующей физической нагрузки, после которой уровень тестостерона может как снижаться, так и увеличиваться, и это зависит не только от интенсивности и продолжительности физической нагрузки, но и от эмоций, которые она вызывает.

Так, например, Slimani и соавторы показали, что после выигранных и проигранных матчей у футболистов мужского пола концентрация тестостерона имеет разнонаправленную динамику: после поражений она падает, а после побед возрастает. Схожие результаты у футболисток получил и Oliveira и соавторы. При этом данные Безуглова (неопубликованное исследование) свидетельствуют о снижении сывороточной концентрации общего тестостерона у взрослых профессиональных футболистов (n=15, средний возраст 26,4 ± 3,4 года) даже после выигранного матча (товарищеский матч Россия – Исландия, который прошел в 2014 году в испанском городе Марбелья). Так, если на фоне «обычной» тренировочной нагрузки значение общего тестостерона составило 31,1 нмоль/л, то на фоне соревновательного матча тестостерон понижался (10,5, 19,2 и 25,21 нмоль/л) спустя 1, 24 и 48 часов соответственно.

Концентрация тестостерона в крови измеряется в трех единицах: наномоль на литр (нмоль/л), нанограмм на миллилитр (нг/мл) и нанограмм на децилитр (нг/дл). 1 нмоль/л примерно соответствует 0,2884 нг/мл или 28,84 нг/дл. Чтобы перевести нг/мл в нмоль/л, надо умножить уровень тестостерона в нг/мл на 3,467, а в нг/дл на 0,03467.

В таблице представлен рекомендованный пороговый уровень общего и свободного тестостерона, который считается нормальным согласно данным различных научных сообществ.

Таблица. Нижний пороговый уровень общего и свободного тестостерона, согласно рекомендациям различных научных сообществ.

Важно помнить, что подобные референтные значения основываются на уровне «утреннего» тестостерона.

На основе 98 значений были определены уровни тестостерона у футболистов сборной России в период 2013–2019 годов. Уровень общего тестостерона составил 453,9 ± 255,5 нмоль/л, а свободного тестостерона 132 ± 37 пмоль/л. При этом не было никаких значимых различий между уровнем тестостерона в разное время года и не наблюдалось различий между футболистами разного возраста.

Один из авторов провел эксперимент: у него единовременно взяли пять «наборов» венозной крови и сразу отвезли в десять разных лабораторий. В каждую лабораторию отвезли по два «набора» его крови под разными фамилиями. То есть в пять лабораторий уехали 10 «наборов» якобы разных людей. Среди проанализированных параметров был в том числе уровень свободного тестостерона, показатели которого очень сильно отличались и варьировали от 10,5 пмоль/л до 352 пмоль/л. Это лишний раз подтверждает очень высокую погрешность определения данного показателя, что и продиктовало имеющиеся рекомендации о нецелесообразности определения свободного тестостерона в рутинной клинической практике.

У женщин уровень тестостерона гораздо ниже (в 7–15 раз), чем у мужчин, и колеблется в диапазоне 1,0–2,7 нмоль/л (0,2884–0,71 нг/мл или 28,84–71 нг/мл).

Применение тестостерона в клинической медицине

Всего спустя два года после открытия тестостерона в 1937 году были зарегистрированы первые медицинские препараты, его содержащие. В настоящее время в распоряжении врачей во всем мире имеются десятки коммерческих препаратов, содержащих тестостерон, которые используются при лечении широкого спектра медицинских состояний.

Помимо терапии гипогонадизма и других связанных эндокринных патологий препараты тестостерона используют для лечения анемий, остеопороза, иммунных и мышечных заболеваний, а также патологии бронхолегочной системы.

Применение тестостерона при анемии, вызванной почечной недостаточностью, или при апластической анемии, повышает количество гемоглобина, снижает потребность в переливаниях крови и улучшает качество жизни, однако не уменьшает смертность. Однако и в том, и в другом случае тестостерон не является основным предпочитаемым видом лечения, уступая эритропоэтину как препарату выбора в случае почечной анемии и трансплантации костного мозга как терапии выбора в случае апластической анемии.

Одним из клинических применений препаратов тестостерона является лечение истощения (кахексии) при ВИЧ-инфекции и других состояниях, где снижение массы тела является важным неблагоприятным фактором для выживания (например, онкологических заболеваниях или туберкулезе). На данный момент активно исследуется гипотеза о том, что андрогены могут продлить жизнь таких больных за счет увеличения аппетита и/или массы тела.

