Текст книги "Ревматология по полочкам. Сопутствующие болезни, осложнения и запутанные случаи"

Глава 6
Вторичный остеопороз – и его тайные провокаторы

Остеопороз – эпидемия XXI века. Это хрупкость костей и виновник переломов. Досье на остеопороз есть в первой «Ревматологии по косточкам». Но сегодня мы посмотрим на него с другой стороны.

В первой книге мы обсудили, какие факторы риска остеопороза можем изменить, чтобы замедлить потерю костной ткани.

Но что, если:

• в организм поступает достаточно кальция и витамина D;

• есть правильные вертикальные нагрузки;

• вы не курите,

а остеопороз – вот подлец! – развивается, прогрессирует семимильными шагами. Ломает кости на ровном месте.

Возможно, в этом случае мы имеем дело со вторичным остеопорозом.

Давайте для начала вспомним, что такое первичный остеопороз. Так проще будет определяться, что им не является.

Первичный остеопороз бывает двух типов:

тип I – постменопаузальный (возникший после менопаузы), развивается в период менопаузы у женщин;

тип II – сенильный (старческий), встречается с одинаковой частотой у женщин и у мужчин старше 70 лет.

Вторичный же остеопороз является осложнением других заболеваний. И этих заболеваний, вызывающих хрупкость костей, немалое количество.

Попробую классифицировать разнообразие причин вторичного остеопороза.

1. Образ жизни.

Избыток витамина A – обратите внимание, любители пить витаминки «на всякий случай»!

Выраженный дефицит массы тела и резкая потеря массы тела – тут мы логично можем предположить и дефицит питательных веществ (алиментарную причину), и снижение вертикальной нагрузки на кости.

2. Генетические заболевания.

Огромное количество заболеваний, пройдусь по некоторым.

Муковисцидоз – наследственное заболевание. Из-за мутации гена нарушается работа желез с образованием густой слизи. Слизь закупоривает выводные протоки желез – в легких, поджелудочной железе, печени и кишечнике. При муковисцидозе к хрупкости костей приводит целый ряд факторов: дефицит витамина D (плохо всасывается), низкий индекс массы тела, задержка полового созревания и гипогонадизм (недостаток половых гормонов), терапия глюкокортикоидами (преднизолоновый ряд).

Синдром Элерса – Данло – дисплазия соединительной ткани в ее ярчайших проявлениях: гиперподвижность суставов, образование патологических рубцов и нарушение ранозаживляющей активности, ломкость сосудов и бархатистая, гиперрастяжимая кожа. Кожа может быть растянута на несколько сантиметров, но возвращается к нормальному состоянию при отпускании. Из-за такой кожи на локтях, коленях и голенях (место давления, контактов) часто появляются шрамы, рубцы. Нарушение синтеза коллагена касается и костной ткани – она становится более хрупкой.

Синдром Марфана – еще одна разновидность дисплазии соединительной ткани. Классическим «Марфаном», между прочим, был Ганс Христиан Андерсен – длинноногий, худощавый и немного нескладный.

При синдроме Марфана происходит удлинение конечностей, недоразвитие мышечной ткани и связочного аппарата, более хрупкая минеральная решетка у костной ткани.

Болезнь Гоше – наследственная болезнь. Заключается в дефиците фермента, который должен утилизировать липиды. Из-за нарушения этой утилизации образуются «клетки накопления». Липиды (жиры) накапливаются в костной ткани и местами замещают ее.

Также к генетическим заболеваниям, вызывающим вторичный остеопороз, относятся: гемохроматоз, гомоцистинурия, гипофосфатазия, болезнь Менкеса (болезнь «стальных волос»), порфирия («болезнь вампиров» – из-за нарушения синтеза гемоглобина пациенты очень восприимчивы к солнечному свету, вплоть до волдырей), несовершенный остеогенез (так называемые стеклянные люди).

3. Гипогонадные состояния – снижение уровня половых гормонов.

Что может вызывать снижение:

• нечувствительность к андрогенам;

• нервная анорексия;

• аменорея атлетов – да, тяжелые спортивные нагрузки снижают уровень половых гормонов;

• гиперпролактинемия – снижение уровня гормонов гипофиза в крови;

• пангипопитуитаризм;

• преждевременная менопауза.

4. Эндокринные нарушения:

• акромегалия – увеличение гормона роста;

• эндогенный гиперкортицизм – увеличение уровня гормона преднизолона «изнутри», надпочечниками;

• сахарный диабет (СД) I и II типа;

• гиперпаратиреоз;

• тиреотоксикоз.

