Текст книги "Чудеса творят чудеса. Почему нам помогают целители, но не помогают таблетки"

Глава 3
Чудо спрятано между пробами и ошибками

В этой главе мы ответим на главный вопрос: как отличить эффективное от неэффективного? Поскольку всех нас легко ввести в заблуждение, умение противопоставить магическое мышление научному – большое культурное достижение. Доказательная медицина – это медицина опыта. Опыт большого числа людей суммируется, и правила игры становятся предельно ясны. Попытки и ошибки продвигают нас вперед. Поэтому нельзя считать плохим признаком тот факт, что мы больше не верим в то, во что верили двадцать лет назад. Кстати: витамин С не помогает от простуды, и не важно, сколько людей в это верит. А акупунктура, напротив, работает, даже если иголка не попадает в меридиан. Но начнем с практических вещей: с моей коленной эпопеи.

Моя коленная эпопея

В чем разница между богом и хирургом? Бог не считает себя хирургом!

Став пациентом, я неожиданно увидел медицину с другой стороны. У меня болело левое колено, боли приходили и отступали. В один далеко не прекрасный день они больше не ушли, и я подумал, что надо бы сходить к врачу.

Первый ортопед сказал: «Пффф, а чего вы ждали, коллега? Это возрастное явление».

«Что, простите? Наверное, я не расслышал!»

«Это возрастное явление!»

Я завелся: «Что за чушь! Возрастное явление! Черта с два! Второе-то колено не болит, а ведь ему столько же лет!»

Я бы еще согласился с ним, если бы он сказал мне: «Наверное, у вас за плечами много лет большого спорта. Я сразу понял это по вашему крепкому телосложению…» Но ведь ничего подобного.

Он, вероятно, почувствовал мою злость и немного отступил: «Мне жаль. Я думал, вы понимаете шутки».

«Не личные».

«Вы ведь сами знаете, что мы имеем дело с многофакторным явлением. Этиология заболевания – это сумма генетической предрасположенности, неправильной биомеханической нагрузки, мышечной несбалансированности, множественных травм хрящевой поверхности, а также синовиальных реактивных состояний, ведущих к гиперсекреции, которая, в свою очередь, вызывает напряжение в капсуле коленного сустава. Это все частично и объясняет ваше заболевание».

«Да, я знаю об этом. Но теперь, между нами, давайте начистоту: что мне с этим делать?»

Коллега невозмутимо огласил свой вердикт: «Мое честное мнение таково: вам нужно смириться с этим и больше двигаться».

Тогда я пошел к другому врачу. Ведь прежде чем планировать решительные меры, нужно выслушать второе мнение. И вообще, что за смешной совет? Смириться, больше двигаться! Этому его учили в университете?!

Я опросил своих знакомых, и они посоветовали мне сходить к альтернативному врачу, специалисту по кинезиологии и биорезонансной терапии. Конечно же, он вел прием в частной клинике. Он уделил мне время, проверил напряжение моих мышц и понажимал на разные точки. Мне казалось, что я попал в хорошие руки, пока не начало происходить нечто странное: он взял каплю моей крови, положил ее на кусочек фильтровальной бумаги и поднял золотой шарик на палке, чтобы проверить мою кровь маятником. Я не выдумываю! Я стоял рядом, прикусив язык, потому что не мог поверить, что он принимает это действие всерьез. Но, похоже, он правда верил в этот способ, так как сказал, что получил очень ясный сигнал о непереносимости лактозы. «Это, должно быть, ошибка, – возразил я, – я всегда с удовольствием пил молоко и не замечал никаких проблем».

«Это говорит лишь о том, что вы не чувствуете свое тело».

Окей. Но я вообще-то пришел из-за колена. Что ж, по мнению моего склонного колебаться коллеги, это было взаимосвязано. Кишечник раздражен, потому что я неправильно питаюсь.

«Кишечник воспаляется и сокращается. Поскольку в брюшной полости он закреплен при помощи брыжейки, соединительной ткани, то натяжение передается на заднюю стенку живота. Это раздражение воздействует на близлежащие мышцы спины, а они, как известно, находятся в миофасциальном единстве со сгибателями тазобедренного сустава и разгибателями колена. А поскольку кишечник во время эмбрионального развития заворачивается влево, это объясняет тот факт, что болит именно левое колено».

Я был рад получить убедительное объяснение. Кроме того, я испытал облегчение от того, что он ничего не сказал о смирении, двигательной активности и личной ответственности. С непереносимостью лактозы, в конце концов, ничего не сделаешь.

«Теперь я должен всю жизнь соблюдать диету?»

