Текст книги "Мальчик, который не переставал расти… и другие истории про гены и людей"

Мутация, произошедшая вскоре после зачатия, может не выходить за пределы маленькой локальной группы клеток где-то в организме. Если такой участок мутантных клеток находится у родителя в семенниках или яичниках, возможно неоднократное образование мутантных сперматозоидов или яйцеклеток, а значит, неоднократное рождение больных детей даже несмотря на то, что при анализе крови родителей не обнаруживается никаких признаков мутаций. Такие случаи называются гонадным мозаицизмом: мозаичный состав присущ гонадам (семенникам или яичникам). Вероятность, что второй ребенок родится больным, может быть достаточно низкой, если большинство клеток гонады несут две нормальные копии гена, или, напротив, такой же высокой, как если бы все клетки организма родителя были мутантными.

На практике редко бывает так, чтобы из-за гонадного мозаицизма в семье рождалось больше одного больного ребенка, – мне доводилось видеть лишь единичные случаи, – но из этого следует, что мы не можем со стопроцентной вероятностью гарантировать здоровье следующего ребенка даже тогда, когда заболевание первого обусловлено генетической мутацией, которую мы не смогли выявить у родителей.

Однако вы можете спросить, почему, если столь многим из наших пациентов требовалась генетическая диагностика, она так плохо удавалась нам раньше. На то существует ряд различных причин. Некоторые из наблюдаемых в наши дни заболеваний были открыты только недавно благодаря возможности экзомного секвенирования. Прогресс идет настолько быстрыми темпами, что, если при секвенировании экзома мы не получаем ответа на вопрос, лучшее, что мы можем сделать в качестве следующего шага, – это подождать около года и повторно проанализировать исходные данные. За это время удивительно часто происходят новые открытия, проливающие свет на данные, которые мы не сумели прояснить в первый раз, так что, вполне возможно, получится поставить диагноз через год.

Некоторые заболевания считались чрезвычайно редкими, но оказалось, что они встречаются гораздо чаще, чем было принято думать, и вместе с тем их проявления гораздо разнообразнее, так что в большинстве случаев их трудно распознать. А некоторые действительно встречаются необычайно редко; ни один врач не в состоянии знать обо всех редких заболеваниях – их тысячи, а диагностические базы данных, которыми мы пользуемся, неполны и несовершенны.

В настоящее время мы используем новую технологию либо для секвенирования экзомов, либо для исследования более узкого, целевого списка генов, который называется панелью генов. Если известно, что всего десяток генов связан с определенным заболеванием, возможно, не стоит тратить время и секвенировать более 20 000 генов. Иногда мы так и поступаем: секвенируем каждый ген, а затем отбрасываем почти все данные и анализируем только интересующие нас участки (в главе 10 я расскажу об одном случае, когда мы это проделали). Уже очевидно, что в ближайшие годы, когда затраты снизятся еще больше, мы перестанем возиться с секвенированием экзомов, а может быть, и панели выйдут из обихода. Мы будем попросту проводить полногеномное секвенирование, которое уже в наше время дает несколько более точные ответы, чем экзомное, и, скорее всего, будет совершенствоваться в дальнейшем. Тогда мы, вероятно, упраздним и многие хромосомные анализы, которые проводятся в настоящее время, ведь ту же самую информацию – и в более подробном виде – мы сможем получать из всего генома.

Итак, складывается просто идиллическая картина. Но – вы же догадывались, что непременно будет «но»? – нам приходится преодолевать кое-какие трудности. И главная из них состоит в том, мы имеем дело с неизвестностью.

Статья с описанием генома Джеймса Уотсона, опубликованная в журнале Nature в 2008 г., ясно давала понять, что не все так однозначно. Исследователи, занимавшиеся геномом Уотсона, обнаружили в нем видимую аномалию и попытались ее объяснить. Благодаря чудесному «инструменту», который можно было бы назвать ретроспектроскопом, позволяющему сделать выводы «задним числом», я могу сказать вам, что их объяснение оказалось совершенно неверным.

