Текст книги "Нейропсихологическая диагностика в вопросах и ответах"

Изображения обычных и «немых» часов помещены на одном листе. Нужно ли в тех случаях, когда испытуемый начинает выполнение задания с обычных часов, закрывать их изображение при переходе к «немым» часам?

Здесь возможны разные варианты, выбор зависит от данных наблюдения за испытуемым. Если он не опирается на обычные часы при работе с «немыми», закрывать их нет необходимости. Если же испытуемый постоянно возвращается взглядом к обычным часам, использует их как опору, сверяет показания стрелок «немых» часов с делениями и цифрами обычных – в этом случае нужно закрыть их изображение (или по меньшей мере отметить в протоколе данную особенность деятельности испытуемого).

Имеют ли типы ошибок, встречающиеся при выполнении этой методики, какую-либо локальную или полушарную отнесенность?

Да, имеют. Дисметрические и фрагментарные ошибки типичны для поражений правого полушария мозга. «Зеркальные» ошибки можно встретить при поражениях как правого, так и левого полушария. Напомним, что еще А. Р. Лурия отмечал следующий интересный факт: «зеркальные» ошибки в различных пространственных пробах отмечаются при поражениях не только теменно-затылочных, но и лобных отделов мозга (Лурия, 1962). По-видимому, это объясняется свойственной многим лобным больным тенденцией к упрощению деятельности, а также дефицитом целенаправленной избирательной актуализации координатных представлений из запасов памяти и их адекватного «встраивания» в выполнение пространственных действий и операций. Наконец, случаи забывания правил определения времени по часам встречаются при обширных поражениях мозга (например, при дегенеративных деменциях позднего возраста, при обширных эпилептических очагах), когда в патологический процесс вовлечены и срединные структуры, и теменнозатылочные отделы. При дегенеративных деменциях забывание правил определения времени по часам всегда проявляется в синдроме неуклонно прогрессирующих расстройств памяти (Балашова, 1995); при эпилепсии, как показывают клинические наблюдения М. С. Ковязиной, такой закономерности не отмечено.

Какие еще существуют варианты методик определения времени по часам?

Это, например, самостоятельная расстановка стрелок на «немом» циферблате по речевой инструкции психолога. Психолог рисует на листе бумаги два-три круга диаметром 4–5 см и любым способом маркирует их верхнюю часть (например, рисует с внешней стороны каждого круга небольшой прямоугольник). Так задается базисный ориентир системы координат. Инструкция звучит следующим образом: «Перед вами часы, висящие на стенке. Расставьте на них стрелки так, чтобы они показывали 25 минут 8-го (без десяти минут 2, без четверти 5)».

А должен ли испытуемый наносить на часы деления и/или цифры?

Это не запрещено. Однако, на наш взгляд, такая потребность в наглядной опоре свидетельствует о снижении возможностей выполнения пространственных операций во внутреннем плане. Более того, при дефиците актуализации из запасов пространственной памяти адекватных представлений о месте расположения делений и цифр на часах больные размещают их неправильно, и они не только не помогают расстановке стрелок, но, наоборот, еще больше затрудняют ее.

Ошибки при выполнении этой методики будут те же, что и при определении времени по «немым» часам?

Конечно, в основном ошибки будут такими же. Но иногда могут возникать и новые типы ошибок. Например, иногда больные рисуют стрелки так, что они направлены не к периферии, а к центру циферблата. На наш взгляд, такую ошибку можно квалифицировать двояко: в ее возникновении может играть роль как забывание правил работы с часами (и, в частности, пространственного облика часов), так и дефицит координатных представлений. Нельзя исключить и вклад недостаточности объема психической деятельности и контроля за ее протеканием.

А как справляются с определением времени по «немым» часам и с самостоятельной расстановкой стрелок здоровые испытуемые?

