Текст книги "Ревматология по полочкам. Сопутствующие болезни, осложнения и запутанные случаи"

Этот мальчишка запомнился, мне кажется, всей больнице.

Так упорно он шел к диагнозу, к лечению – и к нам, к ревматологам. И дошел.

При первом поступлении в стационар он кашлял, по его же словам, как чахоточный. Откашливал куски какой-то зеленой слизи с ошметками.

– Доктор, а еще у меня нос начал проваливаться. Видите ямку? Ее никогда не было у меня – вот, месяца три как появилась. Смотрите. – Он протягивает мне свой смартфон. – Вот, видите? Нос другой формы.

Действительно, нос поменял форму.

– Только не думайте, я не этот… не сифилитик! Вот анализы, меня уже три доктора проверили.

Понимаю, первая мысль в таком случае – третичный сифилис с проваленным носом. Так что анализы сданы не зря.

– А еще до вас я полежал в семи отделениях, так что я бывалый! – Он снова закашлялся. – Лежал в терапии – с температурой и кашлем, затем перекочевал в урологию – с кровью в моче. Решили, что антибиотики ударили по почкам. Или вирус. Там не могли заведующие договориться.

Не успеваю записывать – гематурия, температура, кашель…

– Потом меня отправили в глазное отделение – отек глаз. Потом к лорикам полежать – с синуситом и отитом. Решили, что не долечили инфекцию. Снова два антибиотика. И на их фоне у меня воспалилась вот эта косточка – за ухом. – Все это он рассказывает так весело. Молодой человек с выбритыми висками и длинным хвостиком на макушке. Такая прическа вроде была у кого-то из знаменитых футболистов.

Он показывает на сосцевидный отросток за ухом.

– Мне вскрыли тут эту косточку – а там гной, бр-р-р! Так это на двух антибиотиках! А, я вам это уже говорил, – одернул сам себя Антон.

– Антон, помедленнее, я записываю, – цитирую я Шурика из «Кавказской пленницы».

Он хохотнул, шутку понял. Смотрел фильм, наш человек.

– Продолжайте! – Я доконспектировала все его передвижения.

– Лор сказал, у меня ткани в носу гниют изнутри, разрастаются и выпадают. Жесть, да? – Антон смотрит на меня внимательно, ждет реакции.

– Приятного мало, – соглашаюсь я.

– Из носа вечно всякие куски вонючие вылетают… Я по пол-литра физа заливаю в нос, все время промываю…

Мальчишке действительно досталось…

– В итоге Лоры разглядели дырень в перегородке носа, и он стал проваливаться! Но и это не самое страшное!

Я вздыхаю.

– Потом я попал к фтизиатрам, с подозрением на тубик. Хорошая новость, Елен Санна, нет его у меня. Но я отправился лежать к пульмонологам. – Он хохотнул. – Вы успеваете записывать?

– Я не успеваю удивляться. – Я пишу и пытаюсь немножко… подбодрить человека.

– Да подождите вы радоваться, берите следующий листочек, доктор! – Антон не сбавляет оборотов. Я поднимаю на него глаза. Он улыбается, а вот его глаза – нет. – Пульмонологи меня отправили в кожвендиспансер. У меня какие-то язвочки пошли и пятна на голенях. Снова исключали сифилис и всякие другие разные инфекции. Засовывали мне туда, – он показывает глазами ниже пояса, – турундочки всякие. – Он хохотнул. – Ничегошеньки не нашли.

– Сколько времени прошло от первых симптомов?

– Три месяца и двадцать дней, доктор, – не так уж и много… – неожиданно грустно ответил этот стойкий оловянный солдатик.

– И кто был после дерматологов?

– А вот, у меня суставы болят – руки, вот тут. – Он показывает на запястья и локти. – И ноги жгут и пекут от стоп до колен. Мне сказали, это к ревматологам. Теперь я ваш… Тоже скажете, что вашего нет?

Я подвожу итог:

• гранулемы в легких – не туберкулез;

• гнойные выделения из носа;

• эритроциты в моче.

А еще – увеит (воспаление сосудистой оболочки глаза), боли в суставах и полинейропатия. Осталось сдать АНЦА-антитела, чтобы картинка была полной.

Антитела пришли положительные. И я шла к Антону… грустная.

Агрессивное начало заболевания, сразу генерализованная стадия с вовлечением легких и почек, деформация носа… Теперь будет агрессивная терапия…

Максимально аккуратно сообщаю диагноз: гранулематоз Вегенера. Теперь нужно будет принимать 12 таблеток преднизолона. И капельницы с циклофосфаном.