Нет, он мог ликвидировать мою аллергию. Но медицинская страховка этого не покрывала. И я сказал себе: ладно, не будь таким скептиком, попробуй. Кто лечит, тот и прав!

В биорезонансной терапии энергия тела приводится в естественный резонанс с электромагнитными колебаниями, исходящими из специального ящика. Меня усадили перед ящиком, напомнившим мне игровую консоль из восьмидесятых годов, и дали в руки два металлических стержня. Я должен был крепко сжимать их, чтобы ток и информация смогли течь через мое тело. Стрелка на шкале подергивалась туда-сюда и создавала впечатление серьезности происходящего. Я сидел и понимал – ничего. Мой внутренний голос кричал: «Ты заплатил деньги – почувствуй же хоть что-нибудь!» Снова ничего. И так двадцать минут.

У меня появилось время еще раз все обдумать. И это было не очень хорошо. Я думал: «Ай да доктор, ай да плут, что за безупречная бизнес-модель! Ты объясняешь боль в ноге несуществующей аллергией, потом „ликвидируешь“ ее, и вот ее „больше нет“. И за это я отдал тысячу евро».

Биорезонанс уходит корнями в саентологические круги и представляет собой, грубо говоря, псевдонаучный бред. Каждый мастер педикюра может стать мастером биорезонанса, по этой методике нет убедительных исследований, а если разобрать ящик, то в нем окажутся детали, которые в магазине электроники можно купить намного дешевле. Пока в доказательство эффективности биорезонанса приводят лишь единичные истории и энергетические околонаучные бредни, поэтому я считаю правильным, что медицинская страховка не покрывает его. Аллергиков часто впечатляет эта псевдопроцедура, и псевдоврачи успешно обчищают их карманы. Если бы у меня было хроническое заболевание, я бы тоже хватался за любую соломинку. Любой сочувствующий пациенту врач был бы рад, если бы аллергию можно было просто «ликвидировать», но, к сожалению, пока мы этого не умеем, и дело не в «фармацевтической мафии». Производители уже давно привели бы убедительные данные исследований, если бы были уверены в своем лечении. Тот факт, что люди получают хорошие результаты от биорезонанса, объясняется не ящиком, а их ожиданиями. Это не только мое личное мнение, все признанные авторитеты, тестирующие альтернативную медицину, согласны со мной – от профессора Эдзарда Эрнста до Общества по контролю качества потребительских товаров.

Ситуация с коленом не поменялась, и я пошел к третьему ортопеду. На самом деле, он был десятым, но я сокращаю. Принцип вам понятен.

Третий ортопед был крепким мужчиной, который поворачивал мою голень в положения, не предусмотренные природой, чтобы сделать снимок мениска. Кроме того, он отправил меня на МРТ, которая показала, что мениск надорван и больше не справляется со своей задачей. Он не может регулировать давление между верхом и низом в суставе так, как должен. Он собрался в свободное плавание. И тогда ортопед сказал золотые слова: «Я вырежу его. То, что вырезано, болеть не может».

Да, это была ясная мысль, с которой можно было работать. Я дал согласие на операцию, и через десять дней мой мениск извлекли. Я скажу коротко: после этого колено продолжило болеть, но совсем по-другому. И я не хотел бы показаться неблагодарным, но к боли добавился хруст, такой громкий, что его слышат окружающие. Его издает стертая с внутренней стороны коленная чашечка. И это не прооперируешь. Я подумал, что должен использовать свою болезнь как путь, а судьбу – как шанс. Я могу приходить в кинотеатры на фильмы ужасов, садиться в последний ряд и каждый раз в минуты затишья перед чем-то жутким скрипеть коленом. Звук похож на скрежет открывающейся крышки гроба – эффект был бы ошеломительным!

Сейчас, спустя время, я не упрекаю никого из лечивших меня врачей, ведь каждый делает то, что считает правильным. Но я упрекаю нашу систему в том, что моя история стала возможной. Благодаря «свободе терапии» каждый делает, что хочет. А для большинства пациентов не очевидно, какие возможности у них есть и какова доказанная эффективность этих возможностей.

Я упрекаю самого себя: я должен был принять всерьез предложение насчет смирения и двигательной активности, убрать жир и нарастить мышцы вокруг многострадального колена – во многих случаях этого хватает. А если не хватит, тогда и оперировать. «Консервативная» терапия длительна и требует большей самоотдачи и дисциплины. Но у меня есть еще одно колено – правое – и оно тоже дает о себе знать. Я не дал его оперировать, а купил вместо этого доску-балансир и эластичную повязку для силовых тренировок. Кроме того, по вечерам я иногда обхожусь без углеводов. Я наблюдаю, что происходит, и с позитивом смотрю в будущее. У меня появилась большая проблема: как сообщить моему правому колену, что оно попало в контрольную группу случайно, чтобы оно на меня не обиделось?

