Текст книги "Ревматология по полочкам. Сопутствующие болезни, осложнения и запутанные случаи"

Глава 7
Болезнь кошачьих царапин

Эта глава о бартонелле – внутриклеточной бактерии. О ней и ее последствиях.

С 1993 года было выявлено 45 видов Bartonella.

Три наиболее распространенные инфекции, описанные у человека:

• болезнь кошачьих царапин (B. henselae);

• болезнь Карриона (B. bacilliformis), которая состоит из фазы бактериемии (лихорадка Оройя) и периода разгара (перуанская бородавка);

• окопная лихорадка (B. quintana).

Бартонелла (Bartonella) передается от инфицированного естественного хозяина к человеку посредством:

1) прямого контакта (укус кошки или царапина для Bartonella henselae) – так называемая болезнь кошачьих царапин, или

2) через насекомых-переносчиков (вши для Bartonella quintana, песчаные москиты для Bartonella bacilliformis).

Болезнь кошачьих царапин – инфекционное заболевание, вызываемое Bartonella henselae, обычно характеризуется регионарной лимфаденопатией, которая чаще всего проходит самостоятельно.

На этом можно было бы и закончить эту главу, если бы не одно «но».

Если бы болезнь кошачьих царапин не поражала внутренние органы, нервную систему, глаза, суставы.

Как все происходит?

Через 3–10 дней после укуса или царапины на этом месте у большинства пациентов возникает локальная безболезненная папула, покрытая корочкой (пуговка, уплотнение на коже).

Позже возникает местное увеличение лимфоузлов (региональный лимфаденит) – в пределах двух недель.

Узлы, первоначально твердые и болезненные, позднее становятся флуктуирующими и могут дренироваться, вскрываться с формированием свища.

Также у пациентов может развиваться лихорадка B. henselae. Она – одна из наиболее распространенных причин эндокардитов с негативными посевами крови, обычно у пациентов с предрасполагающим клапанным пороком сердца.

Увеличение лимфатических узлов спонтанно проходит в пределах 2–5 месяцев.

Bartonella инфицирует эритроциты и вызывает пролиферацию (разрастание) сосудов.

Приводит:

• к длительной лихорадке;

• увеличению нескольких групп лимфоузлов (лимфаденопатии);

• увеличению печени и селезенки (гепатоспленомегалии);

• повышению СОЭ, С-реактивного белка;

• воспалению головного мозга (энцефалиту);

• поражению сетчатки (ретинопатии);

• эндокардиту с отрицательным бакпосевом;

• остеомиелиту – воспалению костной ткани;

• артриту.

Наиболее часто поражались коленные, голеностопные, лучезапястные, кисти и локтевые суставы.

Хотя суставные симптомы обычно исчезают, но есть «счастливчики», у которых развивается хроническая артропатия;

• плевриту;

• боли в животе, потере веса;

• головной боли;

• анорексии;

• глазожелезистому синдрому Парино (конъюнктивиту в сочетании с увеличенными лимфоузлами, которые расположены перед ушной раковиной);

• неврологическим проявлениям (энцефалопатии, эпилептиформным припадкам, нейроретиниту (вызывает острую одностороннюю потерю зрения), миелиту, параплегии, церебральному артерииту).

Увы, невозможно предсказать, почему у некоторых людей инфекция, вызванная бартонеллой, остается в пределах лимфоузлов, а у других развивается диссеминированное (распространяющееся повсеместно) заболевание.

Есть версия, что наличие антигена гистосовместимости (HLA) B27 может предрасполагать пациентов с инфекцией B. henselae к развитию УВЕИТА.

Лимфаденопатия — как именно изменяются лимфоузлы при болезни кошачьих царапин:

1) лимфоузлы увеличиваются проксимальнее (ближе к центру) места попадания бартонеллы, царапины;

2) лимфоузлы увеличиваются примерно через две недели (диапазон на самом деле может быть шире – от 7 до 60 дней) после инокуляции микроорганизма в кожу;

3) чаще это подмышечные, эпитрохлеарные (локтевые), шейные, надключичные и подчелюстные лимфатические узлы.

У кого из поцарапанных с большей вероятностью разовьется артрит:

• женский пол;

• возраст старше 20 лет;

• те, у кого развилась узловатая эритема.

Методы диагностики:

• серология – обнаружение в сыворотке крови антител к Bartonella henselae;

• бактериологическое исследование: выделение бартонеллы из крови;

• аспирация или биопсия лимфоузла.

Подробнее об антителах.

Диагноз болезни кошачьих царапин подтверждается положительными титрами антител в сыворотке крови.