– То есть диагноз все-таки поставили?

– Да, Антон.

– О-о-о, так это великий день, Елен Санна! Это же повод отпраздновать!

– Пожалуй, так. Но самое главное – начать лечиться.

– Да это само собой! Что вы такая невеселая, Елена Александровна?

Я попыталась сделать максимально оптимистичное выражение лица.

– Вы правы, Антон! Начинаем лечиться! Только вперед!

И мы начали.

Циклофосфан переносил Антон ужасно, мы никак не могли набрать минимальную рабочую дозу. Пришлось заменять на препарат запаса – на сложнопроизносимый мофетила микофенолат. На фоне его приема через три месяца сползли с 12 до 6 таблеток преднизолона.

Немножечко расслабились. Антон продолжил обучение в университете и даже начал подрабатывать где-то на просторах интернета.

Полгода мы жили не тужили, пока… Антон не засипел и засвистел – именно так его голос звучал в телефонной трубке.

– Я просто хочу дышать. – Его фраза врезалась в меня жуткой тревогой.

Его забрала скорая в больницу скорой медицинской помощи.

Оказалось, воспаление добралось до трахеи и критически сузило ее просвет. Рубцовый стеноз.

Эндоскописты «почистили» трахею от спаек изнутри, но не до конца. Чуть не продырявили – настолько тоненькой местами была стенка воспаленной деформированной трахеи. По санавиации проконсультировались с Москвой. Было принято решение добавить генно-инженерную терапию и планировать пластику трахеи. Долго спорили, хрящевой использовать аллоплант («чужой» трансплантат) или силиконовый имплант? Какой приживется с большей вероятностью? Выбрали второй вариант.

Реабилитационный период был сложный: дыхательная гимнастика, занятия с фонопедом и фониатром – специалистами по восстановлению голоса.

Здесь очень пригодился настрой Антона. Он непременно хотел восстановить красивый голос, чтобы уже традиционно травить анекдоты после отбоя. Это была его добрая традиция при каждой госпитализации – в каждом из отделений, которые он прошел.

Когда он госпитализировался к нам через полгода для очередной плановой капельницы генной инженерии, традиция была соблюдена. Вся мужская палата – и две соседние женские – надрывали животики от Антохиных анекдотов.

Голос был спасен. А заболевание взято под контроль.

Глава 9
Артроз и его фон

Артроз – именно под этим названием известен остеоартрит. Он же дефартроз и остеоартроз. Самый (казалось бы) банальный из ревматологических диагнозов. И при этом – вызывающий огромное количество вопросов как от пациентов, так и от врачей. И от исследователей.

Остеоартрит – это хроническое прогрессирующее заболевание суставов. Уже в самом определении мы обнаруживаем важные характеристики.

Один раз начавшись, заболевание никуда не исчезнет и будет пытаться наступать – прогрессировать.

Мишени остеоартрита – не только хрящевая ткань, но и костная. Именно поэтому, кстати, мы «заставляем» пациентов делать рентген исследования и болезнь измеряем «рентгенстадиями».

Почему остеоартрит называют банальным?

Ну как же… Он не аутоиммунный. Всех нас ожидающий и, наверное, неизбежный. Возрастной артроз. Его и лечить-то должны не ревматологи, а терапевты. Или хирурги-травматологи. На худой конец, ортопеды.

Но почему-то чем дальше, тем больше вопросов вызывает у исследователей и практикующих ревматологов именно остеоартрит – это относительно новое название, которое сменило старый термин «остеоартроз».

Кстати, и эта смена требует нашего особенного внимания.

Окончание «ит» окончательно и бесповоротно утверждает: воспаление играет роль ведущей скрипки в развитии этого заболевания. И, как следствие, это говорит о том, что противовоспалительная терапия будет неотъемлемой частью лечения остеоартрита.

Маленький словарик терминов, которые дополнят и конкретизируют диагноз «остеоартрит».

Гонартроз – остеоартрит коленных суставов.

Коксартроз – остеоартрит тазобедренных суставов.

Омартроз – остеоартрит плечевых суставов.

Крузартроз – остеоартрит голеностопного сустава.

Ризартроз – остеоартрит большого пальца.

Остеоартрит фасеточных суставов позвоночника – это суставы между боковыми отростками позвонков. Отвечают за ротацию – поворотные движения в позвоночнике.

Его, кстати, часто путают и со спондилитами (воспалительные заболевания позвоночника), и с корешковыми болями.

