Текст книги "Ложка йода для щитовидной железы"

Узловой и многоузловой зоб

Узел – это образование в щитовидной железе размером 1 см и более.

Если УЗИ подтвердило наличие узлов, можно сказать, что у пациента есть узловой зоб, а это уже серьезное заболевание.

Узлы обладают тенденцией к росту. Они будут оказывать давление на трахею, пищевод, сдавливая эти органы, – больному станет труднее дышать, глотать. И со временем эти узлы начнут вырабатывать лишние гормоны щитовидной железы, что может привести к тиреотоксикозу, нарушению сердечного ритма в пожилом возрасте.

Если же вовремя вылечить диффузный нетоксический зоб и затем не забывать о профилактике, этих негативных последствий можно избежать.

При появлении в щитовидной железе узловых образований пациент не всегда будет чувствовать дискомфорт. Все зависит от размеров этих узлов, которые можно прощупать. Если врач-эндокринолог при пальпации выявит наличие уплотнений, пациенту будет рекомендовано сделать УЗИ – основной метод диагностики узловых образований.

Подробнее о методах обследования щитовидной железы мы поговорим в следующей главе. Здесь же начнем разговор об обследовании узловых образований.

УЗИ может показать несколько видов узлов:

 солитарный – если узел один;

 многоузловой зоб – если узлов много;

 конгломератное образование – если много узлов находятся рядом.

Если УЗИ говорит о наличии образований менее 1 см в диаметре, это фокальные (зобные) изменения. Фокальные изменения – предстадия узла. Но данная ситуация обратима. Если вовремя подобрать правильное лечение, то образования узлов можно избежать!

Если обнаружен узел диаметром более 1 см, он должен быть пунктирован, то есть должна быть проведена тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия. Рассмотрим, как она выполняется.

Берется шприц с иголкой и под контролем УЗИ (на шею пациенту ставится ультразвуковой датчик) делается пункция – прокол. Иголка проходит через кожу, мышцу и попадает в ткань щитовидной железы.

Врач хорошо видит на экране, куда идет иголка. Абсолютно точно: доктор не промахнется и не проколет то, что не нужно, поэтому пациенту не стоит волноваться.

Бояться и откладывать визит к врачу не стоит!

Чем раньше будет известен результат и поставлен диагноз, тем эффективнее будет лечение.

Без пункции невозможно говорить о лечении больного с узловым зобом, так как под узлом может скрываться опухоль, возможно, даже злокачественная. И, не изучив клеточный состав образования, врач не может с точностью определить, что это – банальный йододефицитный зоб или же опасная опухоль. Сегодня рак щитовидной железы встречается все чаще. И у мужчин чаще, чем у женщин. Помимо рака, может возникнуть аденома. Описывая результаты пункции, врач-морфолог назовет ее фолликулярной неоплазией. Такой диагноз тоже говорит о необходимости хирургического вмешательства. На этапе пункции невозможно понять, аденома это или рак.

Заключение «узловой коллоидный зоб» говорит о том, что у пациента в щитовидной железе присутствует узел, причина образования которого – дефицит йода. Это не опухоль. В этом случае пациент нуждается только в динамическом наблюдении.

Узел не исчезнет и не рассосется. Но, к счастью, он не сможет переродиться. За ним нужно наблюдать – один раз в год делать УЗИ. А также необходимо сдать анализ на тиреотропный гормон (ТТГ), чтобы узнать, как функционирует щитовидная железа. Если уровень ТТГ будет находиться на нижней границе нормы, то необходимо сделать следующий шаг – выполнить сцинтиграфию щитовидной железы.

Данное исследование подразумевает введение определенной радиоактивной метки в организм человека. Вводится радиоактивный йод или технеций. Изотоп накапливается в тех участках щитовидной железы, которые способны вырабатывать много гормонов. Если после этой процедуры в заключении значится «горячий узел», то это означает, что узел стал активно функционировать, то есть вырабатывать лишнее количество гормонов. Такому пациенту будет назначено либо лечение путем хирургического вмешательства, либо сеансы радиойодтерапии.