Дело обстояло так. Уотсон был носителем десяти различных мутаций, которые, как считалось, вызывают аутосомно-рецессивные наследственные заболевания. Это название означает, что у больного человека мутации имеются в обеих копиях гена, расположенного на одной из аутосом (т. е. всех хромосом, кроме половых). Человек, у которого есть одна нормальная копия гена при одной поломанной, сам не заболевает – он только носитель заболевания. Казалось, что если Уотсон был носителем десятка мутаций, уже известных медицинской генетике, то он с немалой вероятностью окажется носителем как минимум нескольких еще неизвестных. Проблема с этим открытием состояла в том, что изучение близкородственных браков, в частности между двоюродными братьями и сестрами, сформировало в науке стойкие представления, согласно которым каждый из нас должен быть носителем одной-двух таких рецессивных мутаций. Любопытно, что опыты на рыбках[86]86
  Халлиган Д. Л., Кайтли П. Д. Сколько у нас летальных аллелей? (Halligan, D.L. and Keightley, P.D. ‘How Many Lethal Alleles?’ Trends Genet 2003;19(2):57–9).


[Закрыть] приводили к сходным выводам[87]87
  Рыб отлавливали в природных водоемах и разводили, скрещивая братьев и сестер, чтобы увидеть, что получится. В человеческой генетике на такие методы смотрят косо.


[Закрыть]. Так почему же у Уотсона рецессивных мутаций оказалось чуть ли не в десять раз больше ожидаемого? Сказать, что авторы статьи попытались объяснить это, будет натяжкой – по сути, они заявили: «У него просто их много… и возможно, у других людей тоже».

Иное – верное – объяснение стало очевидным лишь несколько лет спустя. Уотсон был носителем десяти различных генетических вариаций, которые в научных публикациях объявлялись причинами заболеваний. В настоящее время только одна из них все еще считается вызывающей болезнь[88]88
  Вызывающей болезнь только в том случае, если мутация поражает и вторую копию гена. Если человек является носителем такого варианта и вторая копия гена у него нормальна, он не заболеет.


[Закрыть]. Остальные – безвредные варианты, ошибочно считавшиеся опасными.

Как такое могло произойти? Коренная причина проблемы – огромная изменчивость человеческого генома. Если сравнить ваш геном с моим, между нами найдется около 3 млн отличий, и точно так же у каждого из нас будут миллионы отличий от «эталонного» генома. Не бывает «нормального» человеческого генома – если на данный момент в мире 7,7 млрд человек[89]89
  Данные на момент написания книги (2020). – Прим. ред.


[Закрыть], то существует примерно 7,65 млрд различных человеческих геномов (с поправкой на однояйцевых близнецов, у которых геномы одинаковы). Хотя «эталонный» геном служит своего рода стандартом, отличия от эталона не обязательно являются патологиями – на самом деле почти все варианты, которые несет каждый из нас, безвредны. Некоторые из них в какой-то степени полезны для нас, иные слегка вредны, и лишь небольшая часть их способна стать причиной известных наследственных заболеваний. Большинство этих вариаций располагается в промежутках между генами или даже в самих генах, но не на тех участках, которые кодируют белки. Секвенируя экзом пациента, мы обычно находим около 40 000 вариаций, дающих отличия в последовательностях, кодирующих белки. Некоторые из них очень распространены, некоторые встречаются редко, а некоторые явно уникальны. Даже теперь, если мы секвенируем ваш геном, можно наверняка ожидать, что в нем обнаружится множество генетических вариантов, неизвестных ранее. Этого не произойдет только в том случае, если ваши родственники, особенно родители, уже воспользовались услугой геномного секвенирования.

Допустим, вы проводите секвенирование экзома пациента, заболевание которого, как вы предполагаете, имеет наследственную природу и вызвано мутацией единственного гена. Для начала вам придется перебрать 40 000 вариантов, влияющих на кодирование белков, чтобы найти один или два искомых. Вы ищете иголку в целом стоге… иголок.

Геном Джеймса Уотсона был прочитан до эры массового секвенирования экзомов и задолго до того, как появились обширные базы данных по геномам и экзомам. Все десять рецессивных мутаций Уотсона ранее находили у людей с наследственными заболеваниями, и они были описаны в публикациях предыдущего десятилетия. По тем или иным причинам все эти сообщения оказались, если отбросить излишнюю деликатность, ошибочными. Так, у Уотсона нашли мутацию в гене RPGRIP1, связанном с тяжелым глазным заболеванием. У него была одна копия гена с типичной аминокислотой в позиции 547 – аланином, а во второй копии была другая аминокислота – серин.

