Текст книги "Нейропсихологическая диагностика в вопросах и ответах"

Глава 3
Наблюдение в нейропсихологическом обследовании

Метод наблюдения – это психологический исследовательский метод, заключающийся в целенаправленном и организованном восприятии, регистрации и описании поведения и психических явлений с целью их изучения в определенных условиях. Научное наблюдение стало широко применяться с конца XIX века в клинической, социальной, педагогической психологии, психологии развития. Этот метод незаменим в случае, когда необходимо получить целостную картину поведения.

Использует ли нейропсихолог в обследовании больного метод наблюдения?

Конечно. Этот метод важен для любого клинико-психологического обследования (Зейгарник, 1986; Карсон, Батчер, Минека, 2004). Только не надо противопоставлять наблюдение эксперименту. В ходе нейропсихологического обследования психолог, экспериментируя, постоянно наблюдает. Таким образом можно получить много важных эмпирических данных. Наблюдение в эксперименте является целенаправленным, опосредованным теоретической позицией наблюдателя, что определяет не только выбор объекта, предмета наблюдения, но и влияет на организацию самого процесса наблюдения и интерпретацию его результатов. Такое наблюдение называют исследующим (так как психолог производит отбор нужных фактов и явлений) и включенным (то есть исследователь является участником наблюдаемых событий) (Общий практикум по психологии, 1985). Наблюдение за больным вне экспериментальной части нейропсихологического обследования не только возможно, но и желательно. Нюансы внешнего облика пациента, его мимики, моторики, коммуникативной сферы часто свидетельствуют об особенностях работы мозга.

Именно благодаря пристальному наблюдению мы фиксируем, адекватно ли ведет себя больной в ситуации обследования, каковы уровень и содержательные характеристики его мотивации, степень заинтересованности теми или иными заданиями. В процессе наблюдения мы видим характер допускаемых больным ошибок, его реакции на успех или неуспех, качественные особенности и динамические параметры деятельности больного.

Что вы имеете в виду, говоря о динамических параметрах психической деятельности?

Мы подразумеваем в первую очередь ее скоростные характеристики. Дело в том, что лишь некоторые нейропсихологические пробы предполагают объективную фиксацию времени выполнения с помощью секундомера. Значит, за скоростью выполнения большинства заданий должен наблюдать нейропсихолог, оценивая, насколько быстро или медленно работает его пациент, нет ли у него трудностей включения в выполнение заданий и/или проявлений истощаемости.

Но для этого надо знать о скорости выполнения различных заданий здоровыми испытуемыми разных возрастов, разного образовательного уровня?

Конечно. Такие знания нейропсихолог получает в процессе становления профессионального опыта. Отметим, что подобная оценка, на первый взгляд, может показаться субъективной. Но это не совсем так, потому что в нейропсихологическом обследовании скоростные параметры психической деятельности конкретного больного сопоставляются с результатами здоровых испытуемых. Нейропсихолог, проводя обследование больных с локальными поражениями мозга или с мозговыми дисфункциями, обязательно обследует и здоровых лиц. Они составляют контрольную группу, которая по возрастным, образовательным и другим показателям должна в целом соответствовать клинической выборке.

Следующий важный динамический аспект психической деятельности – это способность больного переключаться от одного задания к другому или при необходимости менять способ деятельности в различных субтестах[1]1
  Многие задания, применяемые в нейропсихологической диагностике, состоят из нескольких проб (или субтестов). Например, при исследовании кинестетического праксиса испытуемый выполняет каждой рукой две-три различные позы пальцев (Лурия, 1962). Каждая поза является отдельным субтестом данного задания. При исследовании зрительного предметного гнозиса испытуемый должен опознать от 16 до 24 реалистических и 6 контурных перечеркнутых изображений предметов. В данном случае субтестом будет опознание любого изображения.


[Закрыть] одного задания. Иными словами, речь идет о том, не отмечается ли у него тенденция к известной стереотипизации психической деятельности.

Наконец, третий динамический аспект связан со стабильностью психической деятельности. Он, безусловно, также важен и интересен. Но, чтобы не отвлекаться от основной темы нашей беседы, мы обсудим его в главе, посвященной методикам исследования внимания.

