Текст книги "Здравый смысл и лекарства. Таблетки. Необходимость или бизнес?"

Все законы, установления и протоколы, все клинические испытания, включая рандомизированные контролируемые исследования, не всегда препятствуют попаданию на рынок опасных или бесполезных лекарств. Клинические испытания можно подогнать под результат, данными можно произвольно манипулировать, а результаты произвольно интерпретировать для того, чтобы сделать новое лекарство как можно более привлекательным, и только впоследствии, на практике, выяснится, что они не настолько эффективны, как о них думали на основании результатов исследований.

Но даже в тех случаях, когда лекарство действительно работает, оно иногда не делает того, чего мы от него ждем. Лекарства, стимулирующие рост костей, широко используются в лечении остеопении и, на самом деле, увеличивают костную массу у принимающих их больных, но предупреждает ли лечение ими переломы? Ведь профилактика была, пожалуй, единственной целью разработки и назначения бифосфонатов. Как мы узнаем из главы 15, предупреждает, но не очень хорошо. Статины весьма эффективно снижают содержание в крови «плохого» холестерина, холестерина липопротеинов низкой плотности, но улучшает ли это состояние здоровья больных и снижает ли риск инфаркта миокарда? Из главы 2 вы узнаете, что это происходит «не обязательно».

Больше того, при длительном приеме многие из широко применяемых лекарств могут, на самом деле, продлевать или даже усугублять течение заболеваний, по поводу которых их назначают. Причина имеет отношение к гомеостазу, основному принципу физиологии, согласно которому организм всегда стремится сохранить постоянство своей внутренней среды. (Слово «гомеостаз» происходит от греческих корней, означающих «состояние покоя»). Если какая-то внешняя сила нарушает равновесие веществ, составляющих среды организма, то организм реагирует таким образом, чтобы восстановить исходное равновесие. Если, например, уменьшить поступление в организм калорий, то он отреагирует замедлением обмена веществ, к великому огорчению садящихся на диету людей.

Многие медикаменты подавляют нормальные физиологические реакции или противодействуют им. Смысл сказанного можно легко понять, если вспомнить названия категорий лекарственных средств. Мы принимаем спазмолитические, гипотензивные, антидепрессивные, противовоспалительные и противо-какие-угодно средства. Такие препараты полезны при кратковременном применении, когда происходят резкие и быстрые нарушения равновесия телесных функций. Когда же прием лекарств затягивается, особенно в тех случаях, когда врач и больной игнорируют глубинные причины болезни, больной попадает в гомеостатическую ловушку. Организм начинает реагировать на фармакологическое воздействие, и снижение дозы лекарства или его отмена во избежание так называемого рикошета становится затруднительным.

Например, назначьте пациенту с желудочно-пищеводным рефлюксом лекарство, нейтрализующее кислоту желудочного сока и угадайте, что произойдет дальше? Правильно, желудок начнет продуцировать больше кислоты, и если лекарство будет отменено, то симптомы изжоги станут еще более выраженными. В самом деле, если назначить такие лекарства (антациды) человеку, не страдающему никакими желудочными нарушениями, а через пару месяцев отменить лекарство, то у испытуемого может развиться сильная изжога. Представьте себе, что происходит, когда больной с депрессией постоянно получает ингибиторы обратного захвата серотонина. Механизмы сохранения гомеостаза отреагируют на повышение содержания серотонина в головном мозге уменьшением его продукции и уменьшением числа рецепторов к нему, а это приведет не только к невозможности отмены лекарства, но и к усугублению симптомов депрессии.

В следующих главах вы узнаете о других примерах непредсказуемых последствий веры в лекарства, иллюстрирующих естественную склонность организма сопротивляться любым отклонениям гомеостаза. Боюсь, что таких примеров с каждым голом становится все больше и больше. Эта ситуация должна побудить врачей и пациентов к поиску путей лечения хронических заболеваний без непременного назначения сильнодействующих лекарственных препаратов. Позволю себе повториться: лекарственная терапия может спасти больному жизнь в случаях крайне тяжелого или острого заболевания и является важной составляющей лечения и хронических заболеваний, но в контексте дополнительных мероприятий, предусматривающих изменения образа жизни и немедикаментозное лечение. Длительное назначение лекарств как единственный метод лечения – это недальновидный подход к ведению хронических больных.

