Текст книги "9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин"

Неинвазивный пренатальный генетический тест

Хотя в названии часто используют слово «скрининг», данный вид революционной технологии определения хромосомного набора ребенка можно также называть и методом диагностики.

В 1959 году американские ученые случайно обнаружили клетки эритроциты в крови беременной женщины. В 1969 году были обнаружены клетки с Y-хромосомой и было сделано предположение, что женщина беременна мальчиком, что оказалось правдой. И казалось бы, что наконец-то можно определить не только пол будущего ребенка, но и узнать его набор хромосом до рождения, но в реальности разработка такого метода диагностики технологически оказалась невыполнимой.

Во-первых, в крови матери чрезвычайно мало клеток плода, которые попадают туда через плаценту.

Во-вторых, фетальные клетки очень быстро разрушаются, поэтому проще найти кусочки ДНК ребенка, чем сами фетальные клетки.

В-третьих, поскольку ребенок имеет половину генного материала от матери, нелегким оказалось определение, кому принадлежат отрывки ДНК – матери или ребенку.

Обмен клетками между матерью и плодом происходит постоянно в течение всей беременности. Фетальные клетки можно найти во многих органах матери, а не только в крови. Но точно также материнские клетки можно найти и в организме ребенка. Конечно, эти клетки обычно очень быстро разрушаются иммунной системой как инородные.

Период с 1993-й по 2003 год называют золотой эрой развития неинвазивного пренатального теста, когда были разработаны новые технологии и появились первые тесты, в основном на коммерческой основе, позволяющие определять количество и характеристику свободных фрагментов ДНК-ребенка (cfDNA) в крови матери.

Несмотря на высокую чувствительность в выявлении самых распространенных трисомий и ряда генетических нарушений, неинвазивные пренатальные тесты из-за дороговизны не могут позволить себе многие лечебные учреждения, где есть бесплатные пренатальные скрининги и диагностика для большинства женщин. Также результаты такого теста не исключают проведение инвазивной диагностики.

Если, например, результат положительный для синдрома Дауна, женщине предложат провести кариотипирование ворсин хориона или околоплодных вод для подтверждения диагноза.

Пренатальная генетическая диагностика

Все виды пренатальной диагностики можно разделить на две группы. Первая группа диагностических методов – это те, которые позволяют следить за развитием и состоянием плода (его движениями, сердцебиением, дыханием), определять анатомическое строение, диагностировать ряд заболеваний плода без внедрения в полость матки и плодного яйца.

Вторая группа диагностических методов позволяет определить кариотип ребенка (набор хромосом), ряд хромосомных и генетических нарушений, инфицирование, зрелость легочной ткани, гемолитическую болезнь плода и т. д. Эти методы являются инвазивными.

Такой вид диагностики очень важен в выявлении тросомий и других хромосомных аномалий, определения носительства гена или группы генов, ответственных за развитие серьезных заболеваний, часто обменного характера, врожденных многочисленных пороков развития и т. д. Тестирование на все наследственные заболевания и «вредные» гены у одного плода не проводится, так как всегда учитывается семейная генетическая история (заболевания у родственников, мертворождения, смерть новорожденных детей по неизвестной причине, повторные спонтанные выкидыши, рождение детей с пороками развития и т. д.) Из всех видов пренатальной генетической диагностики чаще всего проводят забор ворсин хориона и забор околоплодных вод.

Еще не так давно забор околоплодных вод для определения хромосомного набора ребенка предлагалось пройти всем беременным женщинам возрастом старше 30 лет, так как частота возникновения хромосомных аномалий у плодов старших женщин возрастает. Сейчас, учитывая результаты пренатального скрининга и УЗИ, инвазивные методы диагностики проводятся выборочно. Показания для проведения такой диагностики следующие:

• женщины старше 35 лет

• результаты пренатального генетического скрининга которых отличаются от нормы (высокий риск)

• случаи беременности или рождения детей, пораженных хромосомными и генетическими болезнями, в прошлом

• один из родителей является носителем генетического заболевания

• повторные спонтанные выкидыши (больше трех)

• в семье и роду имеются случаи хромосомных, генетических заболеваний и рождения детей с пороками развития и умственной отсталостью

• родственные браки.

