Текст книги "Тазовая боль. Почему она возникает и что с ней делать"

– Где болит? «Там, где никому не видно, – подумал я…»

Рей Брэдбери

По своей сути спазм скелетных мышц, наличие в них триггерных точек или общая болезненность не являются страшным или жизнеугрожающим состоянием и не ведут к каким-либо серьезным последствиям.

Большинство из нас привыкло жить с теми или иными мышечными болями в теле. У кого не болела шея и спина при длительном сидении? Или поясница после физической нагрузки?

К таким болям люди обычно относятся довольно лояльно, чего нельзя сказать об ощущениях, возникающих внизу живота и промежности. Пугает то, что симптомы могут оказаться проявлением тяжелых, возможно, даже опухолевых заболеваний расположенных в малом тазу органов. Болезнь затрагивает жизненно важные повседневные процессы – мочеиспускание и дефекацию, что тоже не добавляет оптимизма. А уж нарушения в сексуальной сфере могут носить просто катастрофический характер, особенно для мужчин. Интимность проблемы, невозможность свободно обсуждать ее с окружающими в тысячу раз усиливают негативные эмоции, связанные с СХТБ.

Факт осознания природы боли и понимание ее относительной безопасности не только дают ключи к решению проблемы, но и сами по себе значительно облегчают состояние. Чувствуете? Вам уже становится лучше.

Есть некоторые особенности миофасциального болевого синдрома мышц таза, позволяющие отличить его от других проблем.

Боль может носить как односторонний, так и двухсторонний характер. Усугубляется при выполнении определенных движений или в определенных позах, но чаще всего к усилению болевого синдрома приводит длительное пребывание в положении сидя. Многие пациенты при сидении вынуждены переносить вес на один из седалищных бугров или одну ягодицу, чтобы щадить ту сторону, где локализована боль. Некоторые и вовсе стараются сидеть как можно меньше. Длительные поездки в машине становятся мучительными или вообще невозможными.

Боль значимо обостряется на фоне стресса. Такую взаимосвязь обычно сложно ощутить, если спазм тазового дна сильно выражен, но те пациенты, которые уже проходят лечение миофасциального синдрома и частично избавились от гипертонуса, начинают четко прослеживать связь психоэмоционального волнения с напряжением мышц таза.

Холод провоцирует боль. Иногда пациентам кажется, что на фоне переохлаждения у них случился цистит или простатит. Такое, конечно, тоже возможно, однако для развития воспалительного процесса в простате или мочевом пузыре нужно время, по крайней мере несколько часов. Если боль моментально возникает на холоде, то простата или пузырь тут ни при чем: так быстро могут реагировать на переохлаждение только мышцы. Некоторым пациентам с синдромом хронической тазовой боли присуща общая негативная реакция на холод, у них часто мерзнут ноги, они не могут находиться в помещении, где работает кондиционер, избегают улицы, чрезмерно тепло одеваются. Такая проблема, вероятно, связана с неадекватной реакцией вегетативной нервной системы, сопровождающейся спазмом мелких сосудов.

Тепло же, напротив, облегчает мышечную боль. При этом оно должно быть мягким и комфортным. Если теплая ванна, душ, направленный на промежность, или грелка между ног приносят вам пусть даже непродолжительное облегчение, это уже говорит в пользу того, что тазовая боль обусловлена миофасциальным синдромом.

Физическая нагрузка по-разному может действовать на тазовую боль в зависимости от того, какие именно мышцы напряжены и какие еще скелетно-мышечно-фасциальные проблемы есть в теле. Как правило, активная нагрузка – тренажерный зал, фитнес, командные виды спорта – не только разогревает мышцы, но и «переключает мозг», отвлекает, помогает снять стресс, а значит, уменьшает боль. Но некоторые силовые упражнения, особенно неправильно выполненные, сопровождаются повышением внутрибрюшного давления и могут перегружать тазовое дно, усиливая симптомы. Такие упражнения требуют осторожности и правильной техники. Также следует избегать длительной езды на велосипеде – это единственный вид физической активности, который заведомо неблагоприятно влияет на СХТБ.

