Текст книги "Нейропсихологическая диагностика в вопросах и ответах"

Рекомендуемая литература

Глозман Ж. М. Количественная оценка данных нейропсихологического обследования. – М.: Центр лечебной педагогики, 1999. С. 44—143.

Киященко Н. К. Нарушения памяти при локальных поражениях мозга. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1973.

Кроткова О. А., Карасева Т. А., Найдин В. Л. Количественная оценка нарушений памяти у неврологических и нейрохирургических больных. – М.: МЗ СССР, 1983.

Лебедев С. В. Стимульные ряды для методик изучения слухоречевой памяти: новая разработка // Вестник Моск. ун-та. Сер. 14, Психология. 2003. № 4. С. 64–73.

Лурия А. Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1962. С. 372–378.

Лурия А. Р. Основы нейропсихологии. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1973. С. 274–291.

Лурия А. Р. Нейропсихология памяти. – М.: Педагогика, 1974. Т. 1.

Лурия А. Р., Коновалов А. Н., Подгорная А. Я. Расстройства памяти в клинике аневризм передней соединительной артерии. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1979.

Нейропсихологическая диагностика. Классические стимульные материалы. – М.: Генезис, 2011.

Рубинштейн С. Я. Экспериментальные методики патопсихологии и опыт применения их в клинике. – СПб.: ЛЕНАТО, 1998. С. 109–112.

Симерницкая Э. Г. Доминантность полушарий. – М.: Изд-во Моск. унта, 1978. С. 49–56.

Benton A. L. Manuel pour I’application du test de retention visuelle. Applications cliniques et experimentales. – P.: Centre de Psychologie Appliquee, 1965.

Rey A. L’examen psychologique dans les cas d’ encephalopathie traumatique // Archives de psychologie. 1941. Vol. 28. P. 286–340.

Osterrieth P. A. Le test de copie d’une figure complexe // Archives de psychologie. 1944. Vol. 30. P. 206–356.

Глава 10
Внимание

Специфика методов объективного исследования той обширной феноменологии, которая связана с вниманием, во многом определяется содержанием этого процесса. Отметим тот общеизвестный факт, что в понимании сущности внимания единство мнений отсутствует. Одни психологи считают, что внимание является звеном любой психической деятельности (как познавательной, так и аффективно-волевой), обеспечивающим ее селективное протекание (Хомская, 1987). Другие предпочитают рассматривать его в качестве самостоятельного психического процесса.

Так думают и нейропсихологи?

Конечно. С одной стороны, нарушения внимания можно увидеть при выполнении любого задания нейропсихологического обследования. С другой стороны, существуют специальные пробы, направленные именно на исследование внимания.

Сложность проблемы усугубляется еще и тем, что существует очень много видов, форм внимания. Так, Е. Д. Хомская говорит о существовании сенсорного внимания, связанного с восприятием стимулов различных модальностей; двигательного внимания, регулирующего протекание моторных процессов; эмоционального внимания, привлекаемого аффективно значимыми стимулами; интеллектуального внимания, которое функционирует в процессе мыслительной деятельности.

Если продолжить этот перечень, то логично предположить существование, например, мнестического или пространственного внимания?

Конечно. Кроме того, не забудьте, выделяют еще и разные уровни внимания: произвольный и непроизвольный. Такая многоликость внимания означает, что должны существовать многочисленные методики, с помощью которых упомянутые аспекты внимания исследуются. Поэтому перед нами стоит принципиальный вопрос: какие из этих методик адекватны для процедуры диагностического нейропсихологического обследования?

И как мы будем искать на него ответ?

Прежде всего не станем забывать о том, что особые проявления нарушений внимания можно увидеть при наблюдении за выполнением практически любого задания. Это трудности концентрации внимания, сужение его объема, истощаемость, колебания внимания (соответственно – уровня достижений) и другие симптомы.

То есть можно сделать вывод, что подобные нарушения внимания функционально-неспецифические?

Вы правы. Е. Д. Хомская (1987) также называет их модально-неспецифическими, подразумевая, что они могут встречаться на разных этапах переработки информации любой сенсорной модальности.

А при какой локализации мозгового поражения возникают такие симптомы?

При поражении первого структурно-функционального блока мозга, то есть срединных структур разных уровней и подкорковых образований.