В ряде стран (например, в Израиле) проводят генетическое консультирование мужчины и женщины, вступающих в брак, если они принадлежат к этнической группе, в которой наблюдаются высокие уровни серьезных наследственных заболеваний. Если такое консультирование не проведено до планирования беременности, его проводят во время беременности.

Так как смешанные браки (между разными расами, народами, этническими группами) очень распространены во многих странах, показания для проведения генетического диагностирования могут учитывать специфику ряда наследственных заболеваний в разных регионах мира.

Если вы входите хотя бы в одну из перечисленных категорий, не исключено, что вам предложат один из методов пренатальной диагностики. Однако такая диагностика не является обязательной, и вы вправе от нее отказаться.

Пренатальное диагностическое консультирование можно разделить на три этапа:

1) консультирование до проведения скрининговых и диагностических тестов, которое состоит из опроса, сбора информации о прошлых беременностях, рождении здоровых и больных детей и других важных фактах;

2) пренатальные скрининги, обсуждение полученных результатов, выбор диагностических методов обследования;

3) постскрининговое консультирование, которое включает обсуждение полученных результатов диагностики и выработку определенной тактики: сохранение или прерывание беременности, заблаговременное построение сотрудничества со специалистами, лечебными и другими учреждениями, социальными службами, помощь которых потребуется после рождения ребенка.

В обязанности врача также входит объяснение рисков потери беременности при проведении ряда инвазивных пренатальных диагностических методов.

Существуют также разные уровни пренатальной диагностики, которые следует обсудить с семейной парой с учетом их истории, этнической принадлежности, акушерской истории и других важных факторов. Не всегда пренатальная диагностика бесплатная, а стоимость тестов может зависеть от уровня диагностики. Поэтому необходимо уточнять у врача, что конкретно будут диагностировать предложенным методом. Например, у женщин старше 35 лет, без отягощенной истории, могут проводить простое кариотипирование плода на 4–6 самых распространенных хромосомных аномалий. А женщине с мертворождениями в истории и роду могут предложить более развернутую диагностику с определением не только возможных отклонений в хромосомах, но и в некоторых генах. Таким образом, выбор уровней диагностики должен быть обоснован индивидуальным подходом, а не финансовой заинтересованностью врача или медучреждения.

В целом можно выделить семь уровней, или категорий, инвазивной пренатальной диагностики в зависимости от ее целей.

А (или I) – количественное определение хромосом 13, 18, 21, Х и Y.

В (или II) – простое кариотипирование (определение количества хромосом и грубые их нарушения).

Первые два уровня кариотипирования используются наиболее часто в акушерской практике при получении положительного результата пренатального скрининга и отсутствии отягощенной семейной и акушерской истории, а также у беременных женщин старше 35 лет (показанием для кариотипирования в таких случаях служит возраст матери).

С (или III) – кариотипирование с более детальным анализом определенных хромосом на основании семейной и акушерской истории (целенаправленная специфическая проверка определенных хромосом). Например, del(22q11.2) – синдром Ди Джорджи, del(7q11.23) – синдром Уильямса и др.

D (или IV) – кариотипирование с поиском отклонений в хромосомах при наличии определенных дефектов развития у плода (например, при обнаружении порока сердечно-сосудистой системы).

E (или V) – кариотипирование с детальным генотипированием, т. е поиск отклонений в генах, который может быть проведен с учетом семейной истории или по личной просьбе родителей.

Например, в роду имеются случаи рождения детей с пороками развития. Однако далеко не для всех наследственных заболеваний имеются данные о видах мутаций в генах, поскольку это новое направление в генетике и атласы связи изменений в генах и заболеваний только начали создаваться, поэтому не всегда можно определить наличие генетической связи между больными детьми и существующей беременностью.

F (или VI) – кариотипирование с целенаправленным генотипированием, когда известно, что один или оба родителя страдают передаваемым через определенные гены и хромосомы недугом, то есть аутосомно-доминантным или аутосомно-рецессивным заболеванием.

G (или VII) – определение пола плода, в частности генетических аномалий, связанных с X-хромосомой.

Существование нескольких уровней инвазивной пренатальной диагностики помогает не только выбрать правильное направление поиска хромосомной или генетической аномалии, но и объяснить семейной паре необходимость проведения такой диагностики. Часто определение уровня хромосомной и генетической диагностики важно не только для беременных женщин, но и для тех, кто потерял одного или нескольких детей с отклонениями в развитии и врожденными пороками.