Алкоголь облегчает симптомы, если они связаны с мышцами. В умеренных количествах он оказывает миорелаксирующее (расслабляющее) и успокаивающее действие.

Если употребление алкоголя быстро усугубляет симптомы, это может свидетельствовать о «раздраженном» или воспаленном состоянии слизистых оболочек мочевыводящих путей (мочевого пузыря и уретры), реже – о нейропатии полового или других нервов. В этих же случаях к ухудшению приводит употребление в пищу острых, соленых или консервированных продуктов.

Боль может появляться после мочеиспускания или дефекации. И это неудивительно, ведь для того, чтобы опорожнить кишечник или мочевой пузырь, нужно расслабить тазовое дно. Получается, что вы заставляете спазмированные мышцы шевелиться, и им это не нравится. С дефекацией бывает и обратная история – может, наоборот, наступать облегчение болевого синдрома. Вероятно, это связано с тем, что удается хорошо расслабить мышцы и, поскольку кишечник теперь пустой, степень напряжения анального сфинктера и леватора уменьшается.

Половой акт и вовсе заставляет активнейшим образом работать мышцы таза, поэтому нередко влечет обострение симптомов. Сам процесс семяизвержения может быть очень болезненным при наличии триггерных точек в мышцах урогенитальной диафрагмы. Реже встречается обратная ситуация, когда оргазм приводит к расслаблению мышц и снимает на какое-то время болевой синдром.

Конец станет началом, мимолетное – бесконечным.

Шань Са

Желание и способность совершить половой акт, испытать сексуальное наслаждение и оставить потомство являются основополагающими моментами человеческого существования на Земле. Как мужчины, так и женщины испытывают потребность в комфортной, безболезненной и приносящей радость половой жизни. Анатомическую и физиологическую базу для совершения полового акта и реализации репродуктивной функции дают органы, непосредственно прилежащие к тазовому дну изнутри и снаружи. Диафрагма таза является активным участником всех связанных с этим процессов. Наличие напряжения, спазма, боли в области промежности может нарушать различные аспекты сексуальной жизни.

Распространенность сексуальной дисфункции у мужчин с СХТБ составляет от 50 до 74 % [6], женщин, испытывающих сложности, вообще никто не считал.

Повышенный тонус мышц тазового дна становится причиной эректильной дисфункции, потому что спазм мышц урогенитальной диафрагмы создает концентрическую компрессию, нарушающую приток артериальной крови к половому члену, способствует расширению вен малого таза и усиливает венозный отток. К счастью, у пациентов с СХТБ нарушения эрекции редко бывают критичными и, как правило, легко корректируются препаратами типа виагры (ингибиоторов фосфодиэстеразы 5-го типа) или даже не требуют их приема. Проблемы носят функциональный характер и появляются периодически на фоне усиления спазма мышц.

Большую роль в нарушениях эрекции играет психологический компонент.

Процесс полового возбуждения у мужчин, особенно вышедших из периода подростковой гиперсексуальности, – дело очень тонкое, зависящее от многих факторов. Даже чисто физиологически за эрекцию и семяизвержение отвечает парасимпатическая нервная система. Эта часть вегетативной нервной системы активна в состоянии покоя и расслабления. Она же контролирует пищеварение и мочеиспускание. Если мужчина находится в состоянии стресса, у него преобладает активность противоположной – симпатической нервной системы, которая реализует эволюционный механизм «бей или беги» и предназначена для мобилизации и спасения организма. Приведу простой пример. Когда заяц убегает от волка, у него активна симпатическая нервная система – ему нет никакого резона останавливаться для совершения полового акта или мочеиспускания. Так же люди в состоянии хронического психоэмоционального напряжения и стресса испытывают трудности с эрекцией, их мышцы тазового дна находятся в «поджатом» состоянии.

Заметки на полях борьбы с СХТБ

Георгий жалуется на тазовую боль, отсутствие полового влечения и плохую эрекцию. Уровень тестостерона у него в норме, сердце и сосуды здоровы, неврологических заболеваний, вредных привычек и лишнего веса нет. Промежность напряжена, все мышцы спазмированы…

К концу приема Георгий признается, что год назад ему изменила жена, объяснив свой поступок тем, что никогда не получала удовлетворения от секса в браке и хотела попробовать, как это будет с другим партнером. Сам Георгий никогда не «ходил налево». Наоборот, с детства испытывал отвращение к супружеской неверности, потому что отец изменял матери, а он, будучи маленьким мальчиком, видел, как мама от этого страдала. У Георгия с женой двое детей, он решили сохранить семью.

