Текст книги "На грани риска: честный рассказ акушера-гинеколога о тяжелой беременности и опасных родах"

– Мой малыш идеален.

– Надеюсь, что так оно и есть. Но я вижу на снимках то, что не соответствует норме, и как минимум хочу обсудить с вами возможные причины.

– Мой малыш идеален. С ним все в порядке. Абсолютно все. Вам, докторам, лишь бы отправить на анализы.

Мы так и не продвинулись в этом обсуждении. Она слышать ничего не хотела о том, чтобы сходить на консультацию, сдать другие анализы или хотя бы поговорить о возможных диагнозах. Я не успела рассказать ей даже об амниоцентезе и биопсии хориона. Каждый раз, когда я заговаривала о результате УЗИ, ДиЭнн затыкала мне рот. Она отвечала, что я пытаюсь нажиться на ней и ее беременности, хочу отправить ее на анализы, чтобы подзаработать. Она только хотела услышать, что все в порядке. Но это единственное, чего я не могла искренне ей сказать.

Наш разговор не продлился долго. ДиЭнн повысила голос, я уверена, что я тоже. Пациентка заявила, что уходит и обязательно сообщит администрации, что я «плохой врач». Она потребовала снимок УЗИ, чтобы «повесить на холодильник», и я распечатала изображение, в котором с трудом угадывались очертания эмбриона, – любой специалист увидел бы на нем пороки развития. ДиЭнн выхватила его у меня из рук и удалилась в окружении друзей.

Честно говоря, это был просто ужасный прием. То, что я не смогла ее переубедить, казалось мне поражением. А еще я знала, или только думала, что знаю, что она пожалеет о том, что не выслушала меня. ДиЭнн так быстро отмахнулась от моих слов, от информации, которую я могла ей дать. Она даже не успела узнать, что у нас есть возможность собрать сведения, которые изменили бы сопровождение ее беременности.

Но она не хотела ничего знать. Во время нашей встречи она руководствовалась недоверием ко мне, смешанным со слепой верой в лучшее. Эта гремучая смесь, наткнувшись на мои слова, превратилась в огромную волну негодования. Я не смогла совладать с этим гневом, но, как мне кажется, его главной жертвой стала сама пациентка.

Позже я начала сомневаться в том, что она была не права. Для постановки диагнозов вроде «глубокая интеллектуальная инвалидность»[31]31
  Интеллектуальная инвалидность – термин, принятый в последней Международной классификации болезней (МКБ-11) и американской классификации DSM-5. Соответствует термину «умственная отсталость». – Примеч. пер.


[Закрыть] или «болезнь, влияющая на продолжительность жизни» мы вынуждены прибегать к обобщениям, которые вступают в конфликт с родительской любовью, крайне конкретной и избирательной в своем проявлении: «Это мой ребенок, один такой на целом свете. Я не хочу изменить в нем ни единой черточки и готова причинить вред любому, кто попытается это сделать».

Когда мы становимся родителями, эти изменения происходят в нас на химическом уровне. Наше внимание смещается с общего на частное, у нас наконец появляется малыш, только наш, единственный и неповторимый. Кто-то ощущает эту перемену, когда видит две полоски в тесте на беременность, кто-то, когда ребенок впервые толкается, кто-то во время родов. У некоторых это чувство возникает через несколько недель или месяцев после появления малыша на свет. Видимо, ДиЭнн испытала эту привязанность намного раньше.

Ее поведение на приеме становится понятнее, если размышлять таким образом. Она воспринимала УЗИ как фотосессию своего будущего ребенка. Она хотела не пройти диагностическое обследование, а сохранить воспоминания о беременности, которая уже успела приобрести для нее такое значение. Она пришла ко мне не получить врачебное заключение, а разделить свою радость.

Я всегда старалась узнать как можно больше. Это нормальное стремление для врача, ученого, исследователя, страстного читателя. А это все относится ко мне. Я нахожусь в постоянном поиске информации, и обычно мало что может меня остановить. Во время нашей встречи ДиЭнн безошибочно поняла, что знание диагноза наложит на нее определенные обязательства, и отказалась их принимать. Тогда в кабинете произошло то, что всегда происходит, когда непреодолимая сила встречается с непоколебимым объектом – столкновение.

