Текст книги "Нейропсихологическая диагностика в вопросах и ответах"

Как еще может нарушаться понимание речи?

Мы еще не говорили о семантической афазии. Само название говорит о том, что при этой афазии страдает не сенсорное и не моторное звенья сложной речевой системы, а ее семантический уровень. В этом случае понимание большинства слов остается сохранным. Больной не испытывает трудностей в запоминании 3–4 слов и может показать соответствующие картинки. Ему трудно воспринимать слово как грамматическую единицу. Л. С. Цветкова пишет: «…Механизмом этой формы афазии является нарушение способности симультанного восприятия элементов речи и способности размещения представлений во внутренних симультанных схемах» (Цветкова, 1985, с. 214).

Что в данном случае означает термин «симультанный»?

Речь идет о нарушении понимания логико-грамматических речевых конструкций, передающих отношения и соотношения слов. Например, мы можем сказать: «Пальто пришито к пуговице». Нас не устраивает такое грамматическое отношение слов во фразе, потому что оно противоречит объективно существующим отношениям между этими предметами.

Означает ли это, что такие пациенты не будут понимать сложные предложения, предложные конструкции?

Да. При семантической афазии нарушается понимание целого спектра особых речевых конструкций, которые в нейропсихологии принято называть «пространственными» (то есть прямо и непосредственно выражающими пространственные отношения) или «квазипространственными» (в которых пространственные или временные отношения выражаются в менее явной форме).

Приведите примеры таких конструкций.

Пожалуйста. Во-первых, это конструкции с предлогами, выражающими пространственные отношения (над, под, справа, слева, за, перед и т. п.). Больные с семантической афазией не видят разницы в выражениях «круг над квадратом», «квадрат над кругом», «квадрат под кругом».

Во-вторых, это конструкции, в которых имеют место сравнительные отношения. Больные не понимают утверждений типа «Карандаш длиннее ручки», «Карандаш короче ручки», «Волосы у Кати светлее, чем у Оли, но темнее, чем у Марины. У кого из девочек самые светлые волосы?».

А как связаны с пространством сравнительные конструкции?

Вам должно быть ясно, что понимание такого рода речевых оборотов требует мысленного сравнения двух или трех объектов, их симультанного (одновременного) анализа. Еще одно небольшое уточнение. Сравнительные конструкции скорее следует считать квазипространственными, поскольку явное пространственное содержание, как в конструкциях с предлогами, в них отсутствует. Но вернемся к нашему рассказу.

В-третьих, необходимо упомянуть конструкции родительного падежа (типа «Брат отца» и «Отец брата», «Мама дочки» и «Дочка мамы», «Хозяин собаки» и «Собака хозяина»).

Что конкретно нужно испытуемому делать в этом задании?

Ему предлагается определить, обозначают ли эти выражения одного человека или разных людей. При необходимости можно задать дополнительные вопросы: «Кем вам по родству приходится брат вашего отца? А отец вашего брата?» В некоторых вариантах задания используется наглядная опора. Например, психолог рисует две схематичные женские фигурки (побольше и поменьше) и говорит испытуемому, что это мама и дочка. Затем он просит испытуемого показать, какая из фигурок изображает «маму дочки», а какая – «дочку мамы». Кстати, этот же рисунок может быть использован для исследования понимания другого варианта логико-грамматических конструкций (четвертого в нашем перечне) – атрибутивных (например, «Мамина дочка» и «Дочкина мама»). Наглядная опора также может включаться в задание в случае затруднений. Скажем, пациент затрудняется в понимании различия выражений «Хозяин собаки» и «Собака хозяина». Чтобы оценить степень затруднений, нужно предложить ему схематический рисунок и проанализировать, помогает ли такое наглядно-образное опосредствование выполнению задания.

Продолжим наш перечень пространственных и квазипространственных речевых конструкций.

В-пятых, это временные конструкции, отражающие соответствующие отношения между событиями или действиями. Например: «Я позавтракал после того, как умылся и оделся. Что я сделал раньше?» Заметим, что порядок слов в данном предложении не соответствует реальной последовательности действий. Другой вариант задания на понимание временных конструкций может быть таким. Испытуемого спрашивают: «Как правильно сказать – „Весна перед летом“ или „Лето перед весной“?»

В-шестых, это пространственные конструкции, описывающие отношения между предметами или объектами. Испытуемому задают вопрос: «Как правильно сказать – „Земля освещается Солнцем“ или „Солнце освещается Землей“?»

В-седьмых, в нашем языке возможны выражения с логическими инверсиями. Например: «Петю ударил Коля. Кто драчун?»

