Текст книги "Тазовая боль. Почему она возникает и что с ней делать"

Важной функциональной особенностью мышц тазового дна является то, что они находятся в постоянном тоническом напряжении, так как служат для удержания мочи и кала. Именно поэтому они на 70 % состоят из «медленных» мышечных волокон (тип 1) и только на 30 % – из «быстрых» (тип 2). Это единственные скелетные мышцы, демонстрирующие миоэлекрическую активность даже в состоянии покоя! Наружный сфинктер уретры, анальный сфинктер и леватор имеют постоянную тоническую активность.

Формируя дно полости живота, они обеспечивают поддержку внутренним органам, находящимся в брюшной полости и полости малого таза. Важно отметить, что «дном» полости таза мышцы, располагающиеся в промежности, в процессе эволюционного развития стали только у человека в связи с переходом тела в вертикальное положение. У братьев наших меньших эти мышцы были скорее в вертикальной плоскости, образуя заднюю стенку таза, и им не приходилось испытывать высокую нагрузку, создаваемую находящимися в полости живота органами. Прямохождение не добавило здоровья и нашему позвоночнику. Вертикальная нагрузка и тяжесть головы обрекли человека на проблемы с осанкой, сколиоз, остеохондроз и прочие трудности. Поскольку мышцы таза являются частью кора, или пояснично-тазовой системы стабилизации, их спазм часто становится результатом компенсации других скелетно-мышечных проблем.

Эволюция сыграла с человеком еще одну злую шутку, лишив его хвоста.

Не смейтесь. Если бы мы имели возможность двигать хвостом, мышцы тазового дна находились бы в движении, и риск возникновения их гипертонуса, вероятно, был бы меньше. Хвост у животных выполняет очень важную функцию социального взаимодействия. В учебниках по ветеринарии и руководствах для кинологов можно встретить картинки, описывающие, какие эмоции у собак означают те или иные движения хвоста (рис. 10).

Рис. 10. Хвост и эмоции

Человек утратил хвост, однако мышцы промежности сохранили теснейшую взаимосвязь с эмоциональным состоянием. Это во многом объясняет, почему спазм мышц и тазовая боль так часто оказываются связаны с психоэмоциональным стрессом. Боитесь и поджимаете хвост? Это прямой путь к спазму мышц тазового дна. Те образные выражения, которые мы используем в речи, описывая чувство страха и напряжения, – «очковать», «сжать очко», – оказываются не такими уж образными, так как мышца, поднимающая задний проход, действительно сжимается в ответ на негативные эмоции.

Взаимосвязь мышц промежности с эмоциями экспериментально доказана в ряде клинических исследований. Участникам эксперимента прикрепляли на промежность датчики, регистрирующие мышечное сокращение, и показывали фильмы. Оказалось, что во время страшных, пугающих сцен на экране мышцы промежности начинали сжиматься, а позитивные кадры не сопровождались усилением мышечной активности [4].

Роль «общения» в социуме в какой-то мере сохранилась за промежностью, не только в память о наличии хвоста, но и из-за того, что тазовое дно с его фасциями, мышцами и отверстиями – непосредственный участник полового акта как у мужчин, так и у женщин. Половое возбуждение, эрекция, семяизвержение и оргазмические ощущения и так представляют собой весьма сложные и хрупкие процессы, зависящие от психоэмоционального состояния человека. Повышенная же «эмоциональная реактивность» мышц таза может дополнительно влиять на сексуальную функцию далеко не самым лучшим образом. Качество эрекции, длительность полового акта, напор спермы при семяизвержении, наличие и яркость оргазма могут меняться в зависимости от состояния мышц мочеполовой диафрагмы.