А не связана ли тенденция к стереотипизации с особенностями личности?

Это не исключено. Действительно, при некоторых психических заболеваниях (например, при генуинной эпилепсии, тревожных, обсессивно-компульсивных расстройствах) часто встречаются такие личностные особенности (Зейгарник, 1986; Карсон, Батчер, Минека, 2004, Клиническая психология, 2003). Нейропсихологи наблюдают возникновение таких проявлений в конкретных синдромах нарушений ВПФ, а именно при дисфункциях первого или третьего структурно-функциональных блоков мозга (Лурия, 1973). Заметим, что при дефиците «энергетического» обеспечения психической деятельности наиболее вероятно появление застойности, тугоподвижности психических процессов, при нарушениях произвольной регуляции часто встречаются проявления тенденции к стереотипизации, инертности, патологическим автоматизмам.

А что является предметом и объектом наблюдения?

Объектом наблюдения является испытуемый, например, больной человек, а предметом наблюдения – внешние, экстериоризированные компоненты его поведения.

Что такое «экстериоризированные компоненты поведения»?

Это особенности движений и речи пациента; их скоростные показатели; мимика и жесты; внешние проявления вегетативных реакций (покраснение или побледнение кожи, изменение ритма дыхания, потоотделение и др.); эмоциональные особенности. Разумеется, в дальнейшем полученные в ходе наблюдения данные сопоставляются с результатами соответствующих диагностических методик. Единственным исключением здесь являются эмоциональные особенности.

Разве нет диагностических методик для исследования эмоциональных особенностей?

Под эмоциональными особенностями нейропсихологи понимают общее эмоциональное состояние и эмоциональные реакции. В ходе наблюдения за поведением, движениями, мимикой больного они оценивают, в каком он настроении, насколько его эмоции адекватны ситуации по знаку и степени выраженности, как он реагирует на успех или неуспех при выполнении заданий, насколько он может контролировать свои эмоции, не отмечается ли у него оскудение эмоциональной сферы (Хомская, 1987; Хомская, Батова, 1992). Что касается специальных методик исследования эмоций, то, на наш взгляд, пока они пригодны в основном для решения научно-исследовательских, экспериментальных, а не диагностических задач. Это связано с тем, что нейропсихология эмоций, в разработке которой большая заслуга принадлежит отечественным ученым (Е. Д. Хомской и ее коллегам), является еще очень молодой областью науки. В дальнейшем, когда в экспериментальных исследованиях будут накоплены знания о роли различных церебральных зон и разных полушарий мозга в эмоциональных процессах, несомненно, будут разработаны и компактные диагностические методики, которые можно применять в нейропсихологическом обследовании.

Испытуемый может чувствовать себя стесненным, зная, что за ним наблюдают. Не скажется ли это на результатах выполнения заданий?

Да, действительно, присутствие наблюдателя может отчасти изменить поведение больного и повлиять на его психическую деятельность. Существует несколько приемов для минимизации этих проявлений:

– очень внимательно и тактично провести первый этап клинической беседы;

– объяснить необходимость, цель обследования и, по возможности, заинтересовать испытуемого;

– установить доброжелательный контакт и показать, что вы готовы помочь в случае затруднений.

Рекомендуемая литература

Зейгарник Б. В. Патопсихология. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1986. С. 47–48, 217–226.

Карсон Р., Батчер Дж., Минека С. Анормальная психология. – СПб.: Питер, 2004. С. 335–352, 964–965, 967–969.

Клиническая психология / Под ред. М. Перре, У. Баумана. – СПб.: Питер, 2003. С. 1078–1085.

Лурия А. Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1962.

Лурия А. Р. Основы нейропсихологии. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1973. С. 84–123.

Общий практикум по психологии: Метод наблюдения. Методические указания. Часть 1 / Под ред. М. Б. Михалевской. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1985.

Хомская Е. Д. Нейропсихология. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1987. С. 200–212.

Хомская Е. Д., Батова Н. Я. Мозг и эмоции. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1992.