Мне нужно было самой пройти через травматический опыт, почувствовать себя таким непоколебимым объектом, чтобы понять, что, возможно, ДиЭнн была самую малость права. Она знала, что иногда информация оборачивается не силой, а слабостью. Мне это понимание далось тяжело.

Лет десять назад была разработана новая методика пренатальной диагностики – неинвазивный пренатальный тест (НИПТ) на основе анализа внеклеточной ДНК плода. Этот тест представлен на рынке под разными брендами, но фактически все они работают по одному принципу. Однажды эта методика может полностью изменить наш подход к скринингу во время беременности.

Обычно для анализа ДНК плода используют клетки, полученные с помощью инвазивных методов – амниоцентеза или биопсии ворсин хориона. Однако НИПТ исследует эмбриональную ДНК вне клеток, циркулирующую в крови беременной женщины. Небольшой процент этих молекул попадает в кровоток из плаценты, взаимодействующей с системой кровообращения матери[32]32
  Это самая безумная часть всего. Почему мы не можем использовать ДНК из целых клеток плода, циркулирующих в материнской крови? Так мы смогли бы сэкономить время и получить целую хромосому, даже полную информацию о геноме. Дело не в том, что таких клеток недостаточно, наоборот – их слишком много и они остаются в крови матери слишком долго. Они могут сохраняться на протяжении дней, месяцев, даже лет. Если я возьму такую клетку для анализа, она может принадлежать предыдущему выкидышу, даже прошлой выношенной беременности, и не иметь с генетикой этого плода вообще ничего общего. В крови женщины, носившей плод мужского пола 25 лет назад, до сих пор есть мужские клетки. Женщины умирают, сохраняя внутри клетки своих сыновей и дочерей. Наука называет организм, в теле которого присутствует генетический материал другого, отличного от него организма, химерами. Химеризм присущ всем матерям. В греческой мифологии химера – это чудовище, в котором соединяются устрашающие части разных животных, чаще всего его изображают с телом льва, головой козы и змеиным хвостом, но встречаются и другие комбинации. Мне кажется, это метафора невероятно точно описывает материнство.


[Закрыть].

Среди материала, который анализирует НИПТ, нет полных хромосом, только их фрагменты. Но эта методика позволяет выделить и размножить эти участки ДНК, чтобы произвести необходимые расчеты. Это все равно что достать остатки ужина из измельчителя мусора и рассчитать, два или три человека сидело за столом и сколько из них ели картофельное пюре. По результатам НИПТ можно, например, предположить избыток хромосомы 21.

Исследования этой методики продолжаются. Сейчас у нас есть данные, что она может определить 98–99 % всех предполагаемых случаев синдрома Дауна среди беременностей с высоким риском[33]33
  Committee Opinion № 640: Cell-Free DNA Screening for Fetal Aneuploidy // Obstetrics & Gynecology. – 2015. – Vol. 126, № 3. – P. 31–37.


[Закрыть]. И пока непонятно, эффективнее ли она стандартного скрининга I триместра при беременностях низкого риска. Возможно, однажды этот метод сможет стать эффективнее, дать нам ту точность, к которой мы стремимся, без необходимости инвазивных процедур. Но пока все это в будущем.

* * *

Я забеременела, когда мне было 38 лет. Мы очень долго хотели завести еще одного ребенка, и я шутила, что мне просто не хватает практики с гериатрической беременностью. На самом деле я испытывала облегчение и благодарность и была очень счастлива. Но я действительно забеременела достаточно поздно, поэтому последовала собственному совету и записалась на НИПТ. Если бы у меня была такая возможность, я бы прошла тестирование в нашей клинике, но на тот момент это была совсем новая и редкая методика, назначить которую мог только генетический консультант.

Во время приема обнаружилось, что у меня просрочен тест на генетические заболевания ашкеназских евреев[34]34
  Ашкеназы – субэтническая группа евреев. Из-за немногочисленности и замкнутости сообщества у их современных потомков выше риск многих генетических заболеваний. – Примеч. пер.


[Закрыть].

– Но я сдавала его всего три года назад, – пыталась возразить я.

