Текст книги "Одно лечит, другое калечит. Польза и риски при приеме лекарств, о которых не расскажут в аптеке"

Что такое «комплаенс»?

Современная фармакология делает грандиозные успехи. Практически любое хроническое заболевание так или иначе поддается медикаментозному контролю. Артериальная гипертензия, депрессия, сахарный диабет, бронхиальная астма, эпилепсия, гиперхолестеринемия (повышение уровня холестерина) – все эти и многие другие состояния считаются фармакологически управляемыми. Однако успех лечения зависит не только от правильного диагноза и рекомендаций по приему препаратов. Очень важно, чтобы пациент добросовестно следовал всем советам своего врача. Какие последствия ведет за собой безответственное отношение к собственному здоровью и пренебрежение врачебными рекомендациями? Почему пациенты не соблюдают режим приема лекарственных средств? Что такое приверженность к назначенному лечению и как ее повысить?

Эффективность назначенного лечения, безусловно, в первую очередь определяется правильно проведенными диагностическими мероприятиями и подбором адекватной фармакотерапии. Но зачастую его неэффективность связана с тем, что пациент очень «творчески» относится к врачебным рекомендациям. Почему-то многие ими пренебрегают: не соблюдают предписанные режим и диету, пропускают, забывают или вообще не принимают назначенные лекарства, курят или злоупотребляют спиртным. Интересно, что при этом, как правило, больной продолжает возлагать 100 %-ную ответственность за состояние своего здоровья на врача или систему здравоохранения в целом. Складывается парадоксальная ситуация. Сначала пациент, например, курит по две пачки сигарет в течение 20 лет; в результате приверженности к пагубной привычке и нежелания бороться с никотиновой зависимостью неизбежно получает серьезные заболевания дыхательной системы и нарушение функции сердца. Затем он приходит в поликлинику и требует, чтобы его «быстренько подлечили» и срочно «сделали здоровым», что, разумеется, уже невозможно, даже при наличии самых современных методов. Или другой пример. Пациент, страдающий артериальной гипертензией, получает рекомендации лечащего врача по медикаментозному контролю артериального давления, но вместо того, чтобы добросовестно и ответственно принимать каждый день в назначенное время прописанное лекарство, лечится самостоятельно народными методами, почерпнутыми из средств массовой информации. В результате на фоне неконтролируемой гипертензии у пациента происходит нарушение мозгового кровообращения (инсульт) или инфаркт. Разумеется, после подобной перенесенной сердечно-сосудистой катастрофы говорить о гарантированном восстановлении и возвращении к исходному качеству жизни уже не приходится. А вот если бы человек следовал указаниям врача и строго выполнял все рекомендации, удалось бы предотвратить подобные серьезные осложнения и даже летальные исходы. Но мы живем в эпоху, когда, например, за нарушение правил дорожного движения можно получить серьезный штраф или даже лишиться водительского удостоверения, а за безответственное отношение к собственному здоровью никаких штрафов не предусмотрено. Штрафом в данном случае, к сожалению, может стать драматическое ухудшение состояния здоровья и качества жизни.

Пришла пора серьезно поговорить о том, что наряду с лечащим врачом каждый человек сам несет ответственность за состояние своего здоровья в части, касающейся образа жизни, пищевого поведения, наличия/отсутствия вредных привычек, физической активности, контроля массы тела и выполнения врачебных назначений по применению лекарств.

Приверженность пациентов к выполнению рекомендаций лечащего врача называется «комплаентность». Согласно определению Всемирной организации здравоохранения, комплаентность – это степень соответствия поведения человека в отношении приема лекарственных препаратов, соблюдения диеты и/или других изменений образа жизни рекомендациям врача. При амбулаторном лечении именно комплаентность пациента определяет течение и прогноз заболевания, а также является неотъемлемой частью личной ответственности за состояние своего здоровья.