Данные об этом вы можете найти в нашей статье «Исследование оптико-пространственных функций в норме» (Балашова, Ковязина, 2006а). А здесь скажем коротко об основных результатах. Сначала мы исследовали определение времени по реальным и «немым» часам. Все испытуемые (162 человека) правильно определяли время по часам с обычным циферблатом. С определением времени по «немым» часам успешно справились 54 % испытуемых. 37 % допустили ошибки в одном-двух субтестах задания, 9 % – в трех и более. Всего испытуемыми было допущено 145 ошибок, из них в 71 % случаев это были ошибки «на шаг», в 8 % – перепутывание часовой и минутной стрелок, в 12 % – «зеркальные» ошибки, в 6 % – фрагментарные ошибки (когда учитывались показания только одной из стрелок), в 3 % – проявления инертности.

Что касается возрастных различий, то лучше всех с заданием справлялись испытуемые молодого (от 30 до 44 лет) и среднего (от 45 до 59 лет) возраста – 70 и 76 % правильных ответов. Подростки и юноши (от 15 до 29 лет) не допустили ошибок в 51 % случаев. А вот из испытуемых пожилого и старческого возраста (старше 60 лет) лишь 12 % выполнили задание правильно.

Гендерные различия не достигали уровня статистической значимости, а вот лица с высшим образованием выполняли пробу заметно успешнее, чем испытуемые со средним образованием. Правильно выполнили задание 56 % праворуких испытуемых и 22 % леворуких. Последние чаще допускали три и более ошибок, у них наблюдалась максимальная частота «зеркальных» ошибок.

Задание на самостоятельную расстановку стрелок на часах 84 % испытуемых выполнили правильно, остальные 16 % допускали единичные ошибки «на шаг». Испытуемые, как и в первом исследовании, были разделены на четыре возрастные подгруппы: 1) подросткового и юношеского возраста, 2) молодого возраста, 3) среднего возраста, 4) пожилого и старческого возраста. Лучшие показатели у испытуемых второй группы – 100 % безошибочного выполнения, у остальных групп результат чуть хуже (первая – 87 %; третья – 80 % и четвертая – 82 %), но эти различия статистически незначимы.

Различия между мужчинами и женщинами, а также в уровне образования испытуемых оказались незначимыми. А вот между праворукими и леворукими людьми различия были явными.

Так, самостоятельную расстановку стрелок на часах выполнили правильно 87 % праворуких испытуемых и только 33 % леворуких.

Таким образом, при выполнении оптико-пространственных проб психически здоровые испытуемые не всегда достигают оптимальных результатов. Это подтверждает разделяемое многими психологами мнение о том, что реальную психическую норму не следует рассматривать как «идеал», «эталон» (Балашова, Ковязина, 20065). Напротив, результаты нормы достаточно вариативны.

Затруднения могут быть обусловлены действием какого-либо одного фактора (возраста, образовательного уровня, индивидуальных особенностей мозговой организации, гендерных и социокультурных характеристик) или сразу нескольких.

При определении времени по «немым» часам наименее успешны испытуемые юношеского и пожилого возраста, причем особенно серьезные затруднения наблюдаются у пожилых испытуемых. Чем могут объясняться ошибки испытуемых юношеского возраста? На наш взгляд, главной причиной затруднений является специфическая социокультурная ситуация. В настоящее время «классические» часы со стрелками и круглым циферблатом используются все реже. Их постепенно заменяют электронные часы в форме табло, «говорящие» часы, таймеры. Широко используются экзотически стилизованные часовые циферблаты, по которым вообще трудно точно определять время. Поэтому в ходе онтогенеза соответствующий навык часто медленно складывается, плохо автоматизируется и функционирует только при наличии наглядных опор. А при усложнении задания (работе с «немыми» часами) именно в юношеской подгруппе встречается практически весь спектр пространственных ошибок: метрические («на шаг»), координатные («зеркальные»), фрагментарные. В ряде случаев они сочетаются с проявлениями дефицита произвольного внимания, с импульсивностью и инертностью. Интересно, что о плохой сформированности навыка определения времени по часам свидетельствовали и высказывания некоторых испытуемых. Они говорили о том, что впервые столкнулись с «классическими» часами в эксперименте и потому работают так медленно.

Испытуемые пожилого возраста привыкли пользоваться часами с обычным циферблатом и четко видными стрелками, соотносить время с показаниями часов. У них этот навык хорошо сформирован. Вероятно, наблюдаемые в этой подгруппе трудности обусловлены инволюционными изменениями в функционировании мозговых систем, обеспечивающих оптико-пространственную деятельность, особенно правой гемисферы и межполушарных связей разного уровня (Балашова, 1998; Корсакова, Московичюте, 2003).

