Текст книги "Одно лечит, другое калечит. Польза и риски при приеме лекарств, о которых не расскажут в аптеке"

Эффективность лекарственных средств: четыре уровня доверия

Количество рекламы лекарств возрастает ежедневно в геометрической прогрессии. Телевизионные и радиоэфиры, газетные полосы и интернет ею переполнены. Любой зритель, проведя выходные у телевизора, знает, как лечить «перхоть на голове», «грибок на ногах», «боль в горле», «боль в желудке», «нарушения стула», «дисбактериоз», «аллергические заболевания», «тревогу», «бессонницу», «хроническую усталость», «боль в спине» и прочее. Помимо лекарств, рекламодатели предлагают чудодейственные снадобья для «чистки сосудов и печени», «омоложения», «укрепления иммунитета», «улучшения памяти». Насколько достоверна такая информация? Как читателю и зрителю, не имеющему медицинского или фармацевтического образования, разобраться в ее потоке?

Безусловно, без современной фармакотерапии оказание медицинской помощи невозможно. В то же время наряду с добросовестными производителями, выпускающими жизненно важные и необходимые лекарства, на фармацевтическом рынке присутствуют компании, выпускающие препараты не столько для лечения, диагностики или профилактики заболеваний, сколько для получения прибыли.

В рекламных материалах может намеренно преувеличиваться терапевтическая выгода и преуменьшаться (или вовсе не отражаться) информация, касающаяся возможных нежелательных реакций организма.

Лекарственное средство – не просто вещество, это в первую очередь достоверная информация о нем. В современном мире только опытный врач в достаточной мере владеет навыками критической оценки источников, публикующих информацию рекламного характера или искаженные результаты исследований лекарственных средств.

В клинической фармакологии под доказанной эффективностью понимаются результаты клинических испытаний препаратов, уровень доказательности которых различается степенью контроля над факторами помех. Давайте разберемся, что это значит.

Золотым стандартом всех клинических исследований считается так называемое рандомизированное контролируемое исследование, позволяющее получить наиболее достоверные результаты, касающиеся эффективности лекарства. Представление о базовой структуре клинических исследований дает возможность самостоятельно проводить критический анализ информационных источников, поэтому рассмотрим этот вопрос подробнее.

Во-первых, чтобы определить различия в показателях конечных результатов, число участников клинических исследований должно быть достаточно большим. Исследование, проведенное с привлечением маленького количества людей, имеет весьма спорную ценность. Так, для того чтобы установить нежелательную лекарственную реакцию, возникающую с частотой 1 на 100 пациентов, в исследовании должно принять участие не менее 300 человек, если 2 на 100 пациентов – не менее 600. Соответственно, если клиническое исследование проводится с ограниченным числом добровольцев, на этом этапе невозможно будет выявить все осложнения, связанные с приемом препарата. Поэтому чем больше выборка, то есть чем больше число участников, принимающих лекарственный препарат, тем полнее и достовернее будут полученные результаты.

Для отбора пациентов в группы, получающие различные виды фармакотерапии, используется рандомизация (случайное распределение). Это основной способ обеспечения сравнимости различных групп. Истинная рандомизация достигается тогда, когда у всех пациентов есть равный шанс быть включенными в исследование. Таким образом, она исключает заведомое искажение полученных результатов.

В сравнительных клинических исследованиях проводится сравнительная оценка изучаемого препарата, а также других видов терапии. В качестве контроля могут использоваться плацебо (пустышка), изучаемое лекарственное средство в другой дозировке, препарат сравнения, альтернативная терапия или отсутствие лечения.

Наиболее часто проводится так называемое открытое исследование, при котором и исследователю, и пациенту известно изучаемое лекарство или препарат сравнения. К сожалению, такой подход не предотвращает систематической ошибки. Субъективная оценка эффективности лечения как со стороны пациента, так и со стороны врача может искажать конечный результат. Пациент, в течение нескольких лет получающий одно и то же лекарство, например, для лечения гипертонической болезни, из-за нежелания менять схему лечения может сообщить о плохой переносимости нового лекарственного средства, даже если врач не регистрирует объективного ухудшения состояния. И наоборот, врач, имеющий многолетний опыт и личные предпочтения при использовании препарата конкретного производителя, может дать негативную оценку изучаемому лекарственному средству.

