Текст книги "Варикоз, тромбоз, лимфостаз и другие заболевания вен, которые можно и нужно лечить"

Нужно ли лечить варикоз? Размышляя над этим вопросом, нужно рассмотреть четыре основных мотива для лечения варикоза.

• Косметический.

• Устранение венозных симптомов.

• Защита от тромбозов.

• Защита от трофических расстройств, трофических язв.

Точнее сказать, обсуждая какое-то вмешательство (любого характера – таблетка, мазь, компрессионный трикотаж, операция), следует взвесить ожидаемую пользу от этого вмешательства и риски и обременения, связанные с самим вмешательством. Поэтому в разговоре с врачом надо обсудить вопрос, а зачем именно вам лечить варикоз, каковы цели этого лечения. От этого будет зависеть и выбор метода, и оценка баланса «польза/риск».

Косметическая цель – устранить некрасивые варикозные вены. Это может быть основной и даже единственной целью обращения к врачу и мотивом для лечения. Высокие требования к косметике определяют некоторые особенности лечения. Например, в ряде случаев для устранения варикозных узлов лучше использовать минифлебэктомию (удаление вен через проколы кожи иглой, без разрезов), а не склерооблитерацию, которая может оставить после себя стойкие пигментации кожи. Следует заметить, что устранение варикозных вен и «источника» варикоза очень редко приводит к ослаблению интенсивности или исчезновению «сеточек», даже если они расположены на «ветвях» варикозного дерева. Поэтому, если варикозных узелков почти нет, а основную косметическую проблему составляют «сетки» – устранение варикоза не улучшит существенно внешний вид. Нередко пациент надеется на регресс трофических расстройств – выраженного потемнения кожи в нижних отделах голеней. И он иногда действительно происходит, однако предсказать такой регресс невозможно и сильно надеяться на него не стоит. Все-таки при наличии трофических расстройств косметика – не на первом месте.

Устранение венозных симптомов. Нередкая ситуация: пациент приходит к врачу с какими-то жалобами на ноги (болят, отекают, тяжесть, жжение и покалывание и многое другое). У пациента есть варикоз, и он невольно увязывает свои симптомы с имеющимся варикозным расширением вен. Соответственно, он надеется, что после устранения варикоза ногам станет легче. Делается операция – а все симптомы остались! В чем причина? Во-первых, понятие «венозных» симптомов очень условно. Например, боль. Иногда сказать, являются ли боли в ногах следствием варикоза, просто невозможно. И если симптомы имеют иную причину, устранение варикоза, конечно, их не уберет. Во-вторых, в некоторых исследованиях показано, что устранение варикозных вен и нормализация работы венозной системы не устраняет даже те симптомы, которые исходно считались «венозными». В ряде случаев можно достаточно надежно предсказать, уйдут ли симптомы после устранения варикоза. Мы судим об этом по второстепенным признакам. Например, если болевые ощущения локализованы точно в зоне расположения варикозных вен и проходят в положении лежа – шансы на успех высоки, если же боли жгучего характера и локализованы по задненаружной поверхности бедер – шансы почти нулевые, такие боли характерны для неврологических расстройств и совершенно нетипичны для сосудистой патологии. В целом я бы сказал, что лучше не считать борьбу с венозными симптомами главной целью вмешательства. Уйдут – получим приятный бонус от решения других задач, не уйдут – мы исключили венозную природу симптомов и можно сосредоточиться на поиске истинной причины.

Удаление варикоза не всегда избавляет от болей, которые изначально считались «венозными». Следует продолжать искать их истинную причину после операции.

Еще одно важное рассуждение в отношении симптоматики и выбора способов лечения. Если симптомы – главная проблема пациента и его не интересуют другие проблемы, ассоциированные с варикозом (косметический дефект, риск тромбоза, риск трофических расстройств), то нередко, даже не трогая варикоз, можно улучшить жизнь пациента консервативными методами – флеботропными препаратами. Если цель лечения – устранение симптомов, то устранение варикоза не обязательно и не всегда целесообразно.

Защита от тромбозов. Этот мотив всегда рассматривается как один из наиболее важных в лечении варикозной болезни. Доводы противников активного лечения обычно звучат примерно так: «У меня дед (сосед, коллега по работе и т. п.) всю жизнь с варикозом прожил, и ничего не случилось». Действительно, можно прожить жизнь с варикозом и не столкнуться с таким осложнением, как тромбоз варикозных вен (в профессиональной русскоязычной литературе его обычно называют варикотромбофлебитом). Каковы же шансы столкнуться с варикотромбофлебитом у носителя варикоза и каковы могут быть последствия? Приведу несколько цифр: тромбоз варикозных поверхностных вен встречается в 10 раз чаще, чем тромбоз неварикозных; частота развития тромбоза при варикозной болезни оценивается в разных источниках в 5–59 %. Большой разброс, он связан с особенностями исследований и с различиями в анализируемых группах пациентов. Но в целом можно сказать так: варикотромбофлебит – нередкое осложнение варикозного расширения вен. При этом частота распространения поверхностного тромбоза на глубокие вены по оптимистичным оценкам составляет около 10 %, а частота развития симптоматической (то есть с явными внешними проявлениями) тромбоэмболии лежит в интервале 2–13 %. Следует отметить, что варикотромбофлебит развивается и при «большом» варикозе, и при не очень выраженном, в небольших варикозных венах.

