Текст книги "Тазовая боль. Почему она возникает и что с ней делать"

Мочеиспускание – единственное из удовольствий, после которого не мучают угрызения совести.

Иммануил Кант

Мочеиспускание – блаженный акт, радость от которого человек не ощущает до тех пор, пока однажды не столкнется с урологическими проблемами. Варианты нарушений могут быть разными: затрудненное начало, плохой напор, необходимость тужиться, напрягаться, чувство неудовлетворенности после мочеиспускания. Чтобы все прошло как надо, желательно совершать интимный процесс опорожнения мочевого пузыря в комфортном, уединенном месте. Однако при необходимости здоровый человек с ненапряженным тазовым дном в состоянии помочиться и в присутствии посторонних и костер, если надо, по-пионерски затушить и вообще на эту тему «не париться».

Затрудненное мочеиспускание может иметь реальные органические причины, когда мочеиспускательный канал сдавлен аденомой предстательной железы или имеет рубцовое сужение как следствие травмы или перенесенной инфекции, например гонореи.

Помимо органических причин, бывают и функциональные, когда проблема кроется в слабом сокращении стенки мочевого пузыря или гипертонусе наружного сфинктера, который не может адекватно раскрыться в процессе опорожнения пузыря.

Вспомним, что наружный сфинктер является частью тазового дна, и его спазм, как правило, ассоциирован с общей гиперактивностью мышц промежности.

Если при сокращении мочевого пузыря не происходит нормального расслабления наружного сфинктера, мочеиспускание называется дисфункциональным.

При уродинамическом исследовании (КУДИ) такое состояние описывается как детрузорно-сфинктерная диссинергия, то есть дискоординация в работе стенки мочевого пузыря (детрузора) и сфинктера уретры.

Пациенты с синдромом хронической тазовой боли вследствие гипертонуса мочеполовой диафрагмы испытывают постоянные или периодические сложности с мочеиспусканием. Характерна изменчивость симптомов. Дома, в комфортной обстановке опорожнить мочевой пузырь оказывается легче, в некомфортной или непривычной – труднее. Сложно помочиться в общественном туалете, особенно мужчинам – в писсуар, когда рядом кто-то стоит. Мужчины, раньше мочившиеся стоя, начинают садиться, и не потому, что жена ругает за забрызганный унитаз, а потому, что сидя легче расслабиться.

Часто первые признаки дисфункционального мочеиспускания появляются в детстве. Ребенок брезгует школьным туалетом или считает его недостаточно укромным.

Такая проблема была особенно актуальна для детей, учившихся в то время, когда отдельных кабинок в школьных туалетах не было и унитазы разделялись в лучшем случае небольшими перегородками.

Дети, испытывающие сложности с опорожнением мочевого пузыря вне дома, могут мочиться всего 2–3 раза в день, привыкают терпеть позыв и перерастягивают пузырь, что в будущем может приводить к серьезным проблемам с мочеиспусканием.

Заметки на полях борьбы с СХТБ

Илья с детства страдает от затрудненного, прерывистого мочеиспускания. В последние годы к этому еще присоединился дискомфорт в области промежности. По данным обследования подтвердился спазм наружного сфинктера мочевого пузыря. У Ильи была очень строгая бабушка. Он помнит, как она ругала его, маленького, за то, что он писался в штаны, и шлепала по попе.

Невозможность пописать в некомфортной обстановке называется «синдром стеснительного мочевого пузыря» или «парурез».

Для людей с парурезом мочеиспускание в присутствии кого-то немыслимо, даже если этот кто-то просто стоит за дверью. Истоки такого состояния психологические, а физической основой проблемы является неспособность адекватно расслабить мышцы тазового дна.

По этой же причине пациенты, страдающие миофасциальным синдромом таза, не испытывают удовлетворения после микции и нередко вынуждены многократно возвращаться в туалет, чтобы домочиться. Такое «дописивание», накладываясь на невротические расстройства, приобретает иногда просто мучительные формы и отравляет жизнь больным. При этом остаточной мочи по данным ультразвукового исследования мочевого пузыря минимальное количество или нет совсем.