У большинства испытуемых молодого и среднего возраста не только хорошо сформирован соответствующий навык, но и не отмечается пока характерных для позднего онтогенеза перестроек церебрального функционирования.

В онтогенезе навыки определения времени по часам наиболее интенсивно формируются в младшем и среднем школьном возрасте, и можно предположить, что образовательный уровень испытуемых не будет влиять на успешность выполнения заданий. Однако результаты не столь однозначны. Испытуемые с высшим образованием успешнее справлялись с определением времени по «немым» часам. В расстановке же стрелок на часах разные подгруппы продемонстрировали близкие (и весьма высокие) результаты. Можно предположить, что высшее образование получают люди с более развитыми способностями, а характер их профессиональной деятельности способствует регулярной тренировке когнитивной сферы, что положительно сказывается и на выполнении оптико-пространственных задач. Кроме того, лица с высшим образованием характеризуются более высоким уровнем произвольного контроля и опосредования поведения.

Теперь о влиянии право– и леворукости. Во всех пробах леворукие испытуемые продемонстрировали более низкие показатели. Это соответствует представлениям нейропсихологов о затруднениях, с которыми сталкиваются левши и леворукие при выполнении пространственных операций (Семенович, 2002).

Таким образом, полученные результаты говорят о многофакторной обусловленности складывания и функционирования оптико-пространственной сферы в норме, хотя вклад различных факторов представляется неравнозначным.

Не могли бы вы рассказать о специальном тесте рисования часов?

Охотно, тем более что сегодня он довольно часто применяется при психологическом тестировании когнитивной сферы, например, при клинических испытаниях лекарственных препаратов или при диагностике деменций. Однако следует иметь в виду, что вопрос об использовании этой методики в контексте нейропсихологической диагностики представляется дискуссионным. Тест рисования часов (CDT) разработан западными психологами (Lovenstone, Gauthier, 2001).

Испытуемому дается чистый лист нелинованной бумаги и карандаш. Инструкция звучит так: «Нарисуйте, пожалуйста, круглые часы с цифрами на циферблате. Теперь нарисуйте на часах стрелки так, чтобы они показывали без пятнадцати два».

Выполнение этого теста предполагает количественную оценку по 10-балльной шкале: 10 баллов – нормальное выполнение; 9 – незначительные неточности расположения стрелок; 8 – более заметные ошибки в расположении стрелок; 7 – стрелки показывают совершенно неправильное время; 6 – стрелки не выполняют свою функцию (например, нужное время обведено кружком); 5 – числа на циферблате следуют в обратном порядке или расстояние между числами неодинаковое; 4 – утрачена целостность часов, часть чисел отсутствует или расположена вне круга; 3 – числа и циферблат более не связаны друг с другом; 2 – больной безуспешно пытается выполнить инструкцию; 1 – больной не делает попыток выполнить инструкцию.

Теперь, когда вы подробно познакомились с данной методикой, становится понятным то утверждение, которым мы предварили ее описание. Методика направлена только на оценку состояния конкретного оптико-пространственного навыка; выделенные в ней типы ошибок никак не соотносятся с поражениями определенных зон мозга. Следовательно, она едва ли может применяться в целях топической нейропсихологической диагностики.

В комплекс луриевских методик исследования оптико-пространственного восприятия включена географическая карта. Как испытуемый должен работать с ней?

Действительно, такая методика существует, причем в двух вариантах (Лурия, 1962; Нейропсихологическая диагностика. Классические стимульные материалы, 2010). Первый – это самостоятельный рисунок географической карты. Психолог дает испытуемому чистый лист бумаги формата А4 или А5, просит поставить в центр листа небольшой кружочек и написать рядом слово «Москва». Затем испытуемому предлагается представить, что перед ним географическая карта. Он должен расставить по краям листа буквы, обозначающие стороны света (север, юг, запад, восток), а затем указать расположение нескольких географических объектов (например, Санкт-Петербурга, Минска, Уральских гор, Черного моря).