В 2003 г. пакистанские ученые сообщили о большой семье, восемь членов которой страдали дегенеративным глазным заболеванием, и у всех было по две копии мутации, обнаруженной у Уотсона; такая же мутация была выявлена еще в двух не столь многочисленных семьях. В то время стандартной процедурой проверки, позволяющей определить, нормален ли обнаруженный вариант, было обследование выборки в 100 человек из той же самой популяции («контрольная выборка») с целью установить, встречается ли у них этот вариант. Секвенируете геномы 100 человек, получаете 200 копий нужного гена, и, если данный вариант безвреден и типичен для данной группы людей, можно ожидать, что он, скорее всего, найдется в контрольной выборке. Ради экономии средств исследователи воспользовались дешевым методом скрининга, не прочитав последовательность данного гена – и задним числом понятно, что скрининг потерпел неудачу, так как они не обнаружили в контрольной выборке этот вариант.

Если не считать неверных результатов исследования, пакистанских исследователей невозможно упрекнуть за то, что они решили, будто нашли причину болезни у своих пациентов. Аланин и серин отличаются по ряду химических свойств, хоть это и не самые различающиеся по свойствам аминокислоты. Выявление одной и той же мутации у 12 разных человек из трех семей, страдающих одним и тем же заболеванием, обычно служит весомым свидетельством причинно-следственной связи.

К 2005 г. группа ученых из Нидерландов уже сообщила, что этот генетический вариант встречается слишком часто и вряд ли может быть причиной редкого глазного заболевания, но, видимо, эта информация прошла мимо тех, кто секвенировал геном Уотсона. Благодаря Дэниелу Мак-Артуру и его команде теперь известно, что данный вариант широко распространен во многих странах мира. Почти у половины людей европейского происхождения, занесенных в базу данных gnomAD, есть одна или две копии этого варианта, причем около 7000 человек из них (всего в базе 140 000 индивидов всех рас и национальностей) обладают двумя его копиями, то есть обе копии данного гена у них несут этот вариант. Просто невозможно, чтобы он был причиной редкого заболевания, и совершенно неудивительно, что его можно обнаружить при секвенировании генома какого-нибудь европейца вроде Уотсона.

За прошедшее десятилетие стала очевидной неутешительная истина: в генетике очень просто ошибиться. Легко критиковать пакистанскую группу за ошибочный результат скрининга (тот вариант оказался столь же распространенным в Южной Азии, как и в Европе, поэтому при корректном тестировании они бы наверняка обнаружили его в своей контрольной выборке у кого-нибудь из 100 человек). Но оказалось, что в литературе по генетике это распространенная проблема. И к сожалению, одних только популяционных данных недостаточно для ее решения, поскольку наряду с широко распространенными безвредными вариациями существуют и безвредные, но редкие вариации.

В области кардиологической генетики проблема генетических вариантов, ошибочно определенных как причины заболеваний, встает особенно остро. В 2012–2013 гг. коллектив датских ученых под руководством Мортена Ольсена[90]90
  Рефсгор Л. и др. Высокая частотность генетических вариантов, ранее ассоциирующихся с синдромом длинного интервала QT, по новым экзомным данным (Refsgaard, L. et al. ‘High Prevalence of Genetic Variants Previously Associated with LQT Syndrome in New Exome Data’. European Journal of Human Genetics 2012;20:905–8).
  Андреасен К. и др. Новые популяционные данные по экзомам заставляют усомниться в патогенности генетических вариантов, прежде ассоциирующихся с кардиомиопатией (Andreasen, C. et al. ‘New Population-Based Exome Data are Questioning the Pathogenicity of Previously Cardiomyopathy-Associated Genetic Variants’. European Journal of Human Genetics 2013;21:918–28).


[Закрыть] перелопатил медицинскую литературу о наследственных патологиях сердечной мышцы и сердечного ритма, а затем сопоставил генетические варианты, описанные в публикациях как причины заболеваний, с первой открытой базой данных по экзомам – Exome Variant Server. В ней были представлены лишь 6500 экзомов, но когда она только появилась, то стала настоящей информационной сокровищницей. Команда Ольсена обнаружила, что литература по кардиологической генетике изобилует ошибками: многие якобы «патологические» варианты оказались чрезвычайно распространенными среди населения. По их расчетам, если бы все эти варианты действительно вызывали болезни, то каждый четвертый человек страдал бы от поражения сердечной мышцы – гипертрофической кардиомиопатии, у каждого шестого была бы дилатационная кардиомиопатия, а у каждого тридцатого – синдром удлиненного интервала QT, заболевания с высоким риском внезапной сердечной смерти, характеризующееся удлинением интервала QT на электрокардиограмме. Вывод был ясен: многие варианты, прежде описывавшиеся как патологические, на самом деле оказались безвредными.