Еще один так называемый постмикционный симптом – выделение из уретры небольшого количества мочи после мочеиспускания, или терминальный дриблинг. Пациенты иногда путают его с недержанием мочи. На самом деле недержание мочи либо происходит на фоне сильного позыва (ургентное недержание), либо случается при кашле, чихании, смехе или какой-то физической нагрузке (недержание мочи при напряжении).

При дриблинге из уретры просто вытекают капли мочи, оставшиеся в ней после мочеиспускания. Обычно этого объема недостаточно, чтобы промочить одежду, и необходимости использовать прокладки не возникает.

Проблема больше касается мужчин, так как уретра у них очень длинная, около 17–18 см. Вообще вытекание мочи после микции у мужчин вполне нормально, так как в мужском мочеиспускательном канале ее может спокойно оставаться около 20 мл. Чтобы эти остатки не причинили неудобства после выхода из туалета, их нужно просто отжать, совершив скользящее выдавливающее движение вдоль уретры, начиная от промежности до головки полового члена.

Если дриблинг беспокоит мужчину с подросткового или юношеского возраста, то, возможно, эта жалоба просто связана с неумением отжать уретру. Но если подобные проявления возникли во взрослом возрасте, они указывают на гипертонус мышц тазового дна, в частности, напряжение луковично-губчатой мышцы, которая должна выталкивать остатки мочи из уретры в конце мочеиспускания.

Наличие затрудненного – дисфункционального – мочеиспускания у мужчин является фактором риска развития и рецидивирования бактериального простатита.

Урологи не болеют хроническим простатитом.

Проф. Баженов И. В.

Предстательную железу называют вторым сердцем мужчины. Кстати, привычная форма сердечка гораздо больше похожа именно на простату, чем на реальное человеческое сердце. Традиционно с этим органом связывали многие важные функции мужского организма, в частности сексуальность и половую активность. Отсюда мифы о том, что болезни простаты приводят к снижению либидо и эректильной дисфункции. Цепочка терминов «простатит – аденома – импотенция – рак – операция», якобы отражающая печальный «урологический путь» мужчины, часто используется в рекламе всевозможных биологически активных добавок, физиотерапевтических приборов и других средств, похожих на лекарственные. Действительно, мощнее такой «страшилки» сложно что-то придумать. Именно поэтому диагноз «простатит» навевает на сильный пол суеверный ужас. На самом деле все эти термины не имеют друг к другу никакого отношения!

Хронический простатит не является причиной аденомы или рака предстательной железы и не приводит к эректильной дисфункции.

Единственной реальной опасностью является снижение качества эякулята (спермы).

Аденома, или доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ), потому и называется доброкачественной, что не превращается в рак! ДГПЖ – это неизбежное возрастное увеличение простаты, которое, к сожалению, ожидает со временем каждого мужчину. Только у кого-то оно приведет в старшем возрасте к симптомам нарушенного мочеиспускания, а у кого-то не будет особо проявляться. Но это точно не повод для паники.

Рак простаты не возникает в результате «озлокачествления» аденомы, а появляется сам по себе в других зонах предстательной железы. Он долго не дает никаких симптомов, но легко диагностируется в процессе урологического обследования и прекрасно лечится, если его выявить своевременно.

Важно помнить, что для мужчин старше 45 лет скрининг на рак предстательной железы должен быть ежегодным и включать в себя анализ крови на простатспецифический антиген (ПСА), трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) и осмотр уролога.

Ни доброкачественная гиперплазия, ни рак простаты, за исключением самых запущенных стадий, вообще не болят, а также не являются причиной эректильной дисфункции и синдрома хронической тазовой боли.

В целом проблемы с эрекцией у мужчин в большинстве случаев имеют сосудистую или нейрогенную природу, а у пациентов с СХТБ связаны с миофасциальным синдромом тазового дна или носят психогенный характер. Простата тут ни при чем!