Второй вариант – это выбор правильной географической карты. Испытуемому предъявляются два изображения контурной карты европейской части СССР. Все детали обоих изображений идентичны, но одно из них верно ориентировано относительно сторон света, другое выполнено зеркально (на нем перепутаны местами восток и запад). Испытуемый должен осуществить выбор и обосновать его, объяснив, почему одна карта правильная, а другая – нет (Рис. 5).

При каких поражениях мозга будут наблюдаться наиболее отчетливые нарушения выполнения этих заданий?

При поражениях теменно-затылочных отделов правого или левого полушарий мозга. Больные с такими нарушениями ошибаются в указании сторон света, не могут правильно расположить определенные географические объекты или выбрать правильную карту. Многочисленные примеры таких ошибок приведены в работах А. Р. Лурии (1962, 1971).

Рис. 5. Географическая карта

А как выполняют рисунок географической карты здоровые испытуемые?

Этот вопрос интересовал и нас. Мы обследовали 120 психически здоровых испытуемых в возрасте от 18 до 66 лет. Среди них было 86 % женщин и 14 % мужчин; 98 % испытуемых с неоконченным высшим или высшим образованием; 7 % леворуких и амбидекстров, остальные испытуемые считали себя праворукими. Успешно (без ошибок) справился с заданием 21 % испытуемых. Оказалось, что далеко не все части задания выполнялись одинаково успешно. Так, если стороны света указывали верно все, то расположение отдельных географических пунктов в ряде случаев указывалось ошибочно. Например, расположение Санкт-Петербурга по отношению к Москве верно указывали 81 % испытуемых, 18 % расположили его на севере или на северо-востоке, а один из испытуемых – на юго-западе. Черное море правильно расположили на импровизированной карте 67 % испытуемых, остальные допустили те или иные ошибки: 18 % испытуемых нарисовали его на юго-востоке, 13 % очень сильно сместили его на запад, 2 % поместили его на северо-востоке или на северо-западе. Таким образом, можно заключить, что в норме практически отсутствуют ошибки при указании сторон света, однако достаточно часто встречаются более или менее значимые неточности в расположении отдельных географических объектов. Лучше всего справились с рисунком карты испытуемые 60 лет и старше. Более подробные данные можно найти в наших статьях (Балашова, Ковязина, 2006а, б).

Чем объясняются такие затруднения?

Можно предположить, что здесь, как и в пробах с часами, причины могут быть разные.

Во-первых, современные люди все меньше целенаправленно пользуются географическими картами. Сейчас, когда существуют Интернет, навигаторы и т. п., даже для того, чтобы путешествовать, совершенно не обязательно знать карту. Интересно, что в пробе с рисунком карты относительно благополучные результаты демонстрируют пожилые испытуемые. Не исключено, что у них этот пространственный навык лучше сформирован в силу действия специфических социальных факторов. Не случайно А. Р. Лурия включил эту пробу в комплекс нейропсихологических диагностических методик именно в 1940-е гг. (ведь в годы Великой Отечественной войны, освоения целины и т. п. постоянное обращение к географической карте было актуальным для многих людей).

Возможно, рисунок географической карты оказывается столь трудным в некоторых своих составляющих для психически здоровых испытуемых еще и потому, что в этой пробе ставится задача избирательной актуализации из долговременной памяти определенных пространственных представлений. В работе, на результаты которой мы ссылаемся, рисунок географической карты выполняли преимущественно испытуемые с высшим образованием – и, несмотря на это, результаты пробы были в целом невысокими. Леворукие испытуемые продемонстрировали более низкие показатели. Это подтверждает мнение о слабости и особом модусе функционирования многих аспектов пространственных представлений (особенно координатных) у левшей и леворуких (Семенович, 2002).

В книгах по нейропсихологии часто говорится о целостности пространственного восприятия и ее нарушениях при локальных поражениях мозга. Какие методики применяются для изучения этого аспекта пространственного гнозиса?