В-восьмых, существуют выражения, в которых логически связанные слова размещены далеко друг от друга. Вот пример такого выражения: «В школу, где учится Миша, пришел лектор, чтобы сделать доклад. Кто докладчик?» Подобные речевые конструкции непонятны больным с семантической афазией.

В-девятых, к квазипространственным речевым конструкциям относятся предложения с «переходящими» глаголами типа: «Вера одолжила деньги Маше. Кто кому должен?»

Таким образом, мы перечислили основные варианты логико-грамматических конструкций и рассказали о заданиях, с помощью которых исследуется их понимание.

Как же их много! Возникает впечатление, что язык пронизан этими речевыми оборотами. Наверное, больным с такими нарушениями трудно понимать и инструкции?

Не исключено.

И последний вопрос о семантической афазии. В начале рассказа о ней вы упомянули, что у больных понимание большинства слов (существительных) остается сохранным. А какие слова являются исключением?

Это некоторые слова с особыми суффиксами («чернильница», «сахарница», «песочница», «молочник», «булочница»). В них, безусловно, есть пространственный смысл. Это емкости, в которые можно что-то положить, или места, в которых что-то находится, или люди, принадлежащие к определенной профессии, работающие в определенном месте.

Известно, что есть еще и динамическая афазия. При этом расстройстве преимущественно нарушается темп говорения или отмечаются особые нарушения экспрессивной и импрессивной речи?

Справедлива вторая часть вашего предположения. При динамической афазии в сфере экспрессивной речи происходит утрата речевой инициативы, возникает речевая аспонтанность или невозможность построения грамматически правильного и достаточно развернутого речевого высказывания. В ряде случаев могут одновременно наблюдаться все эти симптомы. Поэтому больному, у которого подозревается наличие динамической афазии, целесообразно предложить задания на самостоятельное составление рассказов, фраз по определенной теме или по картинкам.

А можно ли применить исследование диалогической речи?

Конечно. Это в известном смысле более простая ситуация для больного, но и здесь в его репликах будут прослеживаться соответствующие особенности. Реплики будут односложными, неразвернутыми.

Вы сказали, что при динамической афазии нарушается не только экспрессивная, но и импрессивная речь. Что это за нарушения? И как их можно выявить?

При динамической афазии часто при достаточной сохранности понимания простых фраз и небольших текстов нарушается понимание переносного смысла, подтекста, юмора (Цветкова, Кёчки, 1975). Чтобы выявить эти нарушения, необходимо исследовать, может ли больной объяснить переносный смысл пословиц и метафор, доступен ли ему анализ юмористических нюансов рассказа и т. п.

Мы все это время говорим об устной речи, но ведь существует и письменная речь – письмо и чтение. Как нарушаются письмо и чтение при локальных поражениях мозга? И какие методики выявляют эти нарушения?

Это очень большой вопрос, детальный ответ на него не входит в наши задачи. Скажем только, что нарушения письма и чтения называются аграфиями (дисграфиями) и алексиями (дислексиями). Их формы, сопровождающие афазии, называются речевыми. Среди них выделяют моторные и сенсорные формы. Но могут существовать также оптические аграфии и алексии, связанные с нарушениями зрительно-пространственного восприятия. Особые проявления аграфии можно наблюдать при дисфункции подкорковых образований. И еще хотелось бы добавить, что письмо и чтение – сложно организованные навыки, поэтому диагностика их нарушений требует применения продуманных приемов.

Давайте начнем с речевых форм аграфий и алексий. Как их выявлять?

Ответить на этот вопрос и просто, и сложно. Естественно, что выявлять нарушения письма и чтения можно только путем проверки состояния этих навыков у больного. Иными словами, вы должны попросить больного написать или прочитать буквы, слоги, слова, предложения, тексты. Заметим попутно, что предлагаемые для чтения слова могут варьировать по степени сложности и частотности употребления в языке (Рис. 10) (Нейропсихологическая диагностика. Классические стимульные материалы, 2010).

Рис. 10. Стимулы для исследования чтения и списывания с образца

Что касается нарушений письма, то обычно сначала исследуется самостоятельное автоматизированное письмо: больного просят, например, написать свою фамилию, имя, отчество, название родного города. И только после этого можно переходить к исследованию письма под диктовку.

На что обращать внимание при исследованиях нарушений чтения? Мы предлагаем вам начать с обсуждения речевых форм алексий. Для этого надо подумать, какие формы афазий будут включать в себя соответствующие нарушения чтения. Если вспомнить описанные в современной нейропсихологии семь форм афазий, то, пожалуй, выраженных нарушений чтения не будет при динамической и при амнестической афазиях (хотя в первом случае нельзя исключить появление «угадывающих» ошибок).