Исследование сыворотки в острый период и в период выздоровления рекомендуется проводить с интервалом шесть недель или ПЦР-тестированием образцов аспирата лимфатических узлов.

• Титры IgG < 1:64 — у пациента в настоящее время нет бартонеллезной инфекции; низкий положительный титр может свидетельствовать о перенесенной инфекции.

• Титры IgG между 1:64 и 1:256 — возможна инфекция. Повторное тестирование через 10–14 дней.

• Титры IgG > 1:256 — активная или недавняя инфекция.

• Положительный тест на IgM – острое заболевание или совсем недавно перенесенная инфекция. Выработка IgM обычно непродолжительна.

У пациентов с ослабленным иммунитетом и пациентов с системными проявлениями необходимо провести посевы крови и/или материала, взятого при биопсии лимфоузлов. Часто требуются специальные питательные среды.

• Компьютерная томография (КТ) брюшной полости обычно выявляет рассеянные множественные дефекты печени и/или селезенки.

• При подозрении на рак или при необходимости подтверждения диагноза болезни кошачьих царапин можно провести биопсию лимфатического узла. Данный диагноз можно заподозрить на основании характерных гистологических признаков (например, гнойные гранулемы) или обнаружения возбудителей с помощью иммунофлюоресценции.

Лечение

1. Некоторые эксперты не рекомендуют лечить болезнь кошачьих царапин, если она проявляется только неосложненным лимфангитом.

Основная причина отказа от лечения заключается в том, что у большинства людей болезнь проходит без осложнений.

2. Хотя состояние некоторых пациентов может улучшиться без терапии, лечение может сократить продолжительность симптомов и снизить риск развития системного заболевания и/или отдаленных последствий.

3. Если поражены только лимфоузлы, рекомендуется монотерапия – только один антибиотик. Первая линия выбора – азитромицин или доксициклин.

4. Если увеличены печень, селезенка, есть поражение суставов, глаз, внутренних органов и/или нервной системы, рекомендуется комбинированная терапия. Как правило, она включает рифампицин.

5. Воспаление зрительного нерва и сетчатки (нейроретинит) и устойчивый к лечению лимфаденит требуют дополнительной терапии: кортикостероиды и/или аспирация/удаление лимфатических узлов.

6. При непереносимости азитромицина используются:

• кларитромицин;

• рифампицин;

• триметоприм-сульфаметоксазол;

• ципрофлоксацин (последний – для взрослых).

7. В тяжелых или рефрактерных случаях рекомендовано повторное лечение (азитромицин плюс рифампицин) и дополнительные методы лечения: аспирация лимфоузла иглой и кортикостероиды.

8. Для пациентов с лимфаденитом, которые не реагируют на терапию через три-четыре недели, обязательно рекомендуется повторное уточнение диагноза.

Увеличение лимфатических узлов может быть вызвано и другими инфекциями:

• туляремией;

• микобактериальной инфекцией;

• бруцеллезом;

• грибковой инфекцией;

• венерической лимфогранулемой – заболеванием, вызванным Chlamidia trachomatis, поражающим кожу и паховые, тазовые лимфоузлы.

Если диагноз болезни кошачьих царапин не ясен, можно провести исследование для выявления указанных возбудителей.

9. При обнаружении бартонеллы в посеве крови (при бактериемии) требуется более длительная терапия: несколько недель или даже месяцев.

Давайте расскажу, как может протекать болезнь кошачьих царапин, на примере следующей истории.

История 7
Кошкин дом

– Елена, можно я вам маму покажу? – Это мой сосед по кабинету, кардиолог. Взгляд у коллеги встревоженный.

Да, мамы – это святое. Как за них не волноваться и как в такой просьбе отказать.

– Само собой. А что с мамой? Вы мне расскажите, а я подскажу, что к приему сдать.

– Да суставы у нее болят – колено и голеностоп. Еле ходит.

Мы договорились, какие анализы сдать и какие снимочки сделать.

И уже через пару дней мама коллеги сидит у меня в кабинете. Сам Виталик в кабинет не допущен мамой, даром что доктор – мама против, и все тут.

Из-за спины мамы он пожимает плечами и закрывает дверь. Со стороны коридора.

– Доктор, да Виталик мой… преувеличивает все. Ну у кого в этом возрасте не болят суставы?

Собеседница моя явно кокетничает. Ее 66 лет – не угадать, если не видеть дату рождения. Лишнего веса нет. Подтянутая, ухоженная. Маникюр, прическа. Суставы могли бы и не болеть.

– А когда начали болеть? Я так поняла, история недавняя?