– Это неважно. Мы расширили его с 19-ти до 38-ми болезней. Вам стоит пройти тестирование на все, – ответили мне.

– Как скажете. У меня всегда отрицательные результаты. Хорошая наследственность. Всегда говорю мужу, что ему со мной повезло.

Через пару недель пришел результат НИПТ с низким риском синдрома Дауна. Я совершенно забыла, что проходила еще скрининг на наследственные болезни ашкеназов. Я была на 14-й неделе беременности и решила, что собрала всю нужную информацию и могу расслабиться. Мы рассказали старшим детям, что скоро у нас появится маленький. Объяснили, почему маме нездоровится, почему она устает, но все равно чувствует себя очень-очень счастливой.

Через три дня мне позвонил генетический консультант:

– Анализы показывают риск аномалий.

– Нет. Я же видела, что НИПТ показал низкий риск. Мне уже пришел результат, – возразила я.

– Речь не о НИПТ. Скрининг на болезни ашкеназов. Вы – носительница одного из генетических заболеваний.

У меня был положительный результат на одну из 38-ми наследственных патологий – давайте назовем ее синдром X. Если бы мой муж тоже оказался носителем синдрома X, то с вероятностью 25 % у нас мог родиться больной малыш. Если мы оба передадим эту мутацию X будущему ребенку, то он, скорее всего, не доживет до 3 лет и всю свою короткую жизнь проведет в боли и мучениях.

Когда я повесила трубку, я не понимала, что чувствую и что буду говорить. Не помню даже, думала ли я тогда о том, чтобы прервать беременность, если ребенка будет ждать такая недолгая и страшная жизнь. Я понятия не имела. Я была настолько глупа, что решила, что для нас такие вопросы позади.

Дальше было тестирование мужа. На следующий день мы сходили в больницу, чтобы у него взяли образец крови. Потом мы ждали. Первая неделя, потом вторая и третья прошли в агонии.

В эти дни я закрылась от всех. Я не могла говорить, не могла думать. Как и раньше, я все время испытывала тошноту и усталость, но теперь меня еще мучил страх. В эти недели я открывала глаза, стискивала зубы и старалась дожить до конца дня. Я уходила на работу, возвращалась домой, купала детей, разгружала посудомоечную машину. Я ела, меня тошнило, я ждала, пока день закончится. Когда мой пятилетний ребенок спросил о малыше у меня в животе, что-то в выражении моего лица заставило его замолчать. У меня не хватило слов, чтобы поддержать его. Он спросил раз, может, два, и перестал говорить о нем.

Наконец пришла информация по тестированию мужа. У него был «вероятно отрицательный» результат на синдром X, зато положительный на синдром Y. Вот так сюрприз! На консультации оказалось, что ни один из сданных нами анализов на синдромы X и Y не давал полной уверенности. Сохранялась вероятность 5 %, что отрицательный результат по обеим болезням оказался ложным. Другими словами, сохранялась возможность 1 к 20, что мой муж был носителем синдрома X, а я – синдрома Y. И если любая из этих генных мутаций будет у нас обоих, то наш ребенок родится со страшной болезнью.

Генетический консультант предложила нам другой тест на синдром X – секвенирование[35]35
  Секвенирование – группа методов определения нуклеотидной последовательности ДНК и РНК. – Примеч. ред.


[Закрыть] генов каждой пары оснований. Ах да, если захотим, мы можем провести такой же анализ и на синдром Y. Новая разработка! Это будет стоить 3000 долларов и займет около месяца, но результат будет близок к стопроцентному. Хотя, может быть, мы хотим подумать об амниоцентезе? Его мы можем провести, чтобы изучить непосредственно клетки плода. Это тоже будет стоить 3000 долларов и тоже займет месяц.

В какой-то момент этого разговора я посмотрела на мужа и сказала: «Я не переживу еще один такой месяц. Думаю, мы закончили с анализами». Пока генетик продолжал говорить о числах, которые с каждым разом становились все меньше, но так и не сравнялись с нулем, о тех ужасах, которые могут произойти, я сказала мужу, что не хочу продолжать.