Луковично-губчатая мышца отвечает за набухание головки полового члена при эрекции. Нередко пациенты с миофасциальным синдромом тазового дна жалуются на недостаточную твердость головки при эрекции.

Эта же мышца участвует в семяизвержении и оргазме. Для того чтобы это прекрасное событие произошло, m. bulbospongiosus должна испытать серию сокращений. Если мышца спазмирована или, как говорят спортсмены, «забита», эта функция страдает. Причем здесь есть два варианта развития событий в зависимости от совокупности клинической картины и состояния мышц таза. В ряде случаев эякуляция наступает слишком быстро, что, вероятно, связано с хроническим болевым синдромом и гиперчувствительностью половых органов, но чаще пациенты жалуются на то, что им трудно достичь семяизвержения. Так называемая отсроченная эякуляция может доходить до степени анэякуляции, когда оргазма и выброса спермы вообще не случается.

Раздражение полового нерва или его компрессия также вносят свой вклад в нарушения половой функции.

Навязчивые позывы к мочеиспусканию, которые нередко преследуют пациентов с миофасциальным синдромом, мешают им при половом акте. У мужчин при мыслях о позыве пропадает эрекция, женщины не могут расслабиться.

Еще одной серьезной проблемой, разрушающей половую жизнь, становится болезненное семяизвержение, причиной которого может быть как воспалительный процесс в половых путях, так и банальный спазм мочеполовой диафрагмы. По статистике, 56–74 % пациентов с СХТБ и миофасциальным синдромом таза страдают болезненной эякуляцией [6]. Боль может быть острой в момент семяизвержения, проходить сразу или сохраняться в течение часов, дней и даже недель после полового акта. На практике мне встречались и пациенты, которым половой акт, наоборот, приносил облегчение и ощущение расслабления в промежности.

Заметки на полях борьбы с СХТБ

Ивану 30 лет, 16 из которых он испытывает тазовую боль. Пройдено бесконечное число обследований, ни одно из них не показало существенных отклонений от нормы, за исключением напряженных и болезненных мышц таза. Иван рос сложным подростком. Помимо прочих проблем, его преследовало обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР). Одной из навязчивых идей было желание избавиться от всех «дурных мыслей». Чтобы «очистить мысли», Иван рассказал матери о сексуальной фантазии, которую однажды испытал в отношении нее. Мама восприняла эту информацию резко негативно и поделилась ей со всеми подругами. Отношения Ивана с матерью до сих пор не наладились. У молодого человека болезненное и затрудненное семяизвержение, он не может «кончить с удовольствием». Хочет переехать в другую страну, ему кажется, что там его будут понимать и любить…

Отсутствие полового влечения при СХТБ является скорее следствием депрессии и психологического стресса, который пациент испытывает в связи с наличием боли, проблем с мочеиспусканием, эрекцией, семяизвержением и оргазмом.

Если секс приносит боль, нет ничего удивительного в том, что человек осознанно или на подсознательном уровне начнет его избегать.

Появляющееся в этот момент чувство вины перед партнером дополнительно усугубляет ситуацию.

Всегда особенно приятно наблюдать, как в процессе лечения миофасциального синдрома боль, связанная с семяизвержением, и трудности в достижении оргазма уходят, эрекция улучшается, а половое влечение возвращается к пациентам вместе с хорошим настроением.

Твое обнаженное тело должно принадлежать тому, кто полюбит твою обнаженную душу.

Чарльз Чаплин

Боль при половом акте у женщин – трепетная и трагичная история, особенно если она присутствует с самого начала половой жизни. Для многих девушек со спазмированными мышцами тазового дна половой акт просто невозможен.

Для описания болезненных ощущений в области половых органов у женщин придуман целый набор терминов.