Причина, побудившая меня написать эту книгу, предельно проста. Я уверен, что лишь очень немногие больные, длительно принимающие популярные лекарства, знают, как они действуют, перевешивает ли их благотворный эффект вредное побочное воздействие, и существуют ли иные методы лечения, которые можно использовать вместе или даже вместо лекарственной терапии. Я начал писать книгу с составления списка лекарств, неумеренное назначение которых вызывает у меня наибольшую озабоченность. Эти лекарства назначают чрезмерно часто, иногда без должных показаний и в неадекватных дозах:

Антибиотики

Статины

Антацидные вещества

Антигистаминные средства

Лекарства от гриппа и простуды

Снотворные средства

Стероиды

Нестероидные противовоспалительные средства

Опиоиды

Гипотензивные лекарства (снижающие артериальное давление)

Лекарства для лечения сахарного диабета

Лекарства для лечения остеопороза и других предболезней

Так как я не специалист по всем этим категориям лекарственных средств, я попросил коллег соответствующих специальностей помочь мне в сборе и оценке важной информации об этих группах лекарств. Большинство авторов этой книги являются выпускниками или сотрудниками центра интегративной медицины при Аризонском университете. Кроме того, я попросил педиатра написать о чрезмерном назначении лекарств детям, а геронтолога – о чрезмерном увлечении лекарствами у больных пожилого и старческого возраста. Обе эти крайности вызывают большую озабоченность. Кроме того, я попросил специалиста-фармаколога написать главу о передозировках и неадекватном назначении лекарственных средств.

Последний пункт мне хотелось бы разъяснить особо. Из всех медицинских специалистов фармакологи и фармацевты больше других знают о лекарствах, как отпускаемых свободно, так и по рецептам. Кроме того, фармаколог может порекомендовать врачу и больному оптимальный способ введения того или иного лекарства, проконсультировать их о возможном неблагоприятном взаимодействии с другими лекарственными веществами. К сожалению, фармакологи редко принимают непосредственное участие в лечении больных. (В идеале, они должны также давать советы в отношении назначения трав, пищевых добавок и других натуральных веществ, предложенных в качестве средств улучшения здоровья и лечения болезней; однако в этой последней области подготовка фармакологов явно хромает). В главе 18 Ким ДеРодс, дипломированный фармацевт, объясняет, каким образом ее коллеги могут помогать больным: фармацевты могут проводить с больными занятия, в ходе которых помогают мудро пользоваться лекарствами и избегать осложнений, связанных с их приемом.

Каждая глава включает в себя описание одного или двух клинических случаев – историй болезни реальных пациентов, у которых возникли проблемы при приеме лекарств из приведенного выше списка. При этом я объясняю механизм действия лекарств, их пользу и возможный риск. Кроме того, я пишу об альтернативных способах лечения болезней, для борьбы с которыми были созданы обсуждаемые лекарства, и рассказываю, каким мог быть подход интегративной медицины к этим случаям.

Отрицательные последствия чрезмерного назначения фармакологических препаратов не ограничиваются побочными реакциями, негативным лекарственным взаимодействием, отсутствием эффекта и непредвиденным ухудшением течения заболевания. Стоимость лекарств, особенно тех, которые продаются в аптеках по врачебным рецептам – это огромная нагрузка на пациентов, на их семьи и на всю нашу, не справляющуюся со своими задачами, систему здравоохранения. Наценка на лекарственные средства выше, чем на любой другой рыночный товар. Большая Фарма оправдывает это высокой стоимостью исследований, но траты компаний на научные исследования – это лишь ничтожная доля расходов на рекламу и продвижение новых лекарств. Если вы американец, то вам следует знать, что вы платите за выписанные вам лекарства намного больше, чем граждане других стран – иногда вдвое – за аналогичные лекарства.