На самом деле я имела в виду, что опасность болезни не настолько велика, чтобы лишить нас выбора. И я готова его сделать. Я выбираю надежду. Выбираю проигнорировать тот факт, что могу собрать больше информации. Выбираю вернуться домой и поделиться хорошими новостями с семьей. Вернуться домой и снова быть счастливой. Я выбираю сохранить этого ребенка.

Я родила ее. И у меня замечательная дочь.

Но я до сих пор помню, каким безрассудством было делать анализы, которые я не хотела, получать информацию, которая вместо того чтобы помочь, лишила меня радости от вынашивания ребенка и общения с моими здоровыми детьми, которая на целый месяц раздавила меня.

Хотя я знала, как работают такие тесты, и понимала, что означают числа в результатах анализов, эта информация, даже потенциальная возможность ее получения, причинила огромный вред моей семье. ДиЭнн отказалась от обязательств, которые накладывает знание, ведь оно приносит столько страданий. И эту ответственность я предлагаю пациентам принять во время нашей первой встречи?

История о Еве, надкусившей яблоко, научила нас, что знание – это сила, которая приносит боль и разрушение, но еще дарит облегчение и творит чудеса. Знание может стать и благом, и злом, и лучше, когда человек распоряжается информацией сам и не позволяет другим использовать ее против него. Невежество тоже обладает силой: это пустота, которая заполняется решениями других людей.

Если бы я смогла все изменить, отказалась бы я проходить тест на генетические заболевания ашкеназов? По большому счету, в нем не было никакого смысла – моя дочь здорова и осталась бы здорова без всякой пренатальной диагностики. Но если бы я могла все изменить, я бы не отказалась от этой информации. Я бы прошла этот скрининг, но раньше, до начала беременности, до того, как внутри меня стала развиваться настоящая жизнь. Я бы выбрала знание, но хотела бы получить его при других обстоятельствах. И если бы результат был другим, если бы моя беременность была с патологией, я бы хотела об этом знать. Отказываясь от информации, я тоже делаю выбор и формирую реальность, просто такую, в которой решение за меня принимают другие люди.

Знание – это сила, даже когда оно ничего не меняет. Даже если все в мире продолжает идти, как и шло. Понимая, какое место вы занимаете в этом всеобщем движении, вы можете начать путь к исцелению.

* * *

Я выходила на работу в ночь, и врач, закончивший дневную смену, попросил меня проверить пациентку, которая восстанавливалась после анестезии, оформить бумаги на выписку и отправить домой, если она хорошо себя чувствует после операции.

Она уже какое-то время находилась под наблюдением акушеров-гинекологов. На сроке 11 недель она обратилась в больницу из-за небольшого кровотечения, и даже на плохом крошечном мониторе в нашем приемном покое УЗИ показало несколько пороков развития. На месте передней части мозга была пустота, а на лбу был странный отросток, называемый пробосцис. Эмбрион был слишком маленьким для своего гестационного возраста и рос очень медленно.

Все вместе это позволило предположить трисомию 13, синдром с тремя копиями 13-й хромосомы, который связан с врожденными пороками в разных органах и имеет очень плохой прогноз. Большинство таких беременностей заканчивается выкидышем, менее 20 % родившихся с этим синдромом проживают больше нескольких дней или недель. В описании трисомии 13 на сайте Национальных Институтов здоровья США словосочетание «тяжелая интеллектуальная инвалидность» встречается несколько раз[36]36
  Trisomy 13 // Genetics Home Reference. Accessed February 8, 2018. https://ghr. nlm.nih.gov/condition/trisomy-13.


[Закрыть].

Кровотечение прекратилось, но пациентка отчаянно хотела знать, что с ней происходит. Врачи предложили провести биопсию хориона. Она знала, что процедура очень незначительно повышает риск выкидыша, а еще знала, что у нее в любом случае высокая вероятность потерять беременность. Она с готовностью согласилась на биопсию.

Через неделю пришел положительный результат на трисомию 13. Еще через пять дней, почти через две недели после проведения инвазивной процедуры, пациентка поступила в отделение неотложной помощи с сильным кровотечением. Выкидыш у нее произошел еще дома, но она продолжала терять много крови, поэтому ее отвезли в операционную на процедуру дилатации и кюретажа, чтобы очистить полость матки от оставшихся внутри тканей плода и остановить кровотечение. Коллега закончил операцию незадолго до того, как я пришла его сменить.