Поэтому при проведении клинического исследования лекарственного средства предпочтительно использование так называемого слепого метода, когда пациент не знает, к какой из исследуемых групп принадлежит. Всем людям в таком случае говорят, что они принимают исследуемый лекарственный препарат. На самом деле после рандомизации (разделения случайным способом на контрольную группу и группу сравнения) одной группе пациентов дают лекарственный препарат, а другой – плацебо (пустышку). Такая технология позволяет объективизировать конечный результат и исключить вмешивающийся фактор – предвзятое мнение пациента об эффективности лечения и переносимости лекарства.

Помимо простого слепого метода организаторы клинического исследования могут использовать двойной слепой метод. В отличие от предыдущего, при использовании этого дизайна ни врач, ни пациент не осведомлены о том, какая группа пациентов получает плацебо, а какая – изучаемый препарат. Применение такого метода значительно повышает достоверность полученных результатов, поскольку дополнительно устраняется воздействие целого ряда субъективных факторов как со стороны пациента, так и со стороны врача. Двойной слепой метод – наиболее предпочтительный, однако он требует больших временных и финансовых затрат.

Помимо плацебо для сравнения могут быть использованы: изучаемое лекарственное средство в другой дозировке, препарат сравнения (то есть лекарство с аналогичным механизмом действия или из другой группы), альтернативная терапия или отсутствие лечения (при условии, что этическая экспертиза подтверждает возможность отсутствия лечения при данном состоянии).

Распространенный недостаток многих клинических исследований – отсутствие сравнения изучаемого средства с плацебо или с другими лекарственными препаратами. Многие производители ограничиваются описанием динамики клинической картины при приеме пациентом только изучаемого лекарства. Такой вариант дает минимальный объем информации о его эффективности и безопасности. Исследованием с невысоким уровнем доказательности считаются также открытые испытания, в ходе которых и врачу, и пациенту известен изучаемый препарат или препарат сравнения. Такой способ не предотвращает систематической ошибки.

Особое внимание при организации и проведении клинического исследования лекарственных средств уделяется так называемым вмешивающимся факторам. Это события, воздействующие на результаты испытаний препаратов и в конечном итоге затрудняющие определение их эффектов, либо дающие возможность представить альтернативное объяснение результатов исследования.

Существует множество различных факторов, способных повлиять на действие (или отсутствие эффекта) изучаемого лекарственного средства: наличие у пациента вредных привычек, прием других лекарственных средств, субъективизм в случае проведения исследования открытым способом и другие.

В зависимости от дизайна клинического исследования или исследований, в которых изучалась эффективность и безопасность препарата, для обозначения эффективности лекарственных средств применяются определенные уровни доказательности, обозначаемые буквами А, В, С и D, значимость и достоверность которых убывает, соответственно, от А до D.

Категория доказательства А. Доказательства основаны на законченных и хорошо спланированных рандомизированных контролируемых исследованиях. Использован совершенный математический аппарат. Полученные результаты позволяют давать рекомендации для применения препарата в определенной группе пациентов (подробное описание того, как должно быть спланировано, организовано и проведено доказательное клиническое исследование лекарственных средств вы можете найти в соответствующей главе нашей книги).

Категория доказательства В. Доказательства получены на основе рандомизированных контролируемых исследований. Они ограничены, так как в конечной части испытания было привлечено недостаточное количество пациентов. Рекомендации могут быть распространены на ограниченную группу.

Категория доказательства С. Доказательства не основаны на рандомизированных контролируемых исследованиях. Источник информации – нерандомизированные исследования.

Категория доказательства D. Рекомендации основаны на проведенной экспертами дискуссии, в результате которой был достигнут консенсус.

Основная проблема интерпретации информации о лекарствах неподготовленным читателем заключается в том, что, как правило, в средствах массовой информации (рекламные ролики; постеры не для биомедицинских, а глянцевых журналов; интернет), содержатся сведения описательного характера. В них нет указания на уровень проведенного исследования, сравнительных данных, а число наблюдений крайне невелико. У эксперта же при прослушивании стандартного текста о том, что «наш волшебный крем улучшает цвет лица на 40 %», возникает целый ряд уточняющих вопросов. Каков был исходный цвет лица? Каким он был в группе сравнения, что эта самая группа наносила вместо рекламируемого средства и наносила ли? Есть ли цвет лица, который можно принять за 0 %, и если да, то как он выглядит?