Откуда вам это известно?

Нас злит не то, чего мы не знаем. А то, в чем мы абсолютно уверены, но это неверно.

Уилл Роджерс

Витамин С полезен для здоровья. Я уверен, что с этим согласятся все. Интересно другое: откуда вам это известно? Ваша мама рассказала? А может быть, бабушка? Или фармацевт, желающий продать вам «С плюс»? А может, однажды при первых признаках простуды вы выпили горячий чай с лимоном и болезнь отступила? Наверняка это случилось из-за лимона, ведь он содержит витамин С, об этом знает каждый ребенок. И это есть в интернете!

Мы живем в окружении науки, но редко задаемся вопросом, откуда берется наша уверенность в том, что мы знаем «точно» или «почти точно». Приглашаю вас совершить тур по человеческому здравому смыслу. Умение осознавать свои ошибки я считаю одним из гениальнейших достижений нашего мозга.

Пример: мужчина идет по улице и хлопает в ладоши. Женщина подходит к нему и спрашивает: «Почему вы это делаете?» Мужчина отвечает: «Я прогоняю слонов». Женщина: «Но здесь нет никаких слонов!» Мужчина отвечает: «Вот видите!», разворачивается и убегает, продолжая хлопать в ладоши.

Люди видят то, что хотят видеть. Им нравится чувствовать себя центром Земли, кем-то, кто оказывает решающее влияние на ход событий. Они могут даже обладать такой властью, но зачастую это лишь самообман. Однако тот, кто докажет мужчине, хлопающему в ладоши, его ошибку, вряд ли получит аплодисменты. Скорее уж по физиономии.

Как убедить мужчину, что он ошибается?

С терапевтической точки зрения стоит сначала задаться вопросом: а есть ли проблема? Страдает ли мужчина от сложившейся ситуации, хочет ли избавиться от своего наваждения, или он всем доволен?

Предположим, что мужчина заинтересован в правде. Тогда мы можем спросить его: «Откуда вы знаете, что ваши действия помогают?»

«Я вижу, что здесь нет слонов. А в Африке, где я не хлопаю, их очень много. Они могут быть опасными, поэтому вы должны быть благодарны мне за то, что я взял на себя труд оберегать этот город».

Упс – переубедить его будет не так-то просто.

Можно задать ему такой вопрос: «Если вы сделаете паузу, слоны вернутся?» Это, возможно, убедит его. Но сколько должна длиться пауза? Может быть, он думает, что прогнал их уже очень далеко, и тогда даже длительный эксперимент не переубедит его.

Мы можем пойти с ним в зоопарк и посмотреть, как слоны отреагируют на его хлопки. А еще лучше – поехать в Африку, где они бродят на свободе. В любом случае этот довольно трудоемкий путь совсем необязательно заставит мужчину признать свою ошибку.

Преодолеть человеческое упрямство не так-то просто. Когда вы снимете с него розовые очки, под ними окажется твердая бетонная голова. Как же подобраться поближе к правде?

Нам поможет «чисто» проведенный эксперимент.

Если мы хотим знать, являются ли хлопки «действующим средством» для «сокращения популяции» слонов на улице, для начала нужно этих слонов посчитать. В идеале мы найдем две очень похожие друг на друга улицы и выгоним на них одинаковое количество слонов. С помощью монетки мы определим, какую улицу будем «лечить». По другой улице наш мужчина тоже будет бегать, но хлопать он не будет. Так мы исключим вероятность того, что изгнание слонов связано не с хлопками, а с резким человеческим запахом или чем-то еще. Мы не можем отправить проводить эксперимент кого-то другого или просто ничего не делать на второй улице, так можно проглядеть важные данные.

В идеале опыт нужно повторить не два, а минимум тридцать раз, чтобы уменьшить вероятность совпадения. В конце нужно снова пересчитать слонов. Нельзя доверять пересчет самому мужчине, потому что у него есть явный интерес: подтвердить свою эффективность. А если он экономически заинтересован в определенном результате, то ему тем более нельзя доверять пересчет. Если вместо бесплатных хлопков в ладоши мужчина использует гарантированно прогоняющий слонов свисток за двести евро, который можно купить только у него, его заинтересованность в определенном вердикте возрастает.

Я надеюсь, вы смогли проследить мою мысль до этого момента и не считаете меня таким же сумасшедшим, как хлопающий мужчина. С помощью этого примера я хотел пояснить, почему для того, чтобы тщательно исследовать причину и следствие, так важно следовать строго заданному порядку действий. За каждым углом вас будут подкарауливать опасности, искажающие результат.