Часть II
Объективные нейропсихологические методики исследования психических функций

Глава 4
Произвольные движения и действия

В луриевской нейропсихологии выделяют несколько видов произвольных движений, или праксиса: кинестетический, пространственный, кинетический, регуляторный. Приоритетную роль в их церебральном обеспечении играют различные факторы, связанные с определенными отделами коры головного мозга (нижнетеменными, теменно-затылочными, заднелобными и префронтальными областями соответственно). Для диагностики разных видов произвольных движений и действий разработано множество методик. Вот о них мы и поговорим.

Существуют ли диагностические методики, направленные на исследование определенного вида праксиса?

Скорее, следует говорить о преимущественной направленности конкретных методик. Многие методики способны выявлять особенности работы сразу нескольких нейропсихологических факторов. Кроме того, характер выполнения практически любой методики дает информацию о состоянии не только операциональных, но и динамических, и регуляторных составляющих произвольных движений и действий.

Какие методики предназначены для исследования кинестетического праксиса?

Это пробы на воспроизведение различных поз пальцев руки по кинестетическому образцу или под контролем зрения (Лурия, 1962; Хомская, 1987). Пробы могут различаться по степени сложности. Например, проба, в которой нужно соединить большой палец с указательным, является относительно простой.

Проба, в которой выставляются указательный палец и мизинец, а остальные убираются, считается более сложной.

Как нужно выполнять эти пробы – сразу обеими руками или последовательно: сначала одной рукой, потом другой?

Конечно, последовательно. В инструкции нейропсихолог прямо указывает, какой рукой испытуемый должен воспроизводить позу-образец. Подключение другой руки может свидетельствовать либо о снижении регуляторной функции речи, либо о наличии патологических синкинезий, связанных с дисфункцией подкорковых образований мозга, либо о выраженных затруднениях при воспроизведении предлагаемой позы.

В нейропсихологии выделяют первичные и вторичные симптомы. Какие симптомы свидетельствуют о первичных нарушениях кинестетического праксиса?

Напомним, что первичными называют симптомы, непосредственно возникающие вследствие нарушения определенного звена психической функции, а вторичными – симптомы, отражающие влияние этого дефекта на всю психическую функцию или несколько функций сразу.

О первичных нарушениях кинестетического праксиса свидетельствуют длительный поиск нужного положения пальцев, не приводящий к успеху, недифференцированность движений.

А как могут проявляться вторичные нарушения?

Например, при поражении лобных долей мозга высока вероятность возникновения инертных ошибок (вследствие трудностей переключения от одной позы к другой), дефицита контроля.

Известно, что для успешной реализации любого психического процесса необходимо гармоничное межполушарное взаимодействие. Существуют ли способы его проверки в сфере кинестетического праксиса?

Да, в нейропсихологической диагностике существует проба на перенос поз по кинестетическому образцу (Лурия, 1962; Хомская, 1987). Психолог просит испытуемого закрыть глаза и устанавливает ему на одной из рук определенную позу пальцев, которую испытуемый должен воспроизвести другой рукой. После выполнения 2–3 различающихся по сложности субтестов та же процедура повторяется для другой руки. Ошибки в этой пробе могут возникать как вследствие поражений полушарной локализации, так и вследствие дисфункций мозговых комиссур, ответственных за координацию работы полушарий. Окончательная квалификация выявленных ошибок производится с учетом характера целостного синдрома нарушений ВПФ.

Какие пробы используются для исследования кинетического (динамического) праксиса?

Обычно это проба «кулак – ребро – ладонь», графическая проба (копирование узора из двух меняющихся звеньев) (Лурия, 1962; Хомская, 1987). Полезно также обратить внимание на состояние кинетической составляющей моторики устной и письменной речи.

При показе последовательности движений, которую испытуемому нужно будет запомнить и воспроизвести, психолог не должен называть предъявляемые позы руки. Подключать речевые пояснения можно лишь при выраженных затруднениях усвоения моторной программы. Если же называть движения с самого начала, то проба станет более простой и потому менее информативной.

