Текст книги "Ревматология по полочкам. Сопутствующие болезни, осложнения и запутанные случаи"

Глава 5
Фибромиалгия

Фибромиалгия – болезнь, которая играет в прятки.

Пациент измучен болью – а врач не может установить диагноз. Боль мешает человеку жить – а в анализах все чудесно.

И на рентгене. И на УЗИ. И даже по результатам биопсии.

А между тем это заболевание поражает 4–8 % населения Земли (цифры отличаются в различных источниках). Девять из десяти пациентов – женщины.

Среди пациентов врача общей практики таких пациентов – от 6 до 10 %.

Среди обратившихся к ревматологу – более 15 %.

Ранее для описания фибромиалгии использовались термины «фиброзит» – в начале ХХ века, «фибромиалгический синдром», «мышечный ревматизм». Последний – в европейской литературе еще в XVII веке.

Также альтернативные, более ранние названия – «миофиброллоз», «миозит», «нейроостеофиброз», «вегетомиозит», «ревматизм мягких тканей».

Что беспокоит пациента при фибромиалгии?

Боли. Это главная жалоба пациентов с фибромиалгией.

Фибромиалгия – внесуставное заболевание.

Характеризуется следующими признаками:

• диффузными (разлитыми) болями в мышцах – болит везде;

• утомляемостью скелетной мускулатуры;

• снижением уровня болевого порога;

• аномальной реакцией мышц на стресс и нагрузки;

• ухудшение, усиление болей после физических нагрузок, стресса;

• облегчение после тепла, массажа, отдыха.

Факторы риска:

• женский пол;

• наследственность;

• стресс;

• инфекции (вирусный гепатит С, клещевой боррелиоз);

• травмы, особенно травмы шеи в анамнезе;

• резкая смена климата;

• хирургические вмешательства;

• ревматологические заболевания.

Эти распространенные мышечные боли функциональны, то есть при морфологическом исследовании отсутствуют признаки воспалительного процесса в мышцах. Боли возникают из-за гиперчувствительности нервных окончаний.

Как поставить диагноз?

Методом исключения, исключив другие причины боли.

И, не поверите… Потыкав в пациента пальчиком. Буквально.

Причины заболевания

Они все еще находятся в процессе изучения. Перечислю лишь самые логичные и стройные гипотезы.

1. Дело в большом количестве чувствительных нервных окончаний – в ладонях и ступнях.

Они выполняют функции терморегуляции и перераспределения крови. Располагаются в капиллярах. При их патологии нарушается нормальная циркуляция крови в мышцах и мозге.

2. Генетическая предрасположенность.

Часто у нескольких членов семьи диагностируется этот диагноз.

3. Стресс.

Стресс играет важную роль и в развитии других похожих заболеваний – синдром раздраженного кишечника, синдром хронической усталости, бессонница.

4. Ускоренный обмен серотонина.

Многие пациенты отвечают на лечение ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина.

5. Дефицит гормона роста.

Заместительная терапия гормоном роста имела положительный результат. Обратите внимание это пока экспериментальные данные.

Есть и более интересные версии.

6. Нарушение фазы глубокого сна и низкий уровень гормона соматотропина. Соматотропин производится гипофизом в фазе глубокого сна.

7. Физическая травма — может быть толчком к развитию заболевания.

8. Ртутное отравление. Нарушения работы мозга могут быть результатом токсического влияния ртути.

9. Идиопатический (то есть непонятный нам) иммунный ответ на существующие в кишечнике бактерии.

Какая боль при фибромиалгии?

Монотонная. Обостряется после эмоциональных и физических нагрузок, а также в состоянии покоя, после охлаждения и перенапряжения, вследствие пребывания в стереотипной позе. Облегчение наступает после воздействия тепла, массажа, отдыха.

Интенсивность может меняться в течение суток, но в целом постоянная, без светлых промежутков.

Столь же характерно и распределение болевых ощущений. Хотя пациенты предъявляют жалобы на ограниченную боль, при расспросе, как правило, удается выяснить, что во всех случаях боль распространенная (во всем теле или во множестве ограниченных участков тела).