Приведите, пожалуйста, примеры подобных нарушений внимания.

Наиболее показательные примеры, на наш взгляд, относятся к сфере интеллектуальной деятельности и памяти.

В первом примере обратимся к методике серийного вычитания «от 100 по 7». Выполняя ее, больные с поражениями срединных структур то дают быстрые и правильные ответы, то допускают ошибки или начинают выполнять счетные операции очень медленно. Такие больные могут иногда терять уверенность в том, правильно ли они помнят инструкцию, и переспрашивают психолога: «По сколько нужно вычитать, по 7?» Еще одно проявление дефицита внимания в этой пробе – периодически возникающие пропуски или добавление десятков. Например, больной говорит: «93 минус 7 будет 76» или «72 минус 7 будет 75».

Другой пример относится к методике «Противоположности», которая используется для исследования вербально-логического мышления (Рубинштейн, 1998). Больной то называет противоположное по значению слово четко и быстро, то вдруг вместо антонима называет синоним или слово, относящееся к другой части речи. Подобные ошибки возникают случайно и никак не коррелируют ни с эмоциональной окраской, ни с фонетической или семантической сложностью входящих в задание субтестов.

Третий пример касается мнестической сферы. Нам не раз доводилось наблюдать, как больные, у которых процесс заучивания слухоречевого или зрительного материала не должен вызывать особых затруднений (заметьте, речь не идет об отсроченном воспроизведении после выполнения интерферирующей деятельности), вдруг после одного из предъявлений говорят: «Ой, я отвлекся… Все улетело. Повторите еще раз!»

Хотелось бы уточнить, во-первых, какое внимание при поражении срединных структур мозга нарушается больше – произвольное или непроизвольное? И во-вторых, зависит ли характер нарушений внимания от уровня мозгового поражения? Ведь такая зависимость установлена для нарушений памяти?

На ваши вопросы непросто ответить. В случаях дисфункции ствола мозга, диэнцефальных отделов, лимбической системы речь скорее идет о нарушениях непроизвольного внимания, которое является важным механизмом, обеспечивающим реализацию мнестических и мыслительных задач (Хомская, 1987). Приведенные примеры как раз относятся к этим нарушениям. Напомним также, что при поражениях глубинных структур мозга могут возникать и нарушения такой формы внимания, как ориентировочный рефлекс. Кстати, Е. Д. Хомская (1987) указывает на то, что у таких больных усиление мотивации, личная заинтересованность, включение речевого опосредствования могут на определенное время сглаживать проявления дефицита внимания. Однако если в патологический процесс вовлечены медио-базальные отделы лобных долей мозга, то будут нарушаться произвольные формы внимания и одновременно возникать патологическое усиление внимания непроизвольного. Этот феномен получил в нейропсихологии название «полевого поведения» (Лурия, 1962, 1973; Хомская, 1972). Любой стимул, попадающий в поле восприятия больного, привлекает его внимание; вместе с тем он не в состоянии целенаправленно сосредоточиться на выполнении какой-либо важной деятельности. Включение речевой регуляции в данном случае неэффективно. Заметим, эти патологические проявления действительно касаются не отдельных заданий, а поведения в целом. Больной крайне отвлекаем, встревает в разговоры посторонних людей, хватает различные предметы.

Это очень напоминает поведение маленького ребенка!

Конечно. Только у ребенка это нормальный возрастной симптом, обусловленный незрелостью лобной коры и вследствие этого чрезмерной активностью подкорковых образований, а у взрослого больного речь идет о патологии произвольной регуляции психической деятельности.

Важную информацию о внимании дает наблюдение за поведением больного, характером его познавательной активности и выполнением различных проб. А существуют ли нейропсихологические методики, специально применяющиеся для диагностики состояния модально-неспецифического внимания?

Да, такие методики существуют. Некоторые из них включаются и в патопсихологическое, и в нейропсихологическое обследование. Так, в монографии С. Я. Рубинштейн «Экспериментальные методики патопсихологии и опыт применения их в клинике» мы находим упоминание о таких методиках, как «Таблицы Шульте», «Корректурная проба Бурдона», «Счет по Крепелину» (Рубинштейн, 1998).