Возможно, еще более неприятным открытием стало то, что не только ряд вариантов необоснованно считали причинами патологий, но и множество генов связывали с заболеваниями ошибочно. Порой речь идет об одной-единственной публикации, данные которой нигде больше не приводятся. Это (как правило) сравнительно безобидный случай. Но иногда гены попадают в списки патологических и их начинают искать при тестировании на наследственные заболевания, даже если оснований для этого недостаточно. Что еще раз говорит о том, что кардиологическая генетика – проблемная область. Например, гены CACNB2 и KCNQ1 обычно включают в панели генов при тестировании пациентов с гипертрофической кардиомиопатией[91]91
  И это не единственные примеры. Вот очень полезная статья, где дается обзор длинного списка генов, включаемых в панели генов при гипертрофической кардиомиопатии, и сделан вывод, что для многих из них доказательств связи с заболеванием недостаточно или вообще нет: Инглес Х. и др. Оценка клинической значимости генов гипертрофической кардиомиопатии (Ingles, G. et al. ‘Evaluating the Clinical Validity of Hypertrophic Cardiomyopathy Genes’. Circulation: Genomic and Precision Medicine 2019;12:e002460). Статья находится в открытом доступе по адресу: www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCGEN.119.002460.


[Закрыть], несмотря на то что доказательства связи между этими генами и заболеванием ненадежны. Как следствие, возникает значительный риск того, что пациентам сообщат о наличии мутации в этих генах, якобы вызвавшей их заболевание. А из этого вытекают различные ситуации, когда люди могут быть введены в заблуждение – в первую очередь родственники, у которых нет сердечных заболеваний, но которым после генетического тестирования могут внушить ложный оптимизм или, наоборот, напугать мнимой угрозой.

После того как пришло понимание, что в нашей области знаний часто случаются ошибки, маятник качнулся в обратную сторону и при истолковании генетических данных начали проявлять чрезмерную осторожность. Хотя по большей части осторожность и уместна, однако она несет собственные риски. Ошибки чреваты самыми разнообразными последствиями, и это палка о двух концах: можно нанести вред, ошибочно определив вариант как патологический, а можно – ошибочно определив его как безвредный. Если мы скажем родителям, что у их ребенка имеется заболевание, которого на самом деле у него нет, результатом может стать неправильное лечение. Это может также означать, что они получат неверную информацию о том, какова вероятность заболевания у их следующего ребенка; они могут пройти пренатальную диагностику, по результатам которой может быть прервана нормальная беременность или сохранен плод с нераспознанной вовремя патологией. Напротив, если мы ошибочно проигнорируем вариант, который действительно ведет к заболеванию, пациент может не получить необходимого ему лечения. Может случиться и так, что родитель, который мог бы получить утешительное известие о том, что вероятность рождения второго тяжелобольного ребенка совсем невелика, его не получит. Если подобная перспектива беспокоит вас и влияет на ваши планы завести детей, у нас принято говорить, что вы «потеряли репродуктивную уверенность» – а с ней, возможно, и шансы родить следующего, здорового ребенка.

Поэтому нам, генетикам, приходится придерживаться «принципа Златовласки»[92]92
  Термин «принцип Златовласки» – англ. Goldilocks principle (правило держаться золотой середины, не впадая в крайности) – назван так по имени героини детской сказки «Три медведя» (в русском варианте ее зовут Маша), которая пробует кашу из трех тарелок, выбирая не слишком горячую и не слишком холодную, а такую, как надо. Он используется в самых разных сферах: экономике, медицине, статистике, психологии и т. д. – Прим. ред.


[Закрыть], стараясь найти золотую середину при решении вопроса о том, вызывает ли данный вариант заболевание. «Генетическая каша» должна быть не слишком горячей и не слишком холодной, ровно такой, как надо. Однако определить, как надо, порой бывает очень непросто. Хорошо, когда у нас есть популяционные данные, которые говорят нам: «Этот вариант слишком типичен, чтобы быть вредным». Хорошо, когда перед нами нечто такое, что уже наблюдалось десятки раз у больных и никогда – у большинства в популяции. Трудности чаще всего возникают с промежуточными случаями.