Оценить степень сохранности целостности пространственного восприятия или выявить ее нарушения (например, проявления унилатерального игнорирования или дефицита симультанности, приводящего к появлению фрагментарных ошибок) позволяют очень многие методики. Это пробы зрительного предметного гнозиса, письмо, чтение, самостоятельный рисунок или копирование предметов и фигур разной степени сложности, определение времени по часам, восприятие географической карты. О некоторых из этих заданий мы уже рассказывали, о других речь пойдет ниже. Что касается методик, направленных исключительно на исследование целостности восприятия пространства, то можно упомянуть о таких заданиях, как восприятие химер (Рис. 6), деление линии пополам, постановка точки в центр круга, чтение разделенного по вертикали текста.

Рис. 6. Химеры

В первом задании испытуемый должен узнавать необычные, никогда не встречающиеся в реальности фигуры, состоящие из частей разных животных или предметов (их иногда называют конкурирующими изображениями). Примеры таких фигур можно найти в монографиях Т. А. Доброхотовой и соавторов (1996) и в комплекте «Нейропсихологическая диагностика. Классические стимульные материалы» (2010). Просьба психолога звучит так же, как и в заданиях зрительного предметного гнозиса: «Назовите, что здесь изображено». Во втором и третьем заданиях необходимо без применения специальных измерительных средств разделить пополам нарисованную на листе бумаги линию (рекомендуемая длина около 25 см) и поставить точку в центр круга, диаметр которого 18–20 см. В четвертом задании испытуемый должен вслух прочесть текст.

Как выполняют эти задания здоровые испытуемые и больные с локальными поражениями мозга?

Предъявление химер сразу вызывает у здоровых испытуемых реакцию недоумения, означающую, что они заметили все части фигур и удивлены их необычными сочетаниями. Больные с поражениями, например, теменно-затылочных отделов правого полушария мозга могут начинать узнавание с фигур, расположенных в правой половине листа, и/или не замечать левых частей отдельных фигур. Приведем в качестве примера диалог нейропсихолога с одним из таких пациентов (реплики больного выделены курсивом). «Перечислите, пожалуйста, что здесь изображено?» – «Вот заяц, слон…» – «Это обычные изображения?» – «Да, обычные». – «Посмотрите внимательнее!» – «Еще собака… А-а, у зайца почему-то рыбий хвост».

Для здоровых испытуемых постановка точки в центр круга и деление линии пополам, как и узнавание химер, не представляют трудности. Они выполняют эти задания очень быстро и с минимальной погрешностью (она обычно составляет не более нескольких миллиметров). При локальных поражениях мозга темп и точность выполнения заданий резко снижаются.

Чтение разделенного по вертикали текста также хорошо удается здоровым испытуемым, хотя иногда они выражают удивление по поводу такого расположения. Заметим, что эта проба была специально создана для выявления симптомов одностороннего пространственного игнорирования в зрительной сфере. Больные с поражениями правого полушария часто не замечают левую часть организованного таким образом текста. При чтении обычного текста симптомы игнорирования могут и не проявляться. Следовательно, описанная проба как бы «провоцирует» появление симптомов пространственных расстройств.

Скажите, а где должен быть расположен вертикальный пробел, делящий текст на две части?

Существуют разные варианты его расположения: он может находиться строго посередине или быть смещенным к левому краю текста (Рис. 7).

Рис. 7. Варианты расположения пробела в тексте

Неужели больной, сосредотачивая внимание только на правой части текста, не замечает, что образуются смысловые лакуны, что содержание текста теряет свою целостность?

Это сложный вопрос. Во-первых, у больного может быть нарушена критичность к имеющимся нарушениям, он может их не осознавать (Корчажинская, Попова, 1977; Доброхотова, Брагина, Зайцев и др., 1996). Во-вторых, даже замечая пробелы в сюжетной линии текста, правополушарные больные часто не в состоянии преодолеть пространственно-перцептивный дефицит.

Кстати, попутно мы вспомнили еще об одном оригинальном приеме, с помощью которого можно выявить игнорирование. Испытуемому предъявляют фразы, в которых пропущено либо начало, либо конец. Он должен назвать недостающие слова (Доброхотова, Брагина, Зайцев и др., 1996). Больные с левосторонним пространственным игнорированием лучше выполняют задания, в которых нужно закончить фразы, но часто не могут придумать во фразах первые слова.

Можно ли включить в исследование письма какие-нибудь специальные приемы, способствующие выявлению унилатерального игнорирования?