В первой методике перед испытуемым ставится задача последовательного отыскивания чисел от 1 до 25, расположенных в случайном порядке. Испытуемый должен показывать и называть вслух числа, а психолог фиксирует время поиска каждой пятерки чисел с помощью секундомера. В случае медленного темпа деятельности при выполнении четвертой или пятой таблицы можно попросить испытуемого работать быстрее. Всего таблиц пять.

А какого размера эти таблицы?

Дело в том, что в разные периоды времени их размер менялся. В 1950—1960-е гг. таблицы были довольно большими (60 х 60 см); их вешали на стену, а испытуемый должен был показывать числа указкой. Сейчас обычно пользуются таблицами размером 20 х 20 см. (Нейропсихологическая диагностика. Классические стимульные материалы, 2010), и испытуемый показывает числа тупым концом ручки или карандаша.

По каким признакам мы сможем судить о нарушениях внимания?

По поведению больного и по характеру временных показателей его деятельности. Например, колебания внимания отчетливо выражаются в том, что время, которое тратится на поиски разных пятерок чисел, очень значительно варьирует. Испытуемый работает то быстро, то медленно. Наблюдая за его деятельностью, мы отчетливо видим, что он как бы «теряет» некоторые числа, будучи не в состоянии их отыскать. При грубых нарушениях внимания испытуемый вообще может пропускать числа и не замечать этого.

Два попутных вопроса. Первый: о чем свидетельствует невозможность ускорения работы по просьбе психолога? Второй: есть ли данные о том, с какой скоростью выполняют эту пробу психически здоровые испытуемые?

Невозможность произвольного ускорения отыскивания чисел на таблицах Шульте может объясняться двумя основными причинами. Первая: у больного реально имеет место значительное замедление темпа деятельности (например, это бывает при поражениях подкорковых структур головного мозга), и он просто не в состоянии быстро выполнять задание. Вторая: снижение регулирующей функции речи и дефицит адекватной мотивации. Таким образом, этот симптом связан с нарушениями либо энергетического обеспечения психической деятельности, либо ее регуляторных составляющих.

Теперь постараемся ответить на ваш второй вопрос. По данным, приводимым С. Я. Рубинштейн, психически здоровые молодые люди тратят на поиск чисел в одной таблице от 30 до 50 секунд; в среднем около 40 секунд (Рубинштейн, 1998). По нашим наблюдениям, здоровые испытуемые молодого и юношеского возраста выполняют одну таблицу за 30–35 секунд; испытуемые пожилого возраста – за 45–50 секунд. К сожалению, пока сегодня нормативные показатели по этой методике носят неполный, фрагментарный характер.

Расскажите, пожалуйста, о методиках «Счет по Крепелину» и «Корректурная проба».

В «Счете по Крепелину» испытуемый должен складывать пары цифр и записывать результат (либо полностью, либо только последнюю цифру). На стандартном бланке расположено 8– 10 рядов таких пар; в каждом ряду по 20–22 пары цифр (Рубинштейн, 1998). Экспериментатор фиксирует, сколько примеров ряда испытуемый решил за 15 секунд, затем останавливает его и просит решать примеры в следующем ряду. Так повторяется несколько раз. Эта методика позволяет судить о темпе психической деятельности, колебаниях внимания, переключаемости и т. п.

В «Корректурной пробе» задача испытуемого состоит в том, чтобы отыскивать среди расположенных в случайном порядке букв определенную букву и зачеркивать ее. В сенсибилизированном варианте задания нужно зачеркивать две буквы. Стимульный материал к этому заданию представляет собой лист формата А4, на котором напечатано 40 рядов букв (по 40 букв в каждом ряду). Экспериментатор фиксирует временные параметры деятельности и ошибки (в основном это пропуски или зачеркивание лишних букв), наглядно свидетельствующие о состоянии функции внимания.

Завершая разговор об этих методиках, скажем, что, по нашим наблюдениям, в нейропсихологическое обследование чаще всего включается отыскивание чисел на таблицах Шульте.

Почему?

Это должно быть понятно, если обратить внимание на характеристику стимульного материала, который используется в описанных методиках. Даже в современном более компактном варианте таблиц Шульте числа довольно крупные по размеру (24–26 кегль). В «Корректурной пробе» и в «Счете по Крепелину» цифры и буквы мелкие, их очень много. Восприятие таких стимулов для больных с мозговыми дисфункциями само по себе затруднительно.