Тазовое дно принимает непосредственное участие в функционировании мочеполовой системы. Мочеиспускательный канал проходит через мышцы тазовой диафрагмы, которые имеют в этом месте кольцевой ход волокон, формируя наружный сфинктер мочевого пузыря (рис. 7). Этот сфинктер, в отличие от внутреннего, расположенного в области шейки мочевого пузыря и представленного гладкомышечными волокнами, является произвольным, то есть подконтрольным сознанию, как и все скелетные (поперечнополосатые) мышцы. Усилием воли мы можем сжимать и расслаблять наружный сфинктер. Бо`льшую часть времени он находится в сокращенном состоянии, именно это позволяет нам удерживать мочу, оставаясь сухими, несмотря на колебания внутрибрюшного давления. При повышении давления в брюшной полости мышцы таза быстро и бессознательно реагируют, сфинктер сжимается, обеспечивая сопротивление возросшему давлению на мочевой пузырь со стороны полости живота. Благодаря такому механизму удается удерживать мочу при кашле, чихании, смехе, прыжках, поднятии тяжестей и других видах физической активности. В то же время способность осознанно расслаблять наружный сфинктер мочевого пузыря позволяет нам инициировать процесс мочеиспускания, когда мы выбрали для этого подходящее время и место.

В норме расслабление наружного сфинктера «запускает» сокращение стенки мочевого пузыря, обеспечивающее процесс мочеиспускания.

Функциональное состояние мышц тазового дна имеет непосредственное отношение к тому, как начинается и протекает мочеиспускание, а также к ощущению «позыва» и чувству «удовлетворенности» после опорожнения мочевого пузыря.

Еще один важнейший процесс – удержание кала, газов и опорожнение прямой кишки – так же протекает при обязательном участии мышц промежности. В области наружного отверстия прямой кишки (ануса) мышцы тазового дна имеют циркулярный ход волокон и образуют наружный сфинктер прямой кишки – произвольный, подчиняющийся нашему осознанному контролю. В опорожнении прямой кишки участвует не только анальный сфинктер, но и сам леватор (рис. 7).

Большое значение для легкой дефекации имеет натяжение фасция и связок, во многом определяющее расположение прямой кишки и аноректальный угол. Уменьшение аноректального угла, по данным ультразвукового исследования малого таза, является косвенным признаком гипертонуса мышц тазового дна и сопровождается затрудненной дефекацией. В свою очередь, затрудненное опорожнение кишечника приводит к появлению анальных трещин и обострению геморроя. А сам процесс дефекации у пациентов с СХТБ и миофасциальным синдромом тазового дна может приводить к усилению болезненных ощущений, так как заставляет двигаться болезненные и напряженные мышцы тазового дна.

Помимо мышц, образующих диафрагму таза, в этой книге будут упоминаться еще и другие мышцы, которые не относятся к тазовому дну, но тоже располагаются в области таза и вносят свой вклад в развитие СХТБ.

Рис. 11. Внутренняя запирательная мышца

Одной из важнейших в этом плане является внутренняя запирательная мышца (рис. 11).

Своей широкой частью она начинается в полости малого таза от внутренней поверхности запирательного отверстия, затем перегибается через ветвь седалищной кости и покидает таз, прикрепляясь тонким сухожилием к бедренной кости. При сокращении эта мышца вращает бедро наружу. Казалось бы, она не имеет никакого отношения к органам мочеполовой системы. Однако есть три анатомические особенности, которые определяют ее огромную роль в патогенезе тазовой боли.

Изнутри в тазу внутреннюю запирательную мышцу покрывает соответствующая фасция. Она имеет два слоя, между которыми проходит сосудисто-нервный пучок, содержащий половой нерв, половую артерию и половую вену. Туннель, сформированный листками фасции внутренней запирательной мышцы, известен как пудендальный канал или канал Алькока и может являться местом сдавления полового нерва и сосудов (рис. 12).

Рис. 12. Половой нерв и канал Алькока

Компрессия сосудисто-нервного пучка способна носить как рубцовый характер, так и функциональный, происходящий на фоне спазма внутренней запирательной мышцы.

Вторая особенность заключается в том, что эта мышца и ее фасция, закрывая внутреннее запирательное отверстие, образуют переднебоковую стенку таза, и леватор, располагающийся в другой плоскости, вместе со своими фасциями прикрепляется изнутри к фасции внутренней запирательной мышцы (рис. 13).

Рис. 13. Взаимоотношение внутренней запирательной мышцы и леватора ануса

Таким образом, тазовая диафрагма в области урогенитального треугольника (передняя часть нашего ромба) оказывается непосредственно связанной с внутренними запирательными мышцами. В случае спазма этих мышц она натягивается между ними, что в первую очередь приводит к появлению симптомов со стороны уретры, так как мочеиспускательный канал проходит через мочеполовую диафрагму.

