Текст книги "СДВГ 2.0. Новые стратегии успешной жизни людей с синдромом дефицита внимания"

Скрытая работа (основы мозжечковой системы)

Рыба способна несознательно и на автомате переплывать с места на место именно благодаря ВМС – система всегда работает, иначе рыба не могла бы балансировать и не до конца понимала бы, как двигается – вертикально, горизонтально, диагонально.

Эта же система ориентации развивалась миллионы лет (ведь рыбы появились раньше людей), а потому, дойдя до человека, сильно изменилась. Настолько, что мозжечку и вестибулярному анализатору требуется несколько лет, чтобы достигнуть окончательного развития в человеческом организме.

Пример, идеально демонстрирующий, как плохо и недостаточно развит мозжечок человека, – ребенок, который только учится ходить. Совсем малышами дети пошатываются, как пьяненькие. Но когда ребенок чуть подрастает, ВМС подрастает в той же степени и помогает нам осваивать новые физические навыки.

Или другой пример – учиться кататься на велосипеде. Сначала всем трудно найти равновесие и координировать мельчайшие движения, без которых легко упасть. Но мы постепенно учимся делать быстрые движения, чтобы не потерять равновесие. ВМС образует связи с нейронами движения, вы слегка наклоняетесь туда-сюда, и вуаля! Вы научились кататься на велосипеде. (Если бы для просчета действий нам было нужно полагаться на переднюю лобную долю, которая отвечает за критическое мышление, мы все время падали бы, потому что передняя часть головного мозга работает в тысячу раз медленнее, чем мозжечок.)

Натренировавшись (кому-то нужно много времени, кому-то – не очень), вы начинаете кататься на велосипеде автоматически, не задумываясь – мозг уже знает, что делать, и молниеносно посылает сигналы. Если вы давно не катались на велосипеде и чувствуете, что забыли, как это делается, как только вы на него сядете, ВМС прибежит вам на помощь. Протоптанные мозжечком тропинки обычно не зарастают. Если вы научились кататься на велосипеде, вы можете не заниматься этим годами, но, как только на него сядете и поедете, едва ли дернетесь. Поэтому, когда речь идет о навыке, который достаточно усвоить один раз, чтобы никогда не забыть, говорят «это как кататься на велосипеде».

Любой, кто погружается в занятие, требующее неожиданного мгновенного принятия решений, полагается на ВМС[17]17
  Если быть точнее, на автоматизированные программы действий, в образовании которых участвует мозжечок (прим. ред.).


[Закрыть]: пианист на концерте, нейрохирург, пилот при аварийной посадке. Но вот еще яркий (а фанатам спорта – более близкий и понятный) пример: квотербек[18]18
  Квотербек (англ. Quarterback) – позиция игрока нападения в американском и канадском футболе. В современном футболе он является лидером и ключевым игроком в атакующих построениях команды, задачей которого является продвижение мяча по полю.


[Закрыть] на футбольном поле. Тут важно физически сохранять баланс, ведь футболист должен бегать по полю, уклоняться от соперников, стараться не быть схваченным, при этом не сводя глаз с поля. Сохранять баланс – задача номер один. Но это еще не все. Если составить список из всех наблюдений и расчетов (и решений, принятых на основе наблюдений и расчетов), которые совершает квотербек за игру, в списке будет несколько сотен пунктов. И сколько же у квотербека времени на это все? Считается, что профессиональный квотербек должен что-то сделать с мячом (передать другому игроку броском или рукой, или самому побежать) в течение 2,8 секунд после его получения. Потому что после 2,8 секунд начинаются неприятности. Нападение, столкновение, фамбл (мяч отнимается или выбивается из рук), беспорядок.

