Текст книги "9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин"

Долгое время считалось, что три классических признака внематочной беременности – это отсутствие менструации, боль внизу живота и кровянистые выделения. Но при нормальном протекании маточной беременности многие женщины жалуются на такие же симптомы. К тому же только у половины женщин с внематочной беременностью присутствует эта триада. «Кинжальная» боль с одной стороны живота характерна для разрыва внематочной трубы и встречается не так часто. Обнаружение опухолевидного болезненного образования внизу живота наблюдается у 60–75 % женщин с данным осложнением.

При подозрении на внематочную беременность женщину необходимо безотлагательно обследовать. Обследование включает в себя применение лабораторных и инструментальных методов, а также УЗИ.

К лабораторным методам относится определение уровня ХГЧ в крови в динамике – изучение того, как растет этот уровень с прогрессом беременности. Если уровень ХГЧ низкий или темп его роста не соответствует сроку беременности, это может быть одним из признаков внематочной беременности. При здоровой маточной беременности уровень ХГЧ почти удваивается (увеличивается в 1,4–2,1 раза) каждый второй день. Минимально допустимое увеличение уровня ХГЧ – 66 % каждые два дня. Но и при здоровой маточной беременности данный показатель может быть ниже нормы.

УЗИ желательно проводить вагинальным датчиком. На ранних сроках беременности, когда размеры плодного яйца меньше 5 мм, установить его точную локализацию очень трудно. Плодное яйцо размерами более 10 мм можно хорошо рассмотреть за пределами полости матки, включая его строение, толщину стенок и другие параметры.

Наличие жидкости в позадиматочном пространстве (дугласовом пространстве) чаще всего не является признаком внематочной беременности, так как в норме небольшое количество крови может наблюдаться после овуляции и во время менструации. Значительное количество крови в брюшной полости может быть признаком нарушенной внематочной беременности и разрыва геморрагической кисты желтого тела, что требует хирургического вмешательства.

В 20 % случаев в полости матки при внематочной беременности можно обнаружить ложное плодное яйцо – накопление жидкости без наличия плодного яйца. Так как жидкость может содержать кровь и кусочки эндометрия, УЗИ-картина может напоминать внутриматочную беременность, но, в отличие от нормального плодного яйца, ложное «яйцо» всегда находится по центру полости матки, и при тщательном осмотре можно обнаружить в нем движение жидкости.

При осмотре маточных труб плодное яйцо с эмбрионом чаще всего находят в амперной части трубы. Наличие живого плода является 100 %-ным подтверждением внематочной беременности, в остальных случаях диагноз может быть сомнительным.

Цветное Допплер-УЗИ может помочь в постановке диагноза внематочной беременности. Признак «огненного кольца» характерен для эктопической трубной беременности. Однако такой же признак можно обнаружить и вокруг желтого тела беременности, поскольку вокруг него тоже имеется большое количество сосудов с усиленным кровотоком.

Около 20 % случаев внематочной беременности требуют повторного УЗИ для уточнения диагноза.

Почти два столетия единственным методом лечения внематочной беременности была полостная операция (лапаротомия) с удалением пораженной маточной трубы частично или полностью. На смену лапаротомии пришли более щадящие методы лечения. Современная тактика ведения внематочной беременности включает: 1) наблюдение и ожидание, 2) медикаментозное лечение, 3) лапароскопическое лечение.

Большинство трубных беременностей закачиваются гибелью плодного яйца, его отслойкой и удалением по типу трубного аборта или рассасыванием. Многие женщины даже не подозревают о том, что у них была внематочная беременность.

Те женщины, у которых обнаружена внематочная беременность, могут наблюдаться, если

• их общее состояние удовлетворительное и не ухудшается

• уровень ХГЧ ниже 200 мМЕ/мл и стабильно понижается

• размеры опухоли (участка маточной трубы с плодным яйцом) меньше 4 см.

Определить в таких случаях, живой эмбрион или нет, не всегда удается, но если сердцебиение не наблюдается, то это достаточный прогностический признак. Наблюдение женщин в таких случаях может быть и вне стационарных условий, но требует частых визитов к врачу. Полное исчезновение признаков внематочной беременности в некоторых случаях может затягиваться до пяти месяцев. В 86 % случаев женщины беременеют повторно без проблем.

При подозрении на внематочную беременность у вас будет достаточно времени, чтобы провести правильную диагностику и выбрать наиболее щадящий метод лечения. Но давайте настраиваться положительно – на нормальную беременность.

Все популярнее становится медикаментозное лечение внематочной беременности. Его применяют в тех случаях, когда трубная беременность не нарушена (маточная труба целая) и общее состояние женщины в пределах нормы. Рекомендации по проведению такого лечения внематочной беременности могут отличаться не только в разных странах, но и в разных лечебных учреждениях. Условия для проведения медикаментозного лечения внематочной беременности следующие:

• размеры плодного яйца не превышают 3,5–4 см

• отсутствует сердечная активность

• уровень ХГЧ меньше 4000 мМЕ/мл.

Такой метод лечения внематочной беременности нередко используется у женщин со спаечной болезнью, при противопоказаниях для проведения лапароскопии, а также после неудачных лапароскопий. Мертвое плодное яйцо может находиться в трубе до 3 месяцев. В 80 % случаев женщины беременеют снова.

Медикаментозное лечение с введением препаратов непосредственно в плодное яйцо под ультразвуковым наблюдением применяется для прерывания внематочных беременностей с локализацией в других местах (яичники, брюшная полость, шейка матки). Это новое направление в медицине, и оно проходит испытание. Нередко этот вид лечения используют до того, как можно будет провести хирургическое удаление плодного яйца для уменьшения его размеров и профилактики кровотечения.

При наличии живой трубной беременности, когда размеры плодного яйца больше 4 см, при разрыве плодного яйца или ухудшении состояния женщины проводят оперативное лечение.

Необходимо понимать, что переместить плодное яйцо из маточной трубы в полость матки, как это пытаются сделать некоторые шарлатаны, невозможно. 100 % всех беременностей до 4-й недели беременности (мы считаем срок беременности в акушерских неделях и никаких более) являются внематочными! Около 99 % этих беременностей в итоге окажутся маточными при отсутствии факторов риска для развития внематочной беременности. Если имплантация началась в трубе, плодное яйцо не может передвигаться. Любая попытка нарушения имплантации закончится гибелью плодного яйца. Поэтому искусственный перенос плодного яйца из маточной трубы в матку не возможен ни при каких обстоятельствах.

Трофобластическая болезнь

Об этом серьезном осложнении беременности врачи прошлого знали немного, так как частота этого заболевания была невысокой. Однако с развитием медицины оказалось, что многие случаи трофобластической болезни не были вовремя диагностированы, так как некоторые агрессивные виды этой болезни быстро прогрессируют, женщины после родов умирали в течение короткого периода времени.

Данное заболевание также называют гестационной трофобластической болезнью (ГТБ), подчеркивая его взаимосвязь с беременностью (гестацией). Существует доброкачественная и злокачественная ГТБ, хотя сейчас ее разновидности чаще делят на неинвазивные и инвазивные (распространяющиеся за пределы матки). В группу ГТБ входят простой пузырный занос, деструирующий пузырный занос (chorioadenoma destruens), хориокарцинома (хориоэпителиома) и трофобластическая опухоль плацентарного участка матки.

Инвазивные виды ГТБ, к которым относятся все заболевания, кроме простого пузырного заноса, имеют и другое общее наименование – гестационная трофобластическая неоплазия, что отражает их связь с опухолевидными злокачественными процессами.

Пузырный занос называют молярной беременностью; чаще всего он возникает в период беременности и может быть частичным или полным.

Трофобластическая болезнь поражает клетки плаценты (трофобласта), вызывая их отек и разрастание. Если плод живой и разрастание опухоли частичное, такой вид пузырного заноса называют частичным, или простым. Он переходит в злокачественный процесс только в 0,5 % случаев.

При полном пузырном заносе плод гибнет и разросшийся отечный трофобласт (похожий на гроздья винограда) заполняет всю полость матки (15 % случаев). Такой вид пузырного заноса может прорастать в стенку матки и распространяться на соседние органы. Во многих случаях (около 20 %) болезнь прогрессирует в хориокарциному – одну из самых злокачественных опухолей. Она за считаные недели метастазирует (распространяется) в легкие, печень, мозг и другие органы.

Частота возникновения пузырного заноса за последние 10–15 лет значительно повысилась. Гестационная трофобластическая болезнь встречается в одном случае на 700–1000 родов живым плодом, полный пузырный занос – в 1–3 случаях на 1000 беременных и частичный пузырный занос – в 1 случае на 1000 беременных.

Большинство случаев хориокарциномы возникает после пузырного заноса. Появление болезни после нормальных родов бывает очень редко – 1 случай на 50 000 живых новорожденных. А повторное появление молярной беременности после первой молярной беременности наблюдается в 1 случае из 100. Если было две беременности с пузырным заносом, шанс повторения ГТБ составляет уже 15–20 %.

В прошлом было немало спекуляций относительно происхождения пузырного заноса. Так, считалось, что у него могут быть внешние причины – экологические факторы. Но с развитием генетики ученые пришли к выводу, что это заболевание связано с дефектным набором хромосом или генов плодного яйца. Точной причины развития этого осложнения беременности мы не знаем.

Известно несколько видов изменений в определенных генах (мутаций), которые находят в продуктах зачатия с ГТБ, однако пока не существует данных, являются ли такие мутации спонтанными, то есть результатом случайного дефекта генов, или же носителем пораженного гена может быть мать или отец ребенка. Работа в этом направлении только началась.

В 90–100 % случаев женщины с трофобластической болезнью жалуются на кровянистые выделения (хотя каждая четвертая беременная женщина имеет кровянистые выделения). Матка больше нормальных размеров в 40–50 % случаев, и наоборот, ее размеры отстают от нормы в 15–40 % случаев. Около 15–25 % женщин будут жаловаться на выраженную тошноту и рвоту, даже неукротимую рвоту, у небольшого количества возникнет преэклампсия, также могут быть отеки лица и тела, повышенное кровяное давление. Однако такие симптомы появляются чаще всего в конце первого триместра и даже позже, то есть после 12–13 недель беременности.

Большинство случаев трофобластической болезни (и особенно случаи полного пузырного заноса) выявляется случайно при проведении УЗД на ранних сроках беременности. До 29 % случаев частичного и 79 % полного пузырного заноса диагностируются в первом триместре при прохождении обычного УЗИ (рутинного – как часть пренатального скрининга или для уточнения срока беременности). В целом с помощью УЗИ в первом триместре диагностируется до 44 % всех случаев трофобластической болезни. Остальные случаи ГТБ будут обнаружены с началом второго триместра (в 13–14 недель чаще всего), в третьем триместре или после родов. Частичный пузырный занос обнаружить намного труднее, чем полный.

У небеременных женщин ГТБ может протекать скрыто. Злокачественная (раковая) опухоль может развиваться в период беременности, вскоре после абортов и родов, но также по истечении длительного времени. Иногда женщины жалуются на выделения «странных пузырьков» с кровью из влагалища. Тест на беременность в этом случае бывает положительным, хотя плода в полости матки нет. Врачи, как правило, подозревают внематочную беременность и предлагают женщине пройти лапароскопию, для чего нет оснований. Яичники часто увеличены, и в 20 % случаев можно обнаружить кисты яичников (лютеиновые кисты).

Еще в недалеком прошлом диагностическим критерием для ГТБ был повышенный уровень ХГЧ. Его обычно определяли в сыворотке крови и разведенной моче, поскольку этот гормон вырабатывает именно плацентарная ткань. Проще провести диагностику после завершения беременности (роды, выкидыш, аборт), так как уровень ХГЧ должен понизиться до нормальных показателей через 8–10 дней (в моче его определить практически невозможно). Иногда его уровень может быть положительным 4–6 недель. Если уровень ХГЧ после понижения вновь начинает расти или не понижается, оставаясь одинаковым (плато), то для исключения ГТБ нужно провести дополнительное обследование.

Но такой классический подход оказался малоэффективным у беременных женщин. В своей практике врачи сталкиваются с тем, что до сих пор не существует пограничного максимального уровня ХГЧ, на который необходимо обращать внимание при подозрении на ГТБ. Естественно, когда уровень ХГЧ выходит за пределы допустимой для определенного срока беременности нормы, можно заподозрить эту болезнь. Но проблема в том, что диапазон нормы увеличивается с прогрессом беременности приблизительно до 8–11 недель, а дальше уровень ХГЧ постепенно понижается до уровня 6–7 недель.

Если в 5 недель беременности ХГЧ в норме составляет 7,340 мЕд/мл, в 6 недель – 1,080–56,500 мЕд/мл, а в 9–12 недель – 25,700–288,000 мЕд/мл, то из-за большого диапазона нормальных уровней этого гормона уровень ХГЧ не может использоваться как диагностический критерий ГТБ при беременности.

Оказывается, довольно часто уровень ХГЧ является ложноотрицательным в случаях ГТБ. Это связано с тем, что при нормальной беременности вырабатывается «нормальный» вариант ХГЧ. При пузырном заносе хорион может вырабатывать несколько вариантов патологического ХГЧ, к которому традиционные тесты и методы определения гормона (существует четыре основных лабораторных метода определения β-ХГЧ), используемые повсеместно в лабораториях, нечувствительны. Иммунорадиометрическое определение уровня β-ХГЧ в этом случае эффективно, так как может выявить разные варианты ХГЧ, однако это один из самых трудоемких и дорогостоящих методов, поэтому в повседневной практике он врачами не используется.

Мы до сих пор не знаем реальную частоту ГТБ, потому что во многих случаях патологическая беременность прерывается до срока 8–10 недель. Так как в большинстве стран мира выскабливание при замерших беременностях или выкидышах на ранних сроках не проводят, то и не получают материал содержимого матки для дальнейшего патогистологического исследования. А надо ли делать выскабливание ради получения такого материала?

В 1972 году была описана патогистологическая картина пузырного заноса и хорионэпителиомы, а также критерии постановки диагноза ГТБ по гистологическому исследованию, что было принято на вооружение почти всеми патлабораториями мира. Практически эти критерии не менялись до сих пор. Но выяснилось, что не все так просто, как казалось раньше.

Согласно старым описаниям гистологического исследования, молярная беременность ставилась на основании наличия отечных, кистозно-расширенных ворсин хориона. Проблема в том, что отечность ворсин хориона наблюдается как часть процесса нормального отторжения замершей беременности. Поэтому у патогистолога всегда стоит вопрос: где грань между нормой и патологией?

Наиболее частой причиной ранних выкидышей считают дефект зачатия с наличием хромосомных и реже генетических аномалий (отклонений). При отсутствии одной из хромосом возникают моносомии, при наличии лишней хромосомы – трисомии. В 20–25 % случаев хромосомных аномалий, выявленных при спонтанных абортах, встречается патология половых хромосом – моносомия ХО, трисомия XXX, XXY и XYY. Также нередко бывают трисомии 13 и 18. При хромосомных аномалиях тоже наблюдаются кистозные изменения ворсин хориона и даже очаговые скопления пузырьков, которые ошибочно могут быть приняты за пузырный занос.

Существует такое понятие, как гидропический аборт. Он характеризуется отечностью ворсин, их расширением, в том числе наличием кистозных образований (часто встречается при зачатии с хромосомными аномалиями). Опытный патогистолог по микроскопической картине хориона и трофобласта может довольно точно определить вид хромосомной аномалии и причину потери беременности. Неопытный или малограмотный специалист скупо опишет картину, оставит многие вопросы без ответов, сделает ошибочное заключение.

Гидропический аборт никогда не переходит в персистирующую гестационную трофобластическую болезнь.