Узелки Гебердена и Бушара – периферический вариант остеоартрита, который так поражает суставы кистей. Накручивает «узелочки» на дистальных и проксимальных межфаланговых суставах.

Рассмотрим некоторые самые частые вопросы к остеоартриту, которые возникают и у специалистов, и у пациентов.

Вопрос 1. Стоит ли терпеть боль при остеоартрите?

Чтобы ответить на этот вопрос, вспомним два факта.

Первый – боль сама по себе несет неприятные последствия: мышечный спазм, ограничение подвижности, повышение давления.

Есть исследование, которое говорит о том, что…

Боль > 40/100 – достоверный предиктор (прогностический параметр) пятилетней смертности, независимо от возраста, пола и жизнеугрожающих заболеваний[6]6
   Pincus T. Abstract presented during the American College of Rheumatology 2005, Scientific Sessions. San Diego, California.


[Закрыть].

Второе – боль является проявлением и последствием воспалительного процесса. Процесса, который ускоряет разрушительные изменения в суставе.

Именно поэтому боль не терпим.

Подбираем противовоспалительную терапию. С врачом.

Вопрос 2. Прием обезболивающих/противовоспалительных препаратов и их безопасность с учетом возраста и сопутствующих заболеваний.

Огромное количество исследований во всех странах мира изучают вопрос безопасности противовоспалительной терапии.

И в случае с остеоартритом эта тема приобретает особую актуальность.

Ведь при остеоартрите 6 пациентов из 10 будут иметь как минимум одно из этих заболеваний:

• ожирение;

• артериальная гипертензия;

• остеопороз;

• ишемическая болезнь сердца;

• хроническая обструктивная болезнь легких;

• сахарный диабет II типа.

Остеоартрит (ОА) повышает в 1,5 раза риск общей и в 1,7 раза риск кардиоваскулярной (сердечно-сосудистой) смертности начиная с 35-летнего возраста.

Это обусловлено:

• снижением уровня физической активности.

Немудрено – когда мучают боли в суставах, количество двигательной активности снижается у пациентов ЛЮБОГО возраста;

• наличием сопутствующих заболеваний;

• неблагоприятными эффектами препаратов, используемых в лечении ОА;

• низкой приверженностью лечению на фоне сопутствующей патологии.

Проблемы с давлением, сахарами, легкими выходят на первый план – не до суставов.

В зависимости от рисков осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы разработан следующий алгоритм выбора противовоспалительных препаратов.

Факторы риска гастропатий и кардиоваскулярных осложнений на фоне приема НПВП[7]7
   Клинические рекомендации «Рациональное применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в клинической практике» // Современная ревматология. 2015. № 1. С. 4–23. RU-MTR-2100045.


[Закрыть]

Вопрос 3. Как правильно называть заболевание?

В головах и пациентов, и врачей – путаница с названиями.

Вот как они менялись со временем:

Дефартроз (ДОА) ===> артроз ===> остеоартроз ===> остеоартрит и эрозивный остеоартрит.

Но при этом остаются актуальными ризартроз, гонартроз – мы обсудили их ранее. И вот, например, спондилоартроз, фасеточный остеоартроз – в отличие от спондилитов, воспалительных заболеваний в спине.

То, что в диагнозе появился «ит» (остеоартрит), подчеркивает воспалительный характер болезни.

Однако среди пациентов, да и врачей все еще проскакивает уже отмененные «артроз», «дефартроз». Путаница не так страшна, если помнить, что речь идет об одном и том же заболевании.

Вопрос 4. Остеоартрит – это точно один диагноз, а не несколько?

Действительно, остеоартрит – это:

• гетерогенная (разнородная) группа заболеваний различной этиологии,

• но при этом со сходными морфологическими и клиническими проявлениями и исходом.

Стадии остеоартрита везде одинаковые – в суставах кистей, в крупных суставах, в фасеточных суставах позвоночника:

1) сужение суставной щели;

2) субхондральный склероз – уплотнение костной ткани в тех участках сустава, которые больше перегружены;

3) формирование остеофитов – костные разрастания;

4) выраженные изменения, потеря сустава.

С учетом одинаковой последовательности стадий остеоартрит – вне зависимости от того, что он поражает, – выделен в один диагноз.

Но в формулировке мы всегда уточняем: остеоартрит с поражением мелких суставов, крупных, или фасеточный вариант.

Вопрос 5. Как часто возникает остеоартрит?