С лекарствами, которые необходимо протестировать на людях, дело обстоит примерно так же, как со слонами. Для того чтобы получить максимально объективную картину и хотя бы частично ответить на жизненно важный вопрос об эффективности терапии, учрежден золотой стандарт: исследование должно быть проспективным, рандомизированным и контролируемым. Эта «абракадабра», говоря простым языком, является рациональными требованиями к плану клинического исследования.

Человек крепок задним умом. Оглядываясь назад, всегда можно найти новое объяснение случившемуся. Поэтому проспективные исследования сначала выдвигают тезис, например: «Люди, принимающие витамин С, реже простужаются».

Противоположность проспективности – ретроспективность. Это когда у людей, с простудами и без, спрашивают, принимали ли они витамин С. Ретроспективные исследования намного менее точные, но их можно провести быстрее.

Чтобы получить точные результаты, нужно вести очень долгое наблюдение. Но у кого есть лишнее время? Когда фирмы тестируют препарат, они хотят быстро получить положительный ответ и начать продажи. Редкие побочные явления можно обнаружить лишь тогда, когда новым лекарством пролечилось очень много людей. Поэтому «старые» лекарства зачастую надежнее новых. В исследованиях, за редким исключением, участвуют только молодые мужчины – фармацевты боятся негативного воздействия на беременных. А в реальной жизни препарат принимают и пожилые люди, и, конечно же, женщины.

Разделение по случайному принципу хорошо защищает от систематических ошибок. Участники групп должны быть непохожи друг на друга, или, как говорят жители Кёльна: «Каждый безумец безумен по-своему». Предположим, вы наплевали на случайное разделение и взяли первых заявившихся на исследование участников в первую группу, а всех последующих во вторую. Тогда все безумцы, заявившиеся в последнюю минуту, попадут во вторую группу. Их состав крови, наверное, отличается от крови первой группы. Полученный результат точно сведет вас с ума, потому что различия между двумя группами не имеют никакого значения, а различия между двумя участниками – имеют. Лучше всего «взять с собой в лодку» совпадение, неистово перемешав людей из обеих групп, чтобы в каждой группе оказалось одинаковое количество безумцев.

Почему контрольная группа так важна? В нашем примере с хлопающим мужчиной могло случиться так, что слоны ушли просто от скуки, а не из-за шума. Многие заболевания тоже исчезают сами собой. Если в группе, которую лечили настоящим препаратом, и в контрольной группе выздоровело одинаковое количество людей, можно сделать вывод, что препарат нисколько не ускорил исцеление. А поскольку мы уже знаем, что один только ритуал принятия лекарства оказывает определенный эффект, то контрольной группе назначают плацебо, таблетку, которая аналогична настоящей на вид и на вкус, но не содержит действующего вещества.

От учителей мы знаем, что классные работы часто оцениваются по-разному, в зависимости от инициалов, написанных на обороте листа. И не имеет значения, что результаты объективно идентичны. Ожидание меняет их. Врач, убежденный в силе своего лекарства, будет уговаривать пациента сказать, что тот чувствует себя лучше. А пациент, который знает, что принимает только плацебо, будет меньше верить в свое выздоровление.

Чтобы ни врач, ни пациент не исказили результат, исследование делают «слепым» – коробочку с лекарством для пациентов X и Y определяют жеребьевкой. Только после того, как все наблюдения завершены, исследователи расшифровывают, какой пациент принимал настоящее лекарство, а какой плацебо.

Вы можете очень просто увидеть эффект «ослепления» – с пепси и кока-колой. Кока-кола потому так популярна, что большинство людей верят, что она им больше нравится на вкус – они уверены, что чувствуют разницу. Возьмите десять бумажных стаканчиков, напишите внизу номер. В стаканчиках с четными номерами пусть будет кока-кола, с нечетными – пепси. Перемешайте стаканчики, чтобы никто не знал, что где находится. А затем проверьте, что и кому больше понравится и много ли людей угадает марку. Кстати, будет еще интереснее, если налить пепси в бутылку из-под кока-колы и разлить ее у всех на глазах. Думаю, вы уже заметили, как много усилий нужно приложить, чтобы наши ожидания не оказали существенного влияния на результат эксперимента.

