Текст книги "Всё хорошо! Как избежать ненужных переживаний в первые годы жизни ребенка"

Глава 4. Грудное молоко – жидкое золото?

В роддоме, где я рожала Пенелопу, для будущих родителей проводилось много занятий, и в том числе нам рассказывали о грудном вскармливании. Я спросила у уже родившей подруги, стоит ли сходить на это занятие. Она скривилась: «Знаешь, на кукле такому не научишься».

Как же она была права! Буду откровенна, многим женщинам, включая меня, кормление грудью далось тяжело. (Это не значит, что занятия бесполезны, но не ожидайте от них многого.)

Когда новорожденная Пенелопа начала терять вес, нам пришлось докармливать ее смесью. Возможно, это было лишним. Но еще абсурднее были невероятные усилия, которые прикладывала медсестра, чтобы Пенелопа окончательно не отказалась от груди в пользу бутылочки. Эта перспектива вызывала у медперсонала ужас.

Вместо того чтобы дать мне спокойно покормить дочку из бутылочки, медсестра приклеила мне на грудь трубочку, а сама держала бутылочку у меня над головой. И в этой странной позиции мы пытались кормить Пенелопу. Ни она, ни я не понимали, что вообще происходит.

На выписке мне попытались всучить эту систему для домашнего использования, но тут уж я отказалась. Раз нужна смесь, так тому и быть, но из нормальной бутылочки.

Мое молоко в конце концов пришло, но мучения не кончились. По большей части его не хватало. Перед сном Пенелопа не могла насытиться, все ела и ела – в основном из бутылочки. Я чувствовала себя отвратительно. Все вокруг говорили: «Ой, если она голодная, пусть пытается сосать грудь, и у тебя появится достаточно молока!» Но ей явно не хватало, я это видела.

В то же время я пыталась сцеживаться, чтобы приходило больше молока и чтобы создать банк молока на тот период, когда я выйду на работу. Но когда именно сцеживаться? Сразу после того как покормлю малышку? А вдруг она попросит еще? Может, сцеживаться через час после кормления, когда она спит? А что, если она проснется в тот момент, когда я закончу, и потребует еще?

Но самый кошмар заключался в том, что Пенелопа ненавидела кормление грудью, и каждое прикладывание было испытанием наших нервов на прочность. Когда ей было семь недель, мы отправились на свадьбу моего брата. Помню, как нашла в ресторане какую-то душную комнатушку и пыталась дать Пенелопе грудь, а она все орала и отказывалась. В итоге мы пошли в нормальное помещение с кондиционером, и я покормила ее из бутылочки.

Почему я настаивала на грудном вскармливании? Оглядываясь назад, понятия не имею. В конце концов через три месяца дочка убедилась, что я не оставлю попыток, и в один прекрасный день начала брать грудь без протестов.

Не всегда грудное кормление – это боль. Все может быть иначе даже со следующим ребенком. Финн без проблем привык к груди (зато были проблемы кое с чем другим). У меня быстрее пришло молоко, его было больше, и не потребовалось никаких танцев с бубнами. А у некоторых женщин так происходит с самого начала.

Любая проблема с кормлением усугубляется, когда общество, семья и вы сами вспоминаете многочисленные чудесные эффекты грудного молока.

Вот, например, список заявляемых преимуществ кормления грудью, который я нашла на нескольких сайтах[62]62
  La Leche League International. URL: http://www.llli.org/resources. Parents Magazine. URL: https://www.parents.com, https://www.parents.com/baby/breastfeeding/basics/the-benefits-of-breastfeeding.


[Закрыть]. (Замечу, что в этой главе я рассматриваю преимущества грудного кормления лишь в развитых странах, где искусственные молочные смеси – альтернативный вариант – проходят контроль качества и для их приготовления достаточно чистой воды. В развивающихся странах преимущества грудного молока другие и их список гораздо шире, поскольку для альтернативного варианта – смесей – часто приходится использовать грязную воду.)

Поскольку список довольно длинный, я разделю его на пять категорий.