Нам о таких приемах неизвестно. Нейропсихолог просто оценивает, как располагается письмо на листе. Его смещение вправо (особенно усиливающееся от первой строчки к следующим) явно свидетельствует о левостороннем игнорировании. И еще отметим следующий факт. По нашим наблюдениям, при письме проявления игнорирования возникают чаще, чем при чтении обычного текста. Это связано с тем, что пространственное расположение текста уже изначально организовано, а при письме больной должен сам располагать текст на листе.

Хотелось бы задать еще один вопрос о методике «Химеры». Среди изображений есть одно, в котором образ составлен из частей, расположенных не по горизонтали, а по вертикали. Зачем это сделано?

Хорошо, что вы обратили внимание на эту деталь. Дело в том, что при поражениях некоторых уровней зрительной системы могут возникать различные варианты гемианопсий (так в неврологии называется выпадение каких-либо частей полей зрения). В частности, при поражениях зрительного сияния, расположенного в глубине теменной и затылочной доли, возможно выпадение верхней или нижней половин поля зрения. Субтест методики с вертикальным расположением частей, на наш взгляд, может помочь в выявлении таких нарушений.

Для исследования восприятия пространства применяется еще и проба «Круги». Что это за методика?

Да, такая проба существует. Вот процедура ее выполнения. Нейропсихолог показывает испытуемому лист бумаги формата А4, на котором нарисовано 30–35 небольших кружочков (диаметром около 0,5 см), равномерно распределенных по всей поверхности листа. Инструкция звучит так: «Пожалуйста, зачеркивайте один за другим все кружочки, которые вы здесь видите». Обратите внимание на следующий факт: в инструкции ни в коем случае не указывается, с какого места листа надо начинать зачеркивать кружочки и в какой последовательности это делать. Даже если испытуемый спрашивает об этом, психолог должен ответить: «Как вам удобнее». Здоровые испытуемые в большинстве случаев начинают деятельность с левой верхней части листа, затем двигаются либо горизонтально, либо сверху вниз, но в обоих случаях отчетливо выдерживая вектор движения слева направо. Они осуществляют зачеркивание последовательно, не пропуская ни одного кружочка. Отклонения от этого распространенного стереотипа деятельности в виде тенденции к непоследовательному, хаотическому зачеркиванию можно иногда встретить у лиц с элементами левшества или леворукости. При поражениях задних отделов правого полушария в этой методике наблюдается левостороннее пространственное игнорирование: такие больные не замечают кружочков, расположенных в левой части листа, и поэтому не зачеркивают их. Вычеркивание кружочков, расположенных в правой части листа, при этом нередко осуществляется непоследовательно, хаотически, некоторые кружочки пропускаются. Если унилатеральное пространственное игнорирование сопровождается нарушением оптико-моторных координаций, то можно увидеть любопытный феномен, когда линии не зачеркивают кружочки, а располагаются рядом с ними.

Существуют разные варианты этой методики. Например, известный французский нейропсихолог Анри Экан использовал вместо кружочков галочки (Hecaen, 1972). Описание еще одной модификации пробы приведено у Т. А. Доброхотовой и соавторов (1996). Больного просят нумеровать зачеркиваемые точки. Так нагляднее определяется вектор сканирования зрительного поля и количество зачеркнутых стимулов.

Вы сказали об особенностях выполнения методики при поражениях правого полушария. А будет ли наблюдаться унилатеральное (правостороннее) пространственное игнорирование при поражениях левого полушария?

Такие случаи достаточно редки, и это объясняется двумя причинами. Первая связана с различной ролью правого и левого полушарий мозга в восприятии пространства. Считается, что в данном виде восприятия ведущую (доминантную) роль играет правое полушарие; оно воспринимает все пространство целиком. Левое полушарие выполняет в этом случае подчиненную (субдоминантную) роль; оно воспринимает только контралатеральную (правую) часть зрительного пространства. Поэтому при поражениях левого полушария сохранное правое компенсирует дефицит пространственного восприятия и никаких симптомов игнорирования не заметно. А вот если поражено правое полушарие, сохранное левое может компенсировать восприятие только правой части пространства, и возникает левостороннее игнорирование.