Понятно. Мы говорили о методиках исследования модально-неспецифических форм внимания. Логично предположить, что существуют и модально-специфические формы. Кстати, ведь упомянутые таблицы Шульте, по сути, исследуют зрительное внимание?

Вы правы. Во-первых, модально-специфические формы внимания, обеспечиваемые работой второго структурно-функционального блока мозга, реально существуют. Фактически это трудности осознания стимулов какой-либо одной модальности в определенных (экспериментально созданных или поведенческих) ситуациях. Во-вторых, модально-неспецифические нарушения внимания, о которых мы говорили выше, проявляются при выполнении самых разных заданий при работе с материалом разных сенсорных модальностей, а не только при поиске чисел в таблицах Шульте.

А какие методики используются для диагностики модально-специфических форм внимания?

Отметим для начала, что мы уже рассматривали ряд подобных методических приемов в главах, посвященных исследованию зрительного, слухового, тактильного восприятия, произвольных движений.

Симптомы зрительного невнимания можно обнаружить при одновременном предъявлении больному нескольких стимулов, расположенных и в левой, и в правой половинах пространства, а также при восприятии сюжетных картинок с большим количеством персонажей и объектов. Дефицит зрительного внимания часто носит унилатеральный характер.

А можно увидеть симптомы дефицита зрительного внимания при предъявлении одного объекта?

Да, если этот объект состоит из нескольких частей, деталей. Больной может не заметить некоторые из них. Подобный дефицит внимания лежит в основе некоторых ошибок опознания предметных изображений.

Но продолжим наш рассказ о модально-специфических нарушениях внимания. Они могут проявляться и в слуховой модальности при одновременном предъявлении в оба уха разных звуков или слов. Больной не замечает стимулы, предъявляемые в ухо, контралатеральное очагу поражения в корковых или подкорковых звеньях слуховой системы (Симерницкая, 1978; 1985).

Тактильное невнимание, возникающее при поражениях теменных отделов мозга, отчетливо выявляется при выполнении больными разных вариантов проб Тойбера или проб, с помощью которых исследуется «схема тела». Мы подробно описали подобные нарушения в главе, посвященной методам изучения тактильного восприятия.

Существует и двигательное невнимание. По мнению ряда авторов, оно наиболее ярко проявляется при особой нагрузке на двигательный анализатор, при увеличении объема движений (то есть в тех случаях, когда движение включает несколько симультанно реализуемых компонентов, выполнение каждого из которых нужно контролировать). Это прежде всего двуручные движения, например, реципрокная координация или асимметричные постукивания.

Вы сказали о контроле. Представляется, что он очень близок к вниманию. Это действительно так?

Мы думаем, что правильнее все же говорить о близости произвольного внимания и контроля как в отношении их роли в структуре психической деятельности, так и в отношении морфо-функционального субстрата этих процессов, которым являются лобные доли мозга. Однако механически отождествлять их нельзя.

Рекомендуемая литература

Киященко Н. К., Московичюте Л. И., Симерницкая Э. Г., Фаллер Т. О., Филиппычева Н. А. Мозг и память. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1975.

Лурия А. Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1962. С. 187–253.

Лурия А. Р. Основы нейропсихологии. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1973. С. 186–216, 254–273.

Нейропсихологическая диагностика. Классические стимульные материалы / Составители Е. Ю. Балашова, М. С. Ковязина. – М.: Генезис, 2010. Листы 29–33.

Рубинштейн С. Я. Экспериментальные методики патопсихологии и опыт применения их в клинике. – СПб.: ЛЕНАТО, 1998. С. 34–44.

Симерницкая Э. Г. Доминантность полушарий. – М.: Изд-во Моск. унта, 1978.

Симерницкая Э. Г. Мозг и психические процессы в онтогенезе. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1985.

Хомская Е. Д. Мозг и активация. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1972.

Хомская Е. Д. Нейропсихология. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1987. С. 173–185.

