Текст книги "Здравый смысл и лекарства. Таблетки. Необходимость или бизнес?"

Глава 2. Статины

«Прием статинов – это то же самое, что питье воды». Не могу сосчитать, сколько раз слышал от врачей это выражение. Трудно представить себе более вредную и ошибочную идею. Само это выражение говорит о полном непонимании эффектов этих мощных лекарств и риска от их приема.

Для примера я приведу выдержки из историй болезни двух пациентов.

Джейнис шестьдесят два года. Она финансовый аналитик, всегда отличалась завидным здоровьем, если не считать того, что пять лет назад при обследовании у нее было выявлено повышение содержания холестерина в крови. Джейнис очень придирчива к еде, употребляет много овощей и фруктов, практически не ест фаст-фуд, а курятину и говядину – в рационе один раз в неделю. Через день Джейнис занимается гимнастикой в клубе здоровья и один раз в неделю посещает курсы йоги. Три года назад семейный врач обратил внимание на то, что у Джейнис повышен общий холестерин (выше 5,8 ммоль/л), и назначил ей симвастатин (зокор). Через шесть недель анализ крови показал, что содержание холестерина в крови Джейнис снизилось до 4,3 ммоль/л.

Через полгода во время планового визита к врачу Джейнис пожаловалась, что у нее стало меньше сил, чем прежде, и поэтому ей пришлось уменьшить интенсивность привычных физических нагрузок. Через год Джейнис сказала врачу, что сильно сдала и «постарела», что у нее появились боли в ногах и в суставах, «как при артрите» – в локтях и запястьях. Вскоре после этого муж сделал Джнейнис подарок – повез ее в Италию. Супруги собирались в путешествие в радостном волнении и забыли взять с собой лекарство. Между тем во время пребывания в Италии боль в суставах прошла, как и боль в ногах.

По возвращению домой Джейнис решила не возобновлять прием симвастатина. Боли в суставах и ногах полностью исчезли. Несмотря на то, что у Джейнис повышенный уровень холестерина, но также высок и уровень «хорошего» холестерина ЛПВП (липопротеинов высокой плотности), а значит, нет риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний.

Джиму пятьдесят шесть лет. Он обратился на скорую помощь в связи с болью в груди. После обследования врачи сказали Джиму, что у него уже второй инфаркт. Первый он перенес два года назад. После первого инфаркта было выяснено, что у Джима повышено содержание холестерина в крови, и врач назначил ему статин. Поначалу Джим не хотел принимать это лекарство, но врач убедил его, сказав, что на фоне приема статинов можно не соблюдать диету с ограничением холестерина. Со времени первого инфаркта Джим регулярно принимал статин, но не изменил своим пищевым привычкам. Он никак не мог понять, почему у него приключился второй инфаркт, несмотря на то, что исправно принимал прописанные ему статины.

В настоящее время в медицине сложился настоящий культ статинов. Врачи поют им хвалы, начиная с восьмидесятых годов, когда эти лекарства были впервые введены в клиническую практику. Но в последние годы все громче и громче становятся голоса хулителей.

В 1910 году было обнаружено, что в бляшках пораженных склерозом артерий содержится в двадцать раз больше холестерина, чем в стенке здорового кровеносного сосуда. Эти липкие бляшки назвали также атеромами, словом, которое в греческом языке обозначало «кашу». В пятидесятые годы было проведено знаменитое Фремингемское исследование, которое подтвердило связь между высоким уровнем холестерина в крови и смертностью от сердечных заболеваний. Холестерин циркулирует в крови в различных формах. Во всех случаях он связан с крупными и сложными белковыми молекулами, липопротеинами. Одна форма – связанная с липопротеином высокой плотности (ЛПВП, HDL) – называется «хорошим» холестерином, так как в таком виде холестерин удаляется из крови и поступает в печень, где с желчью выделяется в просвет кишечника. Холестерин, связанный с липопротеинами низкой плотности (ЛПНП, LDL), называют «плохим» холестерином, который откладывается на стенках артерий. Существуют также подтипы холестерина ЛПВП и ЛПНП, связанные с большим или меньшим риском развития сердечных заболеваний. Мелкие, плотные частицы ЛПНП, например, более опасны, чем большие, рыхлые частицы. В рутинных анализах крови определяют общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП и отношение ЛПНП/ЛПВП. Чем больше величина этого отношения, тем выше риск.

Почти все клетки человеческого организма синтезируют холестерин, являющийся жизненно важной составляющей клеточных мембран, и, кроме того, предшественником биосинтеза витамина D, стероидных гормонов и желчных кислот. Синтез холестерина – это сложный процесс, состоящий из множества биохимических реакций. Достаточно сказать, что в качестве катализаторов в этих реакциях принимают участие более тридцати ферментов. В пятидесятых годах начались работы с целью обнаружения веществ, способных блокировать синтез холестерина. В 1978 году такой блокатор – блокатор фермента редуктазы гидроксиметилглутарила кофермента А был обнаружен в ферментированных грибах. Это был первый статин.

В 1987 году Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарствами США одобрило применение ловастатина (мевакора) в медицинской практике. С тех пор на рынок лекарств поступило свыше дюжины разных статинов – все они незначительно отличаются друг от друга химическим строением и выраженностью эффекта. Помимо ловастатина, список утвержденных для клинического применения статинов включает: симвастатин (зокор), флувастатин (лескол), правастатин (правахол), аторвастатин (липитор), росувастатин (крестор) и питавастатин (ливало). Все статины, за исключением росувастатина и питавастатина, в настоящее время доступны в виде недорогих дженериков.

Некоторые из лекарств этого класса, например, симвастатин, находятся в крови всего несколько часов, так как быстро расщепляются в печени. Аторвастатин и росувастатин задерживаются в крови намного дольше. Синтез холестерина в основном происходит ночью, когда мы спим. По этой причине такие статины, как симвастатин, надо принимать вечером для того, чтобы максимально усилить эффект. Время приема не столь важно при приеме длительно действующих статинов.

Большинство статинов расщепляются в печени, причем пути расщепления разные у разных лекарств. Осложнения могут возникнуть при одновременном приеме нескольких лекарств, так как они могут конкурировать за ферменты, обеспечивающие расщепление и выведение лекарств из организма. В этой ситуации расщепление статинов может замедляться, они накапливаются в организме и могут с большей вероятностью приводить к побочным и нежелательным эффектам.

Недавно проведенные наблюдения показали, что 26 % взрослых американцев принимают какой-либо из статинов, что ежегодно обходится системе здравоохранения в 20 миллиардов долларов. Полагают, что это отнюдь не предел, учитывая недавно предложенные специалистами Американского кардиологического колледжа и Американской кардиологической ассоциации новые нормы содержания холестерина в крови. Согласно данным этих учреждений, приблизительно половина взрослых американцев должны регулярно принимать статины.

Кандидатами на прием статинов являются и дети, начиная с десятилетнего возраста, у которых обнаруживается фактор риска в виде небольшого повышения уровня холестерина. Неблагоприятные наследственные факторы могут привести к повышению холестерина у детей до 12,9 ммоль/л и выше. Это сравнительно редкое нарушение требует активного вмешательства, так как имеет неблагоприятный прогноз. В прочем же, представляется абсурдной попытка лекарствами решить проблему, обусловленную неправильным питанием и низкой физической активностью. Дело не только в отсутствии убедительных аргументов в пользу массового лечения детей статинами, но и в том, что такой подход подает неверный сигнал обществу. Пилюли не дают ответа на вызовы неправильного образа жизни, и мы должны помочь нашим детям осознать и понять эту незамысловатую истину. Способность статинов снижать уровень холестерина в крови не подлежит сомнению. В зависимости от конкретного препарата статины могут снизить уровень ЛПНП на 30–50 %. Однако приводит ли такое отчетливое снижение к улучшению состояния здоровья, пока не ясно, и вопрос этот активно обсуждается специалистами.

Несмотря на то, что благотворное действие статинов приписывают исключительно их способности снижать уровень холестерина в крови, здесь могут играть свою роль и другие эффекты этих лекарств. Недавно было выяснено, что статины обладают противовоспалительными свойствами. Теперь нам известно, что воспаление играет ключевую роль в возникновении и развитии сосудистых заболеваний. Клетки воспаления накапливаются в области расположения холестериновой бляшки, где нарушают прочность оболочки, покрывающей бляшку, что повышает риск развития инфаркта миокарда. Статины подавляют воспалительную реакцию и «тем самым» повышают прочность и устойчивость бляшек, предохраняя их от разрушения на фрагменты.

Кому показано назначение статинов?

От назначения статинов выигрывают две категории пациентов: больные, имеющие высокий риск развития инфаркта миокарда на основании данных анамнеза, а также больные, уже страдающие сосудистыми поражениями, то есть имеющие в анамнезе указания на инфаркты, инсульты и нарушения кровообращения в нижних конечностях.

Главными факторами риска для людей, никогда не страдавших клиническими проявления ишемической болезни сердца, являются высокий уровень холестерина (холестерин ЛПНП выше 4,9 ммоль/л), сахарный диабет, указания на инфаркты и инсульты в семейном анамнезе, или совокупность других факторов, включая повышение артериального давления и курение.

Новейшие установки в отношении расчетов степени риска предусматривают вычисление вероятности возникновения инфаркта или инсульта в течение ближайших десяти лет на основании уровня холестерина в крови. Эти нормы устанавливаются для определения показаний к профилактическому назначению статинов. Конечно, эти расчеты полезны для объективной оценки состояния здоровья сердечно-сосудистой системы, но выявление высокого риска все же представляется сигналом к изменению образа жизни – диеты, физической активности и умения адекватно реагировать на стресс, а не к назначению лекарств. За исключением возраста и наследственности, все остальные факторы риска можно регулировать изменениями в образе жизни. Например, можно придерживаться противовоспалительной диеты и заниматься регулярными физическими нагрузками. Статины являются последней линией обороны при неэффективности всех остальных средств.

Но даже людям, которым показано назначение статинов, не стоит уповать исключительно на них.

Давайте посмотрим, насколько полезен и эффективен прием статинов в среднесрочной перспективе. В самых добросовестных исследованиях было показано, что на фоне приема статинов больными с высоким риском ишемической болезни сердца вероятность инфаркта миокарда снижается не более, чем на одну треть. Естественно, этим фактом стоит воспользоваться, но, тем не менее, в двух третях случаев риск инфаркта остается, по-прежнему, высоким. Это означает, что, если мы возьмем сто человек, которым суждено перенести инфаркт миокарда, то статины защитят лишь тридцать три человека, а остальные шестьдесят семь перенесут инфаркт, несмотря на прием лекарств.

Недостаточная эффективность приема статинов в отсутствие необходимых изменений образа жизни хорошо иллюстрируется вторым из приведенных выше примеров. Джим принимал статины ежедневно, но не изменил диету, не стал заниматься физическими нагрузками, не научился реагировать на стресс, и, в конечном счете, перенес второй инфаркт миокарда. К сожалению, такие случаи не являются редкостью.

Осложнения от приема статинов

Несмотря на то, что статины являются практически необходимой частью лечения больных, имеющих высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний, их прием часто сопровождается развитием неприятных побочных явлений, которые, к сожалению, далеко не всегда распознаются. Побочные эффекты широко варьируют от болей и слабости в мышцах, до когнитивных нарушений, сахарного диабета и нарушения функции печени. Производители статинов и их восторженные поборники склонны преуменьшать эти нежелательные явления или попросту их игнорируют.

Боль в мышцах

Фармацевтические компании утверждают, что поражения мышц встречаются в очень малом проценте случаев приема статинов – от 1 % до 5 %. При этом многие врачи и пациенты рисуют совершенно иную картину. Мышечная боль на фоне приема статинов возникает чаще, чем при приеме любых других лекарств. По данным одного недавнего исследования частота этих осложнений достигает 25 %.

Боль в мышцах – жалоба достаточно распространенная, поэтому в каждом конкретном случае бывает трудно судить, является боль следствием приема статинов или нет. Во многих случаях больные, подозревающие, что у их болят мышцы от приема статинов, не дают себе труда проверить обоснованность этих подозрений. Не менее странно реагируют на эту жалобы и врачи. Исследования показывают, что в 47 % случаев врачи без колебаний отвергают причинно-следственную связь приема статинов и болей в мышцах.

Боль в мышцах обычно появляется в течение первого месяца приема статина. Однако время после начала приема может варьировать от нескольких дней до нескольких месяцев, то есть связь между приемом статинов и болью может оказаться скрытой от больного. Иногда боль наступает очень быстро и так очевидно связана с приемом статинов, что у больного не возникает ни малейших сомнений на этот счет. В других случаях, как, например, в случае Джейнис, начало может быть медленным, незаметным, и часто всю симптоматику списывают на возраст.

В некоторых случаях статины могут стать причиной опасного для жизни поражения мышц – рабдомиолиза, который может привести к тяжелейшим нарушениям функции печени и почек. Такое, правда, случается очень редко, и, как правило, на фоне приема очень высоких доз и в сочетании с другими лекарствами.

Когнитивные нарушения

Статины могут нарушать также высшие функции головного мозга. Список возможных нарушений включает заторможенность мышления, ослабление памяти и депрессию. Конечно, все эти нарушения вообще характерны для людей пожилого и старческого возраста, а именно пожилые люди чаще всего принимают статины. Связь между приемом статинов и когнитивными и ментальными нарушениями может быть случайной. Тем не менее у многих больных все проходит после отмены статина.