Заметки на полях борьбы с СХТБ

Алексею 25 лет. Два года назад он обратился к урологу с жалобой на небольшой дискомфорт в промежности. Ультразвуковое исследование показало наличие кальцинатов в предстательной железе. Доктор упрекнул молодого человека в том, что тот так «запустил» свою простату, и предсказал ему неизлечимый калькулезный хронический простатит на всю жизнь. С этого момента у Алексея пропало либидо, он стал чаще мочиться и постоянно концентрируется на ощущениях в промежности, которые теперь стали почти постоянными. Все анализы в норме, в секрете простаты ни одного лейкоцита в поле зрения…

Вообще предстательная железа – орган важный и нужный. Она участвует в семяизвержении и формировании оргазмических ощущений. Секрет предстательной железы составляет 25 % объема эякулята. Это настоящая биохимическая лаборатория, в которой 57 видов белков, а также углеводы, электролиты, полиамины, гормоны, жиры и факторы роста. Простатический сок обеспечивает разжижение эякулята, увеличивает подвижность сперматозоидов, активирует их обменные процессы. Цинк защищает ДНК половых клеток. Спермин и спермидин обладают антибактериальной активностью. Если посмотреть секрет под микроскопом, можно оценить наличие воспалительного процесса в предстательной железе. Именно присутствие большого количества лейкоцитов в секрете или в моче после массажа простаты говорит о том, что есть воспаление (простатит), и тогда предстательная железа действительно может быть виновницей беспокоящих мужчину симптомов. А вот наличие бактерий в посеве секрета простаты еще не означает наличие простатита. Так как простата – орган, сообщающийся с внешней средой через уретру, ее протоки, как и сам мочеиспускательный канал, населены различными микроорганизмами, составляющими микробиом мочеполовых путей. По данным отечественных и зарубежных исследований, у здоровых мужчин, не имеющих никаких урологических жалоб, секрет простаты нестерилен.

Справедливости ради надо сказать, что до появления современных методов диагностики, позволяющих с высокой точностью выявлять в биологическом материале генетический материал микроорганизмов, а именно, полимеразной цепной реакции (ПЦР) и секвенирования генома, ученые считали, что моча здоровых мужчин, эякулят и секрет простаты должны быть стерильны. И до сих пор по инерции многие доктора, обнаруживая бактерии при посеве мазка из уретры или сока предстательной железы, активно назначают антибиотики пациентам, не имеющим признаков воспалительного процесса, а иногда и не испытывающим никаких симптомов. Особенно это касается энтерококка, нередко высевающегося из уретры. Это условно-патогенная бактерия, которая в определенной среде может стать причиной уретрита, но в то же время бывает вполне мирным жителем мочевыводящих путей. Сразу вспоминаю пациента, у которого синдром хронической тазовой боли начался с профилактического обследования у уролога и посева из мочеиспускательного канала, выявившего в небольшой концентрациии Enterococcus faecalis. Молодому мужчине, не предъявлявшему никаких жалоб, был назначен антибиотик. При повторном посеве бактерия была обнаружена снова, препарат назначен повторно. И вуаля, во время второго курса появились боль и дискомфорт в уретре, оставшиеся с пациентом на пять долгих лет.

Ученым многое неизвестно о том, как устроен и как функционирует микробиом мочевыводящих путей.

Однако в последние годы мы стали гораздо шире смотреть на этот вопрос и лояльнее относиться к бактериям в посевах. Например, бессимптомная бактериурия в моче, согласно всем официальным клиническим рекомендациям, не подлежит лечению, за исключением беременных женщин и лиц, готовящихся к операциям на мочевыводящих путях.

К сожалению, вопрос о необходимости назначения антибактериальных препаратов пациентам с хроническим простатитом без признаков воспаления в предстательной железе, то есть, по сути, больным СХТБ, независимо от результатов их анализов, остается открытым, так как никто точно не знает, какие симптомы имеют отношение к предстательной железе, а какие нет.

Европейская ассоциация урологов рекомендует назначать антибиотики мужчинам с первичным простатическим болевым синдромом сроком не менее чем на шесть недель, даже если нет никаких признаков воспаления в анализах, то есть когда простатит как таковой вообще отсутствует. При этом предпочтительной группой антибиотиков считаются фторхинолоны, так как именно они создают самую высокую концентрацию в тканях предстательной железы и эффективны в отношении большинства известных патогенов. При этом фторхинолоны далеко не безобидные препараты.