Каждый третий пациент с фибромиалгией отмечает субъективные ощущения припухлости в области суставов и онемения конечностей, которые не подтверждаются при объективном исследовании.

У 20 % больных можно выявить фибротические узелки в околокрестцовой области, в верхней части ягодиц, нередко болезненные, хотя гистологически они представляют собой фиброзно-жировую ткань без признаков воспаления.

В чем сложность диагностики фибромиалгии?

Необходимо дифференцировать с ревматологическими воспалительными заболеваниями суставов, позвоночника и мышц. Более того, боли в мышцах бывают и при нарушении функции щитовидной железы. Боли в мышцах встречаются и при ревматической полимиалгии (о ней я рассказывала в своей первой книге).

Фибромиалгия встречается:

• при ревматоидном артрите (РА) – в 14 % случаев;

• при системной красной волчанке (СКВ) – в 22 %;

• при системной склеродермии (СД) – в 55 %.

Как правильно диагностировать заболевание-загадку?

Считаем два показателя.

БОЛЕВОЙ ИНДЕКС. От 0 до 19 баллов.

Одна область – один балл.

В каких из областей тела пациент испытывал боль за последнюю неделю:

• плечевой пояс справа/слева;

• верхняя часть руки справа/слева;

• нижняя часть руки справа/слева;

• бедро, ягодица справа/слева;

• верхняя часть ноги;

• нижняя часть ноги;

• челюсть справа/слева;

• шея;

• грудная клетка;

• живот;

• верхняя часть спины;

• нижняя часть спины.

Области тела, включенные в шкалу WPI

Обратите внимание! Речь идет не о триггерных точках (в отличие от более ранних представлений). Мы исследуем целые ОБЛАСТИ. Практически все тело. Записываем, сколько областей болезненно при пальпации (нажатии) – это болевой индекс.

Далее нам надо оценить шкалу тяжести симптомов.

Каждый из пунктов оцениваем от 0 до 3 баллов (максимальное количество баллов – 12):

• утомление;

• нарушение сна;

• когнитивные симптомы;

• соматические симптомы.

Список соматических симптомов насчитывает более четырех десятков пунктов:

1) головные боли;

2) боли, рези в животе;

3) симптом раздраженной кишки;

4) сухость в глазах;

5) мышечная слабость;

6) онемение/покалывание;

7) головокружение;

8) подъемы температуры;

9) запор;

10) тошнота;

11) мышечная боль (миалгия);

12) утомление/усталость;

13) расстройства мышления или памяти;

14) головная боль;

15) онемение/ покалывание;

16) нарушение сна;

17) депрессия;

18) боль внизу живота;

19) нервозность;

20) боль в грудной клетке;

21) расплывчатое видение;

22) лихорадка;

23) сухость во рту;

24) зуд;

25) визинг (шумное дыхание);

26) феномен Рейно;

27) крапивница/рубцы;

28) звон в ушах;

29) рвота, изжога;

30) язвы ротовой полости;

31) утрата/изменение вкуса;

32) припадки;

33) одышка;

34) утрата аппетита;

35) сыпь;

36) фоточувствительность;

37) нарушение слуха;

38) легкий ушиб;

39) облысение;

40) учащенное мочеиспускание, болезненное мочеиспускание;

41) спастическая кровоточивость.

Когда устанавливается диагноз фибромиалгии?

Суммой перечисленного ниже 1+2+3

1. Вариант А

Болевой индекс более или равен 7

Шкала тяжести симптомов более или равна 5

Вариант Б

Болевой индекс 3–6

Шкала тяжести симптомов более 9

2. Симптомы длятся более трех месяцев.

3. Нет другой причины, которая могла бы объяснить боль.

Лечение фибромиалгии

Главная цель лечения – уменьшить боль и, как следствие, улучшить качество жизни пациента, вернуть ему нормальный сон и утерянные функции.

Фибромиалгия стоит на стыке специальностей: ревматологии, неврологии, психологии и реабилитологии.

Еще одна отличительная особенность фибромиалгии – немедикаментозные методы лечения могут быть гораздо более эффективными, чем таблетки. Именно поэтому мы их рассмотрим внимательно.