Он рассказал, что процедура прошла без осложнений. При поступлении их беспокоила большая кровопотеря, но теперь состояние пациентки было очень стабильным. При хорошем самочувствии и нормальных показателях ее можно было выписывать.

Через несколько часов я отправилась в палату, где больные восстанавливались после операций дневной смены, в 7 часов вечера там было почти безлюдно. Я помахала рукой медсестрам, собравшимся у поста, и прошла в глубь слабо освещенного прохода между занавешенными отсеками с пустыми каталками внутри. Я услышала, как женский голос, эхом разносящийся в темноте, спокойно объясняет: «Мама, они сказали, что шанс был 1 к 10 000. Понимаешь, это как выиграть в лотерею, только с таким плохим призом. Сказали, мне просто не повезло, это больше не повторится. Доктор говорит, уже через несколько месяцев можно попробовать снова».

Пациентка хорошо ориентировалась в фактах о постигшем ее несчастье. У нее была информация, и, озвучивая ее, она словами прокладывала себе путь от несчастья к проживанию скорби. Эта скорбь не превратилась в озлобление, к ней не примешивался гнев и стремление обвинить других или себя. С этой скорбью можно было справиться, это горе можно было рассмотреть с разных сторон, вернуться к нему и проанализировать.

По сути, диагностирование трисомии 13 ничего не изменило. Пациентка потеряла беременность, и знание причины не предотвратило это. Но, слыша ее разговор по телефону, я поняла, что информация изменила все. Диагноз помог ей найти способ говорить о своем горе. Приобщил ее к историям тысяч других пациенток, прошедших через подобное, – дал контекст ее переживаниям. Он утешил ее осознанием того, что у ее беременности может быть другое окончание и, скорее всего, у нее еще все получится.

Я остановилась у ее кровати. Глаза у пациентки были красными, как будто она плакала, но сейчас успокоилась. Я спросила:

– Как вы себя чувствуете?

Ощупала живот, посмотрела прокладку и проверила показатели на мониторах.

– Было очень тяжело. Но я справлюсь. Можно мне домой?

– Конечно, пора выбираться отсюда. С вами все будет хорошо.

Второй триместр

Глава 4
Узи развития анатомических структур плода
Инциденталомы

«Неужели медикам так сложно обращаться с нами по-человечески?» – написала она у себя в Фейсбуке. Пять человек успели отреагировать грустными эмодзи, еще трое поставили «лайк». Остальные обсуждают произошедшее в комментариях. Врач, который даже не спросил ее имени, отпустил немного расистскую шутку и говорил о ее весе в оскорбительных выражениях.

Количество комментариев растет быстро: одни женщины говорят, что да, с ними происходило то же самое или того хуже. Другие реплики приходят от знакомых врачей, которые пытаются объяснить, что проблема в устройстве медицинской системы: причины безразличного отношения – в слишком коротком времени приема, слишком большой нагрузке и эмоциональном выгорании врачей.

Я начинаю набирать ответ. Разумнее было бы промолчать. Ведь всегда разумнее промолчать, правда? Но она говорит о моей работе, моем мире, она – моя подруга. И я пишу комментарий, чтобы посоветовать отличную женскую консультацию недалеко от ее дома. Удаляю весь текст и начинаю снова о том, что врач повел себя хамски, но, к счастью, не сделал ничего фактически угрожающего здоровью, так что все хорошо обошлось. Стираю, даже не дописав. Следующая попытка – рассказать о том, что врачам практически любой специализации рекомендуют на каждом приеме обсуждать с пациентом вопросы лишнего веса и ожирения[37]37
  Steven R. Lindheim, Stephanie Welsh, Nan Jiang, Amanda Hawkins, Lisa Kellar, Rose A. Maxwell, Leah D. Whigham. Trends in Management of Overweight and Obesity in Obstetrics & Gynecology, Family Medicine and Pediatrics 2011–15 // Journal of Obesity & Eating Disorders. – 2017. – Vol. 3, № 1. https://doi. org/10.21767/2471-8203.100030.