Глава 11
Речь

Речь является не только важной, но и очень сложной психической функцией. Существует много видов речи: устная, письменная, внутренняя; устная речь, в свою очередь, может быть экспрессивной и импрессивной. Устная экспрессивная речь также имеет несколько форм – спонтанную, автоматизированную, рядовую и др. Письменная речь включает в себя письмо и чтение (Цветкова, 1985). Для исследования разных видов речи существуют специальные задания. Нейропсихолог оценивает речь больного, не только разговаривая с ним, он смотрит и на то, как больной повторяет, пишет, читает, называет числовой ряд, дни недели и т. п.

Возникают нарушения речи (афазии) при поражении речевых зон коры левого полушария мозга.

Существуют ли особые пробы и стимулы для диагностики каждой формы нарушений речи? Или одни и те же задания можно применять для диагностики разных форм афазий?

На этот вопрос нельзя ответить однозначно. Одни и те же стимулы можно использовать для оценки нарушения речевой деятельности при разных формах афазии. Однако задачи, которые ставятся перед больным, должны быть такими, чтобы нейропсихолог мог фиксировать первичные (центральные) и вторичные симптомы определенной афазии. Эти задачи основываются на представлениях об афазии как комплексном нарушении, поскольку в большинстве афазий, как правило, «заложено» несколько факторов, поломка которых и приводит к своеобразному, многоуровневому речевому дефекту.

А в каких литературных источниках содержится описание подобных заданий?

Их очень много! Нет смысла стараться сейчас перечислить все. Но мы можем порекомендовать вам те фундаментальные работы, знакомство с которыми поможет получить необходимые ориентиры в обширном диапазоне методик исследования речевых функций. Это монографии А. Р. Лурии «Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга» (1962) и «Основы нейролингвистики» (1975); учебные пособия Л. С. Цветковой «Нейропсихологическая реабилитация больных» (1985), «Афазия и восстановительное обучение» (1988) и «Мозг и интеллект» (1995); «Методика оценки речи при афазии» Л. С. Цветковой, Т. В. Ахутиной, Н. М. Пылаевой (1981).

А теперь давайте поговорим об основных пробах, с помощью которых можно исследовать речь. Начнем с проб на экспрессивную речь. К ним относятся повторение звуков, слогов, слов, предложений; называние предметов, действий с опорой на картинку; составление фраз и рассказов по картинкам, а также диалог на определенную тему.

Вы уже назвали множество проб. Нужно ли применять их все или можно ограничиться несколькими? Чем руководствоваться при выборе?

В зависимости от вида предполагаемой у больного афазии и от степени тяжести речевого дефекта психолог проводит либо все пробы, либо выбирает некоторые из перечисленных.

Какие звуки предлагаются больному при исследовании процесса повторения?

Звуки могут быть гласные и согласные, далекие или близкие по месту порождения. Они могут быть далекие и близкие по звучанию (глухие – звонкие); единичные или объединенные в серии.

Приведите, пожалуйста примеры нарушений выполнения этой пробы при различных видах афазий.

Для больного с эфферентной моторной афазией «чувствительным» к выявлению нарушений заданием будет повторение серий звуков. Для больного с афферентной моторной афазией трудным будет повторение любых единичных звуков, но особенно близких по месту порождения (гоморганных) (например, Л-Д-Н-Т). Для больного с сенсорной афазией трудным будет повторение близких по звучанию звуков. Больной с акустико-мнестической афазией с трудом будет воспринимать серии звуков или удерживать их в памяти, и следствием этих нарушений будут трудности повторения.

Есть ли какие-нибудь правила записи этих проб в протоколе, который нейропсихолог ведет во время обследования?

Строгих правил нет, но обычно запись имеет вид дроби: над чертой записывается предъявленный стимул, а под чертой – ответ испытуемого.

Повторение слогов, слов, предложений также позволяет увидеть центральные симптомы нескольких афазий?

Да, но повторения отдельных слогов и серий слогов чаще всего используются при моторных формах афазии. Иногда больным с эфферентной моторной афазией предлагают для повторения сложные по звуковому составу и произношению слова (например, кораблекрушение, электрификация, холодильник, производственный кооператив, и др.) или комбинации похожих по звучанию слов (полковник – поклонник – половник; Монголия – магнолия, гусеница – заусеница и др.).

Объясните, пожалуйста, зачем при исследовании экспрессивной речи используются пробы на называние существительных и глаголов по картинкам? Разве недостаточно просто просить больного повторять то, что он слышит?