Однако в последние десятилетия препараты, нормализующие уровень тестостерона, наиболее часто используются для лечения дефицита тестостерона у мужчин и связанных с этим эндокринных состояний.

Лечение дефицита тестостерона

Общепризнанно, что хорошо переносимые и регулярные физические тренировки позитивно влияют на уровень тестостерона, что позволяет рекомендовать их как одно из средств профилактики и лечения дефицита тестостерона.

Шансы развития дефицита тестостерона достоверно выше у людей с ожирением, диабетом и метаболическим синдромом – болезнями, часто связываемыми с малоподвижным образом жизни. С другой стороны, чрезмерные физические нагрузки и, в частности, тренировки на выносливость могут также негативно влиять на уровень тестостерона. Согласно данным одного из крупнейших в мире специалистов по спортивной эндокринологии Энтони Хакни, дефицит тестостерона встречается у 15–25 % спортсменов, занимающихся тренировками на выносливость. Подробнее об этом мы расскажем в главе, посвященной синдрому относительного дефицита энергии в спорте.

На данный момент препараты, нормализующие уровень тестостерона, доступны в виде внутримышечных и подкожных инъекций, гелей, пластырей, которые наносятся/наклеиваются на кожу, пероральных (внутрь через ротовую полость) и буккальных (защечных) форм, а также имплантов, которые размещают подкожно. При этом врач должен понимать фармакокинетику каждого из препаратов для подбора оптимальной терапии. Как уже указывалось выше, перед назначением лечения должен учитываться не только лабораторно определенный уровень тестостерона, но и имеющаяся симптоматика.

Принципиально важным моментом является вопрос с планируемой беременностью. Тестостерон необходим для созревания сперматозоидов, но он должен синтезироваться в собственных яичках, а не вводиться извне. Введение препаратов тестостерона будет подавлять выработку собственного тестостерона и подавлять продукцию сперматозоидов, поэтому вопрос о планировании беременности всегда должен озвучиваться перед назначением лечения. В случае планирования беременности и низком уровне тестостерона назначаются препараты хорионического гонадотропина человека, которые стимулируют собственную продукцию тестостерона, при этом не оказывают никакого негативного влияния на созревание сперматозоидов. Это приводит к нормализации уровня тестостерона и сохранения качества спермы.

В 2021 году вышли новые рекомендации по диагностике и лечению дефицита тестостерона у мужчин, разработанные международным обществом по изучению старения у мужчин ISSAM (Lunenfeld, Mskhalaya и соавторы), в которых подробно рассмотрены все аспекты дефицита тестостерона у мужчин.

В России препараты тестостерона доступны в виде трансдермальной формы (гель) и внутримышечных форм. Согласно исследованиям, не выявлено преимущества одной из этих форм введения тестостерона над другой, и начинать лечение можно с наиболее удобного для пациента препарата.

Одним из наиболее актуальных вопросов применения препаратов тестостерона в клинической практике является их безопасность с точки зрения частоты развития побочных эффектов и их выраженности.

При применении препаратов тестостерона строго по показаниям, в индивидуально подобранных дозах и с контролем переносимости риск развития побочных эффектов бывает низким.

У многих пациентов, которым предлагают терапию с использованием препаратов этой группы, существует стереотип об их безусловной вредности для здоровья. Вероятно, это связано с многочисленными случаями развития тяжелых побочных эффектов у бодибилдеров и пауэрлифтеров, описанных как в средствах массовой информации, так и в научной литературе. Однако надо помнить, что в указанных группах препараты тестостерона применяются в дозах, многократно (обычно в 5–10 раз, а иной раз и в 100 и более раз) выше рекомендованных при терапии, и подбор препаратов в таких ситуациях часто осуществляется людьми без должного уровня образования, а адекватный мониторинг терапии осуществляется далеко не всегда.

До сих пор лечение с использованием препаратов тестостерона окутано мифами, которые рождаются как из-за низкого уровня образования самих пациентов, так и небольшого опыта применения данного вида терапии врачами.

Разберем самые распространенные из них.

1. Терапия препаратами тестостерона приводит к бесплодию.

Как уже было указано выше, терапия препаратами тестостерона действительно способна ВРЕМЕННО снижать количество сперматозоидов, при этом необратимого воздействия на сперматогенез НЕТ. Вернуть обратно созревание сперматозоидов можно практически всегда, за исключением поражения яичек по другим причинам, не связанным с проводимой терапией. Но при планировании беременности терапия препаратами тестостерона противопоказана.