Дороговизна лекарственных препаратов часто маскируется страховыми выплатами, но будьте уверены – фармацевтические компании все равно получают свои деньги; в конечном итоге, мы все платим им дань. Расходы на лекарства в нашей стране достигают в среднем 1000 долларов на душу населения. США тратят на рецептурные лекарства почти 300 миллиардов долларов в год – это значительно удорожает здравоохранение. Почти в каждом случае лечение у специалиста по интегративной медицине, которая делает основной упор на изменение образа жизни, разумное использование природных лекарств и нелекарственные методы лечения, стоит гораздо дешевле, чем длительный прием лекарств по поводу банальных, распространенных заболеваний.

Намного меньше внимания уделяют воздействию массового приема лекарств на окружающую среду. Многие фармакологические средства не усваиваются организмом, не всасываются в кровь или не подвергаются в организме химическим превращениям. Эти лекарства в неизменном виде покидают организм больного и загрязняют окружающую среду, когда мы спускаем их в унитаз или выбрасываем на свалку. Лекарства эти накапливаются в воде, которую мы пьем, и в продуктах, которые мы едим. Каждый из нас, таким образом, невольно регулярно принимает небольшие дозы разнообразных лекарств, но мы не знаем, какое влияние они оказывают на наше здоровье в долгосрочной перспективе. Мы знаем о том, что регулярно появляются штаммы бактерий, устойчивых к антибиотикам – это серьезная проблема для общественного здравоохранения в результате постоянного присутствия этих лекарств в отходах сельскохозяйственного производства. (Практически все животные, мясо которых мы едим, и даже рыба, которую выращивают на фермах, получают антибиотики для ускорения роста).

Информация, которую вы почерпнете в этой книге, поможет вам стать мудрым потребителем. Вы сможете разобраться, какие фармакологические средства вам на самом деле нужны, сможете взвесить их пользу и вред, а также противостоять настойчивой рекламе Большой Фармы. Мне бы хотелось, чтобы вы знали, что многие заболевания, которые обсуждаются в следующих главах, можно лечить без назначения лекарств или, согласно правилам интегративной медицины, меньшим числом препаратов, или менее мощными средствами, или в сочетании с другими методами терапии.

Когда я был еще ребенком, в сороковые и пятидесятые годы, врачи выписывали рецепты на латинском языке, чтобы держать больного в неведении относительно назначенного лекарства. Для того, чтобы получить лекарство, больной должен был идти в аптеку и давать рецепт провизору, которые стоял за высокой стойкой, чтобы больной не видел, что провизор делает. Очень немногие пациенты задавали вопросы о показаниях к назначению лекарств и о механизмах их действия. Конечно, времена изменились. Патерналистский и авторитарный подход к больному вышел из моды, а интернет сделал медицинскую информацию доступной для всех, у кого есть компьютер. Но, на мой взгляд, люди до сих пор задают мало вопросов о назначенных им лекарствах, что лишь усугубляет проблему. Принимать лекарство только потому, что так велел доктор – не самый удачный образ действий. Всегда стоит попытаться понять, зачем и почему вам надо принимать именно это лекарство.

Конечно, вы можете прочитать эту книгу от корки до корки, но на самом деле ее можно использовать как справочное пособие. Если вам назначено одно из упомянутых в книге лекарств, то вероятно вы захотите узнать о нем, прежде чем начать его принимать. Если то, что вы прочли, вас насторожило, последуйте моему совету:

• Никогда внезапно не прекращайте прием назначенного вам лекарства.

• Прием лекарства надо прекращать постепенно и только под наблюдением врача.

• Никогда не пытайтесь отказываться от приема лекарств до начала альтернативного лечения (при условии его эффективности).

Врачи, с которыми вы консультируетесь, могут быть незнакомы с методами нелекарственного лечения или с принципами интегративной медицины, изложенными в этой книге. Мои коллеги и я много работаем с врачами, стремясь донести до них полезные знания в этой области. Если врачи, с которыми вы советуетесь, негативно относятся к нелекарственным методам лечения или к интегративной медицине, попробуйте обратиться к сведущим в интегративной медицине специалистам.

