Текст книги "9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин"

Плацента растет, увеличивается в размерах и начинает полноценно функционировать после 20 недель, поэтому о ее неправильном размещении говорят чаще всего со второй половины беременности и очень редко раньше.

Как я упоминала раньше, обычно плодное яйцо прикрепляется по задней или передней стенке матки, а также по боковой стенке и в районе дна матки. Такое прикрепление считается нормальным.

Но иногда плодное яйцо прикрепляется ближе к внутреннему зеву канала шейки матки, то есть на выходе из матки. Понятия «предлежание хориона» на ранних сроках беременности в медицине не используется, хотя и в это время может быть кровотечение из-за отклонений в прикреплении плодного яйца. Развитие плаценты в таком месте и называется предлежанием плаценты.

Истинные причины возникновения предлежания плаценты неизвестны, однако такое состояние чаще наблюдается у женщин, перенесших кесарево сечение и/или аборт (в 10 % случаев), операцию по удалению фиброматозных узлов, у курящих женщин и у женщин старшего возраста, то есть когда могут присутствовать признаки воспаления или другие изменения внутренней выстилки матки.

По некоторым данным, предлежание плаценты встречается в 3–5 случаях на 1000 родов (в возрасте после 30 лет – в 1–2 % случаев).

Различают несколько видов предлежания плаценты. При полном, или центральном, предлежании плацента полностью закрывает внутренний зев шейки матки (20–45 % случаев). При частичном предлежании только часть плаценты перекрывает внутренний зев шейки матки (30 %). Очень часто встречаются краевое предлежание плаценты, когда она размещена по краю внутреннего зева шейки матки (25–50 %), и низкое прикрепление плаценты, когда она прикреплена в нижнем сегменте матки, а ее край находится близко (в 2–3 см) от внутреннего зева шейки матки (25–50 %).

Половина женщин с предлежанием плаценты жалуются на кровомазанье или кровотечение до 30 недель беременности. Обычно первый эпизод кровотечения возникает в 27–32 недели. Две трети женщин с предлежанием плаценты имеют хотя бы один эпизод кровотечения до 36 недель. Иногда кровотечение сопровождается сокращениями матки. Напряженность матки может наблюдаться в 20 % случаев, но чаще всего кровотечение невыраженное и безболезненное. Крайне редко кровотечение интенсивное и представляет опасность для здоровья матери и плода. Тем не менее любая беременная женщина с кровотечением во втором или третьем триместре должна быть направлена в больницу для осмотра и обследования.

Рисунок 6. Виды предлежания плаценты

Когда у женщины появляется кровотечение во второй половине беременности, правило номер один, которого должны придерживаться все врачи, – это отказ от ручного гинекологического обследования, а также введения влагалищных УЗИ-датчиков, потому что при предлежании плаценты такие манипуляции могут усилить кровотечение и привести к чрезвычайно негативному исходу беременности. Поэтому в первую очередь проводят УЗИ через переднюю стенку живота. Если предлежание плаценты исключено, тогда можно провести гинекологический осмотр женщины.

Диагноз «предлежание плаценты» ставится с учетом клинической картины и данных УЗИ. Однако многие специалисты не рекомендуют ставить его до 34–36 недель беременности, если внутренний зев канала шейки матки не перекрыт краем плаценты хотя бы на одну треть, так как в ходе беременности плацента «мигрирует» (слово «миграция» не означает активное передвижение плаценты) и край «поднимается» с ростом матки. В 60–90 % случаев «предлежания плаценты» к концу третьего триместра детское место оказывается размещено нормально! Поэтому преждевременные выводы могут оказаться неточными. А вот полное предлежание плаценты (когда та полностью перекрывает внутренний зев канала шейки матки) можно диагностировать и до 20 недель беременности.