2. Терапия препаратами тестостерона пожизненная: как только начал, то «слезть» уже нельзя.

Нет данных о привыкании к препаратам тестостостерона, применяемым строго по показаниям в терапевтических дозах, поэтому данное заявление не имеет никаких оснований. В ряде случаев наблюдается необратимое нарушение функции яичек или возрастное снижение уровня тестостерона, что требует пожизненной терапии, и препараты тестостерона не оказывают на этого никакого негативного эффекта. Иногда в практике встречаются случаи, когда мужчина много лет плохо себя чувствует, но все равно стремится максимально отложить лечение, потому что кто-то ему сказал, что на гормоны его «подсадят» пожизненно. При этом тот факт, что жалобы у него уже имеются несколько лет, как и низкий тестостерон, в расчет не принимается. Терапию препаратами тестостерона можно отменять, как только мы исключим основную причину его снижения. Например, если это ожирение, то после нормализации количества жировой и мышечной ткани препараты тестостерона отменяются, после чего должно произойти восстановление собственной продукции тестостерона.

3. Терапия препаратами тестостерона повышает риск рака простаты.

Нет никаких данных о повышении риска рака простаты на фоне терапии препаратами тестостерона. Да, на фоне терапии необходимо отслеживать уровень ПСА (простат-специфического антигена), который отражает состояние предстательной железы, но и то только потому, что выявленный рак простаты без лечения на данный момент все еще является противопоказанием к терапии препаратами тестостерона. В такой ситуации пациент проходит необходимую терапию, и после ремиссии в течение года возможно назначение препаратов, нормализующих уровень тестостерона.

4. Терапия препаратами тестостерона повышает агрессию.

Нормализация уровня тестостерона не повышает агрессию, а, наоборот, снижает избыточную раздражительность и нервозность, улучшает сон и устраняет апатию – другими словами, действует на психологическое состояние мужчины исключительно положительно. Все слухи о повышенной раздражительности идут от мужчин, которые используют препараты тестостерона без показаний и в дозах, которые превышают терапевтические в 5–10 и более раз.

Препараты тестостерона, представленные на российском рынке

На данный момент на российском рынке представлено несколько препаратов тестостерона, которые можно подразделить на инъекционные и трансдермальные (накожные) формы.

К инъекционным формам относят смесь эфиров тестостерона (Сустанон‐250® и Омнадрен‐250®), тестостерона пропионат (Тестостерона пропионат®) и тестостерона ундеканоат (Небидо®), а трансдермальная форма представлена гелем тестостерона (Андрогель®).

К преимуществам внутримышечных форм тестостерона относят быстрое развитие эффекта, относительную дешевизну и длительный эффект. Их основным недостатком можно считать относительные колебания сывороточной концентрации тестостерона, ощущаемые самим пациентом.

Гелевые препараты тестостерона, как правило, не вызывают кожных реакций и также высокоэффективны. Преимущество гелевых форм – возможность достаточно быстрой отмены препарата и мягкое действие. Из недостатков можно отметить необходимость ежедневного приема, потенциальную передачу геля половому партнеру с развитием у него побочных эффектов и возможных проблем с антидопинговым законодательством (если партнер является профессиональным спортсменом). О примере такого случая будет рассказано в одной из следующих глав.

Глава 3
Тестостерон и спорт

Существует легенда, что впервые препараты тестостерона были применены спортсменами нацистской Германии еще в 1936 году на Олимпиаде в Берлине. Однако никаких документальных подтверждений этому нет, так же как и не существует каких-либо свидетельств этого со стороны очевидцев.

Первые упоминания о применении препаратов тестостерона в спорте можно обнаружить в отчетах и рассказах тренеров 1950-х годов, когда они стали применяться на соревнованиях по тяжелой атлетике.

Первые упоминания о применении препаратов тестостерона в спорте можно обнаружить в отчетах и рассказах тренеров 1950-х годов, когда они стали применяться на соревнованиях по тяжелой атлетике.

В 1954 году в Вене очередной чемпионат мира по тяжелой атлетике закончился убедительной победой советских штангистов, и именно тогда американский врач Джон Зиглер «за парой рюмок» узнал от врача советской команды о препарате, который советские штангисты активно использовали для улучшения своих результатов. Так в США попали сведения о тестостероне как средстве, которое может значительно улучшить спортивный результат в тяжелой атлетике и бодибилдинге. Подтверждением этому могут служить слова американского тренера Боба Хоффмана, которого называют «отцом тяжелой атлетики». В одном из интервью Боб Хоффман прямо заявил, что он знал о том, что советские тяжелоатлеты принимали «какие-то гормональные препараты» для увеличения силы.