Немедикаментозные методы лечения фибромиалгии:

• наиболее эффективная часть управления заболеванием;

• предотвращают атрофию мышц;

• улучшают эмоциональный фон;

• снижают усталость и боль;

• обладают последействием до 9 месяцев после окончания программы.

I. Вводим регулярные физические нагрузки – индивидуальные и групповые:

• аэробные упражнения – наземные и водные – уменьшают боль и улучшают физическую функцию;

• комбинация аэробных и силовых упражнений считается оптимальной.

При фибромиалгии более эффективны групповые занятия ЛФК, чем индивидуальные.

II. Нормализация сна

Мало сказать «высыпайтесь». Ниже приведу некоторые практические советы для восстановления режима сна, которые помогут снизить боль в мышцах:

• избегать кофеина или алкоголя за 4–6 часов до сна;

• избегать употребления жидкости непосредственно перед сном, чтобы не приходилось просыпаться ночью помочиться;

• избегать больших приемов пищи до сна, допустимы легкие перекусы;

• избегать дремоты, особенно вечером или ближе к вечеру;

• установить режим отхода ко сну и часы подъема утром. Поддерживать этот график даже в выходные и во время каникул;

• если не получается заснуть в течение 15–20 минут, уйти в другую комнату и начать тихую деятельность. Вернуться в постель, когда почувствуется сонливость;

• минимизировать свет и поддерживать комфортную, умеренную температуру в спальне. Держать спальню хорошо проветриваемой;

• использовать кровать только для сна и сексуальных отношений.

III. Групповая и индивидуальная психотерапия

В том числе когнитивно-поведенческая психотерапия.

Управление стрессом, своими эмоциями значимо улучшает качество жизни пациентов с хронической болью.

IV. Физиотерапевтическое лечение, санаторно-курортное лечение, массаж

Если помните, в «Ревматологии по косточкам» мы обсуждали, что при воспалительных заболеваниях суставов и спины физиотерапия, как правило, не нужна и может только обострить ситуацию. В случае с фибромиалгией ровно наоборот. Физиотерапия способна снять бремя боли с наших пациентов.

Отдельно скажу о массаже: никаких агрессивных воздействий, никакой боли в процессе массажа. Иначе массаж принесет не облегчение, а ухудшение самочувствия.

В отдельных рекомендациях выделены следующие методы:

• гидротерапия/бальнеотерапия;

• массаж с сеансами по 25–90 минут продолжительностью в среднем пять недель не приводил к значительному уменьшению боли, оказывал положительный эффект при лечении более пяти недель;

• чрескожная электростимуляция нервов.

В европейских рекомендациях в качестве добавления к стандартной терапии есть:

• иглоукалывание и электроакупунктура;

• биологическая обратная связь (доказанная эффективность в снижении интенсивности боли).

Это непрерывный мониторинг физиологических показателей и сознательное управление ими. Пациент учится произвольно расслаблять мышцы, преодолевать страх и тревожность.

V. Школы для пациентов

Образовательные мероприятия, направленные на разъяснение природы боли, помогают бороться со страхом неизвестности, который сам по себе усиливает боль и тревожность.

VI. Снижение веса при избыточной массе тела

Медикаментозное лечение.

Отдельно хочу напомнить, что мы не занимаемся самоназначением нижеперечисленных препаратов! Назначает их врач – и только врач.

Антидепрессанты различных групп:

• трициклические (амитриптилин);

• СИОЗСН – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (дулоксетин, венлафаксин в дозе от 150 мг в сутки и выше, милнаципран).

Анальгетики (обезболивающие):

• центрального действия (трамадол);

• периферического действия (нестероидные противовоспалительные средства, парацетамол), однако применение нестероидных противовоспалительных препаратов не является первой линией – из-за низкой эффективности при хронической боли и нежелательных явлений при их приеме;

• вспомогательные анальгетические средства:

– нейролептики – препараты, восстанавливающие дисбаланс дофамина;

– миорелаксанты – препараты, расслабляющие мышцы (тизанидин, толперизон, баклофен);

• препараты для коррекции нейропатической боли (прегабалины, габапентин).