Допустим, испытуемый самостоятельно использует речевую регуляцию или преодолевает затруднения, когда психолог называет движения. О чем это свидетельствует?

Это доказывает эффективность использования речевого опосредствования психической деятельности, опирающегося в первую очередь на активность префронтальных зон левого полушария мозга.

Сколько предъявлений необходимо в этой пробе?

Обычно для запоминания достаточно 2–3 предъявления. Однако в случае затруднений допустимо повторное предъявление двигательной последовательности и/или выполнение ее вместе с испытуемым.

Какие компоненты произвольных движений, кроме кинетического, исследует эта проба?

В ней, помимо динамического, присутствуют еще два компонента – регуляторный (удержание программы, контроль за ходом выполнения, критичность по отношению к допускаемым ошибкам) и пространственный (запоминание координатных характеристик движений, а также порядка следования элементов программы друг за другом).

В каких симптомах проявляется дефицит кинетического (динамического) фактора при выполнении пробы «кулак – ребро – ладонь»?

Это дезавтоматизация, отрывистость, недостаточность плавности и дозированности движений. Необходимо упомянуть и такой симптом, как персеверации (инертное повторение какого-либо слога, слова, действия), хотя, на наш взгляд, его можно интерпретировать и в контексте дефицита регуляторной составляющей этой пробы.

А как в этой пробе проявляется пространственный дефицит?

Возникают нарушения порядка движений и неверная передача их пространственных характеристик (например, поворот позы «ребро» на 180 градусов по сравнению с образцом). Заметим, что некоторые из таких ошибок можно интерпретировать двойственным образом. Скажем, поворот позы «кулак» на 90 градусов по часовой стрелке (так, что эта поза оказывается в одной координатной плоскости со следующей за ней позой «ребро») можно считать и упрощением координатных характеристик программы, и стереотипным воспроизведением упроченного в прошлом опыте движения.

Теперь о графической пробе. Как дается инструкция? Какие нарушения наблюдаются при выполнении пробы?

Нейропсихологи иногда шутливо называют эту пробу «заборчиком». На листе бумаги слева рисуется образец. Психолог просит испытуемого продолжить узор до конца страницы, желательно, не отрывая карандаша от бумаги. Заметим попутно, что в нейропсихологическом обследовании все рисунки (как и письмо) обязательно выполняются на бумаге без клеточек или линеек. При необходимости время выполнения задания можно фиксировать с помощью секундомера.

Что касается возможных нарушений, то при мозговых поражениях могут возникать проявления дезавтоматизации рисунка, разрывы линий (вследствие чего рисунок распадается на отдельные фрагменты), заметная разница в размерах элементов, персеверации. Могут также наблюдаться стабильные изменения размера рисунка в сторону уменьшения (микрографии) или увеличения (макрографии). Такие изменения характерны для дисфункции подкорковых структур мозга (Корсакова, Московичюте, 1985). Иногда в этой пробе встречаются такие ошибки, как неправильная ориентация элементов узора или неудержание строки. Они, как правило, возникают в синдроме выраженных пространственных или оптико-моторных расстройств.

На что нужно обратить внимание в письменной и устной речи пациента, у которого подозревается наличие кинетической апраксии?

На дефицитарность кинетической «мелодии» этих видов речевой деятельности, на наличие запинок, инертных повторов звуков, слогов, слов.

Известно о существовании еще одной пробы, направленной на исследование динамического праксиса – реципрокной координации. Расскажите, пожалуйста, о ней.

Автор этой пробы – известный советский врач-психиатр, академик Н. И. Озерецкий. Эта проба была создана в 30-е гг. XX века и затем включена А. Р. Лурией в комплекс нейропсихологических диагностических методик (Гуревич, Озерецкий, 1930; Лурия, 1962). При ее выполнении испытуемый должен одновременно осуществлять различные движения правой и левой руками. Когда одна рука сжата в кулак, другая лежит на столе ладонью вниз; затем – наоборот. Такие реципрокные движения повторяются несколько раз (обычно в течение как минимум 15–20 секунд), чтобы психолог смог оценить качество и динамические параметры сформированного двигательного стереотипа.