Для адекватного контроля симптомов заболевания необходимо, чтобы человек принимал все назначенные дозы препарата в соответствии с предписанной врачом кратностью весь срок, необходимый для достижения терапевтического эффекта. При наличии хронических заболеваний лечение должно быть постоянным и непрерывным, на протяжении всей жизни.

Высоким уровнем комплаентности, позволяющим контролировать течение заболевания, считается прием более 80 % предписанных доз лекарства. К сожалению, многочисленные исследования свидетельствуют о том, что приверженность пациентов к назначенной терапии на амбулаторно-поликлиническом этапе чрезвычайно низка. Так, к медикаментозной терапии при заболеваниях сердечно-сосудистой системы комплаентен в среднем только каждый второй или даже каждый третий пациент. И это при том, что сердечно-сосудистые заболевания в нашей стране являются основной причиной инвалидизации и смертности! Такая же ситуация в когорте больных бронхиальной астмой, хронической обструктивной болезнью легких, почечной недостаточностью. Даже при таких серьезных заболеваниях, как сахарный диабет, психические и онкологические болезни или инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), назначенное лечение в полном объеме в среднем принимают чуть более 60 % пациентов.

Причины пропуска приема назначенного лекарства у пациентов, по данным проводимых мною опросов, весьма разнообразны и варьируются от «забыл», «не принимаю, когда хорошо себя чувствую», «не хватает времени из-за занятости» до «нет желания принимать лекарства» и «не принимаю, потому что нет в аптеке». Важен и тот факт, что более половины пациентов не читают инструкцию к лекарственному средству, даже если прием препарата назначен на длительное время. Так стоит ли удивляться неоптимальным показателям здоровья нашего общества, в котором практически каждый второй пациент, в основном по субъективным причинам, в силу безответственного отношения к самому себе, не желает оказывать активное содействие в восстановлении собственного здоровья?

Для того чтобы назначенное медикаментозное лечение было эффективным, есть определенные требования. Принимать препараты нужно строго в соответствии с указаниями врача. Недопустимо пропускать их прием, удваивать дозу в случае пропуска предыдущего раза или самостоятельно заменять одно лекарство другим. Также важно уточнить у врача, до или после еды (если после, то через сколько минут или часов) необходимо принимать тот или иной препарат. Как правило, таблетки или капсулы рекомендуется запивать чистой водой, а не молоком, соком, чаем или кофе. Некоторые лекарства требуют определенных ограничений в диете, прекращения употребления ряда продуктов, категорического отказа от курения и приема алкоголя.

Если вы по собственному желанию используете какое-либо лекарство, следует обязательно сказать об этом врачу, чтобы предотвратить нежелательные лекарственные взаимодействия. Это правило актуально не только для препаратов, но и для пищевых добавок.

Ни в коем случае нельзя самостоятельно прерывать назначенное лечение, потому что «я уже хорошо себя чувствую». Необходимо принимать препарат в течение того отрезка времени, который определен вашим лечащим врачом.

В ряде случаев препарат назначается на постоянный прием, как например: средства для лечения артериальной гипертензии, контроля симптомов бронхиальной астмы, лечения сахарного диабета или атеросклероза.

Наряду с приверженностью к фармакотерапии для получения успешного результата лечения очень важно выполнять рекомендации врача, связанные с немедикаментозными методами коррекции: выполнение гимнастики, совершение прогулок, соблюдение диеты, формирование положительного психологического настроя, направленного на восстановление здоровья. Разумеется, врач может дать и другие рекомендации, например по соблюдению правил гипоаллергенного быта (если пациент страдает аллергическими заболеваниями).

Для повышения приверженности пациентов к назначенному лечению специалисты организуют и проводят специальные школы, в том числе в формате дистанционного обучения, а также с применением интерактивных технологий. Большой популярностью пользуются «Школы пациентов» для больных сахарным диабетом, гипертонической болезнью и бронхиальной астмой. Человек, проучившийся в такой школе, может в дальнейшем помогать людям с аналогичным заболеванием уже в рамках пациентского сообщества. Только понимание личной ответственности за неукоснительное соблюдение врачебных рекомендаций – гарант вашего здоровья и долгой качественной жизни, даже при наличии хронического заболевания.