Американского врача и бодибилдера Джона Босли Зиглера, друга и соратника Боба Хоффмана, можно смело назвать человеком, который открыл препаратам тестостерона широкий путь в мир профессионального спорта. Вернувшись в Америку после упомянутого выше чемпионата мира по тяжелой атлетике в Вене, Зиглер попробовал небольшие дозы тестостерона на себе и на других спортсменах. Результаты были впечатляющими, однако побочные эффекты, которые развивались от применения тестостерона, ему не понравились. Доктор Зиглер продолжил свои исследования и опыты с участием фармацевтической компании Ciba. Специалисты проанализировали все полученные данные и тщательно изучили конфискованную американцами документацию из нацистской Германии, и в результате в 1958 году в США появился препарат дианабол (метандиенон), произведенный компанией Ciba, который изначально должен был применяться у ослабленных пациентов, прикованных к постели, и при ожоговой болезни. Дианабол можно было принимать перорально, что потенциально должно было решить проблему с побочными эффектами, отмеченными при применении инъекционного тестостерона, и на протяжении многих лет именно он был самым популярным анаболическим стероидом в мире.

В то время в профессиональном спорте не существовало такого понятия, как запрещенные субстанции, поэтому доктор Зиглер активно рекомендовал применение дианабола тяжелоатлетам в клубе «Йорк Барбелл», в котором он работал. При посредничестве доктора Зиглера вся сборная США по тяжелой атлетике применяла дианабол при подготовке к Олимпийским играм в Риме в 1960 году, однако, несмотря на все эти хитрости, сборная команда СССР все равно одержала верх в командном зачете.

Впоследствии Зиглер отказался от своих экспериментов со спортсменами, потому что узнал, что у некоторых из тех, кто принимал дозы дианабола, многократно превышающие рекомендованную, развивалось поражение печени. В последующие годы Зиглер вспоминал: «Я хотел бы вернуться назад и вычеркнуть всю эту главу из своей жизни».

Анаболические стероиды включают тестостерон и любые лекарственные средства, химически и фармакологически родственные тестостерону, которые в первую очередь способствуют реализации анаболических, а не андрогенных эффектов.

В середине 1950-х годов на рынке появился энантат тестостерона, который оставался основным препаратом тестостерона на протяжении многих десятилетий.

В 1956 году было описано уже 256 анаболических стероидов, а к 1976 году их количество достигло 1000. В 1965 году восточногерманская компания Genapharm выпустила орал-туринабол, который активно применялся спортсменами на протяжении почти 50 лет. Важно отметить, что даже несмотря на то, что уже в 1960–1970-е годы препараты тестостерона были достаточно широко распространены в профессиональном спорте, в первый список запрещенных субстанций, разработанный медицинской комиссией Международного олимпийского комитета в 1967 году, они не вошли, так как на тот момент не было научных подтверждений их эффективности для улучшения спортивных результатов и негативного воздействия на здоровье человека. Считалось, что они приносят пользу людям, страдающим от импотенции или мышечной атрофии.

68 % спортсменов, опрошенных в 1972 году на Олимпиаде в Мюнхене, признались, что применяли при подготовке анаболические стероиды. При этом спортсмены знали, что при заблаговременном прекращении приема стероидов они будут абсолютно «чистыми» во время допинг-контроля на соревнованиях.

В 1977 году в одном из самых авторитетных научных медицинских журналов Lancet были опубликованы результаты исследования, авторы которого не нашли каких-либо подтверждений эффективности дианабола, который на тот момент был самым популярным в мире анаболическим андрогенным стероидом на различные аспекты физической работоспособности. И хотя спустя девять лет полученные результаты были опровергнуты, долгое время не существовало убедительных научных данных, подтверждающих позитивное влияние препаратов тестостерона на работоспособность.

Первое по-настоящему большое исследование, подтверждающее, казалось бы, очевидные для тренеров и спортсменов факты, появилось в журнале New England Journal Medicine только в 1996 году. В этом исследовании, проведенном на высоком методологическом уровне, было подтверждено то, что весь спортивный мир знал уже более 40 лет!

Первое большое исследование, проведенное на высоком методологическом уровне и подтверждающее очевидные для тренеров и спортсменов факты, появилось только в 1996 году!