Вы, возможно, думаете, что решить эту задачу помогут компьютеры. Что ж, не вы первый. Стало чуть ли не обычным делом – едва встретившись с проблемой, тут же заявить: «У меня идея! Я напишу компьютерную программу, которая сможет определить, где хорошее, а где плохое». Существует ряд различных подходов к этой задаче, в основном опирающихся на сценарий, при котором одна аминокислота замещается другой (если в результате мутации возникает стоп-кодон, последствия обычно вычислить нетрудно). Одни программы нацелены на поиск химических изменений. Другие – на поиск того, что остается неизменным в ходе эволюции. К настоящему времени уже секвенированы геномы МНОГИХ организмов. Если вас интересует, скажем, замена аланина на серин, можно воспользоваться новейшей программой, чтобы посмотреть на соответствующую позицию в аналогичных белках у существ, все более и более далеких от человека, или на ту же самую позицию в одинаковых белках у человека и других животных.

Если проделать это с вариантом гена RPGRIP1, который был обнаружен у Уотсона, результаты будут неоднозначными: у человекообразных обезьян и мартышек в этой позиции стоит аланин, так же как у большинства грызунов, верблюдов, коров и косаток; аланин в этом месте есть у слонов и летучих мышей, у трубкозубов и броненосцев. Однако у белок и капских златокротов в этой позиции другие аминокислоты, и так же обстоит дело с утками и волнистыми попугайчиками. А у крота-звездорыла там именно серин! Это один из признаков, объединяющих его с Джеймсом Уотсоном, помимо того что оба они теплокровные существа с волосами и четырьмя конечностями. Впрочем, среди кротов не так много нобелевских лауреатов. В целом эволюционные данные не слишком убедительно свидетельствуют о вреде данной мутации для белков (даже если бы у нас не было популяционных данных).

Иногда наблюдается удивительный консерватизм эволюции. Например, у ребенка с тяжелой формой эпилепсии мы обнаружили аминокислотную замену в белке, в котором эта аминокислота (пролин) сохранялась у всех организмов, чьи геномы были прочитаны, вплоть до устриц и амеб. Если природа полагает, что именно здесь нужен пролин, и сопротивляется заменам на протяжении сотен миллионов лет, прошедших с того времени, как мы отделились от амеб и устриц, – то велика вероятность, что на этом месте действительно очень нужен именно пролин.

Однако вернемся к вашей компьютерной программе. Не обязательно ограничиваться химией или эволюционным консерватизмом; можно совместить оба принципа. Или можно набрать алгоритмов из чужих программ и объединить их, чтобы создать собственный новый алгоритм[93]93
  Или – почему бы и нет? – можно сравнить аминокислотную замену с тем, что было у гипотетического общего предка человека и шимпанзе. Я не выдумываю – это лежит в основе одной из наиболее успешных программ, CADD (Combined Annotation Dependent Depletion).


[Закрыть]. Теперь откалибруйте вашу новоиспеченную программу на огромном множестве вариантов, которые, как вы уже знаете, вредны или безвредны, сопоставьте ее с другим множеством, придумайте ей умное название и опубликуйте статью, где будет объясняться…

Где будет объясняться, что в результате всех этих усилий у вас получилось чуть-чуть лучше, чем у предшественников. Конечно, вы сформулируете это несколько иначе, но, похоже, это лучшее, на что вы можете надеяться. А «чуть-чуть лучше» на практике означает, что особого прогресса нет. Возьмите любую из 20 с лишним подобных программ, которые уже существуют, и вы обнаружите у каждого человека сотни, если не тысячи вариантов, которые программа считает патологическими. Безвредные варианты отлавливаются достаточно успешно, но, если учесть, что при обнаружении любой мутации в геноме отдельного человека принято прежде всего предполагать, что она безвредна, это достижение не так уж велико.

Безуспешность всех попыток написать программу, которая бы справилась с этой задачей, объясняется самой природой задачи. Кажется, будто все, что нужно сделать, – это разложить объекты классификации в две емкости: в огромный промышленный контейнер поместить все доброкачественные и слабовредные вариации, а в маленькую золотую рюмочку – одну-две мутации, ради которых, собственно, анализ и проводился. У нас будет 39 999 безобидных яблок и один апельсин. Проблема в том, что, приступая к задаче яблочно-апельсиновой сортировки, вы имеете дело вовсе не с кучей, состоящей только из 40 000 плодов. Аминокислотные замены могут причинять вред самыми разнообразными способами.