– Да, где-то месяц болят… До этого пешком ходила, ничего особо не мешало. А теперь только на машине. Но хоть нога левая, а не правая болит – одна радость.

– Снимайте брюки, Вероника Игоревна, будем суставы смотреть.

– Прям вот так раздеваться? – с сомнением смотрит на меня мама коллеги.

– Да, придется.

Пациентка расстегивает брючки, снимает их.

И я вижу не совсем то, о чем мне рассказал коллега. Да, и коленный, и голеностопный суставы припухшие, но… Припухла вся нога целиком. Стопа, голень и чуть выше колена.

Очень интересно. И тревожно.

– А нога отекла давно?

– Да примерно… если вместе с суставами, то может, месяц назад, может, полтора…

Левая нога не только отечная, но и горячая. И подколенные лимфоузлы увеличены. И паховые – с одной стороны, с левой.

М-да, это нам светит онкопоиском. И исключением либо подтверждением венозного тромбоза.

На рентгене оба коленных сустава выглядят одинаково.

На УЗИ вен норма. Небольшой лимфостаз – с той же левой стороны.

Расписываю противовоспалительные препараты на время дообследования.

– Доктор, а мочегонные можно против отека? Ну там «Индап»… или «Верошпирон»? – Вероника Игоревна бодренько кидается в меня названиями лекарств.

Запрещаю пить мочегонные – категорически. Объясняю, что при односторонних отеках они бесполезны. И даже могут усугубить ситуацию, косвенно сгустив кровь.

Через полторы недели Вероника Игоревна пришла ко мне с новой бедой.

– Елена Александровна, у меня глаз… Ну вот откуда что берется. Глаз отек, опух. На солнце без слез не глянешь.

Глаз действительно красный и опухший.

– Иридоциклит, сказал окулист – меня Виталик сводил. – Вероника Игоревна протягивает мне заключение. – Только окулист сказал, этим тоже ревматолог занимается. Это правда?

– Правда.

Не успеваю закончить фразу, звонит телефон – это Виталик.

– Лен, мне узисты звонили. У мамы там… эндокардит, по ходу. Они уже минут сорок описывают ее УЗИ, крутят картинки.

Онкопоиск закончился отсутствием онкоочага и при этом новой находкой. На УЗИ сердца – рыхлые уплотненные клапаны. Бактериальный процесс на них, похоже.

Откуда бы?

– Вероника Игоревна, а травм не было? Раны, царапины, проколы?

– Ну… нет, пожалуй… – задумалась мама Виталика. – Кошки же не в счет?

– Что? – переспрашиваю я.

– Ну, когда кошки царапают…

– О, как все интересно складывается! Очень даже в счет и в масть. А когда царапали?

– Последний раз я в приюте была месяца полтора назад. Я там… волонтерствую, – смущается она. – Только Виталику не говорите.

Вот это тайны мадридского двора! Никогда не угадать, что друг от друга скрывают самые любящие и заботливые родственники.

– Понимаете, я же и внучку туда беру. А Виталик… Он против этого. Ну вот мы… и прячемся, как можем.

– Вероника Игоревна, если вы не хотите делиться информацией о болезни, я не буду рассказывать сыну. Но, может, вам… как-то самой?

– Давно уж хотели. Мы там такую Белку с Настей присмотрели. Ну, кошку белую. Так вот она нас и расцарапала при знакомстве. Насте руку, а мне ноги. Так у Насти все быстро прошло, поболела немного рука. Отекла даже. Но она у меня на каникулах тогда оставалась. За полторы недели и прошло. Так что… не от кошки это, Елена Александровна. Не от Белочки.

– Надо проверить, Вероника Игоревна. Сдадим анализы – антитела, и будет видно.

Мы взяли анализы, и, кроме результатов, Вероника Игоревна принесла мне новую жалобу. Час от часу не легче.

Анализы – вот они. Высокий титр антител к бартонеллам. Бактериям, которые попали в кровь к пациентке через царапины.

Могут ли они вызывать увеит? Да, могут.

А воспаление на клапанах сердца, эндокардит? Тоже да.

Все-таки виновата кошка. Рассказываю об этом Веронике Игоревне.

– Белочка?! Так а что делать-то?

– Пить антибиотики, причем даже два.

– Белочке?

– Вам пить. А с Белочкой разберутся ветеринары.

– Подождите, я прочитала, пока к вам шла с анализами этими, что ничего пить не надо при болезни кошачьих царапин – это же так называется? И все это само пройдет.

– Уже не пройдет. Да, если увеличены только локальные лимфоузлы, мы можем говорить о выжидательной тактике. Но в случае поражения суставов, глаз и клапанов сердца лечение нужно обязательно, – терпеливо убеждаю я пациентку.