Проба применяется для исследования не только кинетического праксиса, но и межполушарного взаимодействия в двигательной сфере.

Какие ошибки могут возникать в этой пробе? Зависят ли они от локализации поражения мозга?

При дисфункции одного из полушарий могут возникать сбои в контралатеральной руке или ее отставание. При поражениях правого полушария наблюдается игнорирование левой руки (больной выполняет пробу только правой рукой, как бы «забывая» о левой руке). При поражениях лобных долей больные часто, правильно начиная выполнять пробу, затем соскальзывают на симметричное выполнение. Наконец, при поражениях мозолистого тела может иметь место полная невозможность синхронного выполнения реципрокных движений – доступно только последовательное выполнение сначала одной, потом другой рукой.

Как исследуется пространственный праксис?

Существуют два основных варианта методик для этой цели.

Первый – это пробы, предложенные в 20-х гг. XX века английским неврологом и нейропсихологом Г. Хэдом и затем в некоторой степени модифицированные А. Р. Лурией (1962). Перед испытуемым ставится задача воспроизводить пространственно организованные движения рук психолога, причем поясняется, что, если психолог делает какое-либо движение правой рукой, испытуемый тоже должен действовать правой; если психолог делает движение левой – то левой (напомним, при проведении нейропсихологического обследования испытуемый всегда располагается напротив психолога). Эти пространственно организованные движения варьируют по степени сложности (просто подъем левой или правой руки, соотнесение руки с какой-либо частью головы в унилатеральной половине пространства, соотнесение руки с какой-либо частью головы в контралатеральной половине пространства, расположение правой и левой руки в разных координатных плоскостях и т. п.).

Второй вариант – это выполнение того же задания не по наглядному образцу, а по речевой инструкции («Покажите левой рукой правое ухо», «Покажите правой рукой правую щеку» и т. п.).

Какой из описанных вариантов труднее? И какие ошибки могут возникать при выполнении этих проб?

Конечно, первый труднее. В нем содержится самый сложный для испытуемого этап – анализ пространственных характеристик позы-образца. Второй вариант обычно не вызывает таких затруднений (за исключением случаев речевых или соматогностических нарушений).

Что касается ошибок, то они бывают трех типов: долгий, развернутый поиск нужной позы; так называемые зеркальные ошибки и ошибки вследствие игнорирования левой половины пространства. Первый тип ошибок характерен для поражения теменно-затылочных отделов мозга. Ошибки второго типа могут наблюдаться при поражениях как теменно-затылочных, так и лобных отделов мозга (Лурия, 1962; Хомская, 1987). Третий тип ошибок встречается при поражениях задних отделов правого полушария.

Если имеет место игнорирование части внешнего зрительного пространства, то больной фрагментарно воспринимает позу психолога (видит только ее правую часть). Если налицо нарушения соматогнозиса (восприятия своего тела, опирающегося на тактильные ощущения), то будет возникать игнорирование половины собственного телесного пространства.

Теперь о регуляторном праксисе. Как можно его исследовать?

Заметим, что любой из видов праксиса, безусловно, требует регуляции и контроля – это ведь произвольные движения. Однако для правильного выполнения проб регуляторного праксиса удержание программы, возможность отхода от стереотипа, целенаправленное внимание и контроль особенно необходимы.

Самые известные пробы на регуляторный праксис – конфликтная проба и «реакция выбора» (ее еще называют «условными движениями»).

В конфликтной пробе испытуемого сначала просят точно воспроизводить движения психолога. Если психолог показывает испытуемому кулак, испытуемый в ответ должен показать кулак; если психолог показывает палец, испытуемый тоже показывает палец. Первый этап деятельности продолжается 20–30 секунд – это время необходимо для формирования устойчивого двигательного стереотипа. Затем инструкция меняется – теперь испытуемый, если психолог показывает ему кулак, должен в ответ показать палец, и наоборот.