[Закрыть], так что, не затрагивая этой темы, ты ведешь себя некомпетентно, а говорить о ней в положительном ключе, без осуждения, почти невозможно. Удаляю и это.

Я не могу написать, что сама была и пациентом, который слышал такое от врача, и врачом, говорящим подобные слова пациенту. Сама была и жертвой, и обидчиком. Я не могу объяснить, насколько сложно в разговоре с человеком – если только действительно пытаешься поговорить с ним – подобрать правильные слова и как легко ошибиться. Врачи и пациенты думают, что мы говорим на одном языке, но уже долгие годы это не так.

В конце концов я пишу: «Мне очень жаль. Мы все достойны лучшего, надеюсь, ты найдешь хорошего врача». Это не совсем то, что я хотела сказать, но, по крайней мере, я не соврала.

* * *

Если спросить меня, на каком языке я разговариваю на работе, я отвечу, что на английском. Формально так оно и есть, но, откровенно говоря, я использую медицинский – официальный язык врачей. Конечно, все врачи умеют читать и писать на английском – в конце концов, мы выросли и по-прежнему проводим большую часть жизни среди людей.

Но, становясь врачами, мы незаметно начинаем говорить на другом языке. Переходим на медицинский и свободно общаемся на нем. Два первых года в вузе в основном уходят на то, чтобы выучить слова медицинского языка. С первых же дней будущие медики учат названия частей тела, которые никогда прежде не знали: мышц, костей, сосудов, нервов, их ответвлений и переплетений.

Иногда мы учим не слова, а аббревиатуры, часто глупые или пошлые, придуманные, чтобы запомнить огромный объем информации, например для артерий, отходящих от аорты, или срамного нерва, иннервирующего мужской половой орган. Как и любой другой язык, медицинский английский изменяется: в нем есть сленг, шутки, неологизмы. Один из моих любимых – «инциденталома», в котором английское incidental со значением «случайный» соединяется с «ōma» – суффиксом для «скоплений» или «опухолей». Инциденталома – это проблема, замеченная там, где ее не искали. Инциденталома – это небольшой участок фиброзной ткани у диафрагмы, обнаруженный, например, во время проведения КТ легких на наличие тромбов. (А дальше эта находка требует отдельной диагностики. Что это? Застарелый туберкулез? Прошлая травма? Раковая опухоль?) Никто не будет использовать это слово в официальном заключении. Это неформальное обозначение, которое может показаться пренебрежительным, но оно хорошо отражает огорчение специалиста, обнаружившего опухоль, не имеющую отношения к требующей решения проблеме, из-за которой пациенту (и в гораздо меньшей степени врачу) предстоит пережить серьезный стресс и сдать дополнительные анализы. Медицинский язык формирует другое мышление. Будущие врачи учатся интерпретировать и переводить слова пациентов. Этот язык заточен на то, чтобы вычленять из сказанного то, что необходимо специалисту. Когда пациентка говорит, что у нее головокружение, что именно она чувствует? Что комната вращается, как бывает при неврологической проблеме или расстройстве внутреннего уха? Или у нее предобморочное состояние, то есть она чувствует, что может потерять сознание? Тогда проблема более серьезная, потому что такое состояние сопровождается резким падением кровяного давления.

Для врача эта разница заключается не в подборе слов, а в конкретной ситуации, которую описывает пациентка, от выбора обозначений зависит, стоит ли беспокоиться о приступе или об обезвоживании. Препарируя информацию, медицинский язык добавляет к сказанному новый смысл – он отделяет человека от его собственных ощущений, переживаний, тела. На языке врачей «во время родов пациентка корчилась от боли и умоляла ввести эпидуралку» превращается в «пациентка попросила об анестезии, сообщив об умеренных болевых ощущениях».

Это только первый этап перевода информации, полученной от пациентов, на специализированный язык. Целый раздел медицинского языка отвечает за то, как осмыслить и организовать данные. Студенты учатся при встрече с пациентом «собирать анамнез, трактовать результаты анализов и проводить осмотр» – краткое описание всего, что мы делаем на приеме. Большую часть третьего года обучения занимает правильное оформление записей в формате SOAP (Subjective Objective Assessment Plan). В этой аббревиатуре S – значит subjective, «субъективная» информация, которую рассказывает пациент, O – objective, «объективные» данные врача, включающие осмотр, результаты анализов и рентген-исследований, A – assessment, «заключение» врача, и P – plan, «план», по которому врач с пациентом будут действовать дальше. По строгости формат SOAP можно сравнить с некоторыми поэтическими формами «золотого века» английского Возрождения. Важно не только зафиксировать необходимую информацию, но и исключить лишнюю. На выходе получается сжатый содержательный документ, в котором огромный массив сложных данных укладывается в объем меньше одной страницы.