Остеоартрит встречается в среднем у каждого шестого жителя России. У лиц старше 50 лет остеоартрит диагностируется в 27,5 % случаев, после 70 лет встречается у 97 % людей.

Таким образом, мы видим, что избежать этого заболевания к 70 годам крайне сложно.

В ближайшее время распространенность этого заболевания будет неуклонно расти.

Происходит это и потому, что наше общество «взрослеет», и в популяции все больше пожилых людей. Но вкладывает свою печальную роль и растущая распространенность ожирения и малоподвижного образа жизни.

Вопрос 6. Почему остеоартрит молодеет? Остеоартрит, стартующий в 20–35 лет, – это какая-то особая форма остеоартрита?

Причины раннего артрита:

• малоподвижный образ жизни;

• избыточные некорректные физические нагрузки (любительский бег, кроссфит, бодибилдинг);

• дисплазия соединительной ткани – это врожденная особенность соединительной ткани, которая охотно тянется при нагрузках. А вот исходную конфигурацию принимать не всегда может;

• ожирение – да, лишний вес может быть избыточной нагрузкой для опорных суставов, суставов позвоночника. Кроме того, жировая ткань сама по себе может быть источником, вызывающим активацию цитокинов.

У людей с лишним весом избыточные, травмирующие нагрузки (к которым прибегают люди, чтобы похудеть) будут усугублять и ускорять остеоартрит.

Остеоартрит молодых пациентов – это такой же остеоартрит, как и в 50–70 лет. Просто стартовал раньше.

Вопрос 7. Что делать с остеоартритом первой стадии?

Вот мы обнаружили его на снимке. Что дальше?

Возможны варианты. Давайте их рассмотрим.

1. Поискать другой диагноз/другую причину боли.

Первая стадия остеоартрита – небольшое сужение суставной щели. Чаще всего он «не болит». Соответственно, если подобная находка у нас обнаружена в поисках источника болей, стоит глянуть шире, что еще может болеть: связки, мышцы, сухожилия.

2. Наблюдать/исследовать.

Ранний остеоартрит требует дальнейшего изучения врачами и исследователями. Новых методов, которые помогут остановить, замедлить прогрессирование заболевания. Ведь когда остеоартрит начался в 30, очень хочется сохранить подвижность и в 50, и в 70 лет.

3. Лечить немедикаментозно.

Обратите внимание на этот пункт! Первым пунктом в рекомендациях по лечению остеоартрита – во всех мировых рекомендациях – стоит немедикаментозное лечение.

Немедикаментозная терапия – это:

• обучение пациентов – как организовывать рабочее место, как правильно переносить тяжести, как правильно подбирать обувь;

• комплекс ЛФК – упражнения, которые помогут суставам и мышцам;

• реабилитация – восстановление утраченного объема движений и утерянных функций;

• нормализация веса;

• важное место в немедикаментозной терапии занимают регулярные физические нагрузки, которые укрепят околосуставные структуры – мышцы и связки. И это поможет разгрузить суставы.

4. Лечить немедикаментозно + медикаментозно.

Ранний остеоартрит можно лечить и медикаментозно. На сегодняшний день существует несколько групп медленнодействующих структурно-модифицирующих препаратов. Ранее они назывались хондропротекторы. Отличительной чертой этой разнородной большой группы препаратов является то, что «пощупать и измерить» их эффект – это задача дня сегодняшнего.

Почему так?

Потому что на сегодняшний день существуют десятки исследований и обзоров, где эффект их превышает эффект плацебо. И обезболивающий, и противовоспалительный, и даже структурный (замедление прогрессирования заболевания).

И примерно такое же количество исследований ставит эти данные под сомнение.

Давайте приведу лишь небольшую часть мировых рекомендаций за последнюю пятилетку.

• EULAR – Европейская ассоциация ревматологов.

Хондроитин сульфат может использоваться у пациентов с остеоартрозом кистей для облегчения боли и улучшения функционирования. А у пациентов с остеоартрозом тазобедренного и коленного сустава эффект не доказан.

• ACR – американская ассоциация ревматологов вычеркнула эту группу препаратов из рекомендаций.

• OARSI – европейское общество, изучающее остеоартрит, считает, что хондропротекторы не дают эффекта.

• ESCEO – европейское общество по клиническим и экономическим аспектам остеоартрита и остеопороза – для лечения остеоартроза коленного, тазобедренного сустава, суставов кисти; причем рекомендует именно лекарство, а не БАД.

• При этом AAOS – американская ассоциация травматологов – не рекомендует хондропротекторы для остеоартрита коленного и тазобедренного суставов.