В далеком прошлом популярным было стационарное лечение женщин с предлежанием плаценты, точнее, их нахождение в больнице под постоянным врачебным наблюдением. В основе такой тактики лежал страх перед кровотечением, но она не имела научного обоснования и была неэффективной, а самое главное – очень дорогостоящей. С развитием науки отношение к лечению этого осложнения беременности значительно изменилось. Вот уже более 30 лет такой метод наблюдения при предлежании плаценты не используется. Постельный режим не только не улучшает ситуацию с патологическим прикреплением плаценты, но ухудшает протекание беременности из-за повышения риска тромбообразования в глубоких венах ног.

Повторю, что с ростом матки плацента увеличивается в размерах, часто ее край «поднимается» и отходит от внутреннего зева шейки матки – такое явление наблюдается при краевом и неполном предлежании плаценты.

Повышенного внимания заслуживают женщины с кровотечениями, которых следует немедленно госпитализировать. Здесь важен не столько постельный режим, сколько стабилизация показателей крови (гемодинамики). При кровомазанье строгий постельный режим не обязателен.

Чрезвычайно важно понимать, что применение препаратов, которые могут расслабить мышцы матки, или токолитики (прогестерон, сульфат магния, нифедипин, гинипрал, нитроглицерин и другие) строго противопоказано при предлежании плаценты с наличием кровотечения, так как это может привести к его усилению и ухудшению ситуации. В ряде случаев требуется срочное родоразрешение, для чего чаще всего применяют кесарево сечение.

В стационаре женщина должна находиться до полного прекращения кровотечения и стабилизации состояния. Если кровянистые выделения не значительные, женщина может наблюдаться в домашних условиях.

Зависимости между количеством кровотечений и исходом беременности нет. То есть женщина может кровить всю беременность и родить здорового ребенка, и наоборот, один эпизод незначительного кровотечения может закончиться гибелью плода. Именно поэтому во втором и третьем триместрах при наличии кровотечения любой интенсивности, начиная от кровомазанья, женщина должна быть обследована (УЗИ, ряд анализов крови, кровяное давление).

Тактика ведения такой беременной женщины зависит от многих факторов, в первую очередь от ее общего состояния, состояния плода, срока беременности, и может быть направлена на сохранение беременности или на ее прерывание.

Кортикостероиды (стероидные гормоны) назначают всем женщинам со сроком беременности от 24 до 36 недель для быстрого созревания легких плода, так как у этих пациенток есть риск преждевременного прерывания беременности (преждевременных родов).

Наиболее серьезным осложнением предлежания плаценты является кровотечение, которое может завершиться гибелью матери и плода. Иногда наблюдается отставание плода в росте и развитии. Возможны также преждевременные роды, резус-иммунизация матери из-за кровотечений и ряд других осложнений.

Ходит множество слухов о вреде полового акта при прилежании плаценты. Женщина, у которой отсутствует кровотечение, а предлежание плаценты низкое или краевое, может вести половую жизнь. При наличии же кровянистых выделений половая жизнь (влагалищный и анальный секс) противопоказана. Ограничить ее следует и при полном предлежании плаценты. Оргазм не ухудшает ситуацию, поэтому не противопоказан.

Метод родоразрешения зависит от вида предлежания плаценты. При низком и краевом предлежании (2–3 см от внутреннего зева) женщина может рожать самостоятельно через влагалище под постоянным наблюдением за состоянием роженицы и плода. Женщины с краевым предлежанием чаще нуждаются в кесаревом сечении, чем женщины с низким прикреплением плаценты. При полном и неполном предлежании проводится кесарево сечение, обычно за несколько дней до предполагаемых родов, чтобы избежать возникновения схваток и провоцирования кровотечения (в 37–38 недель беременности).

Часто женщины, у которых диагностировано предлежание плаценты, переживают по поводу метода родоразрешения и задолго до родов начинают терзать себя ужасными сценариями или готовиться к кесареву сечению. Однако при предлежании плаценты вовсе не обязательно требуется оперативное вмешательство. Кесарево сечение назначают с учетом многих факторов, одним из которых является расстояние от внутреннего зева шейки матки до края плаценты.