То же самое относится, например, к чудо-средствам для улучшения зрения или памяти. Каков был препарат сравнения? По каким критериям отбирались добровольцы для участия в исследовании? Какие показатели демонстрировали контрольная группа и группа сравнения после его окончания? Какие методы статистической обработки использовались при анализе основных результатов исследования? Очень важно также знать, что статистически значимые и клинически значимые различия между группами – не всегда синонимы. Препарат кальция, например, может изменить уровень данного элемента в сыворотке крови, но никак не будет влиять на предотвращение и профилактику переломов, связанных с развитием остеопороза. Для лечения таких пациентов и профилактики подобных осложнений используются другие группы лекарств, клинические исследования которых идут в течение нескольких лет. Препарат, влияющий на артериальное давление, должен не просто его понижать, а показать в клинических исследованиях снижение частоты осложнений по сердечно-сосудистым причинам (инфарктов, инсультов) и увеличение продолжительности жизни принимающих его пациентов.

В современных руководствах по использованию лекарств и клинических рекомендациях каждый препарат получает соответствующую категорию доказательности – A, B, C или D. Безусловно, приоритетны для применения те средства, эффективность которых доказана в надлежащим образом спланированных и проведенных исследованиях. Клинический, этический и научный стандарт, определяющий порядок организации и проведения клинических исследований лекарственных средств, а также статистической обработки и представления результатов исследования с участием пациентов и здоровых добровольцев, называется «надлежащая клиническая практика» (Good Clinical Practice; GCP). В ходе клинических исследований, проведенных в соответствии с правилами и требованиями GCP, определяется влияние препарата на жизненно важные для пациента исходы: снижение смертности, безрецидивную выживаемость, предотвращение неблагоприятных исходов и осложнений со стороны различных органов и систем, повышение качества жизни и ее продолжительности.

Именно лекарственные средства с классом эффективности A или B должны назначаться и применяться в первую очередь.

К сожалению, многие препараты, в том числе временно внесенные в государственный реестр лекарственных средств, не проходили процесс адекватных клинических исследований. Происходит это не только потому, что часть производителей не проводит их в соответствии со стандартами GCP, но еще и потому, что многие лекарственные средства прошли процесс регистрации задолго до того, как такие требования стали обязательными.

Между тем благодаря введению стандарта GCP взгляд на лекарственные средства кардинально изменился. Многие препараты, не имеющие в истории создания надлежащим образом проведенных клинических исследований, современными экспертами относятся к так называемым препаратам с недоказанной эффективностью. Их применение, основанное исключительно на личных предпочтениях врача или пациента, не гарантирует надлежащего клинического эффекта.

На что также необходимо обращать внимание, когда вы читаете статью об эффективности и безопасности лекарства? В первую очередь следует проанализировать общую структуру статьи. Она должна начинаться с краткого резюме, в котором четко излагаются задачи, цель, методология, результаты и выводы. Далее следует введение, где автор представляет информацию об изучаемом препарате и заболевании (заболеваниях), от которого(-ых) в рамках исследования лечились пациенты. Здесь должно быть указано, какие аналогичные испытания проводились ранее, сформулирована цель исследования и отмечено, в чем заключается практическая ценность полученных результатов. В разделе «Материалы и методы исследования» приводится подробное описание режимов фармакотерапии (изучаемые лекарства, режимы дозирования, продолжительность фармакотерапии и так далее). Автор должен охарактеризовать структуру исследования, указать критерии включения и исключения пациентов (выборка, распределение в группу наблюдения и контрольную группу), описать методы рандомизации, способы обеспечения слепого метода, методологию сбора и анализа данных, а также дать подробную характеристику использовавшихся статистических методов.

Раздел «Результаты исследования» должен включать подробное объяснение полученных итогов и при необходимости иллюстрироваться рисунками, таблицами, графиками, диаграммами. В разделе «Обсуждение и выводы» приводятся данные, полученные в результате исследования, формулируются конкретные, основанные на них выводы. Рассматриваются все возможные вмешивающиеся факторы, которые могли исказить полученные результаты. Заключение должно содержать логичное изложение полученных результатов и их соотношение с конкретными задачами, поставленными и сформулированными во введении. В конце статьи приводится список использованных литературных источников, оформленный в соответствии с установленными требованиями, что дает возможность читателю при желании к ним обратиться.

Итак, уважаемый читатель, каждый раз, обсуждая со своим врачом, какой препарат будет выбран для лечения вашего хронического заболевания или профилактики, обязательно задайте уточняющие вопросы. Изучена ли эффективность этого лекарственного средства в рандомизированных, двойных слепых, плацебо-контролируемых исследованиях? Если да, то в каких биомедицинских журналах опубликованы результаты исследований? Получив понятные и убедительные ответы, смело приступайте к лечению, ведь ваш врач выбрал самый эффективный и безопасный препарат.

Лекарственные взаимодействия: одно лекарство от ста болезней или сто лекарств от одной?

Для начала давайте познакомимся с новым словом – «полипрагмазия». Что это такое? Полипрагмазия (от лат. poly «много» и греч. pragma «предмет, вещь») – одновременное назначение пациенту более пяти препаратов. Полипрагмазия сегодня – обычная практика фармакотерапии, поскольку применение лекарств – универсальный способ оказания медицинской помощи. Согласитесь, что к какому бы врачу ни обратился пациент, в 100 % случаев подобный визит сопровождается назначением лекарств. В среднем количество лекарственных средств, одновременно назначаемых взрослому пациенту, составляет 5–7 и более. Насколько безопасен такой объем фармакологической нагрузки? Как быть, если вы наблюдаетесь у нескольких специалистов и каждый из них рекомендует принимать не менее пяти препаратов? Какие факторы необходимо учитывать при одновременном использовании большого количества лекарственных средств?

В первую очередь важно помнить о том, что взаимодействие препаратов может начинаться еще до момента их попадания в организм, а именно в шприце или капельнице. Поэтому ни в коем случае нельзя перед введением смешивать растворы или ради экономии расходных материалов пытаться использовать одну и ту же систему или шприц для инъекций. Сходное физико-химическое взаимодействие между лекарствами может происходить в полости желудка или в просвете кишечника. Последнее обстоятельство иногда используется в лечебных целях, например для нейтрализации соляной кислоты, вырабатываемой в желудке, или предотвращения всасывания отдельных веществ и соединений в тонком кишечнике.

Но когда речь идет о применении нескольких препаратов, необходимо уточнить у лечащего врача порядок приема, а также возможность производить этот прием одномоментно.

В ряде случаев для предотвращения нежелательных химических взаимодействий (например, взаимной нейтрализации, взаимного нарушения всасывания или образования нерастворимых комплексов) врач порекомендует, какой именно временной интервал необходимо соблюдать между приемом лекарств. Аналогичные рекомендации могут касаться одновременного приема препаратов и некоторых пищевых продуктов, а также интервалов между приемом лекарства и едой.

На этапе реализации фармакологического эффекта взаимодействие лекарственных средств может осуществляться различным образом. При однонаправленном действии они дают эффект синергизма, то есть взаимного усиления эффекта. Напротив, препараты разнонаправленного действия способны уменьшать или даже блокировать терапевтические эффекты друг друга, то есть выступать как антагонисты. Кроме того, лекарственные средства могут взаимно изменять метаболизм: как ускоряя, так и замедляя его, то есть выступать в отношении друг друга индукторами или ингибиторами. То же самое относится и к выведению лекарственных средств из организма: оно изменяется при наличии у препаратов общих путей метаболизма и элиминации.

Назначая пациенту несколько лекарственных средств, врач учитывает клинически значимые взаимодействия между ними так, чтобы не спровоцировать развитие нежелательных реакций или снижение лечебного эффекта. Поэтому если вы до приема врача уже начали что-то принимать, об этом необходимо сообщить.