Чрезвычайно важно и абсолютно необходимо перед инвазивной пренатальной диагностикой ознакомить женщину с уровнями риска потери беременности при проведении данной диагностики. Решение женщины и ее согласие на проведение кариотипирования плода должно базироваться на понимании ею риска потери беременности. И зачастую индивидуальный риск поражения плода хромосомными аномалиями, который вычислили по биохимическим маркерам пренатального скрининга, может быть намного ниже риска потери беременности при проведении пренатальной диагностики.

Каждая женщина должна знать, что любая процедура имеет побочные эффекты и осложнения, а также ограничения в получении достоверных результатов.

Уровень осложнений при проведении инвазивной пренатальной диагностики зависит от диагностического метода (вида материала для кариотипирования), срока беременности, возраста женщины, осложнений беременности.

Плодное яйцо прикрепляется к стенке матки при помощи ворсин хориона – части плодного яйца, из которого потом разовьется плацента. Забор ворсин хориона (плаценты) обычно проводится в первом триместре (10–14 недель) через шейку матки, но также возможен и до 32 недель беременности через переднюю стенку живота.

Этот вид диагностики имеет следующие уровни потерь беременности:

Потеря беременности с одним плодом – 2 %, до 24 недель – 1,3 %; потеря беременности с двумя плодами – 3,84 %, до 20 недель – 2,75 %;

Исход беременности после процедуры:

• выкидыши – 1,6–2,4 %

• внутриутробная гибель плода – 0,4–0,5 %

• прерывание беременности по показаниям – 3,8–10,1 %

• роды живым ребенком – 87,6–94,3 %.

Возраст и процедура: потеря беременности у женщин до 30 лет – 1,5 %, 30–34 года – 1,7 %, старше 34 лет – 2 %.

Результаты обследования можно получить обычно в течение 48 часов, что позволяет женщине принять решение о прерывании беременности или сохранении ее до срока, когда прерывание по желанию женщины или по медицинским показаниям провести невозможно.

Забор околоплодных вод называется амниоцентезом. Его проводят на сроке 15–38 недель не только для кариотипирования, но с другими целями, например, чтобы определить уровень созревания легких плода в случае вопроса о родоразрешении. Раньше амниоцентез применяли для диагностики резус-конфликта, но сейчас от этого отказались, так как существуют более безопасные методы диагностики данного состояния. В околоплодных водах содержатся вещества, характеризующие реакцию плода на его внутриутробную жизнь, заболевания матери, пороки развития и многое другое.

Риск потери беременности при амниоцентезе следующие:

Потеря беременности с одним плодом – 2 %, до 24 недель – 1,3 %; потеря беременности с двумя плодами – 3,84 %, до 20 недель – 2,75 %;

Исход беременности после процедуры:

• выкидыши – 1,6–2,4 %

• внутриутробная гибель плода – 0,4–0,5 %

• прерывание беременности по показаниям – 3,8–10,1 %

• роды живым ребенком – 87,6–94,3 %.

Возраст и процедура: потеря беременности у женщин до 30 лет – 1,5 %, 30–34 года – 1,7 %, старше 34 лет – 2 %.

Забор крови из пуповины путем ее прокола (кордоцентез) для пренатальной генетической диагностики проводится очень редко. Обычно образцы такой крови требуются при подозрении на анемию плода с последующим проведением ему внутриутробного переливания крови, что может наблюдаться при иммунной и неиммунной водянке плода. Кордоцентез проводят также с целью определения уровня тромбоцитов и последующего их введения при необходимости.

Кордоцентез показан в тех случаях, когда результаты других методов диагностики (забора ворсин хориона, амниоцентеза, УЗИ) сомнительны или противоречивы и не позволяют поставить точный диагноз. Если в истории имеется наличие генетического заболевания, связанного с нарушением обмена веществ, получение образца крови необходимо для проведения ее биохимического анализа и подтверждения генной мутации.