Конечно, у квотербека нет времени замерять все линейкой и планировать каждый бросок. Более того, у него нет времени сознательно вспомнить все похожие ситуации в предыдущих матчах, чтобы решить, как действовать. Он принимает решение (которое для нас скорее является потрясающе отточенным рефлексом) в результате несчетных часов тренировок, изучения видеозаписей, репетиций возможных сценариев, упражнений и еще раз тренировок, пока спортсмен не начинает принимать решения автоматически (оставляя возможность для импровизации). Этот процесс, каскад точек бифуркации мозга и синаптических вспышек, происходит под присмотром прекрасного, недавно посвященного в рыцари мозжечка.

Но, конечно, все может пойти не так.

Попробуйте провести такой эксперимент: дотроньтесь указательным пальцем до кончика носа, затем дотроньтесь этим же пальцем до чего-то в полуметре перед вами (стены, книги, предмета мебели). Теперь снова дотроньтесь до кончика носа. Если при этом у вас не возникает трудностей, скажите спасибо мозжечку – он работает как надо, распознавая расстояние и ориентацию в пространстве объектов, которых вы касаетесь. Если вы неверно рассчитаете расстояние до стены или коснетесь не своего носа, а какой-то точки в воздухе, это признак дисметрии, нарушения пространственного восприятия (название буквально переводится как «неправильная длина»), и это указывает на то, что с вашим мозжечком что-то не так. Как правило, это результат повреждения (операции, травмы, инфекции, инсульта или любого нарушения работы мозга). Другие физические симптомы нарушения работы мозжечка: вы легко теряете равновесие, пошатываетесь, неровно ходите.

ПРИМЕЧАНИЕ НАУЧНОГО РЕДАКТОРА

Автор описывает так называемую пальценосовую пробу (указательным пальцем отведенной в сторону руки необходимо дотронуться до своего носа, сначала одной, затем другой рукой с открытыми, а затем с закрытыми глазами: при патологии мы можем наблюдать промахивание и тремор действия на стороне поражения мозжечка) и указательную пробу (надо дотронуться указательным пальцем обычно до пальца врача или его молоточка), которые используются для диагностики нарушений работы мозжечка. Термин «дисметрия» в неврологической диагностике обозначает несоразмерность движений, их неточность, невозможность контролировать амплитуду движения. Обычно диагностика патологий мозжечка включает пробы на исследование походки (для выявления динамической атаксии), равновесия (проверяется устойчивость в позе Ромберга для выявления статической атаксии). Описанные автором координационные пробы, в число которых, кроме пальценосовой и указательной, входят также и пяточно-коленная, пробы на последовательность движений (диадохокинез), пробы на дисметрию (пронаторная и с молоточком); кроме этого исследуются расстройства почерка (становится неровным), речи (мозжечковая дизартрия) и пр., проводит в процессе осмотра врач-невролог.

Улучшение функций мозжечка = уменьшение симптомов СДВГ

В 1998 году произошла революция в нашем понимании работы мозжечка, что неожиданно оказалось очень важным для дальнейшего изучения СДВГ. Джереми Шмаман (J.D. Schmahmann), нейробиолог, гарвардский профессор и доктор в Общеклинической больнице штата Массачусетс (а теперь – директор собственной лаборатории нейроанатомии и мозжечковой нейробиологии в той же больнице), опубликовал труд в научном журнале «Trends in Cognitive Sciences», основанный на обследовании и изучении пациентов с травмами мозжечка. Труд назывался «Дисметрия мысли». Шмаман, как ясно из названия работы, предположил, что дисфункция мозжечка приводит к потере не только физического равновесия, но и эмоционального. Иными словами, хоть нам давно было известно, что мозжечок отвечает за баланс и передвижения, Шмаман полагает, что «он также регулирует скорость, мощность, последовательность и уместность когнитивного и эмоционального процесса».

ПРИМЕЧАНИЕ НАУЧНОГО РЕДАКТОРА

Отечественный нейропсихолог, работающая с пациентами, имеющими различные нарушения в работе мозжечка, Буклина С.В, при цитировании данного труда Шмамана пишет следующее: «Шмаман полагает, что механизм влияния мозжечка на когнитивные функции аналогичен его механизму регуляции двигательных функций: информация от ассоциативных корковых полей перерабатывается в нем и в модулированной форме вновь передается в кору головного мозга. Автор даже вводит термин «дисметрия мышления», полагая, что подобно тому, как мозжечок регулирует скорость, силу, ритм и точность движений, так же он регулирует скорость, последовательность и слаженность мышления» (Буклина С.В. 2017, с. 276).