В «реакции выбора» испытуемый должен давать разные моторные реакции на звуковые стимулы. Если психолог стучит по столу один раз, испытуемый должен поднять правую руку; если психолог стучит два раза, испытуемый должен поднять левую руку. На первом этапе предъявляемые звуковые стимулы чередуются в правильном порядке (один удар, два удара, один удар, два удара и т. п.). Таким образом, у больного, дающего соответствующие моторные ответы на эти стимулы, формируется определенный двигательный стереотип (возможно, незаметно для него). Затем психолог без предупреждения меняет правильную последовательность ударов на случайную. Эта смена характера звуковой стимуляции, происходящая на втором этапе задания, позволяет определить, может ли больной быстро изменить стратегию своих моторных реакций.

Какие симптомы поражения префронтальных отделов мозга, отвечающих за регуляторный праксис, можно увидеть в этих пробах?

В обеих пробах с высокой степенью вероятности проявятся стереотипии (таким термином в нейропсихологии обозначается невозможность гибкой смены упроченного ранее стереотипа) и персеверации. Часто наблюдаются и эхопраксии (бездумное, механическое воспроизведение движения психолога или определенных характеристик стимулов).

Как конкретно могут выглядеть эхопраксии, например, при выполнении «реакции выбора»?

Примером эхопраксий в данной пробе может являться следующая ошибка: при простукивании испытуемый на один удар поднимает правую руку, а на два удара – два раза поднимает левую руку (в то время как по инструкции он должен на два удара поднять левую руку один раз).

А в конфликтной пробе?

В этой пробе появление эхопраксий наблюдается на втором этапе выполнения задания, когда нужно делать не то движение, которое показывает психолог, а совсем другое. Здесь требуется «преодолеть» влияние наглядного образца и точно следовать речевой инструкции. Это крайне трудно для лобных больных.

Скажите, а позволяют ли эти пробы выявить межполушарную асимметрию в мозговом обеспечении произвольных движений?

Да, конечно. Наиболее грубые нарушения кинестетического, кинетического и регуляторного праксиса отмечаются при поражениях левого полушария мозга (Хомская, 1987).

А нарушения пространственного праксиса?

Это сложный вопрос. Нам представляется, что пока нейропсихологическая наука не располагает убедительными аргументами в пользу приоритетной роли одного из мозговых полушарий в пространственной организации движений. Отчетливые симптомы пространственной апраксии наблюдаются как при левополушарных, так и при правополушарных поражениях. Однако характер симптомов может зависеть от латерализации поражения.

Существуют представления о «вертикальной» организации психических функций, о том, что любой психический процесс реализуется при участии и корковых зон, и подкорковых структур мозга. Какие компоненты праксиса обеспечиваются подкорковыми структурами? Какие симптомы могут наблюдаться в двигательной сфере при дисфункциях этих структур?

Считается, что подкорковые структуры связаны с так называемыми фоновыми компонентами движений, участвуют в их активационном обеспечении (Корсакова, Московичюте, 1985).

При дисфункциях подкорковых структур мозга в моторных пробах могут отмечаться симптомы, специфичные не только для двигательной сферы, но и для психической деятельности в целом. Это замедление темпа деятельности, трудности включения в задание, колебания внимания и уровня достижений, истощаемость. Однако существует и ряд иных проявлений, наблюдающихся в ходе нейропсихологического обследования именно в движениях. К ним относятся: застывание в принятой позе, тремор, насильственные движения, патологические синкинезии (например, использование второй руки при выполнении одноручных проб), гиперкинезы и т. п.

Рекомендуемая литература

Бернштейн Н. А. О построении движений // Нейропсихология. Тексты / Под ред. Е. Д. Хомской. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1984. С. 142–158.

Гуревич М. О., Озерецкий Н. И. Психомоторика. В 2-х частях. – М.; Л.: Медгиз, 1930.

Корсакова Н. К., Московичюте Л. И. Подкорковые структуры мозга и психические процессы. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1985.

Корсакова Н. К., Московичюте Л. И. Клиническая нейропсихология. – М.: Академия, 2003. С. 98—108.

Лурия А. Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1962. С. 153–173, 275–289.

Хомская Е. Д. Нейропсихология. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1987. С. 116–131.