И третий момент. Вместе с наружной запирательной мышцей и соединительнотканной мембраной, закрывающей запирательное отверстие, внутренняя запирательная мышца формирует запирательный канал, через который из полости таза на бедро следует нерв, иннервирующий приводящую группу мышц бедра. Неслучайно у пациентов с синдромом хронической тазовой боли часто обнаруживаются триггерные точки в мышцах по внутренней поверхности бедер.

Грушевидная мышца, как и запирательная, относится к мышцам пояса нижних конечностей (рис. 14).

Рис. 14. Грушевидная мышца

Она также начинается в полости малого таза – от внутренней поверхности крестца. Далее через большое седалищное отверстие выходит из таза и оказывается в ягодичной области, глубоко под ягодичными мышцами.

Грушевидная мышца прикрепляется к большому вертелу бедренной кости. Сокращаясь, она вращает бедро кнаружи и частично отводит его. Фасция, покрывающая грушевидную мышцу в тазу, также является частью общей внутритазовой фасции, а значит, натяжение грушевидной мышцы и фасции будет отражаться на всем тазовом дне. Кроме того, проходя через большее седалищное отверстие, грушевидная мышца разделяет его на надгрушевидное и подгрушевидное. Через надгрушевидное отверстие из полости таза выходят сосуды и нервы к ягодичным мышцам (верхний ягодичный сосудисто-нервный пучок), через подгрушевидное в ягодичную область попадают седалищный нерв, задний кожный нерв бедра, нижний ягодичный сосудисто-нервный пучок, а также половой сосудисто-нервный пучок, содержащий половой нерв, еще до его попадания в канал Алькока.

Несложно догадаться, что спазм грушевидной мышцы может сопровождаться самой разнообразной симптоматикой в зависимости от того, какие структуры окажутся сдавленными в седалищном отверстии.

Рис. 15. Подвздошно-поясничная мышца

И еще одна важная мышца, про которую нельзя не вспомнить, – подвздошно-поясничная (рис. 15).

Эта крупная мышца состоит из двух частей: большой поясничной мышцы, начинающейся от отростков поясничных позвонков, и подвздошной, берущей начало от ямки подвздошной кости. Два мышечных пучка сливаются и, уходя под паховой связкой на переднюю поверхность бедра, общим сухожилием прикрепляются к бедренной кости. Сокращаясь, они сгибают бедро и вращают его наружу.

Подвздошно-поясничная мышца в полость таза практически не заходит, она расположена выше. Почему тогда мы про нее вспомнили? Дело в том, что через толщу этой мышцы проходят нервы поясничного сплетения, иннервирующие кожу интимной зоны (рис. 16):

Рис. 16. Нервы поясничного сплетения

• подвздошно-подчревный нерв, выйдя из-под края большой поясничной мышцы, проходит между слоями мышц брюшной стенки, а затем в образованном ими паховом канале и иннервирует кожу внизу живота, над лобком, то есть «под чревом», а также область верхней части ягодицы и крестцово-подвздошного сустава;

• подвздошно-паховый нерв идет параллельно предыдущему, только чуть ниже, разветвляясь в коже паховой области, лобка, корня полового члена, мошонки и большой половой губы;

• бедренно-половой нерв, пройдя через большую поясничную мышцу, делится на половую ветвь, иннервирующую оболочки яичка, и бедренную, которая разветвляется в коже бедра под паховой связкой;

• боковой кожный нерв бедра, бедренный нерв и запирательный нерв следуют к коже и мышцам бедра.

Сдавление этих нервов в случае спазма подвздошно-поясничной мышцы может приводить к появлению боли в местах, которые они иннервируют. Компрессия возможна и в других местах. Так, подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы могут оказаться сдавленными между мышцами передней брюшной стенки или в паховом канале, запирательный – в запирательном канале.

Боли в зонах иннервации подвздошно-подчревного, подвздошно-пахового и бедренно-полового нерва нередко возникают после операций по поводу паховой грыжи.

