Текст книги "Нейропсихологическая диагностика в вопросах и ответах"

Хомская Е. Д. Нейропсихология. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1987. С. 55–68.

Bogen J. E. Split-brain syndromes // Handbook of clinical neurology. Clinical neuropsychology / col1_0 (Ed.). – Amsterdam: Elsevier Publishing, 1985. Р. 99–106.

David A. S. Callosal transfer in schizophrenia: Too much or too little? // J. of Abnormal Psychology. 1993. Vol. 102. № 4. P. 573–579.

Egaas В., Courchesne E., Saitoh О. Redused size of CC autism. // Archives of Neurology. 1995. Vol. 52. № 8. P. 794–801.

Gille M., Jacquemin C, Bachy N., Delbecq J., Depre A. Agenesis of the corpus callosum, heterotopia of the gray cortex and interhemispheric cyst. Late radiologic diagnosis in an asymptomatic adult // Revue of Neurology in Paris. 1994. Vol. 150. № 2. P. 161–163.

Hynd G., Semrud-Clikemen M., Lorys A., Novey E., Eliopulos D. Corpus callosum morphology in attention deficit hyperactivity disorder. // J. of Learning Disabilities. 1991. Vol. 24. № 3. P. 141–145.

Hynd G., Hall J., Novey E., Eliopulos D. Dyslexia and CC morphology. // Archives and neurology. 1995. Vol. 52. № 1. P. 32–38.

Kessler J., Huber M., Pawlik G., Heiss W. D., Markowitsch H. J. Complex sensory cross integration deficits in a case of corpus callosum agenesis with bilateral language representation: positron-emission-tomography and neuropsychological findings // International J. of the Neuroscience. 1991. Vol. 58. № 3–4. P. 275–282.

Kimura D. Cerebral dominance and the perception of verbal stimuli // Canadian J. of Psychology. 1961. V. 15. № 3. P. 166–171.

Kimura D. Functional asymmetry of the brain and dichotic listening // Cortex. 1967. Vol. 3. № 12. P. 163–178.

Markee Т., Brown W., Moore L., Theberge D. Callosal function in dyslexia: evoked potential interhemispheric transfer time and bilateral field advantage // Developmental Neuropsychology. 1996. Vol. 12. № 4. P. 409–428.

Njiokiktjien S., de Sonneville L, Vaal G. Callosal size in children with learning disabilities // Behav. Brain Res. 1994. Vol. 64. № 1–2. P. 213–218.

Sauenvein H. C., Lassonde M. Cognitive and sensori-motor functionning in the absence of corpus callosum: Neuropsychological studies in callosal agenesis and callosotomised patients // Behav. Brain Res. 1994. Vol. 64. № 1–2. P. 229–240.

Sperry R. W. Brain bisection and mechanisms of consciousness // Brain and Conscious Experience / J. C. Eccles (Ed). – Berlin: Springer, 1966. P. 298–308.

Sperry R. W. Hemisphere disconnection and unity in conscious awareness // American Psychologist. 1968. Vol. 23. P. 723–733.

Sperry R. W. Lateral specialization of cerebral function in the surgically separated hemispheres // Psychophysiology of Thinking / B. McGuigan, R. A. Schoonover (Eds.). – N.Y.: Academic Press. 1973. Chapter 6. P. 5–19.

Vergani P., Ghidini A., Strobelt N., Locatelli A., Mariani S., Bertalero C., Cavallone M. Prognostic indicators in the prenatal diagnosis of agenesis of corpus callosum //American J. Obstet. Gynecology. 1994. Vol. 170. № 3. P. 753–758.

Вместо заключения

Мы долго размышляли о том, как завершить книгу: написать обычное короткое заключение с обобщением изложенных идей и фактов или же обсудить еще одну важнейшую составляющую нейропсихологической диагностики, о которой мы не говорили? Взвесив все «за» и «против», мы выбрали второй путь.

Итак, в заключение поговорим о том, как пишется заключение по результатам нейропсихологического диагностического обследования.

Да, действительно очень важно уметь составлять заключение, для этого нужно уметь обдумывать и обобщать полученные данные.