Краткосрочные преимущества для ребенка

• Снижение частоты ОРВИ и других инфекций

• Снижение частоты аллергических высыпаний

• Снижение частоты желудочно-кишечных расстройств

• Ниже риск возникновения некротизирующего энтероколита

• Ниже риск возникновения синдрома внезапной младенческой смерти

Долгосрочные преимущества для ребенка

Физическое здоровье

• Ниже риск развития сахарного диабета

• Ниже риск развития ювенильного артрита

• Ниже риск развития онкологии в детском возрасте

• Ниже риск развития менингита

• Ниже риск развития пневмонии

• Ниже риск развития инфекций мочевыводящих путей

• Ниже риск развития болезни Крона

• Ниже риск развития ожирения

• Ниже риск возникновения аллергических реакций и бронхиальной астмы

Интеллект

• Выше IQ

Преимущества для матери

• Бесплатная контрацепция

• Более эффективное похудение

• Больше эмоционального контакта с ребенком

• Экономия денег на покупке искусственных смесей

• Повышение стрессоустойчивости

• Большая продолжительность сна

• Больше хороших подруг

• Ниже риск развития рака молочной железы

• Ниже риск развития остеопороза

• Ниже риск возникновения послеродовой депрессии

Преимущества для всего мира

• Коровы вырабатывают меньше метана

Обратите внимание на пункт «Больше хороших подруг». Серьезно? Не поймите меня неправильно: в первый период материнства женщине может быть одиноко, и знакомиться с другими матерями – отличная идея. Для этого и придумали бэби-йогу. Но мне сложно представить, как заводить новых подруг, прикладывая к груди орущего ребенка в душной комнате.

Собственно, мне так и не удалось найти статьи в рецензируемых журналах – ни надежных, ни сомнительных, – которые демонстрировали бы положительное влияние грудного вскармливания на частоту возникновения дружеских контактов. Но прочие пункты списка основаны на исследовательских данных. Проблема в том, что это не всегда качественные данные.

Основная масса данных исследований о грудном вскармливании, как я упоминала в предисловии, искажена стабильными различиями между группами женщин. Так, в большинстве развитых стран мира женщины с более высоким уровнем образования и доходов чаще склонны кормить детей грудью.

Такое положение вещей было не всегда. Грудное вскармливание то входило в моду, то теряло популярность, в том числе на протяжении прошлого столетия. В начале XX века почти все женщины кормили детей грудью, если позволяло здоровье. Но в 1930-х годах на рынке появились первые молочные смеси, и распространенность грудного вскармливания стала стремительно сокращаться. Дело в том, что кормление грудью всегда было сопряжено с большими трудностями (хотя, возможно, это не единственная причина). К 1970-м годам большинство женщин выбирали искусственные смеси. Но в этот период стартовали масштабные общественные кампании, пропагандирующие пользу грудного молока, и тенденция выбирать искусственное вскармливание несколько снизилась. Чтобы не подставлять свою репутацию под удар, производители смесей сами начали вещать о пользе материнского молока. С тех пор популярность грудного вскармливания снова выросла. Причем в некоторых социальных слоях это гораздо заметнее, а именно среди более образованных и состоятельных женщин[63]63
  Fomon S. Infant feeding in the 20^th century: Formula and beikost // Journal of Nutrition. 2001. № 131 (2). Р. 409S–420S.


[Закрыть].

Корреляция между грудным вскармливанием, образованием, уровнем дохода и другими переменными – настоящая загвоздка для ученых. Если у матери выше интеллектуальный и материальный статус, у ребенка будет больше ресурсов и лучше перспективы в жизни независимо от способа кормления в младенчестве. По этой причине очень сложно выяснить, каков вклад грудного молока в благополучие детей. Естественно, мы видим взаимосвязь между ним и различными положительными эффектами, однако это не означает, что любая женщина сделает своего ребенка здоровее и успешнее с помощью одного лишь кормления грудью.

Для того чтобы не быть голословной, предлагаю посмотреть на одно исследование, проведенное в 1930-х годах. В нем участвовали 345 детей из Скандинавии. Ученые оценили их IQ в пятилетнем возрасте, разделив детей на две группы: те, кого кормили грудью менее трех месяцев, и те, кого кормили грудью больше шести месяцев[64]64
  Angelsen N., Vik T., Jacobsen G., Bakketeig L. Breast feeding and cognitive development at age 1 and 5 years // Archives of Disease in Childhood. 2001. № 85 (3). Р. 183–188.