Сдавление может быть связано как со спазмом и натяжением мышц и фасциальных структур, так и с рубцовыми изменениями – в случае послеоперационной боли.

Поскольку речь зашла о нервах таза и иннервации промежности и половых органов (рис. 17), нельзя не вспомнить о половом нерве, ведь именно подозрение на его нейропатию является одним из частых неврологических диагнозов у пациентов с тазовой болью.

Рис. 17. Иннервация кожи промежности и половых органов

Анатомический путь полового нерва довольно сложен, что, к сожалению, создает условия для его сдавления в разных местах.

В полости таза нерв формируется из корешков крестцовых спинномозговых нервов и лежит между фасциями на грушевидной мышце и передней поверхности крестцово-подвздошного сочленения, а у некоторых людей даже проходит через толщу грушевидной мышцы (рис. 12). Далее нерв огибает седалищную кость и через подгрушевидное отверстие попадает в ягодичную область. Здесь он может сдавливаться грушевидной мышцей, если она спазмирована (рис. 14). Затем нерв проходит между крестцово-остистой и крестцово-бугорной связками, где также возможно сдавление. Вернувшись в полость таза, нерв попадает в канал Алькока на поверхности внутренней запирательной мышцы – и это еще одно узкое место, в котором половой нерв может оказаться зажат (рис. 12).

Половой нерв имеет три ветви:

• нижний прямокишечный нерв, иннервирующий наружный сфинктер и слизистую оболочку прямой кишки и кожу около ануса;

• промежностный нерв, разветвляющийся в мышцах тазового дна (поверхностной поперечной, луковично-губчатой и седалищно-пещеристой, наружном сфинктере уретры), кавернозных телах полового члена, коже промежности и задних отделов мошонки и больших половых губ;

• дорсальный нерв полового члена или клитора, выйдя из-под лобковой кости (где тоже может сдавливаться, например при длительной езде на велосипеде) иннервирует урогенитальную диафрагму, кавернозные тела, кожу полового члена или клитора, крайнюю плоть и головку полового члена, большие и малые половые губы и частично уретру.

Таким образом, компрессия полового нерва может быть связана с гипертонусом мышц тазового дна, грушевидной или запирательной мышцы, послеоперационными или посттравматическими рубцовыми изменениями по ходу нерва, а также другими причинами. К счастью, истинная нейропатия полового нерва, сопровождающаяся его структурными изменениями, встречается очень редко, в отличие от мышечно-фасциальных проблем.

Глава 3
Осознайте свою боль

Все мы – урологи, гинекологи и проктологи – работаем в одном тазу.

Проф. Журавлев В. Н.

Статьи, посвященные гипертонусу тазового дна, появляются в медицинской литературе, начиная с 70-х годов XX века. Это состояние фигурирует под разными терминами: миалгия напряжения тазового дна, укороченное тазовое дно, нерасслабляющееся тазовое дно, миофасциальный синдром или спазм мышц тазового дна.

В 2005 году появилось определение Международного общества по удержанию мочи (ICS), согласно которому состояние, при котором мышцы тазового дна не расслабляются или даже могут сокращаться в те моменты, когда функционально необходима релаксация, например при мочеиспускании и дефекации, называется гиперактивным тазовым дном. Позднее было уточнено, что термин «гиперактивное тазовое дно» подразумевает не только гиперактивность, но и гипертонус мышц [5].

Повышенный тонус мышц тазового дна и их неадекватное функционирование лежат в основе или участвуют в развитии многих трудно поддающихся лечению урологических, гинекологических и проктологических проблем.

В урологии с гиперактивностью тазового дна ассоциированы:

• СХНБ – хронический невоспалительный болевой синдром внизу живота, промежности, уретре, половых органах;

• интерстициальный цистит;

• рецидивирующий бактериальный цистит;

• рецидивирующий бактериальный простатит;

• различные нарушения мочеиспускания;

• сексуальные дисфункции;

• боль при семяизвержении или после него;

• варикозное расширение вен таза.