• АРР – Ассоциация ревматологов России.

Рекомендует хондроитинсульфат и глюкозаминсульфат для уменьшения боли, улучшения функции и представляет данные о возможном структурно-модифицирующем действии – при остеоартрозе коленных суставов, кистей.

Именно поэтому в этой главе я не буду приводить названия препаратов. Принимать их или нет, необходимо обсуждать на приеме вместе с врачом, учитывая стадию заболевания, наличие сопутствующих заболеваний, скорость прогрессирования и имеющиеся на сегодняшний день исследования.

Вопрос 8. А одних упражнений хватит для лечения остеоартрита?

• Ответ на этот вопрос зависит от следующих факторов:

• кто контролирует правильность выполнения упражнений;

• кто назначает, какие именно упражнения (система реабилитации);

• кто посчитает, насколько они помогают.

Очень радует, что в последнее время в России выстраивается система реабилитации, и врачей, которые занимаются подбором комплексов упражнений, становится больше.

Вопрос 9. Физиотерапия поможет при остеоартрите?

Не поможет. Нет доказанного эффекта от какого-либо вида физиотерапии при остеоартрите.

А вот негативных последствий от применения физиотерапии – в виде обострений суставного синдрома, скачков артериального давления, онкостимулирующего действия – очень много.

А что делать с менталитетом? Любовь к санаториям взращивалась десятилетиями: начал болеть сустав – съезди в санаторий на «чудо-грязи».

Будем перестраиваться. В санатории пациентам с остеоартритом можно ходить в группу ЛФК, гулять по лесу, плавать. На этом все.

Вопрос 10. Внутрисуставное введение лекарств при остеоартрите спасет сустав?

Вот тут нужно обсуждать отдельно разные группы препаратов, которые можно вводить в сустав.

У препаратов гиалуроновой кислоты есть данные об эффективности при остеоартрите. И при определенных стадиях введение показано. Оптимально вводить препараты гиалуроновой кислоты ВНЕ ОБОСТРЕНИЯ. И это идет вразрез с ожиданиями пациентов: они-то ждут помощи в тот момент, когда сустав болит и припухший. К сожалению, в пожаре воспаления гиалуроновая кислота может «сгореть». Да, у гиалуронки есть слабенькое противовоспалительное действие. Но оно именно вот такое «слабенькое». Поэтому договариваемся снять обострение – и вот тогда вводить гиалуроновую кислоту в сустав.

Глюкокортикоиды внутрисуставно также есть в рекомендациях по лечению пациентов с остеоартритом, хотя лично я их активно недолюбливаю. «Подсушивая» сустав, воспалительный экссудат в нем, они активно высушивают и хрящевую ткань. Это не очень хорошо сказывается на прогнозах жизни сустава. Могут быть использованы, по сути, как терапия отчаяния.

PRP – введение в сустав плазмы пациента. Этот метод не включен в стандарты лечения остеоартрита из-за отсутствия рандомизированных исследований.

Опять же, если мы вспомним о воспалительной природе остеоартрита, о сопутствующих заболеваниях, лично мне кажется сомнительной идея введения плазмы в сустав.

Возможно, у молодого здорового спортсмена с травмой, подъедающего биодобавки (не одобряю), в крови будут преобладать факторы роста над воспалительными, и введение компонентов плазмы (возможно!) будет иметь какой-то благотворный эффект… но эта идея все еще нуждается в исследовании.

Вопрос 11. Могут задать мне особо продвинутые читатели. А что вы скажете о том, что остеоартрит начинают лечить метотрексатом и даже генно-инженерными препаратами?

Действительно, сейчас активно исследуются иммуногенетические аспекты разных форм артрита. Это мы возвращаемся к одному из первых вопросов – уверены ли мы, что остеоартрит не одно заболевание, а несколько разных.

Пока все формы остеоартрита считаются одним заболеванием, но вполне возможно, со временем их раздробят на несколько отдельных нозологий.

Так, например, у эрозивной формы остеоартрита найден особый ген, часто ассоциирующийся с ней: DRB 1*07 (как, например, HLA B27 при болезни Бехтерева).

Есть исследование, в котором доказана связь остеоартрита суставов кистей с коронарной болезнью сердца.

И проводятся исследования, изучающие эффективность генно-инженерных препаратов при эрозивной форме остеоартрита. Как говорится, поживем – увидим, к каким выводам придут исследователи.

А пока переходим к истории пациентки с остеоартритом и букетом заболеваний вокруг него.