Узловой и многоузловой зобы могут существовать на фоне диффузно увеличенной щитовидной железы. Таким пациентам будут назначены препараты йода или тироксина для того, чтобы сократить общий объем щитовидной железы и не допустить формирования новых узлов в здоровой ткани.

С уже существующими узлами ничего невозможно сделать, но в наших силах предотвратить образование новых! Ведь очень часто на одном узле их образование не заканчивается, и у пациента может развиться так называемая зобная болезнь – образование новых узловых образований с определенными временными интервалами.

Существует мнение: лучше не трогать узел, не делать пункцию. Оно ошибочно. Если у человека рак, то очень важно как можно раньше его выявить – это залог своевременного лечения и выздоровления. Рак щитовидной железы – одно из немногих онкологических заболеваний, которые на сегодняшний день полностью излечиваются.

Рак щитовидной железы

Формы рака щитовидной железы могут быть разные. Доказано, что в регионах, где есть природный некомпенсированный йодный дефицит, встречаются более тяжелые его формы. Там, где йодного дефицита нет, формы этого заболевания будут более мягкими, так называемыми дифференцированными. Они легче поддаются лечению. Согласно статистике, только 5-10 % опухолей щитовидной железы относятся к злокачественным.

Существует несколько типов рака щитовидной железы.

• Папиллярная карцинома (80–85 % от общего количества злокачественных опухолей щитовидной железы). Опухоль растет очень медленно и возникает, как правило, в одной доле железы. К счастью, большинство больных с папиллярным раком щитовидной железы выздоравливает.

• Фолликулярная карцинома (5-10 % от числа всех новообразований железы). Вторая по частоте злокачественная опухоль щитовидной железы. Она чаще выявляется в странах, где имеется нехватка йода в пище. Обычно данный вид рака не выходит за пределы щитовидной железы, но иногда может метастазировать в легкие и кости.

• Анапластическая карцинома — редкий вид злокачественной опухоли щитовидной железы (5 % от общего числа злокачественных новообразований железы). Может поражать лимфатические узлы, легкие и печень еще до выявления первичного очага.

• Медуллярный рак — эта опухоль вырабатывает гормон кальцитонин, который можно обнаружить в крови у больного.

Факторы риска рака щитовидной железы:

 низкое содержание йода в пище;

 радиация. Облучение не придает дополнительных сил организму, а на щитовидную железу оно действует особенно негативно. Трагедия на Чернобыльской АЭС доказывает этот тезис. Миллионы людей тогда, в 1986 году, подверглись воздействию радиоактивных осадков;

 наследственные состояния. У людей с некоторыми наследственными заболеваниями также имеется повышенный риск развития рака щитовидной железы. Например, синдром Гарднера и семейный полипоз сопровождаются повышенным риском возникновения рака щитовидной железы;

 пол и возраст. Доброкачественные узловые образования щитовидной железы возникают чаще у женщин, чем у мужчин. Большинство случаев папиллярного и фолликулярного рака выявляется в возрасте 30–50 лет;

 нездоровый образ жизни. Известно, что курение особенно вредно для органов, расположенных в области головы и шеи!

Воспалительные заболевания щитовидной железы

Воспалительные заболевания щитовидной железы не связаны ни с дефицитом йода, ни с генетической предрасположенностью. Инфекция – вот причина воспалений. К сожалению, от них не застрахован никто.

Наиболее распространенное заболевание такого рода – подострый тиреоидит де Кервена. Это вирусное заболевание. Как правило, можно найти связь между перенесенным вирусным заболеванием и развитием подострого тиреоидита де Кервена.

Симптомы заболевания:

• острая боль в области шеи;

• повышение температуры тела;

• высокое содержание СОЭ в крови.

Также УЗИ покажет характерные изменения в ткани щитовидной железы.

Это заболевание лечится глюкокортикоидами, преднизолоном. Эффект от приема этих препаратов проявится достаточно быстро: будет заметна резко положительная динамика в анализах крови, уровень СОЭ понизится. Постепенно дозу преднизолона нужно будет снижать. Это заболевание вылечивается полностью. Однако есть вероятность рецидива.