Я расписала комбинированную антибактериальную терапию.

– Вы, Еленочка Александровна, расскажите все Виталику – как есть, – вздыхает Вероника Игоревна. – Мы с Настей решили признаться в преступлениях. Повинную голову меч не сечет. Белочку я возьму к себе, если к Насте ее не позволят. Мне же и ее полечить надо теперь, да?

– Про кошку вам нужно посоветоваться с ветеринаром. А про признаться – поддерживаю.

Вероника Игоревна пошла сдаваться. Виталик был счастлив. Я сейчас серьезно!

Не онкология. Не тромбоз. Не сепсис.

Всего-то! Болезнь кошачьих царапин.

Осложненная по полной, но диагностированная.

На терапии через недельку отек ноги ушел вдвое. Но суставы продолжали болеть и припухать. Кроме противовоспалительной терапии и антибиотиков, решено было добавить базисную терапию – сульфасалазин.

А тут еще ген HLA В 27 кто-то удосужился подсказать сдать.

– Теперь у меня и болезнь Бехтерева? – испуганно смотрит на меня мама Виталика.

– Этот ген не равен болезни Бехтерева. Но говорит о том, что артрит с большей вероятностью захочет стать хроническим. Так что сульфасалазин мы не зря начинаем.

Пациентка вздыхает.

– Начинаем же, Вероника Игоревна?

– Конечно, доктор. Мы договорились с Виталиком: я выполняю все рекомендации, а Насте Виталик с Марусей берут Белочку. Нам ветеринар подсказал, как ее обрабатывать.

Хороший договор.

Суставы утихомиривались еще месяца три. Пришлось Веронике Игоревне временно отказаться от пеших прогулок. В приют к кошкам Настю пришлось возить самому Виталику. В итоге в семействе доктора появилось две кошки. Белочка и Юлечка.

– Понимаете, Белочке нужна компания. И Насте тоже. – Вероника Игоревна была счастлива.

И Виталик тоже. Была ли счастлива этому пополнению Маруся, жена Виталика, история умалчивает.

Глава 8
Гранулематоз Вегенера

Гранулематоз Вегенера – еще один васкулит.

Опасный. Системный. И значит – многоликий.

В сообществе ACR (американская коллегия ревматологов) обсуждается предложение: избегать формулировки «гранулематоз Вегенера». И предлагает называть гранулематоз Вегенера «гранулематозом с полиангиитом». Дело в том, что немецкий патолог Фридрих Вегенер был причастен к военным преступлениям во время Второй мировой войны. Вполне может быть, что нынешний термин будет заменен на новый в ближайшее время.

Гранулематоз Вегенера вызывается воспалением сосудистой стенки – мелких и средних сосудов. Воспаление это не простое, а, как следует из названия, гранулематозное.

Гранулематозное воспаление – из-за избыточного раздражения/стимуляции иммунной системы в тканях накапливаются фагоциты – клетки, способные пожирать другие. И эти фагоциты соединяются, сливаются в гигантские клетки со множеством ядер внутри. В любом случае гранулема – это разрастание ткани, «плюс дополнительная ткань».

Гранулематозное воспаление могут также вызывать следующие заболевания: туберкулез, лепра (проказа), сифилис, тиф, бешенство. А еще может возникать при запущенных формах кариеса – как попытка организма отграничить воспалительный очаг.

Зачем я вам это рассказываю? Чтобы обратить ваше внимание: не каждая гранулема приравнивается к васкулиту, который мы рассматриваем в этой главе.

Вездесущий и системный гранулематозный васкулит поражает:

• верхние дыхательные пути;

• глаза;

• почки;

• легкие.

Еще одна важная характеристика для диагностики – это АНЦА-плюс или АНЦА-ассоциированный васкулит.

АНЦА-антитела расшифровываются как антинейтрофильные цитоплазматические антитела.

АНЦА-антитела считаются визитной карточкой многих васкулитов. Но – это важно! – не всех. И отсутствие АНЦА-антител не исключает наличия васкулита.

Еще одна характеристика васкулита Вегенера – некротизирующий, то есть в тех тканях, где будет гранулематозное воспаление, мы видим некроз – отмирание тканей.

Гранулематоз Вегенера – один из самых тяжелых васкулитов. С быстрым прогрессированием.

Без своевременного лечения мы можем потерять пациента буквально в течение года.

Гранулематоз Вегенера подразделяется на локальную и генерализованную форму.

Но есть мнение, и я с ним согласна, – это, скорее, стадии заболевания.