Полипрагмазия может быть обоснованной: множество препаратов назначается по жизненным показаниям в стационаре или применяется пациентом с большим числом сопутствующих заболеваний. Однако бывают случаи, когда избыточное использование лекарств создается либо за счет дублирования назначений, сделанных разными специалистами, либо из-за самостоятельного приема пациентами лекарственных средств и/или биологически активных добавок к пище.

Приведу такой пример. Одна из самых популярных групп лекарственных средств – нестероидные противовоспалительные препараты. Они применяются по самым разнообразным медицинским показаниям с анальгезирующей, противовоспалительной и жаропонижающей целью в неврологической, ревматологической, терапевтической практике и так далее. Нестероидные противовоспалительные средства выпускаются в виде таблеток, капсул, сиропов, мазей, ректальных свечей, а также в инъекционной форме. Одно и то же действующее вещество может производиться под разными коммерческими названиями. Очень часто пациенты сами покупают и принимают нестероидные противовоспалительные препараты при зубной, головной боли, боли в спине или суставах. Таким образом, иногда один и тот же препарат (или препараты одной группы) может быть рекомендован разными специалистами, либо пациент может принимать несколько сходных по механизму действия лекарств самостоятельно, не информируя лечащего врача. Что при этом произойдет в организме? Во-первых, нестероидные противовоспалительные средства будут взаимодействовать друг с другом. При превышении рекомендованной дозировки и/или одновременном приеме двух таких препаратов значительно возрастает риск развития нежелательных реакций, в первую очередь со стороны желудочно-кишечного тракта и мочевыводящей системы (нарушение функции почек). Вероятность развития подобных побочных эффектов растет не только при превышении разовой и/или суточной дозы препарата, но и при одновременном приеме с ним алкоголя.

Нестероидные противовоспалительные средства усиливают действие антикоагулянтов и таблетированных сахароснижающих препаратов. Крайне нежелательно сочетание нестероидных противовоспалительных средств с мочегонными препаратами, стероидными противовоспалительными средствами, иммунодепрессантами и сердечными гликозидами. Также они уменьшают эффект препаратов для снижения артериального давления и повышают токсичность некоторых антибиотиков. Особенно опасны подобные комбинации для пожилых пациентов, а также больных, уже имеющих заболевания почек или желудочно-кишечного тракта.

И снова, уважаемые читатели, особое внимание хотелось бы обратить на недопустимость самостоятельного лечения. Нередко пациенты покупают и принимают лекарства, не обращаясь к врачу. Проблема усугубляется коммерческой доступностью практически любых лекарств и возможностью их приобрести не только в аптеке, но и через интернет, о чем неоднократно и с большой тревогой говорится на страницах этой книги. Многие пациенты самостоятельно принимают различные фитопрепараты и при этом также не информируют своего лечащего врача, считая их безобидным дополнением к основной терапии. Между тем «безобидные» биологически активные добавки к пище и фитопрепараты могут не только вызывать нежелательные реакции организма, но и приводить к значимым взаимодействиям при одновременном приеме с лекарственными средствами.

Вещества растительного происхождения, входящие в состав фитопрепаратов (зверобой, эхинацея, зеленый чай, розмарин, хмель, лавр), способны становиться индукторами печеночных ферментов, то есть ускорять метаболизм других лекарств.

Гинкго билоба и чеснок, например, влияют на свертываемость крови при одновременном приеме с антикоагулянтами. Известна способность сока грейпфрута подавлять активность ферментов печени, отвечающих за метаболизм гипотензивных, снотворных, иммуносупрессивных препаратов. Результатом подобных и множества других взаимодействий становятся изменение метаболизма, выведения и концентрации лекарственных средств, а также негативная трансформация их эффективности и безопасности.

Что же необходимо предпринять, если вы наблюдаетесь у нескольких специалистов и получили несколько лекарственных назначений (пять и более)? Обязательно информируйте обо всех имеющихся рекомендациях своего семейного врача (или участкового терапевта), который проанализирует возможные лекарственные взаимодействия, исключит дублирующие позиции и при необходимости откорректирует ваш протокол фармакотерапии. В особо сложных случаях на консультацию может быть приглашен врач-клинический фармаколог, углубленно изучающий вопросы клинического исследования и применения лекарственных средств, их взаимодействие и возникновение нежелательных реакций с учетом возрастных, генетических особенностей и сопутствующих заболеваний.