Фармакотерапия у пожилых: особенности «серебряного» возраста

Продолжительность жизни неуклонно растет во всех странах мира. Увеличение числа людей, достигших возраста 80 и более лет, – прямое следствие не только улучшения социально-экономических условий, но и значительных успехов в сфере здравоохранения, в том числе – клинической фармакологии и фармакотерапии. Рациональная фармакотерапия позволяет контролировать показатели наиболее значимых физиологических параметров, определяющих уровень риска сердечно-сосудистых осложнений, являющихся основной причиной смертности (артериальное давление, уровень холестерина, глюкозы и так далее), а также лечить хронические заболевания, обеспечивая высокое качество жизни, в том числе у пациентов «серебряного» возраста.

Пожилые люди, в силу наличия сопутствующих заболеваний, как правило, вынуждены принимать большое количество ЛС, что может приводить к нежелательным лекарственным взаимодействиям (см. соответствующую главу) и даже осложнениям фармакотерапии. В то же время в силу перечисленных выше причин отказ от фармакотерапии не представляется возможным. В связи с этим возникает вопрос: можно ли установить разумный баланс между применением жизненно необходимых пациенту препаратов и рисками, неизбежно сопровождающими их назначение в почтенном возрасте?

Действительно, принципы рациональной фармакотерапии у пожилых людей отличаются от среднестатистических. Возрастные изменения затрагивают все без исключения органы и системы: сердечно-сосудистую, дыхательную, пищеварительную, мочевыделительную, эндокринную, иммунную. Таким образом, все этапы метаболизма лекарств (всасывания, распределения, непосредственного действия и выведения) претерпевают в процессе старения существенные изменения.

У людей в возрасте выведение лекарственных средств, вследствие снижения функции печени и почек, существенно замедляется, что даже при приеме рекомендованной дозы препарата может привести к передозировкам.

Поэтому перед началом применения лекарства, выведение которого осуществляется преимущественно печеночным и/или почечным путем, необходимо провести исследование функции соответствующих органов. При необходимости дозу препарата следует уменьшить или, при наличии определенных противопоказаний (нарушение функции печени или почек), отказаться от его применения и подобрать альтернативный вариант. Нельзя назначать два или более препарата из одной группы с аналогичным механизмом действия. Это существенно повышает риск развития нежелательных реакций, даже если препараты имеют разную форму выпуска (например, не рекомендовано одновременное применение таблеток и мази с анальгезирующим эффектом). Если монотерапия неэффективна, подбор комбинации препаратов должен осуществляться лечащим врачом. Не следует пытаться подобрать или заменить лекарство самостоятельно.

В ряде случаев пожилому пациенту может понадобиться консультация врача-клинического фармаколога, например при одновременном приеме пяти и более средств. Такие ситуации нередки из-за наличия нескольких хронических заболеваний в пожилом возрасте, требующих постоянного лечения. Между лекарствами могут возникать взаимодействия, приводящие как к снижению эффективности назначенной фармакотерапии, так и к взаимному усилению эффектов – как терапевтических, так и нежелательных. Они могут накапливаться и приводить к ухудшению состояния пациента. Поэтому следует избегать избыточного назначения лекарств пожилым пациентам и применять только те, которые необходимы для лечения основного заболевания.

Во врачебном сообществе сейчас очень популярен термин «депрескрайбинг», означающий гармонизацию терапии путем отказа от назначения лекарственных средств или снижения их дозы в тех случаях, когда потенциальный риск превышает терапевтическую пользу. В гериатрии (области медицины, изучающей проблемы старения) возможностям депрескрайбинга уделяется особое внимание. Безусловно, вопрос уменьшения дозы лекарственного средства, его отмены или выбор немедикаментозных методов лечения необходимо обязательно обсудить с лечащим врачом.