Назначение гормональных противовоспалительных препаратов, а также местная анестезия болевых точек (блокады) практически не дают эффекта.

Не рекомендованы седативно-снотворные средства, поскольку они имеют тенденцию к уменьшению III и IV стадий сна.

Однозначно хочу сказать, что фибромиалгия разнородна: то, на чем отлично идет один пациент, совершенно не поможет другому. Но терпение и подбор методов лечения приносят хорошие результаты.

Главное в этой ситуации – вовремя разглядеть неуловимую фибромиалгию. Об этом – следующая история.

История 5
Несчастная симулянтка

Я привыкла, что среди моих пациентов много красивых молодых людей. Но эта девочка была такой красавицей – хоть картину пиши, хоть икону.

Глубокие карие глаза, коса до пояса, осанка и походка – как на подиуме. Кстати, потом оказалось, что про подиум мне не показалось. Полина подрабатывала моделью. Училась на юридическом и подрабатывала моделью. Так бывает.

А вот теперь перестала.

– Елена Александровна, меня к вам психиатр отправил. Даже в психушку меня не берут. – Полина слегка улыбнулась мне.

– Ну, может быть, это и не самая плохая новость… Рассказывайте, что беспокоит.

– Боль беспокоит. Днем и ночью. Уже второй год. Я с ума схожу. Буквально. Спать не могу. Дышать не могу. Жить не могу.

Во как, а держится… Держится молодцом, так и не скажешь. Макияж, осанка, мимика. Кремень, а не девочка.

– Вы не смотрите, что я при параде. Я два часа с утра в себя прихожу, рисую счастливую и здоровую женщину на своем лице и на теле. А внутри я – разбитое корыто. – В глазах у Полины слезы.

– А боль – где?

– Вы знаете, мне этот вопрос все задают, а я… Я не знаю… – Она пожимает плечами.

– Ну, давайте я начну по порядку перечислять места, а вы мне будете говорить, болит там или не болит.

Полина с готовностью закивала.

– Стопы болят?

– Да.

– И пальчики, и подъем, и пятки?

– Все целиком, да.

– Голеностопные суставы?

– Эти, где лодыжки? Болят, да.

– Голени?

– Да.

Мы поднялись по всем группам суставов от кончиков пальцев до ключиц. Везде – да. Осталась голова.

– А жевать больно?

– Вы знаете… Не больно, но я… устаю жевать, что ли. Я вообще как-то быстро устаю и потухаю.

Я осмотрела все эти суставы. Не припухшие. Не болезненные. Объем движений в норме.

А вот мышцы – попутно с суставами я осматриваю и мышцы. Вот на мышцы Полина ойкает. И морщится. И что интересно – практически на все. Какие-то больше, какие-то меньше. Но все.

Осматриваю и пальпирую мышцы аккуратно. Но под пальцами многие мышцы – шея, грудной отдел, плечевой пояс – спазмируются буквально на глазах. Интересное кино.

Анализов у Полины – три большие папки. Терапевты, неврологи, травматологи. Еще были мануальщики, остеопаты и даже какие-то маги.

– Да вы не смотрите на меня так, я от этой боли уже готова мочу пить. Хотя и понимаю, что не поможет, – извиняющимся тоном говорит она.

– Вы неправильно поняли мой взгляд. Решаю, с какой папки начать.

В описании снимков – остеохондроз, с протрузиями. Остеоартроз – первой стадии. Какая еще стадия будет в 24 года.

Лечили протрузии – без толку. Лечили артроз – с тем же эффектом.

– Почему это лечение мне не помогло? – с обидой дрожащим голосом спрашивает меня Полина.

– Потому что болят не протрузии и не артроз.

– То есть диагноз был неправильный?

– Строго говоря, снимки описаны верно. И протрузии тут есть. Смотрите, вот тут, тут и вот здесь в двух местах.

– Ого, – выдыхает Полина. – Это опасно? – Кажется, я ее напугала.