Показав, что мозжечок играет важнейшую роль в способности человека осваивать новые навыки, регулировать эмоции и удерживать внимание, Шмаман высказал совершенно оригинальные идеи. В общем, его работа полностью перевернула старые представления о функциях мозжечка. Его исследование показало, что кумкваты в задней части мозга не так-то просты, как все думали.

А сейчас нейробиологическое общество даже говорит о когнитивном аффективном синдроме мозжечка (CCAS – от англ. cerebellar cognitive affective syndrome), или попросту синдроме Шмамана. Он развивается в результате повреждения мозжечка от инсульта, травмы, удаления опухоли, генетической аномалии или любого другого нарушения. Симптомы CCAS включают: проблемы с управляющими функциями (функциями программирования и контроля), с восприятием языка, пространства (выявляются просто – человека просят нарисовать часы или куб), а также проблемы с регулированием эмоций. Список немного напоминает СДВГ, правда?

ПРИМЕЧАНИЕ НАУЧНОГО РЕДАКТОРА

Ряд отечественных авторов, исследующих пациентов с инфарктами мозжечка[19]19
  Калашникова Л.А., Зуева Ю.В., Пугачева О.В., Корсакова Н.К. Когнитивные нарушения при инфарктах мозжечка. Журн. Невролог. и психиатр. 2004. № 11. С. 20–26.


[Закрыть], получили очень схожие данные и используют для их описания понятия, введенные Шмаманом. В других многолетних исследованиях больных с АВМ (артериовенозными мальформациями), каверномами и гематомами мозжечка[20]20
  Буклина С.В. Нарушения высших психических функций при поражении глубинных и стволовых структур мозга. Москва: МЕДпресс-информ, 2017.


[Закрыть] автор не наблюдала нарушений поведения и грубых эмоциональных нарушений. Все авторы едины в том, что поражение мозжечка вызывает «псевдолобный» или «вторично-лобный синдром», то есть выглядит как дефицит управляющих функций, возникающих при поражении лобных долей. Дефицит пространственных функций также описан во многих работах, данные о речевых нарушениях более противоречивы. Исследования ученых направлены на то, чтобы определить регионы мозжечка, ответственные за те или иные дисфункции. Нейропсихологические исследования позволяют нам узнать о функциях мозжечка, основываясь на том, какие процессы страдают при его поражении. Данные нейровизуализации (фМРТ) свидетельствуют об активации мозжечка при решении множества когнитивных задач. В литературе обсуждается вопрос, в какой степени анатомической основой выявляемых при повреждении мозжечка нарушений является сам мозжечок или его перекрестные анатомические связи с корой мозга: нисходящие пути ведут от третичных полей коры больших полушарий через ядра моста к коре мозжечка и его зубчатому ядру, а оттуда восходящие пути ведут назад к таламусу и коре больших полушарий.

В другой работе (опубликованной в «Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences» в 2004 году) Шмаман представил идею универсального преобразования мозжечка (UCT – от англ. universal cerebellar transform), которое действует как стабилизатор мыслительного процесса, эмоций и поведения. Шмаман назвал UCT «гасителем колебаний» – оно уменьшает уровень хаоса в мышлении, чувствах и поведении[21]21
  В отечественной литературе чаще переводится как «модулирующая роль мозжечка в реализации психических процессов или мозжечок – модулятор ментальных функций» (прим. науч. ред.).