5. Желудочно-кишечные нарушения:

• целиакия – аутоиммунное заболевание, при котором глютен повреждает стенку кишки;

• хирургические вмешательства на желудочно-кишечном тракте, удаление части желудка, кишечника;

• воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона и неспецифический язвенный колит (НЯК));

• мальабсорбция – снижение всасывания питательных веществ в кишечнике по разным причинам;

• панкреатит – дефицит ферментов, которые пищевой комок «дробят» на удобоваримые элементы.

6. Гематологические нарушения:

• гемофилия;

• лейкемия и лимфомы;

• моноклональные гаммапатии – патологическое образование аномальных иммуноглобулинов одним клоном плазматических клеток или В-лимфоцитов; иммуноглобулины нарушают функцию почек и других органов;

• множественная миелома;

• серповидноклеточная анемия;

• системный мастоцитоз – чрезмерная выработка тучных клеток и их накопление в коже, костном мозге, селезенке, печени, лимфоузлах;

• талассемия – наследственные заболевания со снижением выработки гемоглобина.

7. Ревматологические и аутоиммунные заболевания:

• болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилит);

• ревматоидный артрит;

• системная красная волчанка;

• ревматологические заболевания – практически все смело можно добавлять в этот список. И снижение мышечной массы, и низкая двигательная активность… Это даже если этих пациентов не лечат гормонами.

8. Неврологические и костно-мышечные факторы риска:

• эпилепсия;

• рассеянный склероз;

• мышечная дистрофия;

• болезнь Паркинсона;

• повреждение спинного мозга;

• инсульт.

9. Разные состояния и заболевания:

• СПИД/ВИЧ-инфекция;

• хроническая обструктивная болезнь легких;

• амилоидоз;

• застойная сердечная недостаточность;

• иммобилизация, длительное вынужденное положение без движения – причем вне зависимости от причины: инсульт, инфаркт, после травм, операций;

• алкоголизм – на уровне кишечника нарушается всасываемость кальция, ситуация усугубляется из-за нарушения белково-синтетической функции печени;

• терминальная почечная недостаточность;

• гиперкальциурия – повышенное выделение кальция с мочой;

• посттрансплантационная костная болезнь;

• саркоидоз.

10. Лекарственные средства:

• антациды – обращаю внимание любителей пить от изжоги «Рени» или «Гастал»;

• антикоагулянты – гепарин;

• антиконвульсанты – противосудорожные препараты;

• ингибиторы ароматазы – используются онкологами при лечении эстроген-зависимых опухолей;

• барбитураты;

• противоопухолевые препараты;

• депо-медроксипрогестерон – используется при пременопаузальной контрацепции;

• глюкокортикоиды – любая доза в течение трех месяцев и более.

Об этом пункте я всегда напоминаю пациентам, которые боятся принимать базисные препараты (метотрекстат, циклофосфан, сульфасалазин, гидроксихлорохин, азатиаприн). Если нет базисной терапии, потребность в гормонах будет почти наверняка. А значит, здравствуй, вторичный остеопороз;

• агонисты ГнРГ – гонадотропин-рилизинг гормона, используются при лечении бесплодия, эндометриоза и других гинекологических проблемах;

• препараты лития – психотропные лекарственные средства из группы нормотимиков;

• циклоспорин А;

• такролимус;

• ингибиторы протонной помпы – омепразол, эзомепразол и прочие. Увы, могут мешать всасыванию кальция. Это не значит, что их срочно нужно отменять, но «просто так на всякий случай как бы чего с желудком не вышло» принимать не надо.

Прежде чем врываться с коррекцией терапии, вызывающей остеопороз, стоит взвесить риски – что будет без препаратов, которые мы хотим отменить? Можем ли мы их безопасно заменить? Выполнить денситометрию и просчитать другие факторы риска остеопороза (все они описаны в моей книге «Ревматология по косточкам»).

Выводы, которые мы можем сделать из этой главы, перечитывая десятки причин, провоцирующих и усугубляющих остеопороз:

1) если есть какой-то из вышеперечисленных факторов, стоит выполнить денситометрию – несмотря на возраст и отсутствие переломов;

2) если есть возможность – скорректировать патологический фактор/препарат;

3) если это невозможно (например, отменить препараты против судорог или химиотерапию), держим в голове, что лечить остеопороз надо активнее и регулярно оценивать эффективность наших мероприятий.

Расскажу историю о том, как мы искали провокатор остеопороза, прошли через тернии и судороги к… правильному диагнозу.