Людям, перенесшим подострый тиреоидит де Кервена, следует избегать вирусных респираторных заболеваний, рекомендовано делать прививку от гриппа, носить маски в период массовых инфекций, заниматься профилактикой гриппа.-о

Щитовидная железа и наследственность

С йодным дефицитом связано 80 % заболеваний. Остальные 20 % только недостатком йода объяснить нельзя.

Наследственность играет далеко не последнюю роль в формировании заболеваний щитовидной железы. Чаще всего по наследству передаются аутоиммунные заболевания.

Это хронический аутоиммунный тиреоидит (тиреоидит Хашимото) – заболевание, при которому человека развивается снижение функции щитовидной железы, и болезнь Грейвса (Грейвса-Базедова), или аутоиммунный токсический зоб, при котором наблюдается повышение функции щитовидной железы.

Оба заболевания аутоиммунные, то есть они связаны с поломкой в иммунной системе вследствие генетической предрасположенности. Если у кого-либо в роду, пусть даже в десятом колене, было аутоиммунное заболевание, существует риск, что оно повторится и у потомков. Чаще всего заболевания наследуются по женской линии. Аутоиммунные заболевания могут сопровождаться и другими нарушениями

в работе организма. Самый распространенный пример – сочетание болезни Грейвса с эндокринной офтальмопатией (пучеглазием). Типичный пример больного – человек с зобом и глазами навыкате (см. рис. 10).

Рис. 10. Типичные симптомы – зоб и глаза навыкате О-

Курящие люди болеют аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы чаще некурящих, у них также обычно наблюдается офтальмопатия.

Глава 4 Ваш врач-эндокринолог: на что жалуемся?

К врачу-эндокринологу пациент приходит с какими-либо жалобами, которые зависят от характера функциональных нарушений (тиреотоксикоз, гипотиреоз), а также степени увеличения органа. Увеличение щитовидной железы вызывает жалобы на опухолевидное образование на передней поверхности шеи (зоб). При больших размерах железы пациент может испытывать чувство «кома в горле», ощущение инородного тела при глотании, может появиться осиплость голоса, сухой кашель, дисфагия (расстройство акта глотания). Задача компетентного специалиста – проанализировать жалобы пациента и направить его на обследование, далее назначить соответствующее лечение.

При беседе с больным необходимо прежде всего выяснить, в какой местности он проживает. Это позволит выделить эндемический и спорадический зоб, а также уточнить, не подвергался ли больной воздействию ионизирующей радиации.

Выделим несколько групп жалоб, связанных с различными заболеваниями щитовидной железы.

Жалобы, связанные с увеличением размера щитовидной железы (в этом случае щитовидная железа увеличивается в размерах и начинает давить на близлежащие органы):

• тяжело носить водолазки, рубашки с галстуком (см. рис. 11);

• шея становится толще, деформируется;

• образуется зоб;

• появляется затруднение дыхания, если сдавлена трахея;

• возникает одышка – и инспираторная, и экспираторная, то есть больному трудно и вдыхать, и выдыхать;

• возможно затруднение прохождения пищи, появляются поперхивания. Пищевод расположен рядом с щитовидной железой, и ее увеличение приводит к его сужению.

Незначительные увеличения щитовидной железы бессимптомны, и пациент может не иметь никаких жалоб. Часто заболевания щитовидной железы являются случайной находкой – при диспансеризации, лечении совсем другого заболевания. Проблемы в функционировании щитовидной железы выявляются чаще всего в результате целенаправленного обследования.

Рис. 11. При увеличении размеров щитовидной железы обычно становится трудно носить водолазки

Жалобы, связанные с нарушением функций щитовидной железы. Повышенная или пониженная выработка гормонов щитовидной железы провоцирует целый комплекс жалоб. Рассмотрим их более подробно.

При тиреотоксикозе (повышении функции щитовидной железы) возникают следующие симптомы:

• учащенное сердцебиение;

• снижение массы тела при неизменном режиме питания, повышенная потливость;

• дрожь в руках и во всем теле, так называемый тремор. Такую дрожь называют синдромом телеграфного столба – больной чувствует вибрацию во всем теле, которую сравнивают с вибрацией телеграфного столба;

• расстройства стула;

• изменения в психоэмоциональной сфере: появление раздражительности, больной начинает болезненно реагировать на незначительные мелочи, он как бы перестает быть хозяином собственных эмоций.