Среди наиболее тяжелых возможных побочных эффектов – спонтанные разрывы мышц и связок, в частности ахиллова сухожилия, и псевдомембранозный колит. Кроме того, это антибиотики широкого спектра, а значит, они убивают все бактерии, и плохие, и хорошие, в том числе в кишечнике, приводя при длительном использовании к тяжелому дисбактериозу. Раньше коротким трехдневным курсом фторхинолонов лечили острый неосложненный цистит у женщин, но потом эту схему убрали, так как решили, что нецелесообразно «стрелять из пушки по воробьям». А вот длительная схема лечения простатического болевого синдрома, как ни странно, осталась.

Хронический простатит – диагноз, который уже многие десятилетия остается большой мусорной корзиной для любых жалоб на дискомфорт в мужском организме где-то пониже пупка. Да, и все проблемы с мочеиспусканием у молодых мужчин кидают туда же.

Если прочитать симптомы хронического простатита в учебнике урологии, становится страшно даже подготовленному человеку. Цитирую национальное клиническое руководство по урологии и учебник по андрологии (бегите за валерьянкой): боли или дискомфорт в области таза (промежность, надлобковая, паховая область, задний проход, внутренняя поверхность бедер, мошонки, пояснично-крестцовая область и др.), нарушения эякуляции (преждевременная, отсроченная, болезненная), нарушения эрекции, ослабление либидо, стертый оргазм, бесплодие, нарушения мочеиспускания, общие симптомы (утомляемость, слабость, плохой сон, снижение работоспособности, субфебрильная температура, головная боль) и… (барабанная дробь) бессимптомное течение.

А теперь выдыхайте: нет никаких научных оснований полагать, что все эти симптомы связаны с предстательной железой. Между тем я с завидной регулярностью вижу на приеме пациентов, которые верят, что боль в боку, или в ноге, или в пояснице может быть вызвана воспалением простаты, потому что кто-то когда-то сказал, что у них простатит.

Вера в вездесущие симптомы коварной болезни подкрепляется тем, что при трансректальном ультразвуковом исследовании (ТРУЗИ) предстательной железы почти у любого мужчины можно найти «диффузные изменения» предстательной железы: кальцинаты, расширенные протоки, вены и тому подобное.

Иногда человек, которого изначально ничего не беспокоило, после выполненного «для профилактики» ТРУЗИ начинает ощущать себя неизлечимо больным. А тут, глядишь, и симптомы подтягиваются, на фоне стресса возникает напряжение тазового дна, появляется дискомфорт в уретре и промежности. И вот уже курс антибиотиков на шесть недель и больше.

Заметки на полях борьбы с СХТБ

Михаил постоянно испытывает сильнейшую боль в промежности. Боль появилась два года назад во время массажа простаты, сделанного урологом «для профилактики», и не проходит до сих пор…

Все без исключения пациенты с СХТБ, впервые обратившись к урологу, получают диагноз «простатит». С высокой вероятностью этот диагноз настигает каждого мужчину, обратившегося к урологу в условиях частной медицинской практики. Что греха таить, бизнес-модель хронического простатита была, есть и будет одной из базовых «хлебных» схем на урологическом приеме.

Абсолютно любого мужчину, если только он сам не уролог, можно убедить в том, что с его простатой что-то не так.

Слишком трепетное отношение к этому органу играет с сильной половиной человечества злую шутку. Коммерческий интерес, с одной стороны, и непонимание, чем может быть вызвана тазовая боль, с другой, делают «простатит» настоящим камнем преткновения для врачей и пациентов, дежурным диагнозом, универсальной «мусорной корзиной».

По сути, это выглядит так, как будто врачи пытаются впихнуть большого медведя «СХТБ» в старенькую машинку с названием «хронический простатит» и лечат сложную комплексную проблему устаревшими методами (рис. 18).

Рис. 18. СХТБ и простатит

Простатит как заболевание, безусловно, существует. Орган есть, он активно функционирует и сообщается с внешней средой. Почему бы ему не воспалиться? Общепринята классификация простатита, предложенная Национальным институтом здоровья США (NIH – National Institutes for Health). Согласно этой классификации, выделяют следующие виды.