[Закрыть]. Авторы работы обнаружили, что дети, дольше получавшие грудное молоко, демонстрировали более высокий IQ – в среднем разница составляла семь пунктов. Однако матери, которые дольше кормили грудью, и сами были богаче, образованнее и имели более высокий IQ. Когда авторы учли в результатах несколько социально-экономических параметров, положительный эффект грудного молока оказался гораздо скромнее.

Тем не менее авторы этой и других работ утверждают, что даже с поправкой на социальный и имущественный статус матери преимущества грудного вскармливания очевидны. Однако это подразумевает, что они в принципе способны убрать из экспериментов все различия между женщинами, а это крайне маловероятно.

Например, в большинстве научных статей о грудном вскармливании ученые не располагают информацией об IQ матерей. Гораздо чаще у них есть данные об образовании, которое связано с IQ лишь косвенно. В среднем выпускница колледжа показывает более высокий результат в тестах IQ, чем женщина, не окончившая школу, однако ставить знак равенства между IQ и образованием нельзя. Даже в группе с одинаковым уровнем образования матери с более высоким IQ чаще стремятся кормить ребенка грудью[65]65
  Der G., Batty G. D., Deary I. J. Effect of breast feeding on intelligence in children: Prospective study, sibling pairs analysis, and meta-analysis // BMJ: British Medical Journal. 2006. № 333 (7575). Р. 945.


[Закрыть]. Кроме того, они, опять же по сравнению с женщинами с тем же уровнем образования, в среднем имеют детей с более высоким IQ[66]66
  Der G. et al. Effect of breast feeding on intelligence in children.


[Закрыть]. Даже если исследователи смогут изолировать фактор материнского образования, другая проблема никуда не исчезнет: стремление к грудному вскармливанию ассоциировано с иными параметрами (в данном примере – с материнским IQ), которые могут улучшать или ухудшать перспективы ребенка.

Что нам делать с этой загвоздкой? Из имеющихся исследований надо выбрать наиболее надежные. Изучая статьи о влиянии грудного вскармливания, я сортировала их и опиралась на лучшие. За примером далеко ходить не нужно: исследование, которое учитывает материнский IQ, даст нам более качественные результаты, чем то, в котором авторы не фиксировали этот показатель.

Как вы уже знаете, работая над этой книгой, я задалась целью собрать статистическую информацию и сделать выводы о последствиях тех или иных родительских решений. Но есть еще один вид информации, он часто встречается в интернете под кодовым названием «люди говорят» или «у знакомой был случай». Вы знаете, как это выглядит: «А моя подруга не кормила грудью, и ее ребенок поступил в Гарвард», «Моя соседка не делала прививки своим детям, и они бегают здоровенькие!»

Какие выводы мы можем сделать из этой информации? Никаких.

В статистике есть мантра, и я, пожалуй, когда-нибудь напечатаю ее на своей футболке: единичные случаи из жизни ничего не доказывают.

Поскольку тема грудного вскармливания требует тщательного анализа имеющихся данных, сделаем небольшое отступление о типах исследований, на которые я ссылаюсь в этой книге.

ЛИРИЧЕСКОЕ ОТСТУПЛЕНИЕ: ТИПЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Когда ученые изучают грудное вскармливание – или любую другую тему, которую я разбираю в этой книге, – они стремятся узнать влияние этого конкретного фактора, в то время как все остальные параметры остаются одинаковыми. Наш идеальный эксперимент выглядел бы так: берем ребенка, кормим его грудью, записываем результаты, потом того же ребенка кормим смесями, записываем результаты. Все остальное должно быть неизменным: такой же режим кормления, те же самые родители, одинаковые методы воспитания, одно и то же жилище. Если бы мы могли создать такие экспериментальные условия, нам осталось бы лишь сравнить показатели здоровья и развития ребенка. И все эффекты грудного кормления оказались бы налицо.

Разумеется, это невозможно. Но когда ученые анализируют кормление новорожденных, они стремятся именно к этому идеалу. Насколько близко они к нему подойдут, во многом зависит от качества их методов.

Рандомизированное контролируемое исследование

Золотой стандарт исследовательских методов – рандомизированное контролируемое исследование. Для его проведения вам необходимо привлечь людей (чем больше, тем лучше) и затем случайным образом выбрать участников группы исследования. Остальные образуют контрольную группу. В случае с грудным вскармливанием в группе испытуемых будут кормить грудью, а в контрольной группе – нет. Далее нужно сравнить, что происходит в той и другой группе.