Конечно, при полном предлежании плаценты речи о естественных родах быть не может. Женщины, у которых край плаценты находится в 2-х см и меньше от внутреннего зева (на момент родов, а не в середине беременности!), как правило, нуждаются в оперативном родоразрешении, поскольку у них чаще возникает кровотечение в родах. Также выжидательная тактика, когда при полном предлежании плаценты ждут начала родовой деятельности до проведения планового кесарева сечения, является ошибочной, так как может закончиться отслойкой плаценты, серьезным кровотечением, гибелью матери и плода. Если принято решение о проведении кесарева сечения в плановом порядке, ждать начала родовой деятельности нельзя!

Отслойка плаценты

Одной из причин кровотечения во второй половине цикла может быть отслойка плаценты. Физиологическая отслойка плаценты происходит в третьем периоде родов, но если такой процесс происходит раньше, подобное состояние называют преждевременной отслойкой плаценты – Abruptio placentae. Это серьезный диагноз и он требует срочной диагностики и принятия мер по спасению женщины и плода.

Отслойка плаценты встречается в 0,6 % беременностей одним плодом, в 1,2 % беременностей с двумя плодами и в 1,6 % случаев с тремя плодами. Чем больше плодов, тем больший риск отслойки плаценты. Она может быть острой и хронической, полной и частичной, по центру и по краю плаценты.

Истинная причина отслойки плаценты неизвестна, потому что отслоение наблюдается и в случаях нормального протекания беременности, но чаще всего оно связано с рядом осложнений беременности, механизм возникновения которых разный. Многолетний опыт клинических исследований в акушерстве определяет факторы риска, которые повышают частоту возникновения отслойки плаценты. Эти факторы можно разделить на ряд категорий:

• материнские: больше 3-х родов в прошлом, хроническая гипертония, многоплодная беременность, недостаточность фолиевой кислоты, анемия, диабет, кесарево сечение в прошлом, фибромиома матки, деформация/анатомический дефект матки, заболевания сосудов и крови, травма живота, мертворождения в прошлом, наследственная предрасположенность (случаи отслойки плаценты у сестер и матери)

• осложнения беременности: гипертония беременных, преэклампсия, эклампсия, преждевременный разрыв плодных оболочек, многоводие, маловодие, беременность после ЭКО и других репродуктивных технологий, лихорадка во время родов, плацентарная недостаточность, короткая пуповина

• демографические: старший возраст женщины, низкий вес тела, этническая и расовая принадлежность (например, чаще у африканских американцев)

• социальные: одинокие матери, курение, употребление наркотиков.

Отслойка плаценты сопровождается высоким риском негативного исхода беременности и может повлечь за собой следующее:

Со стороны плода:

• преждевременные роды (обычно возникают на 3–4 недели раньше и в 4–6 раз чаще нормальной беременности)

• гибель плода и мертворождение (в 22 раза чаще, чем при нормальной беременности)

• хроническая плацентарная недостаточность

• задержка роста плода (в 2–4 раз чаще, чем при нормальной беременности)

• преждевременный разрыв плодных оболочек

• низкая выживаемость новорожденных (дети рождаются недоношенными, умирают в 13 раз чаще, чем после нормальной беременности)

• высокая заболеваемость новорожденных.

Со стороны матери:

• острая анемия

• геморрагический шок

• синдром диссеминированной внутрисосудистой коагуляции

• преэклампсия

• разрыв матки

• смерть матери.

Классические признаки острой отслойки плаценты характеризуются:

• влагалищным кровотечением

• болью внизу живота и/или в пояснице

• схватками (мышечными сокращениями) матки.

Однако в реальности анализ симптомов будет зависеть от локализации отслойки плаценты, количества теряемой крови и реакции женского организма на кровотечение. Чем сильнее кровотечение, тем хуже исход беременности.

В 20 % случаев отслойка плаценты происходит по центру, что не сопровождается кровотечением. Кровь в таких случаях может скапливаться позади отслойки, образуя ретроплацентарную гематому. Чаще всего такие женщины испытывают больше боли.