А формы алексий называются, как и афазии, например, эфферентная моторная алексия?

Можно и так. Названий и классификаций алексий много. В отечественной нейропсихологической школе пока нет устоявшейся классификации и названий алексий. Можно говорить о моторных, сенсорных и оптических алексиях, указывая в каждом конкретном случае на нарушенный нейропсихологический фактор.

Рассмотрим моторные формы афазий. При эфферентной моторной афазии страдает кинетика речи. Это не только переход от звука к звуку, но и правильные ударения, интонация, ритмико-мелодическая структура. Такой больной без труда прочитает отдельные буквы или слоги. Но вот слова, предложения, тексты уже вызовут выраженные трудности. Будут отмечаться симптомы дезавтоматизации, трудности переключения, иногда достигающие степени отчетливых персевераций, «угадывающие» ошибки из-за импульсивности и дефицита контроля.

Совсем другая картина обнаруживается при афферентной моторной афазии. Здесь артикуляция теряет свою избирательность, и возникают замены одних артикулем на другие. Такой больной будет испытывать трудности даже при чтении букв. В целом чтение также будет дезавтоматизированным, будут встречаться и «угадывающие» ошибки вследствие домысливания целостного слова на основе отдельных фрагментов.

К сенсорным формам относятся акустико-мнестическая и сенсорная алексии?

Правильно. Поражение височных отделов левого полушария приводит к совсем иным нарушениям чтения, чем поражение моторных зон коры.

При сенсорной афазии нарушается звуковой анализ слов. Значит ли это, что звуковой анализ и синтез читаемого слова тоже оказывается грубо нарушенным?

Да. Такой больной может знакомые, привычные слова узнавать «в лицо», но не в состоянии прочитать букву, слог, незнакомое, новое слово. В чтении много литеральных замен, паралексий (Цветкова, 1988). Больному трудно объединять звуки в слова, вследствие этого он с трудом понимает значение слова. Чтение либо полностью распадается, либо становится «угадывающим».

А как нарушается чтение при акустико-мнестической алексии?

В этом случае будет больше страдать уровень понимания вследствие трудностей удержания определенного объема поступающей информации.

Известно, что при акустико-мнестической афазии страдает восприятие и запечатление именно слуховых стимулов, а переработка зрительной информации остается сохранной или снижается лишь незначительно. Означает ли это, что процесс чтения страдает относительно мало?

Да. Однако фактор объема сказывается и на переработке зрительной вербальной информации. Больному трудно ее удерживать. Слово понимается лучше, чем предложение, а предложение лучше, чем текст.

Речевые формы понятны, их легко увидеть в синдромах различных афазий. А вот как диагностировать оптические формы алексий, ведь при них устная речь сохранна?

Это так. Тем не менее данный факт не означает, что здесь алексия является изолированным дефектом. Оптическая алексия встречается среди других зрительно-гностических нарушений. Например, она может сочетаться со зрительно-пространственной агнозией, дефицитом симультанности в зрительной сфере, с нарушениями зрительного внимания.

Выделяют ли формы оптической алексии так же, как в случае речевых алексий?

Их может быть несколько, но четких названий нет. Вы, конечно, знаете о первичной алексии при буквенной агнозии (см. главу 6). Это наиболее выраженное расстройство. Есть форма алексии, при которой больные с трудом узнают близкие по оптическим признакам буквы, путают их пространственную ориентацию. Эти трудности усиливаются, когда буква находится среди других букв, то есть в слове. Буква теряет свои отличительные особенности, а значит, и свое значение. Л. С. Цветкова называет эту форму литеральной алексией (Цветкова, 1988).

Есть еще одна форма оптической алексии, когда больной правильно читает буквы, но не может объединить их в слово. Он как бы «выхватывает» часть слова (чаще корневую), а остальное домысливает. При этой форме алексии (Л. С. Цветкова называет ее вербальной) нарушается симультанное «схватывание» оптического материала. Нам представляется, что было бы правильно так и назвать ее – симультанной.

Эти два вида алексий наблюдаются при поражениях теменно-затылочных отделов левого полушария (Цветкова, 1988).

Есть ли еще какие-нибудь варианты нарушений чтения и методы их исследования?

Необходимо упомянуть и нарушения чтения, которые возникают при поражениях задних отделов правого полушария мозга в синдроме левостороннего пространственного игнорирования. В этих случаях больной не замечает левый край или даже левую половину текста (при грубых нарушениях). Особенно отчетливо такой клинический феномен заметен при применении специального методического приема – разделении текста на два столбца (Доброхотова, Брагина, Зайцев и др., 1996). Возможен также пропуск гласных букв и/или тенденция к зеркальным ошибкам при чтении слов (Симерницкая, 1978).