История 6
Легким движением руки… хирург вылечил остеопороз

Седеющая Варвара Степановна вошла в кабинет… осторожно. Дверную ручку закрыла с опаской. Долго примерялась, как сесть на стульчик.

«Интересно, – подумала я еще тогда. – Чего она боится? Боли?»

Оказалось, не боли. Точнее, не только ее.

– Что привело, Варвара Степановна?

– Ох, доктор… Переломы привели… практически за ручку… И за ножку… – через силу улыбнувшись, начала моя новая пациентка.

Оказалось, что за последний год она сломалась трижды. За год!

И практически на ровном месте: неловко оперлась рукой на подлокотник – перелом предплечья, подвернула ногу – перелом большеберцовой кости.

– Последней каплей стали боли в спине – сделали снимок, а там…. – Варвара Степановна махнула рукой. – Два перелома позвонков, вот так… А когда я их сломала – понятия не имею.

«Да, – думаю я про себя, – остеопороз тут приличный, раз на ровном месте ломается женщина шестидесяти лет. Для сенильного (старческого) остеопороза – рановато. Для постменопаузального – как-то жестоко…»

– Как давно у вас нет цикла? – Думаю, может рано менопауза началась у пациентки. Иногда удаление яичников по разным причинам ввергает женщину в сверхраннюю менопаузу. И как следствие – потеря костной ткани начинается раньше на 10–20 лет.

– Восемь лет, до пятидесяти двух лет шли у меня.

Так, ранней менопаузы у нас не было. Поехали дальше.

– Чем-то лечились уже по поводу переломов?

– Ой, доктор, лечилась, но лучше бы не начинала… – Варвара Степановна выглядит все более расстроенной.

– Это как? – недоумеваю я.

– Да одни только побочки от лечения, а толку нет.

Все непонятнее и непонятнее. То ли лечение не успевает за потерей костной ткани, то ли… это не то лечение?

– Так, а что принимали? Как долго? Какие дозы? – Нужно прояснить ситуацию. В этом каскаде переломов каждый следующий будет все более драматичным в плане последствий: хромота и укорочение конечностей из-за перелома костей ног, слабость в ногах и ночные боли в спине из-за переломов позвонков.

Я снова перебираю в голове возможные неприятности после терапии остеопороза. Гипердозы витамина D могут вызывать полинейропатию – нарушение чувствительности и даже волчаночноподобный синдром. После внутривенных бисфосфонатов (акласта, остеостатикс, резокластин) может быть гриппоподобный эффект в течение трех дней (повышение температуры, боли в мышцах).

Интересно, что же из этого досталось Варваре Степановне?

Я не угадала. Неприятности были другие. И на другое. Точнее, на другого.

– Да кальций проклятый! Он практически убил меня.

Очень интересное кино. Брови мои ползут вверх. Чем кальций-то мог набедокурить?

– У меня от него ноги отнимаются – судороги до крика, все сосуды кальцинировались. И с сердцем стало нехорошо – ритм вскачь несется, задыхаюсь. – У нее и правда была одышка, даже от быстрой речи.

Как-то многовато бед для одного кальция, но все же…

– А самое главное, – продолжила моя пациентка. – Камни в почках выросли, да быстро как! Как грибы после дождя.

Я прикидываю, это же откуда столько кальция нужно взять, чтобы… Но подождите, это же не все жалобы.

– Да я вообще разваливаться стала… Мышцы слабеют, я с корточек встать не могу – дрожат ноги… Голова не соображает… плаксивая стала, срываюсь на домашних…

«Для остеопороза многовато жалоб», – проносится у меня в голове.

– А какой кальций принимали? Доза, название?

– Да полгода целых, по две таблетки. А доктор говорила, целый год надо, а другая доктор – так вообще, что всю жизнь. – Голос Варвары Степановны сорвался. – Но куда там! Кальций у меня даже в поджелудочной железе отложился. Я в шоке! Лечите меня как хотите – только без кальция!

Спорить с пациенткой я не стала. Для начала нужно было обдумать ситуацию. И задать еще несколько вопросов. Несколько десятков вопросов, если быть точной. Те, кто прочитал о причинах вторичного остеопороза, уже знают, какие это вопросы: какие таблетки принимаете? Какие сопутствующие заболевания?

Первый десяток вопросов ни к чему не привел. Кроме антиаритмиков – препаратов от аритмии, недавно назначенных, – других препаратов и не было.

Начинаю листать анализы.

Кальций повышен значительно. Выходит, у нас остеопороз с избытком кальция. Вот так история. И я, кажется, понимаю, куда мы движемся.