Примечание о названиях лекарств

Лекарства, как правило, известны по своим генерическим или фирменным (патентованным) названиям. Когда я пишу о лекарствах, то сначала привожу генерическое наименование, а затем, в скобках, фирменное название. Когда заканчивается срок действия патента на лекарство, в аптеках появляются более дешевые дженерики.

Глава 1. Антибиотики

Я начал описание разных групп лекарственных средств с антибиотиков, потому что их история преподает нам мрачный урок того, что может случиться от чрезмерного использования и неразборчивого применения сильнодействующих лекарств.

Пенициллин был выделен из плесени в 1928 году, а массовое лечение инфекционных заболеваний этим лекарством началось в 1942 году. Из-за нехватки пенициллина, его вначале вводили только военным, раненым на полях Второй Мировой войны, и уже после ее окончания пенициллин появился на рынке. Это было подобно чуду. Пенициллин спас бесчисленное множество человеческих жизней. В течение последующих лет ученые открыли множество других антибиотиков; по большей части, их выделяли из плесени и других родственных ей организмов. В природе за ресурсы и территорию бактерии конкурируют с грибами; антибиотики – это химические вещества, которые грибы стали секретировать в ходе эволюции для борьбы с бактериями. Эти вещества, антибиотики, либо останавливают размножение бактерий, либо просто их убивают.

Я очень хорошо помню мой первый опыт приема пенициллина в пятилетнем возрасте, когда я слег с острой ангиной. Наш семейный доктор, всеми любимый врач общей практики, пришел к нам домой, осмотрел меня и сказал, что выпишет мне новое чудо-лекарство. Я получил его в виде тонких желтоватых таблеток с мятным вкусом. Их надо было принимать каждые четыре часа – брать в рот и сосать до полного растворения. Таблетки надо было хранить в холодильнике, они казались мне волшебными и красивыми. В течение нескольких дней ангина прошла бесследно.

Открытие антибиотиков произвело в медицине революцию. В самом начале эти лекарства были удивительно эффективны. Если бы мы разумно ими пользовались – применяя только в случае тяжелых бактериальных инфекций – они бы до сих пор служили нам верой и правдой. Вместо этого мы – я имею в виду врачей, медицинских сестер, фармацевтов и самих больных – использовали их бездумно и бессистемно. В результате мы стимулировали эволюцию бактерий, спровоцировали появление устойчивых штаммов, причем весьма агрессивных и вирулентных, таких как, например, устойчивые к метициллину золотистые стафилококки. Устойчивость бактерий к антибиотикам стала настолько распространенной, что создала большую угрозу общественному здоровью. Во многом мы теперь находимся в худшем положении, чем во времена, когда антибиотиков не было, и это бедствие мы создали своими руками.

Позвольте привести наглядный пример.

Шона – женщина двадцати одного года, заболела инфекционным синуситом. Она обратилась к врачу, который назначил ей двухнедельный курс лечения амоксициллином (антибиотик из группы пенициллинов, продающийся в аптеке под названием аугментин), предполагая бактериальный характер инфекции. После приема третьей таблетки Шона ощутила сильный зуд на коже груди и спины. Она позвонила врачу, и он сказал, что это, скорее всего, аллергия, и прием антибиотика следует прекратить. Он назначил другой антибиотик, азитромицин (зитромакс, сумамед) для продолжения двухнедельного курса. За несколько дней до окончания курса у Шоны развился понос. Врач сказал, что эта реакция встречается довольно часто, и уверил больную, что понос пройдет сам через несколько дней после окончания приема азитромицина.

Но понос не прошел. Наоборот, он усилился настолько, что Шона обратилась в пункт скорой помощи, где ей начали внутривенно переливать жидкости для предупреждения тяжелого обезвоживания. Кроме того, врачи выполнили несколько анализов кала, чтобы исключить паразитарную или инфекционную причину поноса. Шону выписали домой с рекомендацией принимать другой антибиотик – метронидазол (флагил) – для лечения возможной бактериальной причины расстройства. На следующий день Шона заметила в кале примесь крови и в панике позвонила врачу. Ответившая за него медсестра сказала, что это, скорее всего, результат раздражения прямой кишки длительным поносом.