Давайте поговорим подробнее о нарушениях письма. Как их исследовать?

Обычно, как мы уже отмечали, исследование начинается с автоматизированных, упроченных в личном опыте форм письма. Затем исследуется письмо под диктовку слогов, простых и сложных слов, словосочетаний, предложений. Наконец, необходимо исследовать и самостоятельное письмо: попросить больного придумать и написать несколько фраз на определенную тему или по собственному желанию. Упомянем и один важный нюанс. При письме, как и при рисунке, необходимо пользоваться чистой (без линеек и клеток) бумагой.

Понятно. Раз существуют оптические формы алексий, значит, есть и оптические формы аграфий?

Вы совершенно правы. По аналогии с алексиями выделяют речевые и оптические формы аграфий. Начнем с речевых форм и рассмотрим, какие особенности письма характерны для сенсорной аграфии.

В этих случаях, наверное, письмо может совсем распадаться или у больных будет возникать много литеральных параграфий?

Действительно, это так. Распадаются все виды письма, особенно письмо под диктовку. Обилие литеральных параграфий связано с путаницей звуков, прежде всего оппозиционных.

Совсем другая картина распада письма наблюдается при афферентной моторной аграфии. Известно, что в письме обязательно участвует артикулирование звуков; для успешного письма необходима их четкая кинестетическая дифференцировка. Когда нарушается эта дифференцировка, то нарушается и письмо, особенно звуков, близких по артикуляции. Сохранности акустического и зрительного анализа слов при этом недостаточно. У таких больных много литеральных параграфий, пропусков согласных при их стечении, пропусков середин слов, целых слогов. Итак, в рассмотренных двух формах аграфий страдает звуко-буквенный анализ, но по разным причинам. Кроме того, чтобы правильно написать слова, необходимо после проведения звуко-буквенного анализа осознать последовательность этих звуков. Когда нарушается процесс переключения с одного звука на другой, то распадается и письмо. Эта форма аграфии часто возникает при эфферентной моторной афазии. Основные ошибки здесь – это персеверации, перестановки букв, пропуски букв, слогов, недописывание слов до конца.

А при динамической и семантической афазиях аграфий нет?

Ваши рассуждения понятны. Но вы ошибаетесь. При этих формах афазий письмо нарушается как средство выражения мысли, то есть «как письменная речь» (Цветкова, 1988, с. 178). При динамической аграфии центральным дефектом является нарушение актуализации структуры фразы, нарушение порядка управления и согласования слов внутри предложения. Письменная речь отражает здесь все дефекты устной речи. При семантической аграфии возникают трудности употребления определенных логико-грамматических конструкций.

Ну что же, остается обсудить оптические формы аграфий.

Да. Главное при оптических аграфиях то, что графема нарушается как зрительный, зрительно-пространственный образ. Так, поражение нижнетеменных отделов приводит к оптико-пространственной аграфии, то есть у больного сохраняется графический образ буквы, но нарушается пространственное расположение ее элементов. Например, такой больной путает «в» и «б», «е» и «э», «п» и «и». Эти ошибки носят название литеральных пространственных параграфий. Поэтому при диагностике такого больного нейропсихолог должен попросить написать под диктовку похожие друг на друга в пространственном отношении буквы, слова с похожими буквами.

Другая форма оптической аграфии заключается в «…утере обобщенного оптического образа буквы, обозначающего конкретный звук. Графема <…> перестает выполнять функцию обозначения определенного звука» (Цветкова, 1988, с. 180–181). Такие больные могут ориентироваться в буквах только одного алфавита; затрудняются в выделении существенных компонентов (микрознаков) буквы, так как образ буквы размывается. Этот вид аграфии может наблюдаться в синдроме предметной агнозии.

Мы обсуждали нарушения чтения, возникающие при поражениях правого полушария мозга, а могут ли при такой латерализации патологического процесса возникать и нарушения письма?

Конечно. Во-первых, в письме могут обнаружиться проявления левостороннего пространственного игнорирования, то есть оно будет располагаться только в правой части листа или с заметным сдвигом вправо. Во-вторых, при самостоятельном письме или при списывании могут возникать «зеркальные» написания букв и ошибки вследствие перепутывания близких по зрительных признакам графем. В-третьих, у правополушарных больных появляются ошибки в «простых» вариантах письма, например, в написании ударных гласных.