Что еще интересного в анализах? А вот: резкий дефицит витамина D. При норме от 30 – у нас 7. Низкий фосфор. На денситометрии действительно остеопороз. На МРТ позвоночника – два просевших, сломанных позвонка.

– Вы знаете, лечиться рано. Сначала надо дообследоваться.

Пишу сдать паратгормон, щелочную фосфатазу, анализ мочи – посмотреть, не выводится ли через мочу кальций, фосфор, не теряется ли.

– Доктор, но что мне делать сейчас? – Пациентка хочет готового решения. И я ее понимаю. – Я очень боюсь сломаться!

– Нам нужно разобраться, почему кальций топчется в крови и не доходит до костей. Здесь совсем небольшой список дообследования. Сдать его нужно в ближайшее время. Есть вероятность, что ваши переломы запустил какой-то агрессивный фактор.

Я не ошиблась. Когда пациентка вернулась ко мне буквально через пару дней, в ее анализах оказался повышенный втрое паратгормон. Гормон, который выгоняет кальций из костей и «гонит» его в кровь. Собственно, это могло быть и причиной болей и слабости в мышцах, и переломов, и даже нарушения ритма (нарушается проводимость). Кстати, нарушение метаболизма нервных волокон в таком случае может и психику разбалансировать.

Откуда он берется, этот гормон? Чаще всего – в паращитовидных железах. Как следует из названия, находятся эти железы рядом, буквально «вокруг» щитовидной железы.

Идем искать источник наших бед. На УЗИ паращитовидных желез обнаружили узелочек.

– Рак? – всплеснула руками Варвара Степановна.

– Совсем не обязательно, но нам надо проверить. Точно ли именно этот узелочек вырабатывает паратгормон.

– А что, может, и не он? – снова испугалась пациентка.

– Не пугайтесь вы раньше времени, похоже, мы нашли главного злодея. Сейчас немножко его алиби проверим – и вынесем приговор.

Да, сцинтиграфия подтвердила: узелок в паращитовидной железе «фонит», активен. Его нужно удалять.

– А можно как-то… проверить до операции? Ну там, биопсию взять, кусочек? – умоляюще торгуется со мной Варвара Степановна.

– Давайте этот вопрос зададим хирургам. Обычно, насколько я знаю, биопсию не делают. Сразу удаляют железу с узелочком. Поскольку паращитовидных желез несколько, а узелочек только в одной, остальные железки останутся с вами.

Пациентка продолжала сомневаться и отправилась к хирургу.

– Биопсия паращитовидных желез не проводится. – Хирург был категоричен. И вооружен аргументами. – Во-первых, сам узелок высокой плотности и малого размера. Во-вторых, есть большой риск его разрушения в процессе биопсии и распространения клеток околощитовидной железы по пункционному каналу. Резать к чертовой матери, – озвучил заключение хирург.

Перед операцией у пациентки не прекращались вопросы.

– Доктор, а вы говорили, что у меня фосфор в моче, а в крови его мало. А с ним как быть? Рыбу есть?

– После операции равновесие должно восстановиться. Паратгормон меняет равновесие: почки выводят фосфор, не задерживая его в организме.

– А откуда сейчас так много кальция в моей крови? Я же не пью его давно. И кунжут не ем. В нем же много кальция, я читала и раньше ела его каждый день.

– Этот кальций задерживается из кишечника и из ваших же костей – это тоже проделки паратгормона.

Разошлись мы уставшие: пациентка от тревог, я – от экзамена по эндокринологии. Вспомнила ВСЁ. И даже больше.

Операция прошла планово.

Хирург выдал выписку с рекомендациями. Именно с этой выпиской, размахивая ею, взмокшая и разъяренная, ко мне и влетела Варвара Степановна. Без предупреждения.

– Я же сказала! Я твердо сказала! Я не буду его пить! – прокричала она через сидящую у меня на приеме пациентку.

– Варвара Степановна, рада вас видеть. Послеоперационный период, смотрю, проходит… бурно. Давайте я отпущу пациентов – еще двое. И если вам срочно, мы поговорим.

– Срочно! – выпалила разгневанная пациентка и вышла из кабинета.

Молодая пациентка опасливо проводила ее взглядом.

– Часто у вас… такие?

– Какие такие? – уточнила я.

– Грозные…

– Она просто взволнована. А так мирная, даже хрупкая… не бойтесь.

Да, были у меня и более грозные. И кулаками потрясали. И расправой грозили, «если что не так». И нет, я не бесстрашная. Просто знаю, что чаще всего такое поведение продиктовано страхом. Ощущением бессилия. Отсутствием контроля над ситуацией.