Добавим, что при написании заключения от психолога требуется не только осмысление данных о разнообразных симптомах и изменениях психических функций и их интеграция в единый синдром, но и создание логичного текста, который был бы понятен и полезен специалистам. Ведь нейропсихологическое заключение пишется не только для психологов, но и для врачей (нейрохирургов, психиатров, неврологов), для педагогов, если речь идет о нейропсихологической диагностике детей.

Понятно. Скажите, а каковы структура и объем заключения?

Нейропсихологическое заключение обычно включает в себя три составные части.

В первой, вводной части нейропсихолог описывает свое общее впечатление о больном (опираясь в основном на данные клинической беседы и наблюдения). В ней он оценивает, насколько поведение больного соответствует ситуации обследования, каков уровень его мотивации, понимает ли он обращенную речь, выполняет ли инструкции, насколько он ориентирован в месте, времени, своем заболевании и самочувствии. В этой части также описываются жалобы больного, его эмоциональное состояние, работоспособность, приводятся данные об образовательном уровне, мануальных предпочтениях больного, о наличии случаев левшества в семье.

Во второй части описываются результаты объективного исследования различных психических функций больного с помощью диагностических нейропсихологических методик.

В третьей части дается итоговая оценка выявленных нарушений (или особенностей), формулируется вывод о локализации поражения мозга и (при необходимости) о характере изменений психической деятельности и степени мнестико-интеллектуального снижения.

Что касается объема заключения, то он может варьировать, но обычно не превышает одной страницы печатного текста.

А могут ли части заключения меняться местами?

Да, это возможно. Иногда после вводной части можно сразу указать локальный диагноз, а потом описать симптомы, на основании которых был сделан вывод о поражении или дисфункции определенных мозговых зон и систем.

Ниже мы приводим несколько примеров нейропсихологического заключения. В двух первых локальный диагноз располагается в конце заключения; в третьем он предшествует описанию симптомов.

Первое заключение написано кандидатом психологических наук, ведущим научным сотрудником факультета психологии МГУ имени М. В. Ломоносова Е. Ю. Балашовой по результатам обследования больного Х., 1952 г.р., лечившегося в клинике НЦПЗ РАМН в 2007 г. с диагнозом «тревожная депрессия». Вот его текст.

Больной ориентирован в месте, времени, собственном состоянии. Охотно соглашается участвовать в нейропсихологическом обследовании, держится в целом адекватно ситуации, хорошо понимает обращенную речь, инструкции выполняет. Фон настроения ровный; эмоциональная реакция на ошибки при выполнении заданий отсутствует. Жалуется на снижение памяти, приводит примеры эпизодов, когда он забывал о важных встречах или терял документы. В последние месяцы отмечает плохое настроение, повышенную тревожность, нарушения сна. Говорит о том, что за время пребывания в клинике его состояние значительно улучшилось. Правша, данных о семейном левшестве нет. Образование высшее.

При объективном исследовании состояния ВПФ были выявлены следующие симптомы:

1) дефицит оптико-пространственного восприятия в виде тенденции к левостороннему невниманию и хаотическому сканированию зрительного поля, а также множественных ошибок «на шаг» и отдельных «зеркальных» ошибок при определении времени по «немым» часам;

2) «зеркальные» ошибки в сенсибилизированных вариантах проб пространственного праксиса и нарушения регуляторного праксиса;

3) в мнестической сфере – несколько повышенная тормозимость и единичные нарушения избирательной актуализации следов слухоречевой памяти. Эти проявления отмечаются исключительно при отсутствии смысловой организации материала. Наряду с этим выявляются достаточно выраженные расстройства зрительно-пространственной памяти в виде сужения ее объема, трудностей запоминания порядка и ошибок в пространственной ориентации стимулов;

4) затруднения при самостоятельном осмыслении содержания сюжетных картинок с тенденцией к поверхностным интерпретациям; дефицит программирования, контроля и коррекции ошибок при решении арифметических задач; тенденция к конкретно-ситуационным, примитивным объяснениям переносного смысла пословиц, отчетливое снижение уровня обобщений при решении вербально-логических задач.

В целом психическая деятельность больного характеризуется импульсивностью, тенденцией к ригидности, недостаточностью ряда аспектов самостоятельной произвольной регуляции.

Оценка: Полученные данные свидетельствуют о дисфункции правой гемисферы мозга и о снижении уровня функционирования лобных отделов с акцентом в правом полушарии.

Второе заключение написано кандидатом психологических наук, доцентом факультета психологии МГУ имени М. В. Ломоносова М. С. Ковязиной по результатам обследования больного К., 54 лет, лечившегося в ПБ имени П. Б. Ганнушкина в 2010 г. с диагнозом «эпилепсия».

Больной контактный, общительный, импульсивный в своих действиях. В месте и времени ориентирован, критичен. Эмоциональный фон приподнятый. К обследованию проявляет формальный интерес. Умственная работоспособность снижена – больной истощаем. Праворукий. Образование высшее, экономист.

Объективно:

В сфере праксиса, в пробе на реципрокную координацию отмечаются единичные, но стойкие сбои в левой руке. В остальных пробах много импульсивных ошибок, большую часть которых больной исправляет сам. В пробе на динамический праксис при усвоении второй двигательной серии отмечались инертные ошибки из-за нестойкого контроля за ее реализацией (больной периодически начинал выполнять первую серию, затем сам или с помощью психолога возвращался ко второй программе).

Гнозис сохранен, однако в пробах на зрительно-пространственное восприятие можно отметить тенденцию к левостороннему игнорированию, проявляющуюся в сенсибилизированных условиях.

Память снижена по модально-неспецифическому типу. Нарушено отсроченное воспроизведение из-за влияния интерференции и нарушения процессов избирательности, проявившихся в ошибках по типу контаминаций.

Речь сохранна.

Мышление сохранно, хотя при составлении рассказов по сюжетным картинкам больной опять импульсивно составлял неверные рассказы, но затем (после просьбы повнимательнее посмотреть и предложить еще одну версию) справлялся с заданием.

Оценка: На первый план выступают снижение нейродинамических параметров деятельности и модально-неспецифические нарушения памяти, что может свидетельствовать о заинтересованности медио-базальных лобных отделов, больше справа.

Третье заключение написано Е. Ю. Балашовой и клиническим психологом Н. П. Щербаковой по результатам обследования больного Б., 1921 г.р., лечившегося в клинике НЦПЗ РАМН в 2010 г. с диагнозом «сосудисто-атрофическая деменция». Вот текст этого заключения.

Больной удовлетворительно ориентирован в месте и времени. Рассказывает о своих проблемах, но адекватная личностная и эмоциональная реакция по их поводу практически отсутствует. Фон настроения благодушный. Соглашается участвовать в обследовании, но к выполнению заданий часто относится поверхностно, не всегда точно следует инструкции. При расспросах жалуется на ухудшение памяти, невозможность продолжать профессиональную деятельность. Правша, данных о семейном левшестве нет.

Объективное исследование состояния высших психических функций выявляет достаточно отчетливые симптомы дисфункции подкорковых образований мозга и лобных долей (с акцентом в медиобазальных отделах правой гемисферы):

1) колебания произвольного внимания, контроля, уровня достижений, замедление темпа деятельности, трудности включения в выполнение заданий (иногда в виде импульсивности), симптомы дезавтоматизации в двигательной сфере;

2) дефицит произвольной регуляции деятельности в звене мотивационного обеспечения, критичности к собственному состоянию и к допускаемым ошибкам, самостоятельного программирования; снижение регулирующей функции речи, тенденция к инертности и стереотипности. Все эти симптомы наиболее отчетливо проявляются в мнестической и интеллектуальной деятельности, в частности, в виде нарушений избирательной актуализации следов текущей информации и прошлого опыта, при решении вербально-логических и наглядно-образных мыслительных задач.

Ряд симптомов указывает и на дисфункцию задних отделов правого полушария мозга. Это – дефицит оптико-пространственного восприятия (множественные дисметрические ошибки при определении времени по «немым» часам, проявления левостороннего невнимания); лицевого гнозиса; отчетливая диссоциация между успешным выполнением ряда двигательных проб правой рукой и ошибками в левой руке; невозможность непосредственной оценки объема стимульного ряда при заучивании слухоречевого материала; значительная погрешность при непосредственной оценке времени.

Наблюдаемая в настоящее время картина мнестико-интеллектуального снижения в основном определяется недостаточностью регуляторных (в том числе личностно-мотивационных) аспектов психической активности.

Понятно. А насколько подробно при изложении симптомов нарушений надо описывать пробы, с помощью которых они были выявлены?