[Закрыть]. Доктор изучил показатели людей с поврежденным UCT и заключил, что он умеет автоматически «сглаживать деятельность всех сфер», не прерывая сознательное мышление, как, собственно, во время езды на велосипеде. Это оберегает то, что Шмаман назвал «гомеостатическим основанием», которое помогает сохранять эмоциональную и когнитивную стабильность, посылая небольшие сигналы, которые не доходят до уровня сознания. Это отчасти объясняет, как нам удается проводить мысль через несколько правок, помех и препятствий и при этом не сбиваться. Также это объясняет, как мы достигаем высшей точки в признании в любви, не сходя при этом с ума, или как мы сдерживаем гнев, продолжая при этом связно говорить. Многие его травмированные пациенты были лишены этих способностей.

Как мы говорили выше, помогает осознание главной проблемы СДВГ как наличие неподходящих тормозов в мозгу-«ферарри», как в плане скорости езды, так и в плане контроля производимых эмоций. Если исследование Шмамана доказывает, что различные повреждения мозжечка могут привести к потере контроля над глушителем (тормозами), то можно предположить, что укрепление или восстановление мозжечка помогает усилить тормоза, дать вам больше контроля над мыслями и эмоциями, но при этом вы не потеряете никаких талантов или способностей.

На основе исследования Шмамана и информации, обнаруженной с помощью других исследований МРТ, которые демонстрируют, что линия по центру мозжечка (также известная как червь мозжечка) чуть-чуть меньше у людей с СДВГ, чем у людей без него[22]22
  Разница не настолько заметная, чтобы быть критерием в тесте на СДВГ, однако достаточно заметная и постоянная, чтобы стать предметом будущих исследований.


[Закрыть] (Krain AL, Castellanos FX. Brain development and ADHD. Clin Psychol Rev. 2006). Можно предположить, что стимуляция мозжечка/задней части мозга, как стимуляция мускулов на силовой тренировке, помогает заглушить негативные симптомы СДВГ. Эта идея (стимуляции, тренировки мозжечка) основана на существовании нейропластичности – понятия, согласно которому мозг меняется на протяжении жизни (см. вторую главу). Мозжечок – самая пластичная зона мозга, способная меняться, способная ускорять взросление существующих нейронов, вследствие чего на сканах они выглядят более пышными, как густые деревья с переплетенными ветками[23]23
  Речь идет о клетках Пуркинье с очень красивым дендритным древом, их тела находятся в среднем слое коры мозжечка (прим. науч. ред.).


[Закрыть]. В общем, исследования показывают, что можно отвести мозжечок в спортзал, чтобы он там подкачался и окреп.

ПРИМЕЧАНИЕ НАУЧНОГО РЕДАКТОРА

Исследование координаторной сферы детей с СДВГ и их здоровых сверстников, проведенное Заваденко Н.Н. в 1999 г., выявляет у детей с СДВГ нарушения, характерные для дисфункции мозжечка[24]24
  Заваденко, Н.Н. Гиперактивность и дефицит внимания в детском возрасте: учебное пособие для вузов / Н.Н. Заваденко. – 2-е изд., перераб. и доп. – Москва: Издательство Юрайт, 2019.


[Закрыть]. Именно в коррекции этой дисфункции заключается цель многих методик современного лечения. Роль мозжечка в когнитивном функционировании на данный момент является практически общепризнанной, а его роль в эмоциональной регуляции вызывает гораздо больше споров. Новейшие исследования дают все новые данные о роли мозжечка в когнитивных процессах и даже социальном поведении. См. например, Hatten M.E. Adding cognitive connections to the cerebellum. Science. 2020; D’Angelo E. The cerebellum gets social. Science. 2019.

Новое лечение в равновесии

Очевидный способ укрепления вестибулярного здоровья и, возможно, увеличения мощности мозжечка – работа над собственным равновесием. Но на самом деле идея использования упражнений на равновесие для уменьшения симптомов СДВГ (и дислексии) появилась довольно давно. В 1960-х годах мужчина по имени Фрэнк Бильгоу на основе эмпирических наблюдений, продемонстрировавших, что равновесие и обучение идут рука об руку (у самого Бильгоу были проблемы с учебой, но впоследствии он стал педагогом, работающим с особенными детьми в Хьюстоне[25]25
  Доктор Хеллоуэлл написал предисловие к мемуарам Бильгоу «Сбалансированная жизнь» (англ. A Life in Balance).