I. Острый бактериальный простатит.

II. Хронический бактериальный простатит.

III. Хронический простатит:

• IIIА – воспалительный;

• IIIВ – невоспалительный (синдром хронической тазовой боли).

IV. Асимптоматический воспалительный простатит.

Именно хронический абактериальный невоспалительный простатит категории IIIB и есть тот самый первичный простатический болевой синдром, являющийся одним из вариантов синдрома хронической тазовой боли. Международное урологическое сообщество уже не первый год спорит о том, можно ли вообще использовать термин «хронический простатит», если в анализах не удается обнаружить ни бактерий, ни признаков воспаления в предстательной железе. По сути, единственным доводом сторонников старой терминологии является приверженность сложившейся урологической традиции. На самом деле за диагнозом «хронический абактериальный невоспалительный простатит» у мужчины, как правило, скрывается какая-то другая проблема, вызывающая боль, нарушения мочеиспускания и эрекции. Как показывает клиническая практика, в большинстве случаев – это дисфункция мышц тазового дна.

Нужно сказать, что у пациентов с синдромом хронической тазовой боли, обусловленной гипертонусом мышц таза, как правило, имеются нарушения нормального тока мочи, а значит, есть уретрально-простатический рефлюкс (заброс мочи из мочеиспускательного канала в протоки предстательной железы), который приводит к частому рецидивированию самого обычного бактериального воспаления в предстательной железе (рис. 19).

Рис. 19. Внутрипростатический рефлюкс

Вероятно, здесь также играют роль нарушения кровоснабжения и венозного оттока, что, безусловно, способствует рецидивам бактериального простатита. В свою очередь, острый простатит или яркие обострения хронического могут сопровождаться выраженным болевым синдромом, что усиливает спазм мышц тазового дна и центральную сенсибилизацию, замыкая порочный круг боли.

ИСТОРИИ ПАЦИЕНТОВ

Андрей, 36 лет, руководитель

Моя история началась в возрасте 5–6 лет, когда перед сном наступало время частых позывов в туалет. Это было достаточно ощутимо и очень хорошо отложилось в памяти. Дальше примерно лет до 14 меня ничего не беспокоило, но мочеиспускание всегда было проблемой, в кино или в длительных поездках постоянно хотелось помочиться.

С подросткового возраста, открыв для себя мастурбацию, я стал испытывать резкие, ложные позывы на мочеиспускание непосредственно после семяизвержения. Причем это происходило достаточно часто, но уходило через пару часов. Я не придавал этому значения, считал, что мастурбация – это плохо и не физиологично и мое состояние после – это некая «расплата».

Первое обострение простатита произошло осенью, когда мне было 23 года. Это было абсолютно не похоже на то, что я испытывал раньше, появилась тяжесть в прямой кишке, резкие ложные позывы на мочеиспускание, боли внизу живота и состояние «болезни», хоть и без температуры. Потерпев пару дней, я обратился к урологу. Даже не взяли анализ секрета простаты – мне прописали антибиотики и отправили приводить в норму половую жизнь, которой я на тот момент не жил. На какое-то время лечение дало эффект, но через полгода все повторилось. Десяти дней приема антибиотика уже было мало, у меня взяли анализ секрета простаты, нашли повышенные лейкоциты и прописали более сильный антибиотик уже на месяц. Лечение помогло, но обострения происходили 2–3 раза в год, зачастую после мастурбаций, и я стал замечать, что порой мастурбация их и снимает. Никакого физиолечения назначено не было, советов по изменению образа жизни тоже, хотя на тот момент я вел малоподвижный, сидячий образ жизни.