Следовательно, при поражениях правого полушария особым образом нарушаются и чтение, и письмо. А встречаются ли при правополушарных поражениях другие речевые нарушения?

Да. Об этом писал еще в 1962 году М. Кричли (Critchley, 1962). По его мнению, при поражении правого полушария часто возникает дизартрия, при грубых формах которой может иметь место обеднение речи. Может нарушаться творческая литературная работа (М. Кричли наблюдал это у профессиональных писателей). Обнаруживаются затруднения при поиске слов в памяти, которые компенсируются странными, паралогическими объяснениями и подробными комментариями. Удлиняются латентные периоды узнавания слов как при зрительном, так и при слуховом предъявлении. Наблюдаются трудности усвоения нового лингвистического материала (там же). Но наиболее явное нарушение речи при поражениях правого полушария касается ее просодического аспекта. Просодия – это мелодический узор, образуемый вариацией громкости, ритма и ударения в произнесении, придающий определенное семантическое и эмоциональное значение речи (помимо словаря и грамматики). При поражении правого полушария может резко нарушаться восприятие речевых интонаций, особенно эмоциональных, и различение индивидуальных характеристик голоса, например, различение мужских и женских голосов (Monrad-Krohn, 1963; Котик, 1992).

И последний вопрос. Как влияет на письмо дисфункция подкорковых образований мозга?

В этом случае вам с высокой степенью вероятности встретятся проявления дезавтоматизации, тремора, изменения размерности письма в виде микро– или макрографий. Если поражены подкорковые структуры в передних отделах мозга, то следует ожидать появления элементарных персевераций (то есть лишних элементов у букв). Характер изменений письма зависит и от латерализации патологического процесса. Если нарушена работа субкортикальных образований правого полушария, мы столкнемся с проявлениями левостороннего невнимания. При дисфункциях на субкортикальном уровне левого полушария в письме могут возникать отдельные фонетические замены (Корсакова, Московичюте, 1985).

Рекомендуемая литература

Ахутина Т. В. Нейролингвистический анализ динамической афазии. – М.: Теревинф, 2002.

Доброхотова Т. А., Брагина Н. Н., Зайцев О. С., Гогитидзе Н. В., Ураков С. В. Односторонняя пространственная агнозия. – М.: Книга,1996.

Климковский М. Нарушения слухо-речевой памяти при поражениях левой височной доли: Автореф. дис… канд. психол. наук. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1966.

Корсакова Н. К., Московичюте Л. И. Подкорковые структуры мозга и психические процессы. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1985.

Котик Б. С. Межполушарное взаимодействие у человека. – Ростов-на-Дону: РГУ, 1992.

Лурия А. Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1962. С. 315–365.

Лурия А. Р. Основы нейропсихологии. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1973. С. 287–288.

Лурия А. Р. Основы нейролингвистики. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1975.

Лурия А. Р., Соколов Е. Н., Климковский М. О некоторых нейродинамических механизмах памяти // Журнал высшей нервной деятельности им. И. П. Павлова. 1967. Вып. 2. С. 195–201.

Лурия А. Р., Цветкова Л. С. Нейропсихологический анализ предикативной структуры высказывания // Теория речевой деятельности (Проблемы психолингвистики) / Под ред. А. А. Леонтьева. – М.: Наука, 1968. С. 219–233.

Нейропсихологическая диагностика. Классические стимульные материалы. Составители Е. Ю. Балашова и М. С. Ковязина. – М.: Генезис, 2010. С. 49–56.

Симерницкая Э. Г. Доминантность полушарий. – М.: Изд-во Моск. унта, 1978.

Цветкова Л. С. Нейропсихологическая реабилитация больных. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1985.

Цветкова Л. С. Афазия и восстановительное обучение. – М.: Просвещение, 1988.

Цветкова Л. С. Мозг и интеллект. – М.: Просвещение, 1995.

Цветкова Л. С., Ахутина Т. В., Пылаева Н. М. Методика оценки речи при афазии. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1981.

Цветкова Л. С., Кёчки М. Понимание речи и его нарушение при афазии // Проблемы афазии и восстановительного обучения / Под ред. Л. С. Цветковой. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1975. С. 45–69.

Critchley M. Speech and speech-loss in relation to the duality of the brain // Interhemispheric relations and cerebral dominance / V. Mountcastle (Ed.). – Baltimore (MD): Johns Hopkins University Press, 1962. P. 208–213.

Monrad-Krohn G. N. The third element of speech: Prosody and its disorders // Problems in Dynamic neurology / L. Halpern (Ed.). – Jerusalem: Hebrew University Press, 1963. P. 101–117.