При хронической отслойке кровотечение может быть незначительным или отсутствовать, но такая отслойка отразится на развитии плода – он начнет отставать в росте из-за хронической плацентарной недостаточности. Нередко наблюдается маловодие. Женщины периодически могут жаловаться на боли внизу живота, сокращения матки, повышенный тонус, что не всегда отличается от нормальных сокращений матки.

При отслойке более 50 % поверхности плаценты появляется не только угроза гибели плода, но и ухудшение общего состояния женщины.

Самым опасным состоянием может быть острая анемия и геморрагический шок, а также синдром диссеминированной внутрисосудистой коагуляции, когда нарушаются процессы свертываемости крови. При хронической отслойке процессы коагуляции крови матери наблюдаются чаще, и нередко возникает преэклампсия.

Отслойка плаценты является очень серьезным диагнозом, поэтому появление крови из влагалища или сокращений матки требуют безотлагательного осмотра женщины, чаще всего в стационарных условиях.

Два акушерских диагноза, которые всегда должны быть исключены или подтверждены – это предлежание плаценты и отслойка плаценты, так как они чаще всего сопровождаются кровотечениями из влагалища. Клинические признаки этих двух осложнений беременности похожи, но предлежание плаценты очень редко сопровождается сокращениями или повышенным тонусом матки.

На помощь в правильной постановке диагноза может прийти УЗИ, и фактически оно должно быть проведено как можно быстрее, в первую очередь для определения состояния плода и решения вопроса родоразрешения или сохранения беременности.

Ведение беременной женщины с отслойкой плаценты будет зависеть от ряда факторов: площадь отслойки плаценты, интенсивность кровотечения, состояние плода, состояние матери, срок беременности и др. Токолитическая терапия при отслойке плаценты противопоказана. Если срок беременности меньше 37 недель, родоразрешение может быть отложено при нормализации состояния матери и наличии живого плода. После 37 недель чаще всего оптимальным решением будут влагалищные роды или кесарево сечение. Выбор тактики ведения беременной женщины в каждом случае основан на индивидуальном подходе.

Кровотечение из-за разрыва матки

Нарушение целостности мышечной стенки матки беременной женщины называют разрывом матки. Это чрезвычайно редкое состояние, но катастрофическое для матери и плода.

За последние несколько лет уровень оперативных родоразрешений в развитых странах значительно понизился до 22–25 %. В развивающихся странах разрыв матки в 75 % случаев встречается у женщин с неповрежденным рубцом маткой – без наличия оперативного вмешательства на матку в прошлом.

Еще не так давно частота кесаревых сечений в развитых странах достигала 70–80 %, что было результатом давления определенной общественной моды и гипердиагностики в выборе показаний для оперативного родоразрешения. Из-за такого высокого уровня кесаревых сечений начал расти уровень разрыва матки, и в некоторых регионах он достиг 1 % среди беременных, перенесших оперативное родоразрешение в прошлом. В 2005 году ВОЗ серьезно подошел к этому вопросу, акцентируя внимание на профилактике разрывов матки при беременности и в родах.

В ряде африканских стран частота этого серьезного осложнения очень высока и составляет один случай на 80 родов. Такой высокий показатель связывают с неправильным ведением родов и ослабленностью женщин из-за недоедания и энергетического истощения.

Своевременная диагностика разрыва матки значительно понизила уровни смертности женщин, плодов и новорожденных.

Тема разрыва матки и его признаки освещена в разделе «Роды после кесарева сечения».

Глава 10. Методы определения нормального развития плода и отклонений в развитии

Основная цель современного акушерства – это предупреждение тех заболеваний и состояний женщины и плода, которые можно предотвратить. Вероятно, лет тридцать тому назад многие осложнения предотвратить было невозможно, и многие беременности прерывались искусственно по показаниям, которые сейчас кажутся абсурдными и неправильными.