[Закрыть]), изобрел балансировочную доску Бильгоу[26]26
  Также можно встретить вариант «Бельгоу» (прим. пер.).


[Закрыть] в надежде помочь ученикам. Мистер Бильгоу не проводил контролируемых исследований, необходимых, чтобы лечение признали в научной и общественной сфере, однако у него много преданных сторонников – его доска по-прежнему продается под эгидой компании Learning Breakthrough («Прорыв в обучении» https://learningbreakthrough.com; ранее программа носила название Balametrics, на главной странице программы написано о ее поддержке доктором Хэллоуэллом).

ПРИМЕЧАНИЕ НАУЧНОГО РЕДАКТОРА

Оборудование программы включает не только балансировочную доску Бильгоу (она же тренажер Баламетрикс, балансир или доска для мозжечковой стимуляции), а также специальный мяч-маятник, напольные мишени и мишени на стойке, планку для отбивания, разноцветные мешочки с пескомкрупами, специальные мячики. В РФ в качестве балансира используются фитнес-диски, и даже «сибирский борд» и другие приспособления, а программа Learning Breakthrough очень популярна, но чаще всего под названием «Программа мозжечковой стимуляции». Кроме того, в РФ в настоящее время широко распространены теория и методы сенсорной интеграции[27]27
  Айрес Э.Дж. Ребенок и сенсорная интеграция. Понимание скрытых проблем развития. 5-е изд. М.: Теревинф, 2018. 272 с.


[Закрыть], где огромное внимание уделяется вестибулярной системе, интеграции вестибулярных ощущений, используется много специального оборудования, направленного на удержание равновесия.

Мануальный терапевт Роберт Мелийо развил исследование мистера Бильгоу в книге «Отключенные дети» (англ. Robert Melillo «Disconnected Kids»). На основе этого труда он создал корпорацию, которая разрослась до ста с лишним центров тренировки равновесия мозга по всей Америке. Протоколы упражнений на равновесие, разработанные и предоставленные в центрах, основываются на идеях Мелийо о связи и ее отсутствии между полушариями мозга[28]28
  Программа включает также, помимо упражнений на координацию и равновесие, упражнения на межполушарное взаимодействие, которые очень популярны и в РФ, распространены благодаря «методу замещающего онтогенеза» (МЗО) А.В. Семенович, который активно используется детскими нейропсихологами в коррекционно-развивающем обучении (прим. науч. ред.).


[Закрыть]. Программа мистера Мелийо направлена на детей с более серьезными заболеваниями, чем старыйдобрый СДВГ. Центр надо посещать три раза в неделю, сеанс длится час, так что вы соглашаетесь посвящать этому много времени. А цены, хоть и варьируются от центра к центру, довольно высоки. Однако мы считаем, что эти центры предоставляют некоторым детям ценные и довольно эффективные способы лечения при тяжелых формах СДВГ или аутизма.

Другая достойная внимания программа, полезная для исправления различных проблем (от ориентации в пространстве до проблем с обучением), называется Zing Performance. Сын доктора Хеллоуэлла использовал эту технику, потому что у него были трудности с чтением, а его жена – потому что всегда заезжала машиной на бордюр! Программа очень помогла им обоим.

В программе Zing пациент сначала проходит физический осмотр: оценивают скорость и точность прослеживания, а также продолжительность концентрации внимания – либо лично, либо онлайн. После проведения осмотра пациенту дается перечень заданий, которые надо выполнять на протяжении десяти минут два раза в день. Zing предоставляет огромный выбор разнообразных упражнений на равновесие и координацию, которые стимулируют мозжечок и вестибулярную систему.

Одно из упражнений – стимуляция вращения, то есть надо крутиться, как в детстве, пока не закружится голова (пока не активизируется вестибулярный аппарат). Другое – латеральная стимуляция, тут надо наклоняться из стороны в сторону. Также есть вертикальная стимуляция, надо прыгать и скакать на месте, либо прыгать вперед.