Шона не поверила медсестре, потому что крови было слишком много. Она снова обратилась на скорую помощь, где у нее обнаружили выраженную анемию. Больной сделали компьютерную томографию с контрастированием, которая показала, что у пациентки псевдомембранозный колит – воспаление кишечника, сопровождающееся обильным кровотечением. Врачи сказали, что это заболевание вызывается опасным микроорганизмом clostridium difficile, микробом, который обычно начинает размножаться на фоне приема антибиотиков. Для лечения колита Шоне назначили еще более мощный антибиотик – ванкомицин, который считают самым эффективным средством лечения инфекций, вызванным клостридиями. Болезнь отступила, но ровно до того момента, когда Шона прекратила прием ванкомицина. После нескольких курсов врачи решили, что у больной рецидивы клостридиального колита. К тому времени Шона, женщина ростом около 170 см, весила 40 кг, потеряв за время болезни в весе около 10 кг.

Родители Шоны отвели дочь к специалисту по интегративной медицине, который начал лечить ее большими дозами пробиотиков – взвесями полезных микроорганизмов – включая Sacharomyces boulardi, плесневыми грибами, полезными при клостридиальных кишечных инфекциях. Врач рекомендовал полностью воздержаться от полуфабрикатов, в особенности от тех, которые содержат добавки, вредные для пищеварения, например, каррагенин и полисорбат-80, а также рекомендовал исключить сладкие блюда и злаки, чтобы уменьшить нагрузку на кишечник. Кроме того, врач направил Шону к гастроэнтерологу, который выполнил каловую трансплантацию, которая в настоящее время все шире применяется в лечении бактериальных поражений кишечника, устойчивых к лечению антибиотиками. Одновременно Шона принимала травы, стимулирующие иммунитет – эхинацею, грибы рейши и астрагал. Понос наконец прекратился, в течение шести недель Шона набрала прежний вес и смогла вернуться к учебе.

Конечно, случай Шоны – это крайность, но, к несчастью, такие крайности становятся все более частыми, демонстрируя негативные стороны неумеренного применения антибиотиков. Антибиотики нарушают пищеварение и у 30 % больных становятся причиной диареи. В большинстве случаев симптомы бывают легкими и проходят самостоятельно вскоре после того, как больной прекращает прием антибиотика. В 15–20 % случаев поноса его причиной является Clostridium difficile, «оппортунистический» микроорганизм, который получает возможность бесконтрольного размножения после того, как антибиотик убивает полезную микрофлору, которая не дает размножаться клостридиям. Ежегодно в Соединенных Штатах клостридиальная инфекция такого типа развивается у 500.000 человек. Почти все такие случаи возникают на фоне приема антибиотиков. Из этих пятисот тысяч человек тридцать умирают.

Антибиотики назначают в случаях подтвержденной и предполагаемой бактериальной инфекции, включая воспаление среднего уха, ангину, пневмонию, инфекции мочевых путей, болезни, передающиеся половым путем – сифилис, гонорею, а также болезнь Лайма, инфекции, сопутствующие клещевому энцефалиту и угри. Иногда антибиотики назначают и при отсутствии явной бактериальной инфекции для ее предупреждения – например, перед или после хирургической операции. Антибиотики не действуют на вирусы.

К антибиотикам в широком смысле слова относят пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, макролиды, сульфаниламиды, тетрациклины и хинолоны. Врач выписывает антибиотик определенного класса для лечения подтвержденной или предполагаемой инфекции, принимая в расчет такие дополнительные факторы, как возраст больного, наличие в анамнезе аллергии и сопутствующие заболевания.

К сожалению, антибиотики могут проявлять свои негативные свойства, даже если их назначают по адекватным показаниям, соблюдая все положенные правила, как это станет ясно из следующего раздела.