Конечно, от угроз я работать лучше не стану. Никто не станет. И как-то из этого эмоционального вулкана надо выбираться. Вместе.

Варвара Степановна послушно дождалась ухода последней записанной пациентки и зашла, уже с меньшей скоростью. Аккуратно закрыла за собой дверь.

– Итак, кто вас так… напугал?

– Елена Александровна, да хирург этот бестолковый! Руки золотые, а вот голова… – Она досадливо махнула рукой.

Вот еще новости! Один из лучших хирургов-эндокринологов.

– Он мне, представляете, кальций назначил!

– Та-а-а-ак. И?

– Ну вы что, не помните?! Что я от того кальция чуть кони не двинула! – снова распаляется хрупкая, но громкая Варвара.

– Я все помню. И хирург, поверьте, помнит. Он знает, какие беды несет ваш маленький узелочек. Уже удаленный узелочек. – Я максимально ставлю акцент на последнее предложение. – Ситуация поменялась. Правила игры поменялись. Теперь кальций нужно возвращать костям. Чем раньше, тем лучше.

И я в красках рассказала Варваре Степановне, что кальций именно сейчас имеет все шансы вернуться в кости. И мы ему поможем. И витамином D. И дополнительными препаратами – только работать они могут при нормальном уровне кальция.

– А сейчас он у вас понижен.

– Откуда вы знаете? – подозрительно смотрит на меня пациентка.

– Оттуда. Удален возмутитель спокойствия – узелок в паращитовидной железе.

Кальций действительно критически низкий в последних двух анализах. Оказывается, Варвара Степановна проверяла его в двух разных лабораториях. Не верила глазам своим.

Я смогла уговорить мою хрупкую пациентку принимать кальций. Договорились, что пересдаст она его через месяц.

Но прибежала она ко мне раньше.

– Елена Александровна, у нас ничего не получается! – вновь вихрь ворвался в мой кабинет.

«Неужели снова перелом? – промелькнула мысль у меня в голове. – Нет, для поломанной уж больно резво забежала. И гипса нет».

На этот раз Варваре Степановне повезло.

– Присаживайтесь, у меня как раз окошко. – Это я вслух. «Я снова без обеда…» – это уже про себя.

– Елена Александровна, ну я же послушалась. Кальций этот начала пить. Страшно мне было. Но вы меня убедили.

Я киваю. Пока все отлично.

– Но мне все равно было страшно, и я кальций сдавала… Чаще, чем мы договорились. А то вдруг опять… Опять судороги и вот это все. – Она покрутила пальцем около виска. – Я ж тогда совсем с ума сходила, когда кальций был высокий. То плакала, то рыдала.

– Так, и что с кальцием было?

Моя неугомонная пациентка выложила пять (!) лабораторных бланков с уровнем кальция – с разницей в три-четыре дня.

– Видите?! – потрясла ими передо мной хрупкая, но грозная Варвара.

– Вижу, – сказала я, когда смогла отобрать бланки в свое распоряжение. – Это голодные кости.

– Что?! – Варвара Степановна удивленно смотрела на меня.

– У вас во всех анализах низкий уровень кальция. Да, несмотря на прием препаратов кальция. В большой дозе. Вы же выполняли рекомендации?

Варвара Степановна замялась.

– Ну… не сразу… Я сначала по таблеточке. Потом по две. А после четвертого анализа вообще по три стала пить – и вот… все равно кальций низкий! Так что за голодные кости, доктор?

– Синдром голодных костей возникает после удаления опухоли, которая производила паратгормон. Ваши кости радостно «поедают» кальций и никак не могут им наесться. Все по плану.

Общение с Варварой Степановной очень подружило меня с ее лечащим хирургом. Он не выдерживал натиска спасенной пациентки и неизменно отсылал ее ко мне.

– Слушай, ну спасибо тебе! Представляешь? На третий месяц после операции она таки сказала мне спасибо! – смеется он в трубку.

О, это достижение! Мы выдыхаем и радуемся оба.

А я уже привычно думаю: вот эту историю стоит рассказать вам – обязательно. Рассказать и развеять мифы о том, что кальций портит сосуды, сердце и почки. И что если остеопороз разбушевался, то стоит поискать тайных его провокаторов.

Прошло уже три года. Варвара Степановна принимает кальций, витамин Д, добавили бисфосфонаты – они позволят нарастить минеральную плотность костей. Новых переломов у нее нет. Вот так от остеопороза пациентку спас не ревматолог, не эндокринолог и даже не терапевт. Хирург!