Кордоцентез не должен проводиться только с целью кариотипирования, особенно простого, так как он сопровождается высокими рисками потери беременности. Поскольку кордоцентез проводят чаще всего между 18-й и 24-й неделями беременности, уровень потери беременности составляет от 1 до 25 % (зависит от состояния плода). Серьезными осложнениями такой процедуры бывают кровотечение из-за повреждения пуповины (20–30 % случаев) и замедление сердечного ритма у плода, или брадикардия (5–10 %).

Выбирать метод диагностики всегда следует с учетом многих факторов, рационально и осторожно, чтобы не навредить будущему ребенку.

Ультразвуковое исследование

Впервые акушерский диагноз с помощью УЗИ был поставлен в 1972 году, когда у плода обнаружили нарушение развития мозга. С тех пор качество проведения УЗИ ребенка значительно улучшилось. УЗИ злоупотребляют как женщины, так и врачи. Для проведения УЗИ у беременных женщин необходима подготовка УЗИ-врача или УЗИ-технолога в перинатологии. Ряд семейных врачей имеют портативные УЗИ-аппараты и неоправданно применяют такой метод диагностики всем беременным женщинам при каждом их визите к врачу.

В зависимости от срока беременности и от цели проведения УЗИ может быть скрининговым, анатомическим, рутинным (обычным), детальным и ограниченным (специальным, селективным).

УЗИ проводят на ранних сроках (11–14 недель) как часть пренатального генетического скрининга для определения количества плодов, срока беременности, измерения воротниковой зоны и выявления грубых пороков развития.

Более детальное, анатомическое УЗИ рекомендуется проводить в 18–21 неделю, так как к этому сроку сформированы все органы. Оно требует от 30 до 60 минут для его проведения. С помощью анатомического УЗИ до 20 недель можно обнаружить до 60 % пороков развития ребенка.

Рутинное (обычное или общее) УЗИ проводят по определенным графикам всем беременным женщинам (за исключением тех, которые отказались от УЗИ). При рутинном УЗИ количество измерений параметров плода может быть ограниченным, вычисление веса ребенка тоже не всегда проводится в таких случаях. Судить о развитии плода по параметрам только одного УЗИ не всегда верно, особенно если вопрос касается задержки развития. Повторные УЗИ позволяют проследить за ростом и развитием плода в динамике.

Здоровая беременность не требует проведение частых УЗИ, поэтому во второй половине ультразвуковое исследование проводится в 26–30 недель для определения биофизического профиля плода, а также проведения Доплер-исследования. Многие врачи проводят УЗИ ближе к родам. Количество визитов зависит от общего состояния женщины и плода и отклонений в его развитии.

При выявлении какой-то патологии врач может предложить женщине пройти дополнительное детальное анатомическое УЗИ для измерения многих параметров плода. Такой вид диагностики обычно проводится в центрах перинатологии или опытным врачом, имеющим подготовку по УЗИ плода. Если для выявления беременности, определения срока, наличия сердцебиения специальных навыков врача не требуется, то для обнаружения и исследования некоторых заболеваний плода необходима специальная подготовка и хороший опыт в перинатологии. Таких центров и врачей не хватает во всем мире.

От достоверности результатов детального обследования зависит тактика ведения беременной женщины и выбор метода лечения, если оно существует.

Нередко при обнаружении незначительных отклонений в развитии беременности требуются повторные ограниченные (селективные) УЗИ, которыми следят за размерами и состоянием одного органа или системы органов плода. Если детальное УЗИ требует 60–80 минут, ограниченное УЗИ может быть проведено в течение 5–15 минут. Часто такое УЗИ используют для контроля состояния плода после какой-то процедуры.

УЗИ-аппараты, которыми оснащено большинство лечебных учреждений мира, является двухмерными (двухплоскостными). За последнее десятилетие в акушерской практике начали применятся объемные УЗИ (3Д, 4Д). Чаще всего они используются на коммерческой основе, в основном для получения объемных фотографий плода по желанию матери.

Объемные УЗИ не имеют никаких преимуществ в выявлении заболеваний плода и отклонений в его развитии, однако они требуют большего времени для проведения, поэтому плод облучается дольше. Также объемные УЗИ-аппараты дороже по сравнению с традиционными, что повышает и стоимость самого УЗИ. Большинство акушеров-гинекологов считают применение объемных УЗИ с коммерческой целью (фотографирование плода) нерациональным и даже опасным. Но это новое модное увлечение беременных женщин не может быть полностью подконтрольным, так как у него есть немало сторонников, игнорирующих рекомендации врачей.