Ценность результатов исследования для отдельной жизни и отдельных заболеваний зависит от того, кого мы исследуем и как сформирована группа. Когда вы читаете о большом прорыве в лечении болезни Альцгеймера, то поищите, не написано ли там мелким шрифтом, на ком тестировался препарат: на людях, мышах или вообще на клетках в пробирке. В психологии большинство экспериментов проводится на студентах, которые иначе просто болтаются без дела. Тот факт, что их поведение нерепрезентативно для общества в целом, часто забывают упомянуть.

При телефонных опросах номера случайным образом выбирают из телефонной книги. Если вашего номера там нет, то вам не позвонят. Если исследование не включает какие-то группы населения, это искажает результат. Опрос трех подруг о работе буфета менее убедителен, чем исследование при участии многих тысяч человек. Поэтому следующий критерий – это величина опрошенной группы.

Обратите внимание на число участников исследования: чем больше людей, тем больше уверенности в верности результата. Почти все чудодейственные средства ссылаются на очень впечатляющие и, как правило, плохо задокументированные случаи. Как в любых хороших историях, в них все приукрашено и преувеличено. Предположим, вы хотите выяснить, помогает ли витамин С не заболеть простудой. Вы принимаете витамин С в течение недели и не заболеваете. Что это доказывает? Ничего.

Если тысяча человек в течение года принимает витамин С, а другая тысяча человек принимает витамин П – то есть плацебо – вот тогда результат может считаться релевантным. Интересно было бы взять еще тысячу человек, которые вообще ничего не принимали, потому что вероятно, что самоисцеляющие силы нашего организма активирует сам факт приема «препарата».

И еще одна маленькая подсказка: в надписи мелким шрифтом вы можете разглядеть конфликт интересов. Когда производители сухих завтраков делают заказ на исследование, призванное доказать пользу этого завтрака, не удивляйтесь положительному результату. Если французские исследователи из провинции Бордо откроют, что красное вино защищает артерии лучше, чем пиво, – кого это удивит? Многие «нежелательные» результаты исследований просто не разглашаются – как ни крути, при всех требованиях, предъявляемых к науке, она все же искажается под давлением коммерческих или общественных интересов.

Большую часть исследований лекарств заказывают производители. Вот почему врачи требуют проводить больше независимых исследований по существенным вопросам лекарственного обеспечения. Также имеет смысл повторять исследования в других лабораториях, потому что зачастую позитивные результаты являются невоспроизводимыми – даже если точно следовать протоколу, они оказываются уже не такими хорошими, как в первый раз. Но кому интересно быть вторым? Призы и публикации всегда достаются только первым, независимо от того, что они открыли и насколько это соответствует истине. Нужно иметь много времени и денег, чтобы перепроверять за другими, и это, конечно, менее геройская миссия. Есть и другая возможность: мультицентрические исследования. Это когда ученые проверяют свои гипотезы параллельно в разных местах и автоматически собирают намного больше результатов и исключают больше погрешностей, чем при исследованиях в какой-то одной лаборатории.

Герд Антс из немецкого Кокрейновского института заостряет на этом внимание: «Что было чистой водой для медицины XIX века, является чистым знанием для медицины XXI века». Кокрейн – это глобальная сеть из независимых ученых, медицинских специалистов и пациентов, которые ищут новые, лучшие пути медицинского обслуживания; ученые собирают научные исследования и сопоставляют их, чтобы каждый мог получить нужную информацию и принять взвешенное решение о собственном лечении. Работа Кокрейна сегодня нужна даже в большей мере, чем двадцать лет назад, когда они начинали. Связанной со здоровьем информации становится все больше, но растет и риск интерпретировать ее неправильно. А развернутый и продуманный обзор какой-то темы запомнить гораздо проще.

Как говорит Антс, примерно половина всех исследований исчезает в ящиках столов. Я столкнулся с этим сам, когда писал докторскую, – я включил в нее информацию о потенциально опасном побочном эффекте препарата, но оказалось, что никто в институте не заинтересован в том, чтобы обнародовать эту информацию. Мой профессор получал деньги от производителя, а я нет.

Так я не получил докторскую степень и не стал ученым, а стал комиком – у всего есть свои положительные стороны. Но тогда это страшно разозлило меня, ведь я почти четыре года основательно занимался полнейшей, никому не нужной ерундой. Но так часто бывает с исследованиями.

Отрицательный результат – это уже хорошо. Но когда обнаруживается потенциально опасное воздействие, очень важно добиться, чтобы эта информация была опубликована, иначе препарат может навредить пациентам.

Когда в следующий раз кто-то скажет вам, что какое-то там исследование что-то доказало, просто спросите: «Оно было проспективным, рандомизированным, двойным слепым и плацебо-контролируемым?» И наслаждайтесь выражением лица собеседника.

Маленький чек-лист для оценки источника полученной информации: