Текст книги "9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин"

Еще несколько лет тому назад пренатальный генетический скрининг предлагали пройти беременным женщинам в возрасте 35 лет и старше, так как у них в несколько раз выше риск поражения плода синдромом Дауна, чем у женщин 20–25-летнего возраста. Сейчас пренатальный скрининг рекомендуется проходить всем беременным женщинам, независимо от возраста.

Если пренатальный генетический скрининг не является методом диагностики, зачем его проводят? Уровень рождения детей с пороками развития и хромосомными аномалиями значительно понизился во многих странах благодаря появлению УЗИ, профилактическому приему фолиевой кислоты и повышению квалификации врачей. Однако УЗИ имеет свои ограничения и не всегда пороки развития можно увидеть на ранних сроках беременности, когда проведение прерывания беременности технически проще и сопровождается меньшим количеством осложнений. УЗИ не может показать наличие хромосомных аномалий, что можно определить только с помощью кариотипирования (определение набора хромосом в клетках). Но кариотипирование требует получение клеток плода, что означает необходимость внедрения инструментов и игл в полость матки. Такая процедура имеет свои недостатки и осложнения, не исключая прерывания беременности.

Именно поэтому ученые и врачи много лет искали более безопасные методы диагностики опасных хромосомных аномалий и пороков развития, и появление пренатального генетического скрининга, который до сих пор совершенствуется и улучшается, помогает врачу и женщине определить степень риска поражения ее плода на ранних сроках беременности.

Некоторые женщины отклоняют такой скрининг, мотивируя отказ тем, что будут носить ребенка до родов, невзирая на наличие у него пороков развития и хромосомных аномалий, поэтому им не важно знать, здоров ребенок или нет. К сожалению, в современном развитом обществе дети-инвалиды из-за пороков развития или хромосомных нарушений практически изолированы от мира, и женщины детородного возраста не видят, с чем сталкиваются родители таких детей, помогая им выжить.

Помимо огромной моральной боли, которую причиняет жизнь с больным ребенком, картина его страданий, инвалидности, родители сталкиваются с большими финансовыми трудностями, что не под силу большинству семей.

В семьях, где имеются дети-инвалиды, выше уровни разводов, насилия (словесного, физического и сексуального) и различных злоупотреблений. Нередко страдают другие члены семьи. Мнимая самоотверженность, заявляемая во время беременности, исчезает, как только родители с ребенком-калекой, выйдя из роддома, оказываются один на один со своей проблемой. Практически все друзья, знакомые и родственники отворачиваются от такой семьи или становятся равнодушными к чужому горю наблюдателями. Несмотря на то, что существуют группы поддержки семей, в которых есть дети-инвалиды, большинство таких пар не в состоянии посещать эти группы или общаться с их представителями.

Никто из женщин, готовящихся к беременности, не планирует иметь из-за хромосомных аномалий или пороков развития ребенка-калеку. Но если бы в средствах массовой информации чаще освещались вопросы жизни детей-инвалидов, проблемы, с которыми сталкиваются такие семьи, если бы врачами активнее обсуждались вопросы влияния возраста родителей на появление врожденных пороков развития и хромосомных аномалий, будущие родители подходили бы к планированию беременности осознаннее и серьезнее. Пренатальный генетический скрининг позволяет оценить состояние беременности и помогает многим парам принять правильное решение для получения здорового потомства.

В развитых странах проведение пренатального генетического скрининга находится на высоком профессиональном уровне, соблюдаются международные рекомендации, разработанные большой группой экспертов в акушерстве. В развивающихся странах, где этот вид тестирования проводят чаще всего за счет беременных женщин (на коммерческом уровне), существует очень много разногласий в том, кого и когда направлять на пренатальный генетический скрининг, как правильно интерпретировать результаты анализа, какие меры должны быть приняты при получении плохого результата. Многим женщинам приходится искать ответы в различных источниках информации, чтобы понять значение полученных результатов, что сопровождается огромным дополнительным стрессом.

Что важно знать о пренатальном генетическом скрининге?

1. Проведение разных видов пренатального генетического скрининга должно проводиться в строгих рамках гестационного срока, как это рекомендуется в инструкциях по проведению скрининга. Любые отклонения от этих временных рамок могут привести к ложным и неточным результатам.

2. Точный срок беременности должен быть известен до проведения пренатального генетического скрининга, а не наоборот. Этим видом тестирования срок беременности не определяется. Поэтому чаще всего его проводят после УЗИ в 11–14 недель, которое подтвердит наличие живого эмбриона и точный срок беременности.

3. Все показатели маркеров крови и других параметров, используемые для характеристики результатов, должны быть выражены в международных стандартах измерений – МоМ единицах, которые являются относительными единицами измерения, потому что позволяют сравнить показатели определенных популяционных групп женщин. Количественные показатели биомаркеров практического значения в оценке результатов скрининга не имеют.

4. Пренатальный генетический скрининг позволяет определить степень риска, и для каждой женщины такой риск должен быть вычислен индивидуально. Лаборатории должны быть оснащены специальными компьютерными программами, которые проводят такой расчет. Если расчет индивидуального риска не проводится, такой скрининг считается незавершенным и практического значения не имеет.

5. Результаты скрининга не являются диагностическим подтверждением наличия порока развития или хромосомной аномалии, поэтому не могут использоваться как обоснование для поспешного прерывания беременности.

6. Повторное проведение одного и того же пренатального генетического скрининга или комбинация нескольких (если они не входят в одну скрининговую программу) с целью «перепроверки» результатов строго не рекомендуется.

Чтобы подсчитать вероятность развития у плода серьезных заболеваний, при проведении пренатальных скринингов учитываются три основных параметра:

• возраст матери

• УЗИ параметры (размеры воротникового пространства эмбриона, носовой косточки)

• биохимические маркеры сыворотки крови беременной женщины.

Все тесты делятся на:

1) скрининг первого триместра, который проводится до 14 недель беременности;

2) скрининг второго триместра, который проводится в 15–19 недель.

На более поздних сроках беременности может также определяться наличие специфических маркеров в околоплодных водах. Некоторые учреждения используют комбинацию скринингов первого и второго триместров.

В крови беременной женщины есть несколько веществ (маркеров), уровень которых меняется в зависимости от состояния плода и осложнений беременности. Комбинация этих маркеров и показатели их уровней могут быть прогностическим критерием в определении синдрома Дауна (трисомия 21), синдрома Патау (трисомия 13), синдрома Эдвардса (тримосия 18), пороков развития нервной трубки (спина бифида), передней стенки живота и диафрагмы и ряда других.

Существует несколько биохимических маркеров, которые определяют в сыворотке крови. Одни из них вырабатываются плацентой (ХГЧ, РАРР-А, ингибин А), другие – плодом (альфа-фетопротеин), третьи могут производиться и плодом, и плацентой (эстриол 3).

Биохимические маркеры появляются на разных сроках беременности, к тому же с ее прогрессом уровень этих веществ меняется, поэтому важно проводить скрининги вовремя – на том сроке беременности, для которого они были разработаны. При поспешном проведении перинатального генетического скрининга на ранних сроках или, напротив, запоздалом можно получить ложные результаты.

РАРР-А – Pregnancy Associated Plasma Protein A – ассоциируемый с беременностью сывороточный белок А. Это белок, молекулы которого довольно крупные в размерах, вырабатывается трофобластом. Его функция до конца не изучена.

Ингибин А вырабатывается трофобластом, плацентой и частично плодными оболочками, рядом органов плода, и присутствует только в сыворотке беременной женщины. Он играет роль в регуляции биосинтеза гормонов (гонадотропинов) и участвует в выработке и обмене стероидных гормонов яичниками и плацентой. Низкий уровень ингибина А не ассоциируется с хромосомными и генетическими заболеваниями.

Альфафетопротеин (АФП) – это белок, гликопротеин, вырабатываемый сначала желточным мешком, а потом печенью плода. В крови плода концентрация АФП в 500 раз больше, чем в крови матери. Выделяясь вместе с мочой плода, белок попадает в околоплодные воды, а оттуда в кровеносное русло матери. Количество выделяемого АФП зависит от возраста плода (срока беременности), однако при дефектах нервной трубки плода количество белка в околоплодных водах возрастает. Повышенный уровень АФП может быть и при многоплодной беременности. Уровень АФП увеличивается также в 28–32 недели, после чего он медленно заменяется другим видом белка – альбумином.

Эстриол – UE3 – в норме вырабатывается в незначительном количестве яичниками, но в период беременности его уровень в сыворотке крови повышается. Плод в норме тоже вырабатывает один из производных эстриола, который окисляется в печени плода и используется плацентой для выработки эстриола. При ряде синдромов плода обмен стероидных гормонов нарушается, что может сопровождаться низким уровнем эстриола.

В состав ряда скринингов также входит определение уровня ХГЧ, но не в количественных единицах, а в относительных.

Каждое медицинское учреждение использует свою комбинацию маркеров и имеет свои пренатальные скрининговые программы для беременных женщин, однако различие между такими программами незначительное. Нередко название скрининга зависит от количества тестируемых маркеров – двойной тест, тройной тест и так далее.

Часто определение специфических маркеров может проводиться и в околоплодных водах на более поздних сроках беременности. Некоторые учреждения используют комбинацию скринингов первого и второго триместров.

Существует несколько комбинаций маркеров, которые используют в пренатальных скринингах разными учреждениями: АФП + общий ХГЧ; АФП + свободный β-ХГЧ; АФП + общий ХГЧ + несвязанный эстриол (uE3); АФП + свободный β-ХГЧ + uE3; АФП + свободный β-ХГЧ + uE3 + свободный α-ХГЧ; РРАР-А + общий ХГЧ; РРАР-А + свободный β-ХГЧ и многие другие. Чувствительность этих комбинаций составляет приблизительно 60 % (с погрешностью в 1–2 %) для синдрома Дауна, и около 80–90 % для дефектов нервной трубки. Таким образом, важно знать, какие именно маркеры и в какой комбинации определялись (и это важно знать не столько самой женщине, сколько ее врачу).

В состав пренатального генетического скрининга во многих лечебных учреждениях входит УЗИ с измерением воротниковой зоны (пространства) плода.

Анализируя многочисленные УЗИ-снимки, врачи-ученые пришли к выводу, что плоды с хромосомными нарушениями могут иметь не только большие структурные аномалии, но и незначительные отклонения в своем строении – «мягкие» УЗИ-признаки, которые можно обнаружить на разном сроке внутриутробного развития.

Признаки (маркеры) УЗИ не являются диагностическими критериями по отдельности, однако в совокупности могут быть проявлением какого-то хромосомного или генетического комплекса. Одним из таких маркеров является кожная складка задней поверхности шеи плода, которую называют воротниковой складкой или воротниковым пространством.

Было замечено, что размер этого пространства чаще всего больше нормальных параметров у плодов, пораженных трисомией 21 (синдромом Дауна) и другими хромосомными аномалиями. Первым признаки трисомии 21 описал Дауном в 1866 году, но только в начале 1990-х годов врачи обратили внимание на ряд особенностей: толщину кожной шейной складки сзади и короткий нос из-за отсутствия носовой косточки.

Вместе с биохимическими маркерами УЗИ-измерения воротникового пространства (шеечной прозрачности, nuchal transluency, NT, воротниковой зоны, ВТ, ВЗ) можно выявить до 90 % других пороков развития плода.

Увеличенные размеры ВП (более 3 мм) могут также наблюдаться при наличии определенных пороков развития сердечно-сосудистой системы, диафрагмы (диафрагмальная грыжа), дефектах передней стенки живота (омфалоцеле), пороках развития почек и ряде генетических синдромов.

Увеличенные размеры воротниковой зоны могут наблюдаться не только при трисомии 21 (синдром Дауна), но и при трисомии 18, трисомии 13, синдроме Тернера.

Fetal Medicine Foundation (FMF) является международной организацией, которая разработала стандарты измерения и анализа размеров воротникового пространства и выявления ряда других признаков пороков развития плода. Этих стандартов придерживаются почти все врачи мира.

Согласно рекомендациям данной организации измерение воротниковой зоны должно проводиться между 11 и 14 неделями (13 недель и 6 дней), поскольку изменение на более ранних или более поздних сроках сопровождается большей погрешностью и меньшей достоверностью показателей.

В 95 % случаев измерение ВП может проводиться трансабдоминально (через живот) с высокой точностью результатов. При невозможности проведения данного вида УЗИ можно воспользоваться трансвагинальным (через влагалище) датчиком. Важно помнить, что размеры плодного яйца и размеры ВП строго взаимосвязаны, поэтому погрешности в определении срока беременности могут привести к неточным данным в измерении ВП, где разница в 0,5 мм может иметь существенное значение.

Чувствительность данного вида обследования зависит в основном от навыков специалиста, проводившего замеры, и составляет 77–80 %, в то время как ложноположительные результаты наблюдаются почти в 5 % случаев.

Зависимости между размерами ВП и уровнями маркеров (ХГЧ, РАРР-А) не обнаружено, поэтому очень важно применять комбинацию показателей для прогнозирования трисомий и других пороков развития плода, а не полагаться на один какой-то показатель. Не существует также зависимости между УЗИ-маркерами второго и третьего триместра и размерами ВП, то есть показатели УЗИ в разные триместры беременности могут разниться и быть независимыми друг от друга. Однако необходимо принять во внимание показатели первого триместра, если, например, во втором триместре на УЗИ обнаружены отклонения в развитии плода или признаки хромосомных синдромов. Одновременно, если плод поражен трисомией, то между показателями первого, второго и третьего триместра, а также биохимическими маркерами будет существовать прямая связь.

Помимо измерения размеров воротниковой зоны в состав пренатального генетического скрининга во многих лечебных учреждениях мира входит определение наличия носовой косточки с или без изменения ее длины.

У плодов, пораженных синдромом Дауна, носовая косточка может отсутствовать или быть короткой. Но, как отдельный показатель, измерение длины носовой косточки не имеет практического значения. У ряда людей носовая косточка бывает короткой, что может быть замечено у будущего ребенка на УЗИ. Преимущество отдают измерению воротниковой зоны, а наличие или отсутствие носовой косточки является дополнительным прогностическим фактором.

Все компьютерные программы, созданные для вычисления уровня риска поражения плода синдромом Дауна и пороков развития нервной трубки, основаны на параметрах, то есть цифровых показателях, которые определяют средние показатели нормы. Разные программы могут использовать разные параметры, или же параметры, выраженные в разных единицах. Риск вычисляется по определенным математическим формулам, заложенным в программы.

Многие современные программы включают не только возраст матери, биохимические показатели, но и демографические данные, в том числе показатели, характерные для данной местности, этнографические показатели и другие. Кроме того, многие программы позволяют менять показатели параметров и вводить свои собственные. Таким образом, чем больше параметров, по которым может проводиться расчет уровня риска, тем точнее результат, однако формула расчета становится сложнее.

Выбор понятия «высокий риск» и «низкий риск» проводится чаще всего местными учреждениями, как и тестирование, и интерпретация результатов. Поэтому, учитывая эти факторы, пренатальные скрининговые программы являются прогностическими, где уровень риска является математически вычисленным показателем.

Правильный результат анализа содержит заключение о шансе плода быть пораженным синдромом Дауна, другими трисомиями, пороком развития нервной трубки, и этот шанс выражается не в количественных показателях и процентах, а в пропорции, например, 1:200, 1:3456 и т. д. Это означает, что шанс того, что у ребенка может быть такая проблема с учетом всех факторов и показателей маркеров, один на 200 случаев нормальной беременности. Чем больше показатель, тем меньший риск поражения плода. Поэтому 1:3456 намного лучше, чем 1:200.

Дальше врач должен сравнить показатели женщины со средними показателями, характерными для ее возрастной группы в той местности, где она живет или проходит обследование. Обычно в лабораторном заключении такое сравнение уже есть и соответственно отмечается, что риск высокий, средний или низкий (красный, желтый, зеленый). Скажем, если низкий риск у женщин такой же возрастной группы составляет 1:500, а у конкретной женщины показатель равняется 1:1000, это означает, что риск поражения плода очень низкий – ниже, чем у большинства беременных ее возраста в данной местности. И наоборот, если у женщины показатель 1:250, то по сравнению с групповым риск будет средним или высоким.

Получив на руки результат, женщина либо будет направлена на дополнительное обследование, либо ничего предпринимать не нужно.

В случаях высокого риска женщине могут предложить диагностические методы обследования – забор ворсин хориона (до 15 недель), или забор околоплодных вод (после 16 недель) для определения хромосомного набора ребенка. Проведение таких методов диагностики должно быть основано на мудром учете всех «за» и «против».

Риск потери беременности при заборе ворсин хориона составляет до 1:100 и при заборе околоплодных вод меньше 1:200. Если у женщины риск поражения плода больше риска потери беременности при проведении диагностических тестов (например, 1:80), то рационально его все же провести при согласии женщины. Если риск у женщины меньше риска потери беременности, в таких случаях врач не может настаивать на проведении инвазивного диагностического теста через запугивание, а должен помочь женщине сделать выбор самой.

В спорных ситуациях должны учитываться все факторы, в том числе показатели УЗИ, данные семейной истории и другие. Поспешное прерывание беременности только на основании результатов пренатального скрининга является ошибкой.

Поспешное прерывание беременности только на основании результатов пренатального скрининга является ошибкой. Дело в том, что при неправильном вычислении срока беременности может получиться ложноположительный результат (например, у женщины 16 недель беременности, а врач ошибочно поставил 14 недель, и все результаты сверяются с показателями, рассчитанными для этого срока); при многоплодной беременности маркеров вырабатывается больше, и в ряде других случаев их количество также может быть повышено.

Индивидуальный подход к интерпретации результатов скрининга позволит избежать поспешных выводов, а значит, и грубых ошибок.

Глава 11. Пренатальная диагностика

Пренатальная диагностика включает в себя УЗИ, которое уже упоминалось в предыдущих главах, а также забор ворсинок хориона, околоплодных вод, крови ребенка, других жидкостей и тканей плода, то есть это инвазивные методы диагностики, связанные с внедрением инструментов в тело женщины и порой плода. Поэтому их проводят по строгим показаниям. Некоторые методы диагностики могут быть использованы и с целью лечения (например, осмотр ребенка с помощью фетоскопа, забор крови и определение уровня гемоглобина с последующим переливанием крови плоду).

Однако не так давно появился новый метод диагностики, который часто называют неинвазивным пренатальным генетическим скринингом.