После 24–26 недель проводят Доплер-исследование, как часть анатомического или рутинного УЗИ, с помощью которого определяется кровоток в основных кровеносных сосудах плода. Этот вид исследования новый во многих странах, поэтому окружен страхами со стороны женщин и нехваткой профессиональной подготовки среди врачей. Как раз низкий уровень подготовки УЗИ-специалистов нередко порождает ложную тревогу и несуществующие диагнозы.

Доплер-УЗИ важен для определения кровотока в пуповине и плоде, потому что состояние плода может быть определено только его исследованием. Согласно результатам клинических исследований определение кровотока в маточных артериях не имеет прогностического, а поэтому практического значения для исхода беременности.

Еще одна проблема, связанная с Доплер-исследованием, – это наличие больших погрешностей из-за неправильного проведения этого вида обследования. Сосуды плода по диаметру очень маленькие, и точное определение кровотока в этих сосудах будет зависеть от того, насколько правильно и удачно выбрано место для измерения кровотока. Волны ультразвука тоже соприкасаются и отражаются от поверхности биологического объекта исследования под углом, под которым были направлены, а поэтому показатели будут зависеть и от этого важного фактора.

Таким образом, Доплер-исследование кровотока плода требует специальных навыков (специальной подготовки) от УЗИ-врача и хорошего знания анатомии плода, а также знание технических параметров УЗИ-аппарата (понимание направления и действия ультразвуковых волн).

Если какой-то показатель не соответствует норме, учитывают другие показатели, без поспешных заключений, а тем более лечения. Иногда женщине могут предложить повторное Доплер-исследование через 3–7 дней.

Часто женщины усложняют ситуацию и создают искусственные проблемы, прибегая к УЗИ чуть ли не каждый день или посещая разных УЗИ-врачей, если были обнаружены отклонения в состоянии и развитии плода. Чтобы не навредить здоровью ребенка и своему собственному, беременным женщинам рекомендуется следующее:

1. Любой диагностический метод имеет погрешности поэтому любой диагноз может оказаться ошибочным или неточным.

2. Для подтверждения диагноза необходимо провести дополнительную диагностику или повторное УЗИ.

3. Пренатальная диагностика должна проводиться специалистами, имеющими подготовку в перинатологии или в центрах перинатологии.

4. Повторные УЗИ для уточнения диагноза, проводимые врачами, не имеющими достаточной квалификации, не рекомендуются. Это не только создаст информационный хаос по поводу выявленных отклонений, но внесет дополнительный стресс в жизнь беременной женщины.

5. Срок между обнаружением отклонения и повторным УЗИ зависит от вида отклонения и экстренности ситуации. Если физическое состояние плода (сердцебиение, подвижность и др.) в норме, повторное УЗИ может быть проведено через 3–7 дней или 2–6 недель.

6. При ряде отклонений женщина может быть направлена в стационар в экстренном порядке (отслойка плаценты, выраженное замедленное сердцебиение плода – брадикардия, появление боли и схваток при осмотре). Иногда требуется срочное родоразрешение. В большинстве случаев УЗИ-«находки» стационарного обследования и лечения не требуют.

7. Успешный исход беременности зависит от того, насколько плод здоров, насколько здорова женщина, и от нормального функционирования связи между женщиной и плодом. Если состояние женщины и плода в норме, наличие отклонения или патологии маловероятно.

8. При обнаружении отклонений на УЗИ важно уточнить, какие именно отклонения были найдены, а также обсудить с врачом тактику ведения беременности. Для большинства патологических состояний плода и отклонений в развитии лечения не существует, поэтому поспешное применение лекарственных препаратов может ухудшить ситуацию и навредить плоду.

9. Всегда важно получить альтернативное мнение другого специалиста, имеющего знания и опыт в перинатологии.

10. УЗИ-технолог или УЗИ-врач, не являющиеся лечащими врачами женщины, т. е. не ведущими ее беременность, не имеют права оглашать диагнозы, давать рекомендации, а тем более, назначать лечение. Их обязанность – предоставить результаты обследования врачу женщины, который обсудит с ней эти результаты.