– Нет, Полина, в том-то и дело, что нет. Протрузии маленькие, спинной мозг не сдавливают. Поверьте, таких протрузий у каждого второго парочка точно будет. – Лицо Полины разглаживается от собравшихся тревожных морщинок. – Они не болят, ваши протрузии.

– А-а-а-а-а, то есть это не позвоночник?

– Это не протрузии. Что именно болит, будем разбираться дальше. И артроз первой стадии не болит. Точнее, те изменения на рентгене, которые описаны как артроз. Да, чуть сужена суставная щель, больше вот тут – видите? С внутренней стороны. Так и стопы ваши чуть завалены вовнутрь. Это ортопедические небольшие проблемы.

– Да, ортопед запретил мне каблуки и сказал носить вот это. – Полина показывает глазами на свои балетки. – Но мне не легче. Даже сильнее болеть ноги стали.

– Наверное, вы немножко не поняли друг друга с ортопедом. Действительно, высокий и неустойчивый каблук-шпилька будет добивать свод стопы и заваливать ее внутрь. Но и абсолютная плоская подошва нехороша.

– Так, а… в чем ходить тогда?

– Каблук от двух до пяти сантиметров, широкий, устойчивый. Нос у обуви круглый или квадратный, не узкий. Чтобы не поджимал пальцы. И ограничиваем шлепки, в них тоже стопа гуляет как хочет.

– И тогда болеть не будет?

– К сожалению, не плоскостопие виновато в вашей боли. Вернее, частично оно может усугублять боли в стопах, и даже выше – голени, бедра. Но весь организм болит точно не из-за него.

– А мне мануальщик сказал: стопы поправит с позвоночником – и будет легче.

– Поправил?

– Поправил… Но болит так же. Даже сильнее болело, пока ходила. Но он говорил: так надо, через боль.

– Не надо, Полина. Не надо через боль.

– Это если бы мне сразу сказали, – вздыхает Полина.

– Ну, жизнь у нас длинная, эта информация может еще и пригодиться.

– Так, а что у меня болит? Какой диагноз?

– А это, Полина, нам и предстоит выяснить. Давайте я расскажу, что уже понятно с учетом ваших трех томов и моего осмотра.

Полина снова кивает.

– У вас боли во всех группах мышц, выше пояса и ниже пояса. Так?

– Да, Елена Александровна.

– Справа и слева боли примерно одинаковые, правильно? – Полина соглашается. Самая согласная со мной пациентка у меня сегодня.

– При этом все анализы, которые вы сдали, в норме.

– Да-а-а-а, – начинает плакать Полина. – Меня симулянткой назвал последний терапевт. Отправил к психиатру. Но я и там не прижилась.

– Нам нужно сдать еще несколько анализов. Они помогут выяснить природу болей. Вот эти анализы – это аутоиммунные антитела. Если на мышцы напала иммунная система, мы увидим тут изменения.

– Хорошо, Елена Александровна, я все сдам.

– И вот эти анализы – нам нужно количественно посмотреть, насколько страдают клетки мышц. Эти ферменты выходят из мышечных клеток, если они разрушаются. И после того, как вы сдадите – только после этого, – нужно будет сделать электромиографию.

– Что сделать?!

– Это исследование покажет, как работают мышечные волокна, воспринимают ли они электрический сигнал, который к ним прибегает по нервным волокнам. Тоненькие иголочки будут втыкать в мышцы. Это неприятно. И может поменять результаты анализов. Поэтому еще раз занудно скажу: анализы – потом это исследование.

Полина пришла на прием буквально через пару дней.

– Елена Александровна, так что это получается? Симулянтка, да?! – Растерянная Полина и ее дрожащие руки, срывающийся голос подсказали мне, что у нас во всех исследованиях норма.

Так и есть. КФК и ЛДГ в норме, то есть воспалительного пожара у нас нет. Электромиография тоже в норме.

У нас отпали и полимиозит (аутоиммунное заболевание мышц, о нем есть глава в «Ревматологии по косточкам») с воспалительным пожаром в мышцах, и ревматическая полимиалгия (болезнь пожилых, в основном, – и о ней мы тоже говорили в главе про юного Вертера в первой книге).