На практике мы сталкиваемся с определенными трудностями. Вы не можете заставить участников исследования что-то делать, особенно с их детьми. Именно поэтому в большинстве исследований, на которые я ссылаюсь, авторы применяют техники стимулирования. Испытуемую группу побуждают к определенному поведению: кормить грудью, или приучать ребенка к режиму сна, или вводить элементы дисциплины. Контрольную группу ни к чему не побуждают. Как выглядит такое поощрение? Например, испытуемой группе рассказывают о преимуществах желаемого поведения или обучают, как успешно осуществлять целевые действия. Мы предполагаем, что такое поощрение повышает количество людей, практикующих данное поведение, и на основании этого делаем выводы.

Рандомизированные исследования дорогостоящи, особенно на больших выборках людей, и у них, конечно, бывают недочеты. Но это ближе всего к идеалу. Так что когда я нахожу рандомизированные исследования, то отношусь к их результатам весьма серьезно.

Наблюдательные исследования

Вторая большая группа научных работ попадает в категорию наблюдательных (обсервационных) исследований. Они сравнивают, например, детей на грудном вскармливании с детьми на искусственном вскармливании или детей, приученных к режиму сна, с теми, кто спит без режима. Однако авторы исследований не создают случайных выборок.

Базовая структура таких исследований одинакова. Исследователи получают доступ или самостоятельно собирают определенный объем информации о детях: краткосрочные или долгосрочные показатели развития, а также какие-то сведения об их родителях. Дальше они анализируют различия между детьми в разных группах, сравнивая, например, детей, которых кормили грудью, и детей, которые получали смесь.

Такой тип исследований преобладает среди массива данных, с которыми мы работаем. Их качество бывает разным. Одно из различий заключается в широте выборки: одни работы мелкие, другие побольше, и последние обычно качественнее. Но, что более важно, эти работы очень отличаются по степени приближения к нашему идеалу: сравнение одного и того же ребенка по единственному переменному показателю в двух идентичных сценариях.

Проводя сравнения, ученые должны сделать поправку на изначальные различия между семьями, которые принимают разные родительские решения. Большинство исследований выделяет ряд характеристик родителей либо ребенка, но их возможности зависят от качества данных.

Например, у вас есть исследования братьев и сестер, которые сравнивают двух детей в одной семье, прошедших через разные сценарии, по тому фактору, который вас интересует. Скажем, один ребенок был на грудном вскармливании, а другой нет. Поскольку у обоих детей одни и те же родители и выросли они вместе, можно с высокой степенью вероятности утверждать, что дети схожи во всех отношениях, кроме способа питания. Однако эти исследования неидеальны. Вам приходится задать вопрос: почему одного ребенка кормили грудью, а другого из бутылочки? Тем не менее эта группа исследований устраняет ряд ключевых проблем, присущих наблюдательным исследованиям. А выбор, какого ребенка кормить грудью, бывает вызван случайными причинами, например его собственным желанием (вспоминаю о своем опыте).

Другие работы не сравнивают детей из одной семьи, но зато собирают много информации о родителях: образование, возможно, даже IQ, уровень доходов, этническая принадлежность, разные аспекты домашней жизни, здоровье ребенка при рождении и т. д. Когда авторы делают поправки на эти параметры, они приближаются к сравнению двух идентичных детей. Я часто называю такие параметры регуляторами настроек. Чем больше у нас таких «регуляторов» (чем больше параметров мы можем зафиксировать относительно детей и их семей), тем больше уверенности в том, что эффект грудного вскармливания в данном случае очевиден.

С другой стороны, у нас есть исследования, имеющие лишь один-два регулятора: например, они учитывают только различия в весе новорожденных. Такие работы вызывают больше сомнений.

Исследования типа «случай-контроль»

Последняя категория результатов берется из работ типа «случай-контроль». Такой метод обычно применяют, когда искомый результат редкий. Например, вы хотите узнать, как влияет чтение родителями вслух на способность ребенка читать в очень раннем возрасте (скажем, до трех лет). Дети очень редко начинают читать до трех лет. Даже если вы возьмете обширную выборку, в ней будет лишь несколько случаев. У нас недостаточно данных, чтобы понять причины такого результата.