Во-первых, повторение – это пассивный вид речи, а называние является активным ее видом. Человек должен узнать изображение, выбрать соответствующую номинацию и произнести найденное слово. Каждый из этих этапов может страдать и приводить к дефектам данного вида экспрессивной речи. Более того, совсем неодинаковые результаты можно увидеть при назывании глаголов, существительных и прилагательных. И эта диссоциация сама по себе является важным диагностическим симптомом. Во-вторых, если у вас нет под рукой картинок, то можно ограничиться повторением. Однако информативнее будет попросить больного называть все существительные (или прилагательные, или глаголы), которые приходят ему в голову. При этом важно, сколько слов он назовет за минуту. Такая проба называется ассоциативной (и является модификацией созданной в психоанализе пробы «свободные ассоциации»). Она успешно применяется в исследованиях речевых функций и может выявлять как общее снижение числа ассоциаций, так и трудности актуализации определенных частей речи.

Вы хотите сказать, что трудности называния слов по картинкам проявляются при всех афазиях?

Мы хотим сказать, что трудности называния существительных и глаголов по картинкам (или при выполнении ассоциативного эксперимента) не являются следствием нарушения только этапа произнесения.

А при моторных формах афазии будет страдать только этап произнесения найденного слова?

Не совсем так. При эфферентной моторной афазии наблюдается более успешное называние существительных и трудности в назывании глаголов. И это будут не просто трудности произнесения найденного слова, а трудности вследствие нарушения грамматического «чувства языка». Эти трудности А. Р. Лурия и Л. С. Цветкова объясняют нарушением предикативной стороны речи больных, вызываемым распадом внутренней речи. Результатом распада является аграмматизм – нарушение процесса построения высказывания, в котором главную роль играет глагол (Лурия, Цветкова, 1968; Ахутина, 2002).

Значит ли это, что больной не сможет составлять фразы?

Да. Именно поэтому задание на составление фраз по картинкам является важной пробой на экспрессивную речь. Наблюдая за тем, как пациент строит предложения, можно увидеть все нюансы нарушения конструирования фразы. То же самое можно наблюдать и при составлении рассказа по сюжетной картинке. В тех случаях, когда у вас нет картиночного материала, можно предложить больному слова, из которых нужно составить предложения, либо попросить его сочинить небольшой рассказ на свободную тему. При этом надо понимать, какие слова и темы вы предлагаете больному, как их характер повлияет на выполнение задания. Тема может быть более или менее конкретной. Слова могут быть конкретные или абстрактные, высоко– или низкочастотные.

Но картинки бывают и пейзажные, можно ли их использовать в качестве стимульного материала?

Да, конечно! Важно понимать диагностическую ценность стимульного материала и уметь варьировать сложность стимулов в зависимости от формы и тяжести афазии. Например, конкретный сюжет или конкретная тема рассказа могут быть доступны для легкой формы динамической афазии, а вот пейзаж или свободная тема вызовут явные трудности. Для больных с моторной или сенсорной афазией такие нюансы могут не иметь значения.

При каких еще афазиях больной будет затрудняться называть существительные и глаголы по картинкам?

При акустико-мнестической и амнестической. Но в этих случаях мы не будем видеть диссоциации между называнием существительных и глаголов, так как внутренняя речь не нарушена. Вероятно, диссоциация между называнием существительных и глаголов не будет отмечаться и в ассоциативном эксперименте, но это предположение нуждается в дополнительной проверке.

А есть ли еще какие-нибудь задания на выявление аграмматизма?

А. Р. Лурия предложил серию заданий для выявления этих дефектов. Больному предлагалось определить часть речи; род, число и падеж существительного; время и лицо глагола; провести грамматический разбор предложения. Например, больной должен был ответить на вопросы типа: «бег» – это существительное или глагол, «зеленеет» – это глагол или прилагательное (по Ахутиной, 2002). А. Р. Лурия считал, что ошибки в этих заданиях свидетельствуют о распаде грамматического строя речи.

Какие задания используются для проверки импрессивной речи?

Это прежде всего понимание инструкций, понимание речи в диалоге; понимание значения слов, обозначающих предметы и действия; понимание предложений и рассказов. Именно в этих заданиях очень важны картинки, так как по тому, что больной показывает, станет ясно, что он понимает из воспринимаемой речи.

Можно ли использовать те же картинки, что и для оценки экспрессивной речи?

Конечно. Но чтобы оценить состояние и степень сохранности фонематического слуха, вам понадобятся картинки с изображениями предметов, которые обозначаются близкими по звучанию словами. Например, картинки с изображением бочки и точки, или картинки с изображением глаголов «бьет» и «льет». Для оценки понимания логико-грамматических и предложных речевых конструкций вы должны подобрать соответствующие «инвертированные» картинки (Цветкова, Ахутина, Пылаева, 1981; Нейропсихологическая диагностика. Классические стимульные материалы, 2010). Иногда используются подручные предметы. Например, можно попросить испытуемого положить ключ справа от монеты, ластик слева от скрепки, но справа от ключа и т. п. А для оценки объема слухоречевого восприятия понадобится целый набор картинок.

Неужели импрессивную речь нельзя оценить по повторению больным предъявляемых звуков, слогов, слов и фраз или по пересказу рассказа?

Можно. Но этого будет недостаточно, чтобы понять причину и механизмы афазии.

Какие формы афазий связывают с первичными нарушениями импрессивной речи?

Это прежде всего сенсорная, акустико-мнестическая и семантическая афазии. Но помните, что при каждой афазии понимание речи нарушается по-разному.

Означает ли это, что только проб на повторение будет недостаточно?

Да. Пробы на повторение будут информативными только для тех форм афазий, при которых нарушен сенсомоторный уровень речи, чувствительный к количеству звуков, слов, «звуковой близости». Это сенсорная (акустико-гностическая) и акустико-мнестическая афазии. При семантической афазии повторение сохранно.

При этих афазиях все равно, что повторять, – звуки, слоги, слова, предложения? Нарушения будут видны в любом случае?

Вы задали хитрый вопрос. С одной стороны, есть пробы на повторение звуков. Они применимы и при сенсорной, и при акустико-мнестической афазиях. С другой стороны, эти простые пробы имеют особенности проведения при каждой из упомянутых афазий.

Расскажите, пожалуйста, про эти особенности.

Учитывая нейропсихологический механизм сенсорной афазии, больному с такой речевой патологией должно быть трудно повторять даже единичные звуки. А вот больной с акустико-мнестической афазией сможет без труда справиться с этим заданием.

Почему?

Вспомните о центральном механизме акустико-мнестической афазии. Исследования А. Р. Лурии и его коллег показали, что дефекты речи при этой афазии возникают при увеличении объема поступающей вербальной информации (Климковский, 1966; Лурия, Соколов, Климковский, 1967; Лурия, 1973). Поэтому такой больной без труда повторяет единичные звуки, но может испытывать трудности при повторении серии звуков из-за сужения объема акустического восприятия и повышенной тормозимости следов. В отличие от сенсорной при этой форме афазии остается сохранным фонематический слух, и, следовательно, процесс звукоразличения не нарушается.

А повторение слов, слогов, предложений? Это уже не один звук!

Вы правы. Для больного с сенсорной афазией это уже сенсибилизированные пробы. А вот для акустико-мнестической афазии эти пробы являются наиболее адекватными, так как в них есть параметр объема (нарастающее количество звуков, слов). Но для того чтобы измерить этот объем, лучше всего использовать задания на понимание речи с опорой на картиночный материал (Цветкова, Ахутина, Пылаева, 1981). Вам понадобится 8—10 изображений предметов. Больной должен показывать в определенном порядке картинки с изображениями тех предметов, которые называет психолог. При выполнении этого задания вы сможете оценить тяжесть афатического дефекта, то есть то, какое количество слов является для больного критическим (два слова, три или четыре).

А для больного с сенсорной афазией важен объем?

Хороший вопрос. При сенсорной афазии первично страдает фонематический слух. Для таких больных может быть уже проблематичным показать картинку по одному слову экспериментатора из-за дефектов процесса звукоразличения. Больной не может воспринять звуковой образ слова, а значит, не может и четко соотнести слово с его значением. Нарушается адекватное константное восприятие звуковой структуры слова, и больной либо ничего не понимает, либо смешивает близкие по звучанию слова.