Неврологи исключили миопатии и демиелинизирующие заболевания, когда сигнал, идущий к мышцам, теряется на уровне нервных волокон.

При этом боль была, и была ощутимой. И занимала все жизненное пространство молодой женщины. Буквально убивала ее.

– Да нет, Полина. Не симулянтка. Есть такое заболевание – фибромиалгия. Она дает выраженные боли в мышцах. И при этом структурно мышцы остаются абсолютно нормальными. Именно поэтому мы ничего не видим.

– Просто боли в мышцах? И… это точный диагноз?

– Мы с вами пробежимся сейчас по паре опросников, выясним, какие еще есть жалобы, кроме болей в мышцах.

По опроснику возможных жалоб, которые сочетаются с болями в мышцах при фибромиалгии, мы набрали еще ряд жалоб: головные боли, боли в суставах, расстройства памяти, неустойчивый стул (был ранее выставлен диагноз СРК – синдром раздраженного кишечника, он часто сочетается с фибромиалгией, такие же функциональные изменения в кишечнике), зуд, которому не находил причин аллерголог.

Мы исключили все аутоиммунные, неврологические и ортопедические причины. И все же у Полины оставались сомнения.

Признаться честно, диагноз фибромиалгии всегда вызывает сомнения и у врачей. Более того, когда он только появился в качестве отдельного диагноза, многие врачи относились к нему скептически. Что это за блажь – боли в нормальных мышцах.

Я предложила биопсию кожно-мышечного лоскута. Это расставило бы все точки над i. Процедура инвазивная, но Полина согласилась немедленно.

Биопсия пришла быстро. Я еще удивилась почему. Оказалось, Полина каждый день звонила в лабораторию уточнить, не готов ли результат. Видимо, смотрели стекла вне очереди.

Идеальный клеточный состав и в коже, и в мышцах.

Диагноз «фибромиалгия» был выставлен с абсолютной уверенностью. На всякий случай скажу, что биопсия вовсе не обязательный метод диагностики, часто диагноз выставляется клинически. Методы диагностики описаны в главе перед этой историей.

Само наличие диагноза как будто сняло бетонную плиту с плеч моей тревожной пациентки.

Я предложила Полине выбрать самую приятную физическую нагрузку, которую она сделает регулярной.

– Плавать не люблю… Пилатес ваш – зарядка пенсионерская… Йогу не понимаю… Я бы бегала, но после бега мне хуже…

Мы сторговались на эллипс-тренажере – он давал ощущение темпа и разгонял пульс, придавал Полине бодрости. И легкую растяжку до и после.

По терапии противовоспалительные препараты – как стероидные, так и нестероидные – особого эффекта не давали.

В периоды обострений очень выручали миорелаксанты. И – в отличие от других заболеваний – разогревающие мази и гели.

– А, еще, Елена Александровна. Мне хуже становится после третьей чашки кофе.

– А на двух чашках как?

– Ну прям неплохо.

– То есть вы сами опытным путем вычислили свою дозу, – киваю я старательной Полине.

Она ведет дневник питания, выискивая продукты, которые, по ее мнению, обостряют боль. Я не против, но это уже вторая тетрадка толщиной в 96 листов…

– Полина, один из признанных и эффективных методов помощи при фибромиалгии – психотерапия.

Каждый раз, когда я предлагаю сходить пациенту к психотерапевту, то очень опасаюсь реакций наподобие: «Я не псих!», «Я справлюсь и сам!», «Ой, там обираловка одна» и так далее.

Но Полина радостно согласилась и… пропала на два года.

Увиделись мы, когда она привела на прием свою бабушку с остеоартрозом. И поделилась продолжением своей истории.

Психотерапевт выявила у Полины орторексию – нарушение, при котором пациент зациклен на правильном питании. Одно из расстройств пищевого поведения. Сняли тревожность. Научили справляться со стрессом.

И Полина наконец нашла баланс между своими сверхчувствительными мышцами, правильными нагрузками и таблетками. Забыла обо мне, о ревматологе. Но признаться, я была этому только рада: пациент обрел крылья и отправился в самостоятельный полет – что может быть лучше?