К сожалению, не существует каких-либо объективных критериев, по которым можно было бы судить о роли приема статинов в развитии когнитивных нарушений. Единственный способ – это прекратить прием лекарства и посмотреть, не улучшится ли состояние больного. Если это произойдет, то причина, скорее всего, была, действительно, в приеме статина.

Повышение риска заболевания сахарным диабетом

Мы уже и без того сталкиваемся с серьезной проблемой: около 50 % людей в настоящее время страдают либо явным сахарным диабетом, либо предиабетом. Особенно тревожно то, что массовый прием статинов может усугубить эту неблагоприятную тенденцию и спровоцировать эпидемию сахарного диабета.

Конечно, надо понимать, что каждый новый случай индуцированного статинами сахарного диабета возникает у одного больного из двухсот пятидесяти, принимающих статины в течение четырех лет подряд. Но учитывая распространенность назначения этих лекарств, даже небольшое повышение риска приводит к значимым последствиям.

У людей, имеющих высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний, особенно у тех, кто уже страдает ишемической болезнью сердца, головного мозга или нижних конечностей, польза от приема статинов перевешивает возможный риск заболевания сахарным диабетом. Проблема возникает в тех случаях, когда статины назначают людям с небольшим риском сосудистых поражений, людям, для которых польза мала, а риск заболеть диабетом не равен нулю. Таким образом, для лиц с низким риском ишемической болезни сердца, статины могут причинить больше болезней, чем предупредить.

Раздражение печени

Расщепление и выведение статинов из организма происходят в печени. Эти процессы подчас перегружают орган, причиняя его избыточное раздражение, проявляющееся повышением уровня печеночных ферментов в крови. Как правило, это повышение не вызывает серьезных поражений печени, но в литературе есть сообщения и о более серьезных печеночных осложнениях. Перед назначением статинов надо выполнить функциональные пробы печени, чтобы удостовериться в том, что печень здорова. Анализы надо регулярно повторять в ходе терапии статинами. Если обнаруживается, что функция печени страдает, то надо либо уменьшить дозу статина, либо вообще его отменить. Если вы получаете статины, то риск поражения печени можно снизить, уменьшив потребление алкоголя, или, посоветовавшись с врачом, ограничить прием других лекарств, влияющих на функцию печени.

Что делать для предупреждения побочных эффектов статинов

Появление побочных эффектов от приема статинов является неплохим поводом для того, чтобы удостовериться в необходимости их приема. Людям с низким риском сосудистых поражений можно рекомендовать обратиться к врачу для того, чтобы поискать другие методы профилактики, включая здоровые изменения образа жизни.

Если же прием статина следует продолжить, то надо продумать стратегию минимизации побочных эффектов. Важно знать, что разные статины по-разному действуют на организм, и каждый индивид по-своему реагирует на их прием. Иногда бывает вполне достаточно перейти на другой препарат или снизить дозу приема. (Иногда для того, чтобы свести к минимуму побочные эффекты, достаточно принимать статины через день или дважды в неделю).

Выяснилось также, что грейпфрут содержит вещество, блокирующие ключевые ферменты реакций расщепления статинов в печени, особенно ловастатина, аторвастатина и симвастатина. Людям, получающим эти препараты, следует ограничить потребление грейпфрута и грейпфрутового сока, чтобы избежать создания высоких концентраций лекарства в крови, а, следовательно, и риска побочных эффектов.

Пятнистая расторопша (Silybum marianum) является безвредным растительным средством, защищающим печень от токсических воздействий самых разнообразных веществ. Экстракты расторопши можно принимать вместе со статином в случаях раздражения печени или при ее сопутствующих заболеваниях.

Может оказаться полезной также добавка, известная под названием коэнзим Q10. В организме это соединение используется в процессе синтеза АТФ, в том числе и мышечными клетками. Статины подавляют внутриклеточное содержание Q10, что объясняет боли в мышцах и другие побочные эффекты от приема статинов.

Влияние приема коэнзима Q10 было исследовано. В некоторых из этих исследований было показано, что коэнзим Q10 смягчает побочные эффекты от приема статинов, но в других исследованиях это вывод подтвержден не был. Есть, правда, отдельные сообщения о благотворности одновременного со статинами приема коэнзима Q10. Я считаю, что, учитывая полную безвредность коэнзима Q10, можно попробовать принимать его в случаях, когда есть подозрение на побочные эффекты от приема статинов. Обычная доза – 60-100 мг в форме геля. Принимать надо с жирной пищей, чтобы облегчить всасывание добавки.

Проблемы, связанные с приемом статинов, могут усугубляться в случаях определенных нарушений обмена веществ. Дефицит витамина D многообразно влияет на функции клеток, и может снизить порог появления явных осложнений от приема статинов. Восполнение дефицита витамина D может полностью устранить побочные эффекты статинов. В большинстве случаев я рекомендую ежедневную дозу в 2000 ЕД. Если вы не знаете содержание витамина в крови, то сдайте кровь на анализ; если уровень витамина D у вас очень низкий, наверняка для начала вам потребуются большие дозы.

Недостаточность функции щитовидной железы также повышает вероятность возникновения побочных эффектов от приема статинов. Признаки гипотиреоза легко пропустить, так как они, как правило, бывают весьма неопределенными, и весьма характерны для пожилого возраста – повышенная утомляемость, зябкость и сухость кожи. Необходимо сделать анализ крови на тиреоидные гормоны, если есть подозрение на побочные эффекты статинов.

Подход интегративной медицины к лечение повышенного уровня холестерина в крови

Интегративный подход к сердечно-сосудистым заболеваниям предусматривает широкое использование методов немедикаментозной профилактики. Для начала больному назначается противовоспалительная диета, содержащая в больших количествах овощи, фрукты, бобовые, орехи, цельные злаки. В такой диете надо снизить долю красного мяса и взамен добавить рыбу и свежее оливковое масло.

Регулярные физические нагрузки очень важны для поддержания здоровья сердца. Полезный эффект производит даже весьма скромная нагрузка – например, ежедневная ходьба в течение тридцати минут. Людям, страдающим избыточным весом, будет приятно узнать, что физические упражнения, даже если они не ведут к снижению веса, снижают риск развития инфаркта миокарда.

Здоровье сердца зависит также от психосоматических факторов. Стресс, гнев, тревожность и депрессия ускоряют прогрессирование ишемической болезни сердца, а оптимизм и благодарность – целительный бальзам для него. К счастью, позитивные эмоции и настроение можно культивировать целенаправленно.

Дыхательная гимнастика обеспечивает уникальную возможность доступа к подсознанию и регуляции вегетативных функций, а также является мощным средством релаксации. Одной из эффективных методик является упражнение 4-7-8: вдох на четыре счета, задержка дыхания на семь счетов, а затем выдох в течение восьми счетов. Такую последовательность действий надо повторять несколько раз в течение дня. Хорошо помогает также медитация, что было показано в одном исследовании: регулярная медитация снижает риск стенокардии и инфаркта на 48 %.

Для тех, кто не может эффективно снизить уровень холестерина изменениями образа жизни и не переносит статины, можно порекомендовать добавку, называемую красным плесневым рисом. Красный плесневый рис – это продукт ферментации плесени Monascus purpureus, которую веками использовали в китайской медицине в качестве приправы к пище. Правда, китайцы добавляли эту приправу не только ради здоровья, но и из эстетических соображений – приправа придает пище красноватый оттенок. Красный плесневый рис содержит несколько соединений, способствующих снижению уровня холестерина в крови, и все они по своему химическому строению напоминают статины. (Интересно, что одно из этих соединений, монаколин К, является тем соединением, которое стало первым статином – ловастатином).

Несмотря на то, что красный плесневый рис может вызывать такие же побочные эффекты, что и статины, вероятность возникновения осложнений ниже скорее всего потому, что организм лучше переносит природные смеси похожих молекул, чем одну молекулу. (Причина этого явления не ясна, но я лично неоднократно наблюдал этот эффект, когда сравнивал воздействие сложных натуральных продуктов с воздействием очищенных фармакологических препаратов). В рандомизированных исследованиях было показано, что 85 % больных, не переносивших назначение статинов, принимали красный плесневый рис без всяких побочных реакций. Недостатком красного плесневого риса является только его невысокая эффективность. Обычная доза (1200–2400 мг в день) снижает холестерин ЛПНП на 20–25 %, в то время, как фармакологические препараты статинов снижают уровень «плохого» холестерина на 35–55 %.

Красный плесневый рис продают без рецепта, и начальная доза составляет 600 мг два раза в день вместе с едой.

Есть и другие пищевые продукты, способствующие снижению уровня холестерина в крови, например, шелуха семян индийского подорожника, а также растительные станолы и стеролы, которые слегка замедляют всасывание холестерина в кишечнике. Эти вещества в большом количестве содержатся в бобовых, фруктах, овощах, орехах и семечках, а также в обогащенных продуктах (некоторых сортах апельсинового сока, выпечке и граноле). Кроме того, эти соединения содержатся в диетических добавках.