Эффективность применения лекарств может значительно изменяться с возрастом как в сторону увеличения чувствительности к препарату, так и в сторону снижения эффективности проводимой фармакотерапии.

Этот феномен обусловлен изменением количества и чувствительности рецепторов к различным группам действующих веществ. В случае индивидуальной чувствительности к назначенной фармакотерапии подбор оптимальной дозы осуществляется поэтапно. Врач может порекомендовать начать прием средства с половинной дозы и, в случае хорошей переносимости, довести ее до целевой, указанной в инструкции. Особую осторожность следует проявлять, прописывая пожилым пациентам психотропные лекарства. Их применение должно проводиться только по жизненным показаниям. Следует избегать (за исключением крайней необходимости) приема седативных препаратов, снотворных и антидепрессантов, а также ни в коем случае не применять их без рекомендаций лечащего врача. В то же время когнитивные нарушения (изменение памяти, внимания, интеллекта и так далее), возникающие в пожилом возрасте, могут негативно сказаться на комплаентности (приверженности) пациента к проводимой терапии. В таких случаях медицинские работники (если человек находится дома, то родственники или социальный работник) должны осуществлять надлежащий контроль за выполнением врачебных рекомендаций.

Таким образом, назначение лекарственной терапии пожилому пациенту имеет целый ряд особенностей и может проводиться только лечащим врачом. Пожилому пациенту и/или его родственникам необходимо регулярно к нему обращаться для оценки эффективности, безопасности проводимой фармакотерапии и, при необходимости, своевременной отмены либо замены назначенного лечения.

«Recipe» значит «возьми». Зачем нужен рецепт?

Согласно общепринятому определению, рецепт, выписанный врачом, является основанием для отпуска лекарственного препарата пациенту в аптеке. Он ограничивает случаи неоправданного приобретения лекарственных средств, невежественного самолечения и его нежелательных токсикологических последствий. Однако в эпоху свободного доступа к препаратам, расцвета интернет-аптек и дистанционной продажи лекарств многие пациенты ратуют за продажу лекарств по требованию больного и считают актуальность получения рецепта надуманной. Многие предпочитают лечиться самостоятельно, не записываясь на прием к врачу и не утруждая себя получением рецепта. Аптечные организации беспрепятственно отпускают посетителям лекарства, даже если в инструкции к ним указано «отпускается по рецепту врача». Действительно, не является ли получение рецепта избыточным требованием? Нужно ли посещать врача каждый раз перед тем, как отправиться в аптеку за необходимым препаратом? Давайте попробуем разобраться.

Рецепт (лат. recipere) – обращение врача (фельдшера) в аптеку об отпуске лекарственного средства в определенной дозировке и лекарственной форме (или его изготовлении), с указанием способа употребления лекарства, оформленное в установленной форме. Этот документ – основание для отпуска из аптек большинства лекарств. Чтобы понять, является препарат рецептурным или нет, необходимо внимательно прочитать инструкцию и информацию на упаковке. Эти сведения обязательно указываются при регистрации лекарства, прописываются в соответствующем разделе, и при необходимости любой желающий может ознакомиться с ними в инструкции к препарату, размещенной в государственном реестре лекарственных средств.

Рецепт выписывается на латинском языке. Первая и основная его функция – лечебная. В случаях типичного течения болезни назначение лекарства осуществляется в соответствии с заболеванием, исходя из его причины, механизма развития, тяжести и характера, согласно действующим клиническим рекомендациям. Суточные и курсовые дозы определяются лечащим врачом в зависимости от возраста больного, а также состояния его органов и систем. Все назначения (наименование препарата, разовая доза, способ и кратность приема или введения, длительность курса, обоснование назначения лекарственного препарата) фиксируются в медицинской документации – истории болезни, амбулаторной карте и так далее.