Например, химические свойства двух разных аминокислот настолько различаются, что замена мешает нормальной укладке белка. Или получившийся белок оказывается нестабильным и разрушается, прежде чем сможет выполнять полезную функцию. Или белок синтезируется, но нужные дополнительные модификации, например присоединение сахаров, неосуществимы. Или с белком все в порядке, но он не может попасть в нужное место внутри клетки. Или дело вообще не в аминокислотной замене: мутация в ДНК нарушает процесс сплайсинга, и это уже совсем другая проблема. Возможности этим не исчерпываются, но суть вы уже уловили. Компьютерные программы героически пытаются рассортировать фрукты, но им подсовывают смесь фруктов, булыжников, теннисных мячей и морских ежей. Неудивительно, что они плохо с этим справляются.

Итак, у нас есть популяционные данные – полезные, но не лишенные ограничений[94]94
  Одно из ограничений состоит в том, что многие популяции (например, арабы, жители Океании и австралийские аборигены) недостаточно представлены в базах данных и мы недостаточно знаем об их нормальной изменчивости.


[Закрыть]. У нас есть прогностические программы – почти что бесполезные. У нас есть сведения из медицинских публикаций, которые, как мы убедились, изобилуют ошибками. Пока что все это не слишком вдохновляет, не так ли?

К счастью, имеется множество других данных, которые иногда бывают полезными. Один из важнейших источников информации – лечащий врач пациента. На самом элементарном уровне, если вы проводите анализ с целью выяснить причины тяжелой формы эпилепсии и находите вариант гена, который всегда связывали только с кожными заболеваниями, вы едва ли получите ответ на ваш вопрос. Необходимо также знать, как передается этот вариант в семье, затрагивает ли он жизненно важные участки белковой цепочки, и иногда можно провести тестирование, чтобы непосредственно определить функциональность мутантного варианта белка.

Сложив вместе всю доступную информацию, вполне возможно получить достоверный ответ[95]95
  Существуют различные системы оценки. Самые популярные и широко используемые критерии были опубликованы в 2015 г. Американским колледжем медицинской генетики и геномики. Они не идеальны, но достаточно удобны и обладают тем преимуществом, что известны всем специалистам, даже тем, кто лично ими не пользуется.


[Закрыть]. Классификация генетических вариантов – одна из самых трудных и увлекательных составляющих моей профессии, хотя нелегко находить золотую середину в ситуации, когда стоит выбор – жизнь или смерть. Как в большинстве лабораторий мира, обнаруженные варианты у нас делят на пять категорий. Доброкачественные (класс 1) – это такие варианты, которые можно вполне уверенно считать безвредными, зачастую из-за их слишком широкой распространенности (как уотсоновский вариант гена RPGRIP1). Скорее доброкачественные (класс 2) – варианты, безвредность которых достаточно вероятна, но недостаточно доказана, чтобы отнести их в группу доброкачественных. Патогенные (класс 5) – те случаи, когда мы практически уверены, что вариант вызывает проблемы. Скорее патогенные (класс 4) – есть достаточно оснований считать, что врач может опираться на данные о них, принимая медицинские решения, но недостаточно оснований, чтобы отнести их к классу 5. Применительно к «скорее доброкачественным» и «скорее патогенным» вариантам есть ненулевая (условно до 10 %) вероятность, что истину следует искать в противоположном направлении.

Промежуточное место занимают «варианты неопределенной значимости» (ВНЗ) (класс 3). Это следует понимать буквально: мы не можем сказать, патогенны они или нет. Данная категория описывается как генетическая серая зона – не в том смысле, что в ней скучно, а в смысле размытости границ черного и белого. Если недостаточно данных, чтобы отнести вариант к «скорее патогенным» или «скорее доброкачественным», или же данные противоречивы, то перед вами ВНЗ. Самые важные – и часто трудные – решения приходится принимать именно в связи с вариантами, попадающими в пограничную зону между ВНЗ и «скорее патогенными». Ошибетесь в ту или иную сторону – пострадают люди. Это и есть неизвестные, из-за которых я не сплю ночами. Вдруг я ошибся, определив вариант как «скорее патогенный», и пациент с лечащим врачом выбрали неверный курс? А вдруг я ошибся, определив его как «вариант неопределенной значимости», и тем самым пациент и врач лишились альтернатив, которые могли бы помочь?

И в довершение всего, не забудьте, что у каждого человека не один, а два различных генома.