Начинается заболевание с лор-органов (у 9 из 10 пациентов):

• ринит, назофарингит;

• отит;

• синусит, евстахиит.

Проявляется в виде длительного насморка с гнойно-геморрагическим отделяемым. Часто изъязвляется слизистая оболочка носа. Перфорация (дырка, проще говоря) перегородки с развитием седловидной деформации носа.

Позже может присоединяться поражение трахеи, гортани. Язвенный стоматит.

Или с глаз:

• склерит, эписклерит;

• увеит, иридоциклит;

• экзофтальм – выпячивание глазного яблока (если формируется периорбитальная гранулема).

Когда процесс становится генерализованным (повсеместным) – присоединяется поражение легких (у четырех из пяти пациентов). В легких развивается тот же гранулематозный васкулит.

В легких формируются гранулемы – затем вступает в дело некроз, и гранулемы превращаются в каверны. И осложняется это легочным кровотечением.

Примерно в двух из трех случаев гранулематоз Вегенера поражает ПОЧКИ. Гломерулонефрит – прогрессирующий и некротизирующий.

Как он проявляется:

• гематурия – кровь в моче;

• массивная протеинурия – много белка в моче;

• быстро нарастающая почечная недостаточность.

Кожа тоже может поражаться при этом заболевании, и причем, заметьте, о ней я пишу совсем не в первую очередь. Хотя чаще всего слово «васкулит» ассоциируется именно с пятнами на коже.

Кожа поражается примерно у 4 пациентов из 10 с развитием кожного васкулита. Проявляется язвенно-геморрагическими высыпаниями (язвы и подкожные кровоизлияния).

У каждого 6-го пациента поражается периферическая нервная система, причем чаще асимметрично. Поражение – от менингита и несахарного диабета до поражения черепно-мозговых нервов и полинейропатии.

У 1 из 20 пациентов с гранулематозом Вегенера может обнаруживаться перикардит.

Заболевание путает следы с помощью общих симптомов:

• слабость;

• пониженный аппетит;

• похудение;

• лихорадка;

• боли в суставах и мышцах.

Диагностика представляет сложность, если у пациента еще не поражены легкие, – а это частая история на ранних стадиях.

Ниже – критерии диагностики.

Два и более критерия позволят поставить диагноз с вероятностью примерно 90 %.

1. Воспаление носа и полости рта — язвы в полости рта. Гнойные или кровянистые выделения из полости носа.

2. Изменения при рентгенографическом исследовании легких — узелки, инфильтраты или полости.

3. Изменения в моче — микрогематурия (эритроциты в моче).

4. Результаты биопсии — гранулематозное воспаление в стенке артерии или в периваскулярном (околососудистом) и экстраваскулярном (внесосудистом) пространствах. Там будут «объевшиеся огромные фагоциты» с большим количеством ядер. И некроз в зоне гранулемы.

Для подтверждения диагноза определяют наличие в крови АНЦА-антител.

Диагноз гранулематоза Вегенера выставить сложно. Помните про точность критериев 90 %? Это говорит о том, что мы должны исключать и другие васкулиты, которые протекают с поражением легких и почек (микроскопический полиангиит, синдром Чарг – Стросс – о нем я писала в книге «Истории из соседней палаты», узелковый периартериит, синдром Гудпасчера, геморрагический васкулит), с системной красной волчанкой, с лимфомами – заболеванием крови, с заболеваниями, которые протекают с гранулематозом (саркоидоз, туберкулез), также с грибковыми системными инфекциями (микозами), СПИДом. И быстропрогрессирующим гломерулонефритом.

Лечение гранулематоза Вегенера

1. Цитостатики — препараты, замедляющие деление клеток (в том числе агрессивных иммунных).

Циклофосфамид – в достаточно высокой дозе 2 мг/кг/сутки. При поражении почек дозу повышают до 3–5 мг/кг/сут.

Пример: 80-килограммовому мужчине при поражении почек необходимо 240 мг в сутки циклофосфана. Это большие дозы.

Могут также применяться микофенолата мофетил, метотрексат, лефлунамид, азатиоприн.

2. Глюкокортикоиды – те самые гормоны.

1 мг/кг/сутки.

Пример: хрупкой 60-килограммовой женщине нужно 12 таблеток преднизолона.

3. Хорошие результаты показала пульс-терапия циклофосфамида в дозе 1000 мг.

4. Определенные надежды возлагаются на генно-инженерную терапию (ритуксимаб) в комбинации с пунктами 1 и 2.

Ну, а теперь предлагаю вашему вниманию историю пациента с этим грозным заболеванием.