Через семь лет после первого обострения начала происходить определенная трансформация болезни – симптомы стали более стертыми, на первый план вышли ложные позывы к мочеиспусканию. По анализам все было, что называется, «чисто», притом что анализ секрета простаты делали после каждого сеанса массажа простаты (два раза в неделю). Пошла куча абсолютно расплывчатых диагнозов – застойный простатит, синдром хронической тазовой боли, хронический простатит. Я сменил уролога, но результат был примерно тот же, хотя его подход мне нравился куда больше – я не принимал антибиотиков, пока не подтвердится воспаление (а оно не подтверждалось), проходил комплексное физиолечение и массаж простаты. Очень сильно начал влиять психологический аспект, я видел, что врачи не понимают, почему мои симптомы не проходят, и уже перестал верить в выздоровление и докторов. В таком режиме прошло лет пять – симптомы полностью не уходили, но периодами затихали. Я заметил, что ухудшения часто наступали после секса (хотя секс мог иногда их резко снимать), после переохлаждения и длительного сидения. Помогали тепло, пешие прогулки, бассейн, иглорефлексотерапия, приседания, алкоголь. Урологи направляли меня к психотерапевтам, там выписывали антидепрессанты, проводили когнитивно-поведенческую терапию (КПТ), но без особого эффекта – да, я неплохо разобрался в себе, перепробовал весь ряд антидепрессантов, но большого эффекта не почувствовал. При обострениях к урологам уже не обращался, так как слушать в очередной раз рассказ о том, что организм – это «сложная биомеханическая система», больше не хотел. Периодами у меня происходили, как я это называл, «обострения стандартного простатита» (по симптомам), тогда я пил курс антибиотиков, и мне помогало. На этом этапе я уже перерыл все форумы и понял, что на первых порах меня лечили очень странно. Все чаще меня стали посещать мысли про удаление простаты. Где-то на форумах я наткнулся на информацию об интерстициальном цистите, и тут меня «накрыло». Я стал очень его бояться, ведь мои боли периодически были связаны с наполнением пузыря и реакцией на цитрусовые.

Во время одного из ухудшений все пошло не по стандартной схеме. Сначала были все симптомы «стандартного простатита» – слабость, ложные позывы, боли в прямой кишке, после чего я все же решил обратиться к урологу. Анализы были чистые, и мне назначили только физиолечение. Массаж простаты в этот раз был очень болезненным, и после одного из сеансов мне резко стало хуже – появились сильные боли внизу живота, связанные с наполнением мочевого пузыря. Облегчение приносило питье чистой воды. Тут я очень и даже очень-очень испугался интерстициального цистита. Сказать, что я был подавлен, – это не сказать ничего, я уже стал всерьез искать, где удалить мочевой пузырь.

И тут в интернете я нашел сайт neurologist.com, где описывался миофасциальный синдром тазового дна; я читал и понимал, что прямо все «про меня». Кроме того, вспомнил, что мои «нестандартные» симптомы начались после долгой поездки на велосипеде (более 40 км по лесу) после очень долгого перерыва. Я нашел автора сайта и статьи, доктора Филиппову Екатерину Сергеевну, и записался на консультацию. Все время консультации Екатерина Сергеевна оказывала мне психологическую помощь и подарила надежду на излечение. Также был назначен препарат «Феназалгин», который мне очень помог.

Во время консультации Екатерина Сергеевна осмотрела мышцы тазового дна и сказала, что они очень спазмированы и что один из вариантов – это уколы ботулотоксина в спазмированные мышцы, что и было сделано. Параллельно были назначены заливки в мочевой пузырь препарата гиалуроновой кислоты для снижения чувствительности мочевого пузыря, которые я также делал. Кроме того, я стал гулять по пять километров каждый день и делать комплекс упражнений на расслабление мышц тазового дна (миофасциальный релиз). Все эти меры дали результат – через два месяца после начала этого этапа лечения все симптомы ушли и вот уже два года меня не беспокоят. Было одно обострение через полтора года, но четко связанное с переохлаждением, и оно достаточно быстро прошло. Я согласен с Екатериной Сергеевной в том, что зажимы в тазовом дне через определенное время начинают вызывать изменения чувствительности стенки мочевого пузыря и создают симптомы, похожие на интерстициальный цистит.

Настоятельно рекомендую всем мужчинам не верить в ерунду под названием «хронический простатит» при нормальных анализах. Простатит – это просто единственный диагноз, который может поставить врач. В огромном количестве случаев проблема именно в мышцах таза, и лечить нужно именно ее, а не гробить организм кучей бесполезных антибиотиков и прочих простамолов. Также я очень рад, что нашел такого прекрасного врача и человека, как Екатерина Сергеевна Филиппова.