Постоянная или появляющаяся при прикосновении боль в наружных половых органах и преддверии влагалища, не связанная с воспалительными процессами, называется вульводинией. Вульводинии часто сопутствует клитородиния – боль в области клитора. Они могут сопровождаться пульсирующими ощущениями, зудом, жжением и другими неприятными симптомами, усиливающимися при половом акте.

Отличительной особенностью вульво– и клитородинии является положительный «тест с ватной палочкой». Когда при осмотре врач легко дотрагивается до клитора, преддверия влагалища и малых половых губ кончиком ватной палочки, это вызывает резкую болезненность, совершенно не пропорциональную прикосновению. Такая непроизвольная неадекватная реакция связана с выраженной центральной и периферической сенсибилизацией – когда, с одной стороны, слизистая вульвы по разным причинам гиперчувствительна, а с другой – мозг «преувеличивает» угрожающее значение раздражителя. Такой порочный круг формируется вследствие длительно сохраняющегося болевого синдрома, а также различных психоэмоциональных проблем, связанных с половыми органами и половым актом.

Женщины, страдающие вульво– и клитородинией, не могут носить тугое белье, стринги, облегающую одежду, пользоваться тампонами. Часто дискомфортные ощущения могут быть настолько выраженными, что не позволяют даже сидеть, не говоря уже о половых отношениях.

Подобные симптомы встречаются и у мужчин – у пациентов с СХТБ и миофасциальным синдромом тазового дна. Гиперчувствительной, как правило, становится головка полового члена, реже – вся область промежности. Мужчины также начинают избегать тугих плавок, джинсов, плотно прилегающих штанов.

Боль в промежности или внизу живота, возникающую при половом акте у женщин, называют диспауренией.

В легких случаях болезненность проявляется в определенных позах, чаще – когда партнер сзади, в тяжелых присутствует при любом половом контакте. Причиной диспаурении не обязательно является спазм мышц тазового дна. Она может быть связана с сухостью слизистой, например вследствие дефицита эстрогенов, эндометриозом, склеротическим лихеном вульвы и другими причинами.

Крайней формой диспаурении считается вагинизм, когда попытка введения полового члена во влагалище вызывает резкое, болезненное, спастическое сокращение мышц тазового дна, делающее соитие невозможным. Принято считать, что вагинизм – это скорее психогенное расстройство, чем чисто соматическое, и тут мышцы тазового дна играют ведущую роль, наглядно демонстрируя, насколько тесно они связаны с психикой и эмоциями.

Заметки на полях борьбы с СХТБ

Ольга не может жить половой жизнью, даже самостоятельное прикосновение к половым органам доставляет ей страшный дискомфорт. Она не носит тугие джинсы и боится гинекологов как огня. Осмотр зоны промежности и пальпация мышц невозможны без слез. Мама Оли болела шизофренией, она приводила в дом разных мужчин и занималась с ними сексом в присутствии маленькой дочери. Мужчины специально заставляли девочку смотреть на весь процесс от начала до конца. Ольга убеждена, что тему мамы она давно проработала с психологом и больше не испытывает в связи с этим никаких эмоций.

В анамнезе у женщин с диспауренией, вульводинией и вагинизмом нередко присутствуют попытки сексуального насилия, болезненные половые акты, сложные взаимоотношения с родителями и половыми партнерами, ограничивающие религиозно-нравственные убеждения.

Болью может сопровождаться и сам оргазм, если женщине удается его добиться. Пациентки отмечают, что чем интенсивнее был оргазм, тем сильнее может быть боль после полового акта, что связано с непосредственным участием в оргазме мышц промежности.

Заметки на полях борьбы с СХТБ

Татьяну много лет беспокоит учащенное мочеиспускание, рези в уретре и боли при половом акте. При осмотре мышцы тазового дна резко спазмированы. Все остальные обследования не выявили никакой патологии. Когда Тане было 10 лет, на нее на улице сзади набросился мужчина. Он задрал ей юбку, она обернулась и увидела, что брюки у него расстегнуты и из них торчит эрегированный половой член. Девочка закричала так истошно и громко, что мужчина ослабил хватку, и она смогла убежать. Тазовая боль преследует ее всю жизнь.