Применяя подход «случай-контроль», исследователи начинают с того, что определяют набор «случаев» – людей, у которых обнаружился редкий результат. В нашем примере это означает, что они разыскивают детей, которые научились бегло читать до трех лет. Об этих детях собирают множество сведений. Далее авторы подбирают контрольную группу – детей, которые одинаковы по данным параметрам, но начали читать позже. Эти группы сравнивают между собой. Исследователи ставят вопрос: происходило ли некое действие – например, чтение вслух родителем – чаще у детей, рано научившихся читать?

В целом эти исследования хуже остальных. Перво-наперво, у них присутствуют те же недостатки, что и у наблюдательных исследований. Люди в группе «случаев» по многим параметрам могут отличаться от людей из контрольной группы, и очень сложно учесть все эти параметры. Часто ситуация усугубляется тем, что контрольную группу набирают иным способом, чем группу «случаев».

Есть и другие проблемы. Эти исследования обычно опираются на расспросы родителей о том, как они вели себя в прошлом. Зачастую родителям сложно вспомнить отдельные моменты, а кроме того, воспоминания могут искажаться под влиянием дальнейших событий, связанных с ребенком.

И наконец, эти исследования страдают от маленькой выборки, и авторы сталкиваются со множеством переменных, которые могут быть связаны с изучаемым фактором. Это способно навести ученых на ложный след.

В некоторых вопросах у нас будут лишь исследования типа «случай-контроль», и мы постараемся выжать из них полезную информацию. Однако я склонна скептически относиться к этой группе работ.

ВОЗВРАЩАЕМСЯ К ГРУДНОМУ ВСКАРМЛИВАНИЮ

Такой важной теме, как грудное вскармливание, посвящены исследования всех вышеописанных типов. В 1990-х годах в Беларуси провели большое рандомизированное контролируемое испытание по грудному вскармливанию[67]67
  Kramer M. S., Chalmers B., Hodnett E. D., Sevkovskaya Z., Dzikovich I., Shapiro S., Collet J., Vanilovich I., Mezen I., Ducruet T., Shishko G., Zubovich V., Mknuik D., Gluchanina E., Dombrovskiy V., Ustinovitch A., Kot T., Bogdanovich N., Ovchinikova L., Helsing E., for the PROBIT Study Group. Promotion of Breastfeeding Intervention Trial (PROBIT): A randomized trial in the Republic of Belarus // JAMA: Journal of the American Medical Association. 2001. № 285 (4). Р. 413–420.


[Закрыть]. Авторы поощряли часть женщин кормить грудью, а другим ничего не советовали. В группах действительно оказались разные доли детей на грудном вскармливании. Это исследование позволяет проанализировать краткосрочное влияние грудного молока на здоровье детей, а также некоторые долгосрочные результаты, такие как рост ребенка и его IQ.

Кроме того, у нас есть неплохие наблюдательные исследования. В нескольких из них ученые сравнивают братьев и сестер; это хорошая достоверность результата. В других работах данные о детях из той же семьи отсутствовали, зато в них большая выборка и зафиксировано много сведений о детях и их родителях.

И наконец, чтобы охватить редкие трагические исходы – детскую онкологию, синдром внезапной детской смерти, мы задействуем несколько исследований формата «случай-контроль». Посмотрим, сколько информации из них можно извлечь.

В следующей части этой главы я подробно разберу краткосрочные и долгосрочные преимущества грудного вскармливания как для детей, так и для матерей. Что касается проблемы выделения метана, то оставим ее в стороне. Коровы действительно производят метан, и смеси для искусственного вскармливания действительно часто содержат молочные продукты, так что против данного пункта возражений нет.

Должна добавить, что, даже, если вы сделали выбор в пользу грудного вскармливания, его бывает нелегко наладить. Чтобы справиться с этой задачей, читайте следующую главу (и держитесь подальше от душных комнатушек!).

Кормление грудью и здоровье ребенка в первые месяцы

Связь между кормлением грудью и состоянием организма малыша – наиболее изученная область. Известно, что грудное молоко содержит антитела, следовательно, тезис, что оно защищает от ряда заболеваний, звучит вполне правдоподобно.