Вас могут попросить встать на качающуюся доску, похожую на доски мистера Бильгоу. Когда вам это удается без проблем, вас попросят встать на доску с закрытыми глазами, затем, не открывая глаз, решить несколько арифметических примеров или повторить череду цифр задом наперед. После того как вы откроете глаза, вас попросят подкинуть сначала один мячик, затем два и поймать их, все еще на качающейся доске.

Вне зависимости от деталей, эти упражнения становятся все труднее и труднее по ходу программы, которая обычно длится от трех до шести месяцев. Но без труда не выловишь рыбку из пруда! А наконец выловить рыбку – большое удовольствие. Если серьезно подойти к выполнению упражнений, они действительно помогают с вестибулярным аппаратом, и многие прошедшие программу сообщают об улучшении симптомов СДВГ.

На данный момент Zing старается получить финансирование и поддержку, необходимые для рандомизированного контролируемого испытания, которое придали бы программе авторитет. А пока Zing уже может похвастаться впечатляющими результатами. Пятьдесят тысяч человек разных возрастов прошли эту программу для лечения СДВГ и/или дислексии. Согласно Уинфорду Дору, создателю этой программы, 80 % пациентов достигают серьезных успехов. Дор настолько уверен в своем методе, что гарантирует вернуть деньги любому, кто останется недовольным программой. И он говорит, что вернуть деньги его просят очень редко. (Больше информации, а также интервью доктора Хеллоуэлла с Уинфордом Дором на английском можно найти на сайте distraction.zingperformance.com.)

Описание программы доступно на ее сайте https://www.zingperformance.com

ПРИМЕЧАНИЕ НАУЧНОГО РЕДАКТОРА

Стоит упомянуть методику Bal-A-Vis-X (balance/auditory/vision/exercises) Билла Хуберта, название которой расшифровывается как «балансировочно-аудиально-визуальные упражнения». Система включает около 300 ритмических упражнений со специальными мячиками, мешочками с песком, а часть упражнений выполняется на балансировочной доске. Основными аспектами своей программы Б. Хуберт считает ритм, прослеживание, сотрудничество и ответственность, так как большая часть упражнений выполняется в паре или группе. Программа направлена на повышение концентрации внимания и улучшение координации и получает очень хорошие отзывы при СДВГ. В РФ есть авторская программа М. Захаровой и Н. Луниной с похожими мячиками, которая называется «Умные мячики». Также стоит упомянуть и получившую широкую международную известность программу П. Деннисона BrainGym. Это автор направления образовательной кинезиологии, изначально разрабатывавший свою методику для детей с дислексией. Она не направлена строго на стимуляцию мозжечка, но это одна из первых программ, предложивших специальные двигательные упражнения для преодоления когнитивных нарушений. Несмотря на широкое распространение, есть и скептики, которые говорят об отсутствии научных доказательств.

Для реабилитации детей, которым были проведены операции на мозжечке, используются специальные устройства – тренажеры зрительно-моторной реакции (Dynavision D2). Они используются и в нейрореабилитации и для профессиональных спортивных тренировок, влияя на скорость реакции, координацию глаз – рука и устойчивость внимания. Позволяют тестировать уровень зрительно-моторной координации перед началом тренировок и вести индивидуальный протокол.

Добавим от себя: мы повидали столько возможных прорывов, которые кончились провалом, что перестали остро на них реагировать. Мы усвоили мудрый жизненный урок: когда появляется новый интересный препарат, скорее его приобретите, пока он еще работает. Мы видели много способов лечения, от новых препаратов до новых девайсов и упражнений, которые в одну секунду считались лучшим изобретением после хлеба в нарезке, а в следующую – не ценнее куска того же хлеба. Но доктор Хеллоуэлл рекомендовал Zing некоторым пациентам, и результат всех удовлетворил. Это либо просто дополнительный инструмент, либо же новое слово в нашей сфере.