Жестких правил здесь нет. Степень подробности описания симптомов и проб определяется в основном общим объемом нейропсихологического заключения (вы помните, что он не должен быть слишком большим), а также сложностью выявленного синдрома. Заметим, что описывать использованные при объективном исследовании методики вообще не принято; их желательно только называть и при необходимости упомянуть о том, что те или иные пробы выполнялись в сенсибилизированных условиях.

А как лучше группировать симптомы: последовательно описывать нарушения (или особенности) различных психических функций или же перечислять нарушения базисных составляющих психической деятельности (произвольной регуляции, «энергетического» обеспечения и т. п.)?

При написании нейропсихологического заключения возможны обе стратегии. Каждая из них обладает и достоинствами, и недостатками. В первом случае перед нами будет более подробное описание дефекта, но, к сожалению, не свободное от повторов, поскольку при нарушениях разных психических функций могут встречаться одинаковые симптомы. Во втором случае мы выбираем более обобщенную стратегию, повторов удается избежать, но в заключении такого рода не всегда уместны детали, подробности. Поэтому нейропсихологии часто используют «синтетическую» стратегию: например, сначала характеризуют состояние базисных компонентов психической деятельности, а затем описывают наиболее важные для понимания характера и степени выраженности дефекта нарушения отдельных психических функций. Чтобы вам было понятнее, приведем несколько примеров описанных стратегий построения нейропсихологического заключения.

В качестве примера текста, в котором преобладает описание нарушений отдельных аспектов психических функций, можно привести заключение, составленное Е. Ю. Балашовой и Н. П. Щербаковой по результатам обследования больной Б., 1947 г.р., лечившейся в клинике НЦПЗ РАМН в 2004 г. с диагнозом «апато-адинамическая депрессия».

Больная удовлетворительно ориентирована в месте и времени. Соглашается участвовать в нейропсихологическом обследовании, однако держится замкнуто, пассивно, заинтересованности в выполнении заданий не проявляет. Лицо гипомимичное, говорит тихим голосом. Обращенную речь понимает хорошо, инструкции выполняет. При расспросах жалуется на слабость, бессонницу, плохое настроение, неопределенный страх. Бывают головные боли. Наличие выраженного снижения памяти отрицает, однако говорит, что иногда кое-что забывает. Считает, что за время пребывания в клинике состояние несколько улучшилось. Правша, данных о семейном левшестве нет. Образование среднее специальное.

При объективном исследовании состояния ВПФ были выявлены следующие симптомы:

1) отчетливые нарушения памяти в виде сужения объема, трудностей запоминания порядка элементов, патологической тормозимости следов, дефицита их избирательной актуализации, инертности. Выявленные нарушения носят модально-неспецифический характер и лишь отчасти доступны компенсации при введении смысловой организации и небольшом объеме запоминаемого материала. Отмечаются также затруднения при обращении к упроченным в прошлом знаниям;

2) трудности называния деталей предметов, доступные коррекции при неглубокой подсказке;

3) в двигательной сфере – затруднения при выполнении проб праксиса позы по зрительному образцу левой рукой и при переносе поз по кинестетическому образцу с левой руки на правую, тремор в левой руке, грубая «зеркальность» в пробах пространственного праксиса, тенденция к инертности при выполнении «реакции выбора»;

4) значительные затруднения при осмыслении содержания сюжетных картинок, невозможность самостоятельного решения арифметических задач (при сохранности выполнения отдельных счетных операций и серийного вычитания), отказ от объяснения переносного смысла пословиц и метафор;

5) дефицит проекционных и координатных представлений в самостоятельном рисунке и при копировании;

6) значительная погрешность при непосредственной оценке времени суток и продолжительности обследования.

Следует отметить, что психическая деятельность больной в целом характеризуется дефицитом мотивационного обеспечения и активной произвольной регуляции, импульсивностью.

Оценка: Полученные данные свидетельствуют о достаточно выраженной дисфункции глубинных подкорковых структур и о снижении уровня функционирования передних отделов мозга больше справа. Можно говорить о наличии признаков отчетливого мнестико-интеллектуального снижения.

А вот другое заключение, также составленное Е. Ю. Балашовой и Н. П. Щербаковой в 2004 г. по результатам обследования больной Р. (1928 г.р., диагноз – «сосудистое заболевание головного мозга»). В нем сначала дается характеристика состояния «энергетического» обеспечения и произвольной регуляции психической деятельности, а затем описываются особенности выполнения различных нейропсихологических проб, исследующих произвольные движения, память, восприятие и т. д.