Начнем с рандомизированного исследования. Эту работу под названием PROBIT провели в Беларуси в 1990-е годы. Авторы следили за 17 тысячами пар матерей и новорожденных в различных регионах страны. Для начала они отобрали женщин, планирующих кормить грудью. Случайным образом из них выбрали половину, которая получала помощь в налаживании лактации и поддержку консультантов по грудному вскармливанию. Вторую половину женщин никто не отговаривал от кормления грудью, но и никакой поддержки у них не было.

Оказалось, помощь и поддержка сильно влияют на процесс кормления. В возрасте трех месяцев 43 % детей из первой группы питались исключительно грудным молоком – против 6 % детей из второй группы. Различия наблюдались и в доле детей, получавших грудное молоко вдобавок к смесям. В возрасте года 20 и 11 % детей соответственно имели в рационе грудное молоко, что говорит о длительном эффекте стимулирования[68]68
  Kramer M. S. et al. PROBIT.


[Закрыть].

Как видите, поощрение к грудному вскармливанию не означает, что все матери ему последовали. С другой стороны, часть матерей из второй группы кормили грудью даже без стимулирования. Таким образом, результаты можно считать более скромными, чем они могли бы быть, если бы между двумя группами была более четкая разница в доле грудного вскармливания[69]69
  Если говорить о статистически значимых показателях, здесь недостаточно просто усиливать стимуляцию, чтобы повысить эффект. Механизм не так прямолинеен и требует дальнейших уточнений. Именно поэтому, как правило, данный фактор обозначают как «намерение» или просто как разницу между испытуемой и контрольной группами. Прим. авт.


[Закрыть].

Исследование выявило два существенных эффекта. В первый год жизни дети на грудном вскармливании меньше страдали от желудочно-кишечных инфекций, а также от экзем и других видов кожных высыпаний. Говоря о конкретных цифрах, у 13 % детей из второй группы как минимум один раз отмечалась диарея. В группе матерей, которых поощряли кормить грудью, таких детей было всего 9 %. Распространенность кожных высыпаний и экземы также оказалась ниже в поощряемой группе: 3 % против 6 %. Однако здесь необходимо учитывать общий контекст: даже во второй группе лишь 6 % детей получили такой диагноз. К тому же эти кожные заболевания, как правило, протекают сравнительно легко.

У новорожденных встречается одна очень серьезная патология, которая, судя по всему, связана с типом кормления. Это некротизирующий энтероколит – опасное кишечное расстройство, угрожающее глубоко недоношенным детям (чаще всего оно встречается у детей с весом менее 1,6 килограмма при рождении). Грудное молоко – материнское или донорское – демонстрировало эффект снижения риска возникновения этого заболевания в рандомизированных исследованиях[70]70
  Quigley M., McGuire W. Formula versus donor breast milk for feeding preterm or low birth weight infants // Cochrane database of systematic reviews 2014; (4): CD002971.


[Закрыть]. Это может укрепить нашу уверенность в том, что грудное молоко влияет на пищеварение, хотя у доношенных детей (и даже недоношенных) некротизирующий энтероколит встречается довольно редко.

В исследовании PROBIT фигурирует много заболеваний, которые не демонстрировали взаимосвязи с типом кормления, в том числе респираторные и ушные инфекции, истинный круп и бронхолегочная обструкция. Оказалось, что доля заболевших детей в обеих группах практически одинакова. Однако мы должны быть внимательны в выводах. Такой результат не означает, что мы можем быть уверены в отсутствии влияния грудного молока на респираторные инфекции. У оценок есть статистическая погрешность, которая называется «доверительный интервал»: этим понятием можно обозначить, насколько мы уверены в наблюдаемом эффекте. В данном исследовании нельзя исключить вероятность того, что грудное вскармливание снижает или повышает заболеваемость. В чем мы уверены, так это в отсутствии данных, которые подтверждали бы сокращение числа респираторных инфекций в результате кормления грудью.