В гинекологии:

• СХНБ – хронический невоспалительный болевой синдром внизу живота, промежности, половых органах;

• боль при половом акте или прикосновении к половым органам (диспаурения, вульводиния, вагинизм);

• оргазмическая боль;

• болезненные менструации;

• эндометриоз;

• варикозное расширение вен таза;

• рецидивирующий вагиноз или вагинит.

В проктологии:

• СХНБ – хронический невоспалительный болевой синдром в прямой кишке, в области ануса, копчика, крестца, в промежности, внизу живота (кокцигодиния, прокталгия, анизм);

• синдром раздраженной кишки;

• анальные трещины;

• затрудненная дефекация;

• запоры;

• геморрой.

Повышенный тонус, спазм, неадекватное расслабление мышц тазового дна, а также других мышц, формирующих стенки таза, и натяжение фасций в комплексе с другими компонентами СХТБ могут приводить к самым разнообразным симптомам, встречающимся как изолированно, так и в различных комбинациях.

Симптомы, связанные с мочеиспусканием:

• ощущение постоянного навязчивого позыва;

• затрудненное мочеиспускание и плохой напор мочи;

• чувство неполного опорожнения мочевого пузыря;

• выделение мочи из уретры через какое-то время после мочеиспускания (дриблинг);

• необходимость просыпаться в туалет ночью;

• боль внизу живота или промежности при наполнении мочевого пузыря;

• боль в уретре во время или после мочеиспускания.

Боли различной локализации, постоянные или эпизодические, не связанные с воспалением, то есть сохраняющиеся на фоне хороших анализов:

• боль в промежности;

• боль в мошонке/яичках/придатках;

• боль в половом члене;

• боль в уретре;

• боль в области анального отверстия;

• боль в копчике;

• боль в крестце;

• боль внизу живота;

• боль в ягодичной области;

• боль по задней или внутренней поверхности бедра;

• боль в пояснице;

• боль в области клитора, половых губ, вульвы;

• ощущение спазма, напряжения в промежности.

Симптомы, связанные с половым актом у женщин:

• боль на входе во влагалище при введении полового члена;

• боль глубоко во влагалище в определенных позах;

• боль при прикосновении к клитору, к вульве;

• боль при оргазме;

• отсутствие оргазма (аноргазмия);

• обострение цистита после полового акта.

Симптомы, связанные с половым актом у мужчин:

• плохая эрекция;

• недостаточная твердость головки полового члена в возбужденном состоянии;

• преждевременное семяизвержение;

• трудности в достижении семяизвержения и оргазма;

• болезненное семяизвержение.

Другие симптомы, связанные с половыми органами у мужчин и женщин:

• гиперчувствительность;

• неприятные ощущения или даже боль при прикосновении к половым органам;

• дискомфорт при ношении тугого белья или одежды;

• изменение цвета кожи и/или слизистых половых органов;

• набухание, изменение цвета губок уретры у мужчин;

• подергивания, тики в области промежности или половых органов;

• ощущение «набухания» полового члена или клитора, не связанное с сексуальным возбуждением;

• ощущение инородного тела в промежности или влагалище;

• резкая боль при гинекологическом осмотре, введении зеркала – у женщин;

• резкая боль при ректальном осмотре – у мужчин.

Симптомы, связанные с задним проходом и дефекацией:

• боль в анальном отверстии или рядом с ним;

• затрудненная дефекация, запоры;

• анальная трещина;

• зуд в области ануса;

• чувство инородного тела в прямой кишке.

Все эти симптомы удивительным образом переплетаются между собой, делая каждого пациента с СХТБ особенным, не похожим на всех остальных.

Многие из перечисленных жалоб неспецифичны, то есть могут встречаться и при других заболеваниях. Однако, если тщательное обследование у соответствующих специалистов не показало каких-либо значимых отклонений от нормы, нет признаков воспаления в анализах (в моче, секрете простаты, мазках из половых путей), а стандартное лечение не приносит эффекта, нужно задуматься о том, в каком состоянии находятся мышцы тазового дна! При этом наличие симптомов из разных подгрупп будет говорить в пользу их миофасциальной природы.

Если вы узнали свои основные симптомы, посмотрите внимательно еще раз на весь список, может быть, у вас присутствуют и другие, менее выраженные проявления гиперактивности тазового дна.