При гипотиреозе (понижении функции щитовидной железы) характерны следующие симптомы:

• зябкость;

• сонливость;

• вялость;

• апатия, безразличие к окружающим;

• отечность;

• увеличение веса;

• нарушение менструального цикла у женщин;

• ощущение, как будто язык не умещается во рту;

• изменение тембра голоса;

• брадикардия (урежение частоты сердечных сокращений). Если же гипотиреоз выражен слабо, человек просто быстрее обычного устает, часто возникает желание прилечь,

поспать. Обычно такие проявления сравнивают с симптомом хронической усталости, который, конечно, не редкость при современном темпе жизни. Однако если у тех, кто находится в таком состоянии «постоянной усталости», в роду был гипотиреоз, рекомендуется сдать анализ на тиреотропный гормон и либо исключить заболевание щитовидной железы и просто отдохнуть, либо же начать лечение.

Жалобы, связанные с воспалительным заболеванием щитовидной железы, могут быть следующими:

• ощущение боли в области шеи;

• возникает стреляющая боль в области шеи;

• повышается температура тела.

Жалобы, возникающие при раке щитовидной железы, длительное время могут отсутствовать. Больной не чувствует ни боли, как при воспалении железы, ни усталости, как при гипотиреозе. В щитовидной железе существует лишь узел, который никак себя не проявляет. Тем и коварно это заболевание. Проявиться рак щитовидной железы может уже при метастазировании, когда по лимфатическим путям разносятся метастазы и увеличиваются лимфатические узлы в области шеи (они лежат ближе всего к зоне щитовидной железы). Происходит деформация шеи в области лимфатических узлов, которые расположены по ходу кивательной мышцы. Уплотнения бугристого типа в ней могут быть сигналом о серьезном заболевании.

На приеме у эндокринолога

Обычно щитовидная железа легко прощупывается. Исключением будут только пациенты с хорошо развитой шейной мускулатурой или с большим слоем подкожно-жировой клетчатки. Однако увидеть этот маленький орган невооруженным глазом можно только у очень худых людей и больных, страдающих гиперфункцией щитовидной железы.

Пальпация – самый простой метод осмотра пациента. Врач тщательно прощупывает шею пациента и оценивает размер щитовидной железы, наличие или отсутствие уплотнений, например узловых образований. Врач-эндокринолог определяет, смещается ли железа при глотании, уходят ли доли вниз, за грудину. Кроме того, врач будет прощупывать и лимфатические узлы шеи, которые находятся рядом с щитовидной железой, поскольку при заболеваниях щитовидки могут быть изменения узлов, куда происходит лимфоотток.

При осмотре доктор обратит внимание и на голос пациента, поскольку при заболеваниях щитовидной железы, особенно при опухоли, когда происходит прорастание ткани, например, в трахею, голос человека изменяется.

Как правильно осуществлять пальпацию? Пальпация щитовидной железы выполняется в положении больного лицом к врачу. Пациент может сидеть, стоять или лежать – это не принципиально. Пальпируя щитовидную железу, врач попросит вас проглотить слюну, это поможет ему оценить подвижность щитовидной железы.

О чем говорят анализы и исследования

Анализ крови на ТТГ – «золотой стандарт», с которого начинается диагностика заболеваний щитовидной железы.

Тиреотропный гормон (ТТГ) может быть:

• в норме, что означает – щитовидная железа работает хорошо, и никаких других гормональных анализов выполнять нет необходимости;

• повышенный – щитовидная железа работает плохо, следует посмотреть уровень свободных фракций гормонов щитовидной железы. Берется анализ крови на свободный ТЗ и свободный Т4. При повышенном ТТГ уровни ТЗ и Т4 чаще всего будут пониженными;

Иногда может быть так, что уровень ТТГ повышен, а уровни ТЗ и Т4 – в норме. Это говорит о том, что некоторое время назад функция щитовидной железы была понижена по каким-либо причинам, а сейчас работает адекватно, и нет необходимости спешить с назначением лечения. Такая ситуация может быть связана с приемом каких-либо лекарств, которые оказывали влияние на функцию щитовидной железы. И поскольку уровень ТТГ меняется в течение 3–6 месяцев, показатель еще не пришел в норму.