Больная ориентирована в месте и времени. Охотно соглашается участвовать в нейропсихологическом обследовании, держится в целом адекватно ситуации. Инструкции выполняет. Обращенную речь понимает, однако из-за снижения слуха иногда требуется дополнительный повтор и объяснение инструкций. Говорит, что лечится в клинике по настоянию дочери. Жалуется на головокружения, неустойчивость при ходьбе, плохой сон, ухудшение памяти. Считает, что в настоящее время состояние несколько улучшилось. Больная – правша, данных о семейном левшестве нет. Образование среднее специальное.

При объективном исследовании состояния ВПФ были выявлены следующие симптомы:

1) замедление темпа психической деятельности, сужение ее объема, трудности включения в задания, колебания произвольного внимания и уровня достижений, снижение возможностей произвольной регуляции деятельности и критичности к допускаемым ошибкам;

2) тенденция к синкинезиям и застыванию при выполнении проб праксиса позы, затруднения при переносе поз по кинестетическому образцу с левой руки на правую, грубая, практически недоступная коррекции «зеркальность» в пробах Хэда, трудности самостоятельного усвоения моторной программы и координатные ошибки в пробе «кулак-ребро – ладонь», в целом хорошо компенсируемые при включении «вторичной» речевой регуляции, негрубая тенденция к инертности при выполнении «реакции выбора». Следует отметить, что больная часто предпочитает начинать выполнение моторных проб с левой руки, а также путает правую и левую руки;

3) в мнестической сфере – сужение объема памяти, отдельные нарушения порядка элементов, относительно негрубо выраженная тормозимость следов и нарушения избирательности при воспроизведении неорганизованного по смыслу материала в условиях гомогенной интерференции, тенденция к инертности;

4) ошибки «на шаг» при определении времени по «немым» часам;

5) тенденция к левостороннему невниманию в пробах зрительного предметного гнозиса;

6) нелепые интерпретации содержания сюжетных картинок;

7) дефицит проекционных и координатных представлений в самостоятельном рисунке;

8) отдельные замены согласных в повторной речи (возможно, данный симптом связан со снижением слуха).

Оценка: Полученные данные свидетельствуют о дисфункции подкорковых образований билатерально, но с акцентом в правом полушарии, о снижении уровня функционирования передних отделов мозга. Мнестико-интеллектуальное снижение носит относительно негрубый характер и в основном обусловлено дефицитом нейродинамического обеспечения психической деятельности.

Еще один вопрос. Нужно ли писать в заключении о сохранных звеньях психических функций?

Однозначно ответить трудно. Есть две возможности. Первая: упомянуть о сохранных аспектах психической деятельности в начале объективной части или в итоговой оценке. Вторая: не упоминать о них вообще. Специалист поймет, что, раз в тексте заключения речь идет о нарушенных психических функциях, то, «по умолчанию», не упомянутые в нем психические процессы являются относительно или полностью сохранными.

Часто нейропсихологи проводят повторное («в динамике») обследование больных. Есть ли в этих случаях какие-нибудь особенности у заключения?

Прежде всего отметим, что подобная задача может ставиться как лечащим врачом, так и самим нейропсихологом. Лечащий врач может рекомендовать повторное обследование больного, если он замечает изменения в его психическом статусе и считает, что могут возникнуть и определенные перестройки когнитивного функционирования пациента. С другой стороны, нейропсихолог, проводя первое обследование вскоре после поступления пациента в клинику, иногда сам приходит к выводу, что некоторые аспекты выявленной им картины нарушений (изменений) психических функций могут в какой-то степени трансформироваться с течением времени. В этом случае необходимо повторное обследование спустя две-три недели. Наконец, если больной поступает в клинику во второй или в третий раз, то нейропсихолог, обследовав его, сравнивает в своем заключении данные об актуальном состоянии психических функций с данными предшествующего обследования.

Ниже приводятся два примера нейропсихологических заключений, написанных по результатам повторных обследований пациентов.

Первая пациентка – К., 1941 г.р., лечившаяся в клинике НЦПЗ РАМН с диагнозом «апато-адинамическая депрессия на фоне сосудистого заболевания головного мозга» в 2006 и 2007 гг. Вот текст заключения, составленного в 2007 г. Е. Ю. Балашовой.