В конце концов, в этом и состоит основная цель медицинского языка. Он помогает людям, которые заботятся о человеческом здоровье, делать это правильно. Он сводит всю сложность человеческого тела и опыта к однозначным категориям, которые поддаются классификации. Этот язык позволяет сформулировать необходимые, технически точные инструкции, где и как разрезать скальпелем человеческую кожу, в каких случаях использовать дорогостоящие и угрожающие здоровью медикаменты, почему пациента необходимо немедленно поместить в реанимацию.

Медицинский язык позволяет общаться не только со своими коллегами в настоящем времени. Он помогает преодолеть расстояние и время и использовать весь предшествующий опыт. Дает доступ к знаниям. И без него мы бы не могли ориентироваться.

* * *

Однажды в среду утром я захожу в кабинет УЗИ, чтобы посмотреть результаты анатомического сканирования плода. На таких приемах я всегда заранее просматриваю медицинскую карту, но впервые лично встречаюсь с пациенткой вот так, в темной комнате. Элеанор Ковач уже провела около 30 минут вместе с УЗИ-специалистом, которая сделала больше 100 снимков, чтобы получить 80 изображений, которые нам нужны. Потом узист вышла, чтобы позвать меня.

Когда я открываю дверь, свет все еще выключен. Я тихо вхожу и сразу направляюсь к раковине, чтобы вымыть руки. Элеанор лежит на кушетке, ее муж сидит на стуле слева от нее, так чтобы им обоим был виден огромный экран в дальнем углу, на который дублируется все, что я вижу на мониторе. Я представляюсь и задаю несколько вопросов о здоровье пациентки и течении беременности до этого момента. Элеонор очень собранна, все кажется ей в новинку: это ее первый ребенок. Она пришла в больницу прямо с работы: сбоку от кушетки сброшены туфли на невысоком каблуке, строгая блузка задрана вверх, чтобы на нее не попал гель, используемый во время процедуры.

Элеанор сегодня проходит УЗИ, которое показывает развитие анатомических структур плода. Это подробное сканирование на сроке 18–20 недель, которое помогает нам понять, есть ли у плода какие-то пороки развития. Я часто называю его первым в жизни приемом у доктора, и это одно из самых полных комплексных обследований, которое мы проводим.

После разговора с Элеанор я перехожу к просмотру изображений, которые сделала узист. Работа, как всегда, выполнена блестяще. Передо мной на мониторе разворачивается история здорового развития. Просматривая изображения, я стараюсь объяснять пациентке с мужем, что вижу на них. Я заранее их предупредила, что мне нужно сконцентрироваться, чтобы воспринимать визуальную информацию, поэтому я не могу много говорить и периодически буду замолкать. Плод действительно выглядит здоровым, но есть небольшой участок на животе, который просит посмотреть УЗИ-специалист. У нее не получилось сделать четкий снимок, потому что это место загораживал позвоночник.

Досмотрев изображения, я беру в руки сканер, чтобы лишний раз все проверить, и начинаю изучать плод. Смотрю мозг, позвоночник, живот… подождите-ка. Я вижу что-то внутри живота. Что это? Просто неудачный угол? Нет, я провожу датчик в разные стороны, и под всеми углами оно остается на месте. Какие-то… отходы. Грязь. Масса? Внутри живота плода. Я много лет училась и проводила УЗИ, но, кажется, никогда не видела ничего подобного.