Обострения цистита у женщин после полового акта традиционно связывают с близким расположением наружного отверстия мочеиспускательного канала ко входу во влагалище (дистопией уретры), за счет чего при половом акте уретра вместе с передней стенкой влагалища смещается вглубь, раскрывается и обильно обсеменяется живущей в промежности микрофлорой.

Однако далеко не все женщины с низко расположенной уретрой страдают посткоитальным циститом. Бывает и так, что цистит после полового акта вдруг начинает рецидивировать у женщины, которая давно живет половой жизнью с одним и тем же постоянным партнером, и оба они сохраняют друг другу верность. Одной из причин такой ситуации может быть появление спазма мышц тазового дна, приводящего к ригидности входа во влагалище. Соответственно уретра еще больше начинает смещаться внутрь при проникновении полового члена и даже механически травмируется.

Заметки на полях борьбы с СХТБ

Два года назад Ирину бросил муж, оставив одну с двумя детьми. Развод стал для нее неожиданностью, она долго находилась в депрессии и лечилась у психотерапевта.

В браке она никогда не испытывала никаких проблем с половой жизнью и ничего не знала о посткоитальном цистите. Сейчас каждая попытка Ирины вступить в новые сексуальные отношения сразу приводит к жуткому циститу с кровью. При этом никакие передающиеся половым путем инфекции не обнаруживаются. У Ирины есть дистопия уретры. Вход во влагалище напряженный и болезненный.

Иногда бывает довольно сложно отличить обострение миофасциального болевого синдрома, вызванное половым актом, от обострения посткоитального цистита, тем более что они могут случаться одновременно, усугубляя друг друга. Некоторые женщины и вовсе длительно лечатся от посткоитального «псевдоцистита», имея абсолютно хорошие анализы мочи.

За проявление цистита иногда принимают и просто учащенное мочеиспускание, которое является распространенным симптомом у пациенток с гиперактивностью тазового дна.

Глава 4
Разнообразие симптомов

Когда знаешь, что все хорошо закончится, можно и потерпеть.

Макс Фрай

Продолжительность фильма определяется выносливостью мочевого пузыря обычного зрителя.

Альфред Хичкок

ГАМП, или ГМП, – гиперактивный мочевой пузырь – диагноз, который становится все более модным в последнее время. Довольно часто его получают и пациенты с хронической тазовой болью, так как жалуются на учащенное мочеиспускание. Имея большой опыт практической работы с подобными проблемами, в том числе нейрогенной природы, осмелюсь утверждать, что гиперактивный мочевой пузырь никогда не болит, и если пациент с тазовой болью имеет еще и настоящий ГАМП с повелительными позывами и недержанием мочи, то это казуистическое совпадение и, я бы даже сказала, патологическое невезение.

Дело в том, что природа учащенного мочеиспускания при синдроме хронической тазовой боли в подавляющем большинстве случаев совершенно иная.

В основе симптомов гиперактивного мочевого пузыря лежит внезапное непроизвольное сокращение мышцы, образующей стенку мочевого пузыря.

Эта мышца называется «детрузор». Спонтанное повышение давления в мочевом пузыре, обусловленное сокращением детрузора в тот момент, когда идет накопление мочи и человек еще не собирается мочиться, сопровождается резким повелительным позывом к мочеиспусканию и называется гиперактивностью детрузора. Такой императивный, или ургентный, позыв невозможно откладывать, иначе он приведет к непроизвольному выделению мочи из мочевого пузыря – ургентному недержанию мочи.

Повышение давления в полости мочевого пузыря можно зарегистрировать в процессе комплексного уродинамического исследования (КУДИ) с помощью специального установленного через уретру датчика. При «настоящем» гиперактивном мочевом пузыре на КУДИ всегда обнаруживается гиперактивность детрузора.

Неотложность позыва – основной отличительный симптом ГАМП, который заставляет пациентов бегом бежать в туалет, подобно тому, как герой американского фильма Форест Гамп бежал за своей мечтой. При этом частота мочеиспусканий может особо и не увеличиваться, все зависит от объема выпитой жидкости. Считается, что здоровый человек, выпивающий около двух литров жидкости за день, имеет суточный объем мочи (диурез) около полутора литров, что заставляет его ходить в туалет в среднем восемь раз в день. Размер дневных порций мочи колеблется от 150 до 350 мл, ночная порция обычно большая, 400–500 мл, что позволяет спокойно проспать всю или почти всю ночь, не поднимаясь в туалет.