Больная обследована повторно (предыдущее обследование в мае 2006 г.). Объективное нейропсихологическое обследование выявляет определенную положительную динамику в состоянии психических функций: не отмечается имевших место при предыдущем обследовании проявлений импульсивности, тремора, затруднений при выполнении сенсибилизированных проб праксиса позы, симптомов левостороннего невнимания при восприятии сюжетных картинок, повышенной тормозимости следов и контаминаций при воспроизведении слухоречевого материала. Вместе с тем сохраняется ряд симптомов, указывающих на дисфункцию подкорковых образований мозга, больше справа. Это незначительные колебания произвольного внимания и уровня достижений, сбои левой руки в быстром темпе при выполнении реципрокной координации, единичные «зеркальные» ошибки в пробах пространственного праксиса, ошибки при оценке простых ритмов, отдельные ошибки «на шаг» при определении времени по «немым» часам.

Второй пациент – Г., 1950 г.р., лечившийся в клинике НЦПЗ РАМН в марте и октябре 2006 г. Диагноз «реккурентное депрессивное расстройство». Вот текст заключения, составленного в октябре 2006 г. Е. Ю. Балашовой и Н. П. Щербаковой.

Больной обследован повторно (предыдущее обследование 28.03.06). Ориентирован в месте и времени, держится в целом адекватно ситуации. Фон настроения ровный. Правша, данных о семейном левшестве нет.

Объективное нейропсихологическое обследование состояния ВПФ по-прежнему выявляет комплекс симптомов, свидетельствующий о дисфункции передних подкорковых образований мозга (больше в правом полушарии):

1) колебания произвольного внимания и уровня достижений, тенденция к импульсивности;

2) в мнестической сфере – негрубо повышенная тормозимость следов, отдельные нарушения их избирательной актуализации, единичные ошибки при воспроизведении порядка стимулов на начальных этапах заучивания слухоречевого материала;

3) отдельные «зеркальные» ошибки в пробах пространственного праксиса, неточность при переносе поз по кинестетическому образцу с левой руки на правую, трудности удержания моторной программы в пробе «кулак – ребро – ладонь» (введение речевой регуляции оптимизирует выполнение);

4) тенденция к левостороннему невниманию в письме и рисунке.

Вместе с тем необходимо отметить появление выраженных нарушений акустического неречевого гнозиса: отмечаются множественные ошибки при оценке предъявляемых в быстром темпе ритмических структур (в сторону переоценки). Имеют место нарастание трудностей при объяснении способа решения арифметических задач, возникновение значительных неточностей при непосредственной оценке времени.

Эти симптомы могут свидетельствовать об усугублении степени дисфункции правой гемисферы мозга.

Спасибо. А как должно быть составлено нейропсихологическое заключение, если оно адресовано не врачам, а учителям?

Речь идет о тех случаях, когда нейропсихологическое обследование детей младшего или среднего школьного возраста проводится для выяснения причин дезадаптации к ситуации школьного обучения и/или неуспеваемости по отдельным предметам учебной программы (Корсакова, Микадзе, Балашова, 2001). Часто подобные проблемы связаны с наличием у детей минимальных мозговых дисфункций, отставания в созревании определенных церебральных зон и систем. Поэтому в своих заключениях нейропсихологи предпочитают говорить не о нарушениях психических функций, а об их недостаточной сформированности. Целесообразно также указать, как выявленные нейропсихологические симптомы могут влиять на усвоение тех или иных предметов учебной программы, на развитие школьных навыков, на поведение ребенка. Наконец, в заключении желательно отразить рекомендации по поводу возможных мишеней и целесообразных мер психологической коррекции.

Ниже приводятся заключения, которые достаточно наглядно иллюстрируют указанные особенности.

Первое заключение (автор Е. Ю. Балашова) написано в 2006 г. по результатам нейропсихологического обследования Васи Г. (6 лет) с целью определения готовности к школьному обучению.