Диагностировать полный пузырный занос проще, потому что до 30 % и больше ворсин хориона будут изменены. В таких случаях всегда учитываются данные УЗИ и клинические признаки молярной беременности. Неполный пузырный занос – часто дилемма для врачей, особенно если он не выражен, поскольку такой вид ГТБ ставится при наличии 10 % измененных ворсин. Проблема в том, что поражение может быть очаговым, то есть не все участки хориона изменены. Поэтому требуется больше 4-х срезов тканей для правильной постановки диагноза.

В 10 % случаев гистологическое исследование не может ни подтвердить, ни опровергнуть диагноз ГТБ, и это самые сложные случаи не из-за прогноза, а из-за трудностей в выборе правильной тактики ведения женщины.

На помощь в таких случаях приходит цитогенетическое исследование, то есть исследование кариотипа и генотипа продуктов зачатия. В 85 % случаев частичного пузырного заноса находят триплоидию, т. е. патологический тройной набор хромосом. В 32 % случаев, когда гистологический диагноз ГТБ под вопросом, тоже находят триплоидию.

Значит, именно комбинация клинических симптомов, УЗД, лабораторных анализов, патогистологического и цитогенетического исследования может помочь в постановке правильного диагноза в большинстве случаев ГТБ.

Самым трудным вопросом для медиков по-прежнему остается прогноз ГТБ. До сих пор мы не знаем, какой именно пузырный занос перейдет в злокачественную форму – хорионэпителиому. И это не всегда напрямую зависит от глубины и степени поражения. Далеко не все полные пузырные заносы заканчиваются развитием раковых изменений в хорионе. И, наоборот, очаговый неполный пузырный занос может перейти в персистентную форму и привести к малигнизации (появлению рака). Такая неопределенность затрудняет создание оптимальной тактики ведения беременных женщин, особенно тех, кто завершил беременность прерыванием или родами.

До сих пор ни в одной стране мира нет четких стандартов наблюдения женщин с ГТБ. Некоторые страны, такие как Великобритания, например, имеют одну из лучших в мире систему наблюдения за женщинами с таким диагнозом. Чем же руководствуются врачи мира при отсутствии современных рекомендаций по ГТБ? До сих пор у женщин, завершивших беременность абортом или с подозрением на ГТБ после родов, определяют уровень ХГЧ в крови и реже в моче, но в динамике – с учетом падения, роста или постоянного уровня этого гормона.

Химиотерапия метотрексатом назначается в случаях роста ХГЧ или когда хорионэпителиома подтверждена диагностическими методами. Прогноз такой терапии в преимущественном большинстве случаев благоприятный. Планирование беременности после неосложненных случаев пузырного заноса можно начинать через 3–6 месяцев.

Порядка 80 % женщин после лечения метотрексатом могут иметь детей в будущем. Другие виды химиотерапии понижают уровень плодовитости до 45–50 %.

Итак, появление кровянистых выделений не всегда означает внематочную беременность или прерывание беременности. Важно исключить не менее серьезное осложнение – трофобластическую болезнь.

Предлежание плаценты

Во второй половине беременности кровянистые выделения встречаются намного реже, чем в первой – всего в 2–5 % случаев. Если кровотечения повторяются, в ряде случаев это ассоциируется с плохим исходом беременности и другими осложнениями: низким весом ребенка, низким уровнем выживаемости плода и новорожденного, преждевременным разрывом плодных оболочек, преждевременными родами. От правильного определения причины кровотечения зависит прогноз беременности.

Все причины кровотечения во второй половине беременности можно разделить на четыре группы в зависимости от источника кровотечения:

• матка: предлежание плаценты (1/5 случаев), отслойка плаценты (1/3 случаев), разрыв матки

• шейка матки и влагалище: опухоль или травма шейки матки, опухоль или травма влагалища, отхождение шеечной пробки

• плод: vasa previa (наличие над внутренним зевом свободных сосудов пуповины)

• другие: нарушение свертываемости крови у матери (врожденные и обретенные коагулопатии).

Чаще всего кровотечение во второй половине беременности связано с предлежанием плаценты.