Принимая во внимание итоги этого исследования, почему мы продолжаем видеть «научно обоснованные» лозунги, будто грудное вскармливание снижает риск возникновения простуд и ушных инфекций? Главная причина в том, что существует ряд наблюдательных исследований, где сравниваются дети на грудном и искусственном вскармливании, однако без рандомизированных групп. Так, одно особенно крупное исследование утверждает, что найдены доказательства положительного влияния грудного молока на снижение частоты ушных инфекций[71]71
  Bowatte G., Tham R., Allen K., Tan D., Lau M., Dai X., Lodge C. Breastfeeding and childhood acute otitis media: A systematic review and meta-analysis // Acta Paediatrica. 2015. № 104 (467). Р. 85–95.


[Закрыть].

Стоит ли нам придавать значение этим результатам, когда у нас на руках данные рандомизированого исследования?

Сложный вопрос. С одной стороны, при прочих равных, рандомизированное исследование однозначно лучше. Мы знаем, что грудное вскармливание – это не сиюминутное решение, и нам известно, что жизненные обстоятельства женщин, кормящих грудью, и женщин, выбравших смеси, существенно различаются. В этом свете логичнее отдать приоритет рандомизированному исследованию.

С другой стороны, рандомизированное исследование лишь одно, и его выборка не безгранична. Малые преимущества грудного кормления можно упустить из виду, высматривая заметные различия в данных. Тем не менее хотелось бы знать о них. Думаю, с нашей стороны целесообразно принять во внимание сведения других работ, особенно по вопросу распространенности ушных инфекций, – собранная информация достаточно обширна и качественна.

Например, есть работа, анализирующая данные по 70 тысячам женщин из Дании, опубликованная в 2016 году. В ней показано, что шесть месяцев грудного вскармливания снизили риск возникновения ушных инфекций у детей с 7 до 5 % в этот период[72]72
  Kørvel-Hanquist A., Koch A., Niclasen J., et al. Risk factors of early otitis media in the Danish National Birth Cohort / Ed. by C. Torrens // PLoS ONE. 2016. Vol. 11 (11). e0166465.


[Закрыть]. Это исследование было очень тщательным и всесторонним, а отличные статистические данные позволили авторам учесть множество различий как между матерями, так и между детьми.

Не везде наблюдается такое соотношение. Похожее исследование в Великобритании не выявило снижения частоты ушных инфекций при кормлении грудью[73]73
  Quigley M. A., Carson C., Sacker A., Kelly Y. Exclusive breastfeeding duration and infant infection // European Journal of Clinical Nutrition. 2016. № 70 (12). Р. 1420–1427.


[Закрыть]. Но, с моей точки зрения, общее количество собранных данных позволяет считать эту взаимосвязь вероятной.

В отношении ОРВИ мы не располагаем такими замечательными исследованиями, как вышеупомянутое датское по ушным инфекциям. Работы, посвященные изучению частоты возникновения ОРВИ, скромнее по объему и менее убедительны с точки зрения статистики, а значит, их результаты сомнительны. Похоже, тут мы ничего интересного не узнаем.

Что же остается в сухом остатке? Мы определенно можем подытожить, что грудное вскармливание снижает риск возникновения младенческой экземы и желудочно-кишечных, а также ушных инфекций.

Грудное вскармливание и синдром внезапной детской смерти

Было бы упущением завершить дискуссию о грудном молоке и младенческом здоровье, не упомянув взаимосвязь между кормлением грудью и частотой возникновения синдрома внезапной детской смерти (СВДС) – редких трагических случаев неожиданной смерти ребенка от остановки дыхания без видимых причин. Смерть ребенка – одно из самых страшных несчастий, которое может случиться в жизни любого родителя. В этой книге мы еще рассмотрим немало серьезных вопросов, но с этим ничто не сравнится. Таким образом, роль кормления грудью обретает здесь дополнительный эмоциональный подтекст.

СВДС – редкое явление. Ушные инфекции и ОРВИ, напротив, весьма часты. Ваш ребенок, несомненно, будет простужаться независимо от того, как и чем вы его кормите. Напротив, СВДС случается лишь с одним ребенком из 1800 новорожденных. Если при этом отсутствуют известные факторы риска (недоношенность, сон ребенка на животе), то риск снижается до одного случая на десять тысяч детей[74]74
  Carpenter R., McGarvey C., Mitchell E. A., et al. Bed sharing when parents do not smoke: Is there a risk of SIDS? An individual level analysis of five major case-control studies // BMJ Open. 2013. № 3. e002299.