Мальчик контактен, хорошо понимает обращенную речь, в целом ведет себя адекватно, охотно работает с психологом. Во время беседы периодически отвлекается, может убежать в другую комнату или взять какую-нибудь из лежащих вокруг игрушек и начать играть. К работе возвращается только по настоянию психолога. Инструкции в основном выполняет, хотя иногда отклоняется от предложенного психологом способа работы и начинает действовать по-своему. Мальчик пишет и рисует правой рукой, однако специальные пробы выявляют наличие ряда признаков доминирования левой руки в моторной сфере.

При объективном нейропсихологическом исследовании состояния высших психических функций были выявлены следующие особенности:

1) сбои в левой руке при выполнении двуручных проб (например, реципрокной координации) в быстром темпе;

2) трудности запоминания порядка стимулов на начальных этапах заучивания слухоречевого материала;

3) тенденция к хаотическому сканированию зрительного поля и к левостороннему невниманию в пробах зрительного гнозиса и в серийных сюжетных картинках, а также отдельные ошибки при опознании реалистических и перечеркнутых предметных изображений;

4) множественные «зеркальные» ошибки и упрощения поз при выполнении проб на пространственную организацию движений; ошибки в пробах на «схему тела», затруднения при самостоятельном рисунке и копировании с образца, отдельные «зеркальные» ошибки при опознании букв;

5) некоторые затруднения при назывании деталей предметов (помогает только «глубокая» подсказка), при подборе слов по заданному перцептивному признаку, при понимании речевых конструкций с предлогами, отражающими пространственные отношения, атрибутивных и падежных конструкций.

Вместе с тем следует отметить достаточно высокий уровень развития «макромоторики» и речевой моторики (у мальчика отмечаются отдельные трудности только при повторении сложных скороговорок), тактильного восприятия, простых счетных операций, письма под диктовку, хорошую прочность сохранения следов в слухоречевой и зрительной памяти, богатую фантазию, сообразительность, эмоциональную живость мальчика.

Таким образом, психологическое сопровождение ребенка должно включать систематизированное развитие разнообразных пространственных представлений (координатных, метрических, проекционных), выработку и регулярную тренировку пространственных навыков (например, определения времени по часам, рисования, копирования), развитие «тонкой» моторики и плавности движений, приемов концентрации внимания и контроля. Подобные меры позволят оптимизировать функционирование подкорковых структур и работу правого полушария мозга. В учебном процессе следует уделить особое внимание развитию некоторых аспектов устной речи (особенно последовательного, логичного построения высказываний и рассказов и правильного употребления предлогов и падежных форм), а также навыков целенаправленного и избирательного извлечения из памяти нужной информации. Рекомендуется повторное нейропсихологическое обследование по окончании обучения в 1 классе.

Второе заключение составлено кандидатом психологических наук, старшим научным сотрудником факультета психологии МГУ имени М. В. Ломоносова Н. М. Пылаевой, по результатам обследования мальчика А., 7 лет, у которого было констатировано наличие синдрома гиперактивности и дефицита внимания (СДВГ).

В нейропсихологическом статусе отмечается функциональная недостаточность блока регуляции, программирования и контроля. Достаточно выражена утомляемость, пресыщаемость (активная продуктивная работа – 15 минут, далее ребенок требует стимулирующей и организующей помощи, постановки задач, повышающих мотивацию).

Динамическая и кинестетическая организация движений в целом сформирована. Однако характер движений резкий, отрывистый; излишество и нерасчетливость жесто-мимических актов.

Зрительно-пространственные функции неравномерно сформированы. Выполнение перешифровок в конструктивном праксисе, моделирование из кубиков Кооса, передача пространственного расположения в рисунке соответствуют высоким возрастным показателям. Однако отмечаются трудности удержания строки информации в зрительной памяти и копировании при усложнении.

Зрительно-предметный гнозис в целом сформирован. Отмечается небольшая фрагментарность.

В восприятии речевой информации трудностей не отмечается. Темп усвоения материала соответствует возрасту. Несколько повышено влияние интерферирующих воздействий.

Оценка: на фоне снижения нейродинамических параметров деятельности выявляется слабость функций регуляции, планирования и контроля и большая неравномерность (в сравнении с нормой) в становлении отдельных функций. Требует развернутой регуляции извне с ориентировкой на усвоение социальных правил; дозированности занятий с опорой на познавательный интерес.

Спасибо! Очевидно, что написание заключений требует серьезной профессиональной подготовки, определенных навыков и даже литературного таланта. Но опытные нейропсихологи наверняка составляют их легко и быстро?