Больные тазовой болью нередко предъявляют жалобы на учащенное мочеиспускание как в дневное, так и в ночное время, но характер симптомов отличается от проявлений гиперактивности мочевого пузыря.

Пациенты с миофасциальным синдромом тазового дна страдают от фонового, навязчивого позыва к мочеиспусканию. Фактически они хотят в туалет постоянно, но при этом в состоянии достаточно легко терпеть позыв и долго откладывать мочеиспускание. Могут даже отвлечься и на какое-то время забыть о своем желании, что невозможно для больных ГАМП. Наиболее мучительным этот позыв оказывается вечером, когда нужно ложиться спать. Пациенты с напряженным тазовым дном вынуждены многократно возвращаться в туалет, чтобы избавиться наконец от позыва и уснуть.

Заметки на полях борьбы с СХТБ

Игорь говорит, что из-за невыносимого постоянного позыва к мочеиспусканию его посещают мысли о суициде. При этом в процессе уродинамического исследования мы смогли наполнить мочевой пузырь до 500 мл, и никакого спазма, сильной боли или гиперактивности детрузора не возникло. У Игоря проблемы с коленом, он ходит, опираясь на трость. Ноги имеют разную длину, таз перекошен. До мышц промежности невозможно дотронуться, настолько они перенапряжены.

По сути, навязчивое стремление помочиться при гипертонусе тазового дна не имеет никакого отношения к реальному наполнению мочевого пузыря, является ложным и обусловлено давлением спазмированных мышц на шейку мочевого пузыря, простату и уретру. К этому примешивается общая психоэмоциональная и мышечная напряженность во всем теле. Ночью кто-то просыпается от позыва, кто-то – нет.

Нередко ночные подъемы связаны больше с сопутствующими нарушениями сна и тревожностью, чем с самим мочевым пузырем или тазовым дном.

При необходимости такие люди могут относительно легко накопить большой объем мочи (500 мл), соответствующий нормальной физиологической емкости мочевого пузыря.

Исключение составляют пациенты с мочепузырным болевым синдромом – интерстициальным циститом (ИЦ). ИЦ – это одна из форм синдрома хронической тазовой боли, сопровождающаяся уменьшением емкости мочевого пузыря, а также истончением и даже изъязвлением слизистой оболочки. Наполнение мочевого пузыря приводит к растяжению стенки и сопровождается болевыми ощущениями. Позыв появляется постепенно и носит сначала просто дискомфортный, а потом резко болезненный характер. Страдающие ИЦ идут мочиться не столько из-за позыва, сколько из-за боли, и мочеиспускание приносит им облегчение. Больные оказываются привязанными к туалету, а чтобы совершить какие-то дальние поездки, вынуждены даже надевать памперс. При этом они никогда не теряют мочу непроизвольно, скорее наоборот на фоне боли и спазма мышц им бывает крайне трудно расслабиться и помочиться.

Частота походов в туалет в случаях запущенного интерстициального цистита может достигать 50 и более раз в сутки, а емкость пузыря может оказаться сниженной до 30–40 мл.

К сожалению, на ранних стадиях больные ИЦ часто наблюдаются с диагнозом «гиперактивный мочевой пузырь» и, как следствие, не получают адекватного и своевременного лечения заболевания.

Дискомфорт при наполнении мочевого пузыря у пациентов с тазовой болью не обязательно является признаком интерстициального цистита, так как наполнение мочевого пузыря создает давление на тазовое дно и заставляет и без того напряженные мышцы еще больше сжиматься, чтобы удержать мочу. В отличие от ИЦ такой дискомфорт никогда не принимает характер нестерпимой боли. К тому же он носит непостоянный характер и сильно зависит от положения тела, температуры окружающей среды, настроения, фазы луны и других факторов.

В любом случае, будь то начинающийся ИЦ или просто миофасциальный синдром, если анатомическая емкость мочевого пузыря сохранена, можно добиться полного восстановления нормального режима мочеиспусканий.