[Закрыть].

Эти цифры должны несколько успокоить тревожных родителей, однако такая низкая распространенность синдрома ощутимо затрудняет проведение исследования. Для того чтобы преодолеть это препятствие, ученые применяют метод «случай-контроль», на основании которого проведено много исследований по этой теме[75]75
  Hauck F. R., Thompson J. M. D., Tanabe K. O., Moon R. Y., Mechtild M. V. Breastfeeding and reduced risk of sudden infant death syndrome: A meta-analysis // Pediatrics. 2011. № 128 (1). Р. 103–110.


[Закрыть]. В результате действительно обнаружено, что кормление искусственной смесью повышает риск возникновения СВДС. Самые свежие данные говорят о том, что положительный эффект кормления грудью очевиден, если оно продолжается на протяжении двух и более месяцев[76]76
  Thompson J. M. D., Tanabe K., Moon R. Y., et al. Duration of breastfeeding and risk of SIDS: An individual participant data meta-analysis // Pediatrics. 2017. № 140 (5).


[Закрыть].

Однако, по моему мнению, внимательное прочтение работ не должно внушать такую уверенность. Между детьми двух групп есть важные отличия, которые, скорее всего, никак не связаны с грудным вскармливанием и при этом влияют на результат исследования. Если учитывать такие факторы, как родительское курение, недоношенность ребенка и другие факторы риска – все они коррелируют с СВДС, – то изолированный фактор кормления грудью становится менее очевидным.

Более того, некоторые из научных работ, демонстрирующие самый достоверный эффект грудного вскармливания, подвержены серьезному искажению данных вследствие некорректного набора контрольной группы. Ключевым моментом для получения достоверности результата является максимальная близость параметров контрольной группы, однако авторам данных работ не всегда удавалось этого достичь.

Например, для исследований СВДС характерно формирование исследовательской группы на основании информации от медицинских организаций, после чего ученые набирают контрольную группу, отправляя письма или обзванивая родителей. Однако это означает, что участники контрольной группы выбраны иначе, а нам известно, что люди, изъявляющие желание участвовать в исследовании, часто отличаются от людей, которым такого выбора не предоставляли. Некоторые отличия между ними очевидны, а другие даже невозможно предположить[77]77
  Vennemann M. M., Bajanowski T., Brinkmann B., Jorch G., Yücesan K., Sauerland C., Mitchell E. A. Does breastfeeding reduce the risk of sudden infant death syndrome? // Pediatrics. 2009. № 123 (3). Р. e406–e410.


[Закрыть].

Подтверждая мои сомнения, научные работы с более удачным подбором контрольной группы не продемонстрировали повышенный риск СВДС при искусственном вскармливании. Например, для одного из таких исследований в Великобритании контрольная группа была составлена из детей, которых посещала на дому одна и та же медсестра[78]78
  Fleming P. J., Blair P. S., Bacon C., et al. Environment of infants during sleep and risk of the sudden infant death syndrome: Results of 1993–1995 case-control study for confidential inquiry into stillbirths and deaths in infancy. Confidential enquiry into stillbirths and deaths regional coordinators and researchers // BMJ: British Medical Journal. 1996. № 313 (7051). Р. 191–195.


[Закрыть].

К счастью, СВДС встречается довольно редко. По этой причине невозможно полностью исключить вероятность того, что кормление грудью незначительно снижает его риск. И все же я не обнаружила, чтобы лучшие из имеющихся работ подтверждали эту взаимосвязь.

Грудное вскармливание и долгосрочное влияние на здоровье детей

Большинство научных исследований о кормлении грудью сосредоточено на его преимуществах в краткосрочной перспективе. Однако в СМИ и в публичных обсуждениях люди гораздо чаще делают акцент на его долгосрочной пользе. И здесь родители начинают мучиться чувством вины.

Нечасто услышишь от кого-нибудь: «Нужно кормить грудью, потому что это снижает риск возникновения диареи в следующие полгода!» Вместо этого обычно говорят: «Нужно кормить грудью, потому что это даст ребенку лучший жизненный старт, он будет умнее, выше и стройнее!» Мысль, что отказ от кормления грудью сделает жизнь вашего ребенка хуже, гораздо сильнее давит на совесть, чем перспектива лишней ушной инфекции.