Однако в 1976 году анаболические стероиды все же попали в запрещенный список, составленный медицинской комиссией Международного олимпийского комитета (МОК), а спустя десять лет был введен и внесоревновательный допинг-контроль, так как спортсмены использовали стероиды чаще перед подготовкой к соревнованиям, чем непосредственно во время их проведения. В 1976 году в Монреале впервые на Олимпийских играх были проведены тестирования на анаболические стероиды. В результате они были обнаружены в пробах восьми спортсменов, при этом семь из них были тяжелоатлетами из США, Польши, Болгарии, Чехословакии и Швеции.

По словам одного из самых известных в истории специалистов в области обнаружения запрещенных субстанций немца Манфреда Донике, в 1980-х годах в системе допинг-контроля существовали «серьезные пробелы, позволяющие спортсменам мошенничать». Например, по данным ретроспективного анализа проб, проведенного Кёльнской антидопинговой лабораторией, в 20 % проб тех лет были признаки использования спортсменами тестостерона.

Один из самых громких скандалов разгорелся в 1983 году на Панамериканских играх в Каракасе (Венесуэла), где был применен новый метод определения анаболических стероидов в пробах мочи. В результате 19 человек были дисквалифицированы, а десятки спортсменов внезапно снялись с соревнований, когда узнали, что анализ проб будет проводиться по новой методике.

А в 1988 году разразился один из самых громких допинговых скандалов в истории мирового спорта. Победитель Олимпийских игр 1988 года и рекордсмен мира канадец Бен Джонсон спустя буквально три дня после своей грандиозной победы в финале самой престижной дистанции 100 метров (9,79 секунды) был лишен золотой медали из-за обнаружения в его пробе анаболического стероида станазолола. Интересно отметить, что шесть из восьми участников финального забега на 100 метров на Олимпиаде в Сеуле были впоследствии уличены в применении допинга.

В 1994 году уже на летних Азиатских играх в Хиросиме (Япония) в допинг-пробах 11 китайских спортсменок из сборной женской команды по плаванию были обнаружены анаболические стероиды, и в результате этого сборная команда Китая была лишена 22 медалей.

В современной истории спорта было и множество других скандалов, связанных с применением стероидов, о которых будет подробно рассказано в соответствующей главе.

В 2002 году американский биохимик, директор антидопинговой лаборатории Олимпийского комитета США при Калифорнийском университете Лос-Анджелеса Дон Кэтлин впервые разработал тест, позволяющий обнаруживать в моче спортсменов синтезированные анаболические стероиды, которые прежде не удавалось обнаружить с помощью существующих ранее методов. Разработка новой методики привела к еще одному громкому допинговому скандалу, так называемому делу лаборатории BALCO, о котором также будет рассказано ниже.

В 2006 году Манфред Донике опубликовал исследование о разработке метода обнаружения долгосрочных метаболитов экзогенных стероидов, а уже в начале 2010-х годов все аккредитованные Всемирным антидопинговым агентством лаборатории могли надежно определять их «долгоживущие» метаболиты, что при ретроспективном анализе позволило выявить ранее не обнаруживаемые запрещенные субстанции в сотнях проб, взятых у лучших спортсменов мира во время проведения таких соревнований, как чемпионаты мира и Олимпийские игры.

Немецкого ученого Манфреда Донике (1933–1995) можно назвать создателем современной системы антидопингового контроля в спорте. Он долгое время возглавлял в г. Кёльне Германский университет спорта – знаменитую кёльнскую антидопинговую лабораторию. Его именем назван приз, который присуждается за большой научный вклад в борьбу с допингом и означает международное признание высочайшего уровня проведенных исследований. Интересно отметить, что этот приз дважды получали российские специалисты – в 2012 году Тимофей Соболевский и в 2015 году Григорий Кротов.

Приз имени Манфреда Донике присуждается за большой научный вклад в борьбу с допингом и означает международное признание высочайшего уровня проведенных исследований. Российские специалисты получали этот приз дважды – в 2012 и в 2015 годах.

Всем спортсменам необходимо знать, что в настоящее время все пробы, отобранные на крупнейших спортивных мероприятиях, хранятся 10 лет, и они могут быть перепроверены. Это делается для того, чтобы при появлении у антидопинговых организаций новых методов определения запрещенных субстанций была возможность проверить пробу еще раз и, возможно, обнаружить то, что раньше не могло быть обнаружено из-за отсутствия соответствующей методики.

Именно в результате повторной ретроспективной перепроверки проб, взятых у спортсменов на Олимпийских играх в Пекине и Лондоне, более 30 штангистов лишились своих медалей, причем среди них было 9 олимпийских чемпионов.