Вторая причина состоит в том, что благодаря действию врожденного стереотипа обработки зрительной пространственной информации слева направо (Манелис, 1999, 2000, 2001) симптомы потенциально существующего (возникающего) при поражениях левого полушария правостороннего игнорирования могут быть незаметными для наблюдателя. Они как бы компенсируются в процессе оптико-пространственной деятельности.

Существует так называемая симультанная агнозия, когда объем зрительного восприятия значительно уменьшен по сравнению с нормой. Можно ли использовать эти методики для ее выявления?

Да, вполне. Кроме того, проявления симультанной агнозии можно наблюдать в случае предъявления нескольких предметов или предметных изображений. Пациенты с такими расстройствами не могут воспринимать одновременно несколько зрительных стимулов.

Значит, и сюжетные картинки им будет сложно воспринимать?

Конечно. Темп восприятия будет резко замедлен, отчетливо проявится и фрагментарность, невозможность связать отдельные элементы в целостную ситуацию. Кстати, сюжетные картинки можно использовать и для выявления симптомов игнорирования. Приведем два примера. Первый: после того как испытуемый рассказал нам о содержании картинки «Осторожно!», мы обязательно просим его сосчитать вслух, сколько на картинке изображено людей, показывая каждого карандашом. Здоровые испытуемые обычно ведут пересчет слева направо и не делают пропусков. Больные с поражением правого полушария считают либо справа налево, либо в случайном порядке (здесь можно говорить о хаотической стратегии сканирования зрительного пространства). Второй пример приведен в уже неоднократно упомянутой нами книге Т. А. Доброхотовой и соавторов «Односторонняя пространственная агнозия» (1996). Для диагностики пространственных расстройств авторами используются обычные и «зеркальные» варианты сюжетных картинок. Анализируется, насколько успешно больные понимают содержание картинок при расположении ключевых элементов в разных половинах пространства.

Какие рисуночные методики предъявляются для исследования оптико-пространственных функций?

Во-первых, это самостоятельный рисунок по речевой инструкции геометрических фигур и предметов разной сложности. Обычно испытуемого просят нарисовать квадрат, круг, треугольник, стол на четырех ножках, домик, фигуру человека. Во-вторых, обязательно исследуется копирование с предлагаемого нейропсихологом образца, например, куба, домика или сложных, состоящих из многих деталей фигур Рея или Остеррайха (Рис. 8) (Rey, 1941; Osterrieth, 1944).

Рис. 8. Фигуры Рея и Остеррайха

Есть еще и особый вариант копирования, при выполнении которого фигуру надо поворачивать. Расскажите подробнее об этой методике.

Речь идет о копировании «с перешифровкой» (Кок, 1967). Напомним предварительно, что при проведении нейропсихологического обследования испытуемый сидит напротив психолога. Психолог рисует фигуру, состоящую из нескольких пространственно ориентированных элементов (например, треугольника, прямого отрезка, полукруглой стрелки). Затем испытуемого просят мысленно поставить себя на место психолога и нарисовать фигуру так, как ее видит психолог (перевернуть на 180 градусов).

Какие ошибки могут встречаться при выполнении рисуночных методик?

Это прежде всего проявления дефицита различных пространственных представлений. Приведем примеры. Могут встречаться изменения размера рисунка в сторону уменьшения или увеличения либо диспропорции в передаче размера его отдельных деталей. Такие симптомы в нейропсихологии называются соответственно микрографиями или макрографиями и могут свидетельствовать о «поломке» или несформированности метрических представлений. Они встречаются при поражении подкорковых структур мозга. Дефицит проекционных представлений выражается в отсутствии или в неверной передаче перспективы при самостоятельном рисунке или копировании объемных фигур. О нарушениях структурно-топологических представлений свидетельствует распад целостности рисунка, который превращается в хаотический конгломерат линий, а также те случаи, когда части рисунка меняются местами, теряют свою адекватную топическую отнесенность и логическую согласованность. Заметим, что такие симптомы характерны для поражений правого полушария мозга. Нарушения координатных представлений проявляются в «зеркальных» ошибках, поворотах фигур при копировании с образца. Интересные данные о латеральных различиях в этих симптомах можно найти в работе Деглина и соавторов (Деглин, Ивашина, Николаенко, 1986).