• пониженный – щитовидная железа работает активно, и уровни ТЗ и Т4 будут, как правило, выше нормы. Таким образом проявляется тиреотоксикоз. Но опять же ситуация подавленного ТТГ и нормальных ТЗ и Т4 может быть вызвана рядом причин, возможно, и транзиторным нарушением, и тогда постепенно уровень ТТГ придет в норму.

Безопасность, широкая доступность, безболезненность, четкое изображение в режиме реального времени – все это преимущества УЗИ!

Данный метод исследования необходим при любом подозрении на патологию щитовидной железы. УЗИ позволяет проверить данные пальпации, подтвердить или опровергнуть наличие у пациента узлового или диффузного зоба. Для УЗИ щитовидной железы не требуется специальная подготовка.

Исследование щитовидной железы проводится в положении лежа на спине с подложенным под плечевой пояс валиком и выгнутой шеей. Врач начинает с осмотра передней поверхности шеи от области яремной вырезки до подъязычной кости. Сначала – правая доля, затем – левая. Отдельно измеряется толщина перешейка.

При обследовании щитовидная железа оценивается по строению, размеру, объему. Объем, измеренный в миллилитрах, – основной критерий, по которому определяется наличие или отсутствие отклонений. Во время УЗИ врач выясняет высоту, ширину и длину каждой из долей. Затем перемножает эти показатели и с учетом коэффициента поправки на эллипсоидность (существует оределенная математическая формула) вычисляет объем щитовидной железы. Врач обязательно должен указать в результате УЗИ объем щитовидной железы!

При УЗИ щитовидной железы оцениваются:

• расположение железы;

• контуры;

• размеры;

• эхоструктура и эхогенность;

• наличие очаговых изменений и объемных образований с указанием их количества, контуров, размеров;

• размер и структура лимфатических узлов шеи.

Также в ходе УЗИ определяется наличие узловых образований в щитовидной железе. Но по УЗИ невозможно определить, доброкачественные они или же злокачественные! Однако выявить специфические признаки все-таки можно (см. таблицу 4).

При проведении УЗИ с допплеровским картированием (метод, который позволяет выявить скорость движения крови по сосудам) врач может оценить особенности кровотока и в щитовидной железе, и в узловом образовании.

УЗИ показывает и динамику в процессе лечения многих заболеваний щитовидной железы.

Если речь идет о ребенке, тогда принимаются во внимание его возраст, рост, вес, и расчет нормативов осуществляется на площадь поверхности тела. Существуют специальные таблицы, с которыми врач может сопоставить те данные, которые он получил в ходе обследования.

Если объем больше нормы, тогда можно говорить, что у пациента есть зоб.

Это исследование с использованием радиофармпрепарата. Внутривенно в организм человека вводится метка. Железа активно ее захватывает.

Сцинтиграфия проводится для того, чтобы выявить «горячие» образования в щитовидной железе. Также данный метод применяется, когда щитовидная железа находится не в типичном месте, а, например, в корне языка.

Как проводится сцинтиграфия? Небольшое количество радиоактивного вещества (технеций 99) вводится в вену на руке и концентрируется в железе.

Через 20–30 мин. радиокамерой (гамма-камерой) производятся снимки.

Продолжительность снимков составляет 5-15 мин., после чего пациент может быть свободен.

Таблица 4

УЗИ

Исследование неинвазивное и не сопровождается болевыми ощущениями. Побочных эффектов у сцинтиграфии нет – бояться не стоит!

Сцинтиграфия позволяет судить о расположении щитовидной железы, ее форме, размерах, контурах. Очень маленькие узлы при этом обследовании увидеть не получится. Минимальный размер приметного на нем узла – 1 см.

Сцинтиграфия не является скрининг-тестом и проводится по определенным показаниям:

• предположительно автономный узел;

• рецидив зоба или тиреотоксикоза после операции на щитовидке;

• аномалии развития щитовидной железы;

• наличие опухоли на шее;

• выявление количества тиреоидной ткани, которая осталась после операции.