До появления УЗИ и других методов диагностики выявление пороков развития плода, а также многих опасных осложнений беременности проводилось на весьма низком уровне. О развитии плода судили часто по размерам живота беременной женщины, но что на самом деле происходило с маленьким человечком за стенкой живота, никто не знал. Не всегда можно было прослушать сердцебиение плода, а его шевеления тоже не были показателем нормальной жизнедеятельности, потому что нередко их путали с кишечной перистальтикой.

Но благодаря достижениям медицинской науки, в том числе акушерства, многие заболевания как матери, так и плода можно предотвратить или распознать на ранних сроках беременности. Пренатальный генетический скрининг помогает выявить тех женщин, у которых высокий риск поражения плода хромосомным заболеванием (синдромом Дауна) и пороками развития нервной трубки плода (spina bifida). После получения положительных результатов скрининга проводят диагностику ряда заболеваний.

А как еще можно определить, что ребенок внутри матери развивается нормально? Методы диагностики, проводимой до рождения ребенка, называются пренатальными или перинатальными методами диагностики.

Уровни защиты плода

Плод занимает специфическое положение в матке – «клубочком», что является энергосохраняющей и жизнесохраняющей позой. Когда человек испытывает сильную боль или его лихорадит, автоматически его тело принимает «позу плода», то есть руки и ноги сгибаются и прижимаются к туловищу. Форма яйца, или сферы, с точки зрения физики, является энергосохраняющей формой замкнутой системы.

Это не только «компактная», но также органосохраняющая поза, когда основные важные органы с жизнеобеспечивающей функцией «смещаются» в центр и «прикрываются» руками и ногами спереди, а позвоночник защищает их сзади. Ведь передняя стенка живота не имеет прочного костно-мышечного покрытия и является весьма уязвимой частью человеческого тела. Плод становится инородным телом для матери, поэтому его нахождение в матке должно быть наименее ощутимо.

Рисунок 7. Положение плода в матке

Таким образом, поза плода – это первый уровень его защиты, сохранения энергии и жизни. Вторым уровнем защиты являются околоплодные воды, благодаря которым плод совершает движения, фактически плавая. Воды также защищают плод от внешней среды, предохраняя от воздействия соседних органов женщины и сдавливания ими и от непредвиденных ударов со стороны передней стенки живота матери, а также от резких движений, толчков, сотрясений. Если удар по передней стенке живота несильный, угроза гибели плода или отслойки плаценты минимальная.

Третьим уровнем защиты ребенка является детское место – плацента. Важно понимать, что все, что находится внутри матки, является производными плода и не имеет отношения к матери. Связь между плодом и матерью весьма автономная. Поэтому при большинстве заболеваний плода лечение его через воздействие на мать неэффективно. Однако многие заболевания матери необходимо лечить, потому что они могут повлиять на развитие и рост плода.

Оценка положения плода, околоплодных вод и плаценты является неотъемлемой частью определения благополучия ребенка, а также своевременной диагностикой осложнений беременности. Такая оценка может быть проведена в виде скрининга или в виде диагностического метода.

Пренатальные генетические скрининги

Почти во всех странах мира беременным женщинам начали предлагать пренатальные (перинатальные) генетические скрининги, которые не являются обязательными для прохождения, но желательными. Дословно «перинатальный» означает «до рождения», то есть до рождения ребенка, и охватывает период беременности. Слово «генетический» имеет связь с генами, генетикой, хромосомами, однако не означает, что после пренатального генетического теста необходимо будет идти на консультацию к генетику.

Пренатальный генетический скрининг может иметь другие названия в разных странах и лечебных учреждениях, состоять из разных видов анализов и тестов, однако он становится неотъемлемой частью современного акушерства. В развитых странах он входит в государственные программы здравоохранения, поэтому чаще всего является бесплатным для беременных женщин. В других странах он предлагается на коммерческой основе, поэтому сопровождается большим количеством неинформативных и ложных результатов. Кроме того, таким скринингом могут воспользоваться далеко не все женщины.

Цель перинатальных скринингов (тестов) – определить, насколько высок риск поражения плода рядом хромосомных аномалий и пороков развития. Это не диагностические тесты, поэтому они не могут заменить диагностические методы обследования.