Я слышу, как перестаю говорить, пытаюсь начать и снова замолкаю, теперь надолго. Я знаю, что это их пугает, поэтому бормочу, что мне нужно пару секунд, чтобы все рассмотреть. Напряженно думаю о том, чем может быть эта масса. Сейчас мне нужно понять, представляет ли она проблему: повредит ли новорожденному, требует ли операции? И если сама она не вредит работе организма, может быть, она важна как свидетельство более серьезной проблемы. УЗИ в пренатальном периоде всегда остается загадкой, которая иногда дает только намек или вообще не показывает проблему, которая станет очевидной после рождения. Может быть, это какой-то вариант непроходимости двенадцатиперстной кишки, и, значит, мне нужно беспокоиться о более высоком риске синдрома Дауна у этой беременности? Или какой-то необычный случай желудочного кровотечения и есть опасность других кровотечений? Или опухоль? Я видела другие опухоли при пренатальной диагностике – надпочечников, сердца, – но мне никогда не встречалась опухоль желудка. Бывают ли вообще подобные случаи? Или эта масса не является проблемой сама по себе, а указывает на сбой в функционировании организма: какой-то застой, который означает задержку опорожнения желудка, а следовательно, проблему, которая может повлиять на работу кишечника, например муковисцидоз?

– Что-то не так, доктор? – спрашивает меня муж Элеанор.

Я перевожу глаза на них и вижу, что пациентка вцепилась ему в руку. Мне нужно понять, что им отвечать, но я не хочу лгать. Я провожу сканером еще раз: пальцы на руках и ногах, сердце, мозг, кишечник, плацента. Все в норме. Плод хорошо растет и развивается. Я перебираю в голове результаты пренатального генетического скрининга: все показатели выглядят хорошо, но они не проводили амниоцентез или биопсию хориона, так что утверждать ничего нельзя.

Я откашливаюсь и говорю:

– Почти все выглядит прекрасно, но есть одна деталь, которую я хотела бы проверить.

Я знаю, что это звучит не слишком обнадеживающе. Стараюсь не показывать свое беспокойство, потому что пока еще не знаю, есть ли для него причины. В тишине слышу вопрос, который Элеанор не решается задать. Я разворачиваюсь к ним и предлагаю:

– Давайте вы приведете себя в порядок и зайдете ко мне? Обсудим это в кабинете.

Я выхожу из кабинета и бросаюсь к ближайшему компьютеру, чтобы написать письмо руководителю отделения ультразвуковой диагностики. Пока набираю сообщение, звоню коллеге из центральной клинической больницы.

– Да, я видела такое. Редко встречается, но угрозы не представляет. Не беспокойся.

– Хорошо. Странно, что такое не встречалось мне раньше. Как это называется?

– Не знаю. Забыла. Но я наводила справки, ничего серьезного. Попозже найду публикацию. Не переживай об этом.

Когда я вешаю трубку, мне уже пришел ответ от главного УЗИ-специалиста. «Диагностической ценности не представляет, – написал он. – Не о чем беспокоиться».

«Но что это?» – уточнила я.

На это письмо он не сразу ответил.

Я доверяю коллегам, но, не зная, с чем имею дело, не могу следовать совету «не беспокоиться». Не зная названия проблемы, я не могу забыть о ней и не могу обсудить ее с пациентом. Мне нужен конкретный термин, запрос для поиска информации, заголовок статьи, хештег.

Я полазала в компьютере и пару минут пыталась выудить нужную информацию из журнальных статей и учебников. Быстро нашла несколько публикаций, в которых обнаруженное мной называли «желудочной псевдомассой»[38]38
  Ann McNamara, Deborah Levine. Intraabdominal Fetal Echogenic Masses: A Practical Guide to Diagnosis and Management // RadioGraphics. – 2005. – Vol. 25, № 3. – P. 633–645. https://doi.org/10.1148/rg.253045124.


[Закрыть]. Изображения в точности совпадали с моими результатами УЗИ. В текстах объяснялось, что во втором и третьем триместрах при сканировании могут проявляться остатки, которые можно увидеть в животе плода, – это, скорее всего, проглоченные клетки (эритроциты, меконий или другое содержимое желудка), которые накопились из-за медленного опорожнения, обычного для этого этапа беременности.

Все статьи, которые мне встречались, заканчивались примерно одинаково: «Желудочные псевдомассы со временем рассасываются и не приводят к неблагоприятным последствиям после рождения. Следовательно, их более глубокий анализ не требуется».