Однако рецепт нужен не только для получения лекарства и начала терапии. Помимо лечебной, рецепт осуществляет еще несколько важных функций, одна из которых – коммуникативная. Рецепт является средством общения между врачом, назначившим лечение, больным и провизором. К сожалению, нередки случаи, когда пациент обращается за рецептурным препаратом напрямую к провизору, минуя врача. Безусловно, консультация провизора – важная часть процедуры посещения аптеки. Но в силу того, что провизор представляет другую отрасль и область знаний, у него нет возможности подбирать лекарственную терапию пациенту с учетом сопутствующих заболеваний, механизма действия/взаимодействия средства, фармакогенетических особенностей больного, противопоказаний и многих других факторов, требующих специальных знаний и клинического мышления.

Еще одна важная функция рецепта – юридическая. Он является юридическим документом, который, с одной стороны, обязывает аптеку продать пациенту необходимое лекарство, а с другой – подтверждает целесообразность и безопасность проводимой фармакотерапии.

Рецепт отражает рациональность выбора врачом лекарственного средства, правильность дозировки и путей введения, оптимальность суточной дозы, кратность приема и длительность курса лечения, обеспечивающих лечебный эффект и минимизирующих нежелательные реакции.

Особое внимание хотелось бы обратить на деонтологическую функцию рецепта. Деонтология (греч. deontos – должное и logos – учение) – это раздел этики, в котором рассматриваются проблемы долга и должного. Соответственно, выписка рецепта – проявление должного уважения со стороны врача к пациенту и сотрудникам аптеки. В рецепте недопустимы отступления от установленных правил оформления. Запрещается использовать рецептурный бланк неустановленной формы, пропускать разделы, подписи, не ставить печать врача и/или медицинской организации. В рецепте нельзя допускать ошибки, помарки, исправления, потому что при их наличии сотрудник аптеки не примет рецепт, а значит, лекарство не будет вовремя отпущено. При выписывании рецепта от руки особое внимание следует обращать на разборчивость текста, в том числе правил приема лекарственного препарата (сигнатур). Нередкая среди врачей небрежность почерка затрудняет, а иногда и вовсе делает невозможной «расшифровку» содержания рецепта, что может помешать пациенту своевременно получить лекарство или правильно его принимать. При этом не исключено, что из-за рецептурных недоразумений у больного может возникнуть недоверие к лечащему врачу.

Предписание о правилах приема лекарства излагается на русском или другом (национальном) языке, оно должно быть понятным для пациента и не может содержать незнакомых ему сокращений и аббревиатур. Указываются принимаемая доза препарата, путь введения (внутрь, наружно, ингаляционно и так далее), суточная кратность, время приема. При необходимости также подробно излагаются дополнительные требования, например прием лекарства внутрь до, во время, после еды или запрет на его сочетание с некоторыми пищевыми продуктами. Во избежание феномена первой дозы, что особенно актуально для пожилых пациентов, врач может порекомендовать начать прием некоторых лекарств, например, лежа перед сном или в половинной дозе.

С точки зрения организации лекарственного обеспечения рецепт позволяет осуществлять контрольно-аналитические функции, в том числе наблюдение за обоснованным назначением наркотических, психотропных и иных сильнодействующих средств, а также анаболических стероидов, подлежащих предметно-количественному учету.

В рамках льготных лекарственных программ в настоящее время активно осуществляется информатизация, благодаря которой выписка рецептов происходит в электронном виде. Этот процесс позволяет не только снизить число ошибок, эффективно управлять лекарственными запасами, контролировать распределение препаратов и сроки их годности, но и предотвращает избыточные назначения (полипрагмазию), а также не допускает помещения рецептов на отсроченное обслуживание.

Наконец, уважаемые читатели, рецептурный отпуск лекарств помогает решать общебиологические задачи. Например, продажа антибиотиков исключительно по рецепту врача позволяет не только профессионально бороться с инфекционной патологией, но и препятствует формированию микробной резистентности (устойчивости), возникающей из-за широкого и необоснованного применения антибактериальных препаратов. О проблемах, связанных с безрецептурным отпуском и самостоятельным применением таких средств, вы можете прочитать в соответствующей главе этой книги.