Одна из самых обсуждаемых тем в отношении тромбофлебита – риск этого осложнения во время беременности. От оценки этого риска зависит наша позиция в вопросе, оперировать варикоз до планируемой беременности или после. Сторонники активной тактики резонно говорят о снижении риска варикотромбофлебита у беременной. Противники приводят данные о том, что риск тромбофлебита при беременности и связанные с ним опасности сильно преувеличены и не превышают рисков собственно лечения варикоза. Например, по данным масштабного британского исследования (проанализированы материалы более 70 000 историй родов), у беременных с варикозной болезнью вероятность варикотромбофлебита составляет примерно 0,1 %. Но сам по себе тромбофлебит не опасен, он нас интересует больше в отношении развития тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочных артерий. Частота ТГВ и ТЭЛА как осложнения развившегося тромбофлебита – 0,01 % и 0,001 % соответственно. Много это или мало? Вопрос имеет смысл только в сравнении с частотой подобных по тяжести осложнений лечения варикоза. Риски болезни выше рисков лечения – имеет смысл лечить. Ниже – скорее стоит воздержаться от лечения. А риски серьезных осложнений лечения варикоза – примерно такого же порядка, если не выше.

Попробую описать проблему венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) при беременности немного по-другому. Любая беременная, даже совершенно здоровая, может столкнуться с ВТЭО. Риск возникновения такой проблемы у здоровой беременной является популяционным риском, и он очень мал. Но на популяционный риск могут накладываться дополнительные факторы риска (хронические заболевания, тромбофилии, особенности беременности – например, многоплодная беременность, ожирение, возраст и т. п.). Так вот, наличие варикозного расширения является тем самым дополнительным (не основным) фактором риска развития ВТЭО. Оперируя варикоз до беременности, мы устраняем не риск ВТЭО в целом, а только этот небольшой «довесок» в общей группе. В отечественных и ряде авторитетных зарубежных рекомендаций по профилактике венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии варикозное расширение вен относится к «малым» дополнительным факторам риска развития ВТЭО. Весьма показательно, что профилактика тромбозов с помощью антитромботических средств (например, низкомолекулярных гепаринов) предлагается во время беременности только при наличии трех и более «малых» факторов риска, а в послеродовом периоде – при наличии двух и более. Подробнее – в разделе «ТГВ и беременность (текущая и планируемая)», главы по тромбозам глубоких вен.

– Риск варикотромбофлебита и его последствий при беременности существует, но нередко сильно преувеличивается; в некоторых ситуациях этот риск может быть сопоставим с риском осложнений самого вмешательства.

– Помимо риска тромбофлебита, следует учитывать риск существенного прогрессирования варикозного расширения вен на фоне беременности.

– Наличие варикозного расширения само по себе не может быть достаточным основанием всегда предлагать плановое оперативное лечение (даже малоинвазивное) до наступления планируемой беременности.

Защита от трофических расстройств, трофических язв. В отношении оперативного лечения трофических расстройств и венозных язв нас интересуют три вопроса:

1. Если есть варикоз, а трофических расстройств еще нет – предотвращает ли операция их развитие.

2. Если есть трофические расстройства (потемнение кожи или уплотнение кожи и подкожной клетчатки), но еще нет язвы – предотвращает ли операция ее развитие.

3. Если есть открытая язва – помогает ли операция ее заживлению.

4. Если язва зажила – предотвращает ли операция ее рецидив.

В данном случае под операцией имеется в виду любое инвазивное лечение – и классическая, и термооблитерация (лазерная или радиочастотная), и склерооблитерация. Причем речь идет не об операции или лечении в целом, а о совершенно конкретной технической задаче: устранении патологического вертикального сброса крови (рефлюкса) в зону расположения трофических расстройств. Как ни странно, до недавнего времени не было убедительных данных, что раннее оперативное лечение с устранением источника варикоза (точнее, устранение патологического обратного сброса крови по больной поверхностной вене) ускоряет заживление трофических язв. И профессиональное сообщество вынужденно осторожничало в этом вопросе, хотя на уровне личного опыта многие понимали, что нужно только качественно в нем разобраться. Весной 2018 года опубликованы результаты рандомизированного исследования (the Early Venous Reflux Ablation (EVRA) trial), подтвердившие ожидания флебологов. Теперь по совокупности исследований в этой сфере достаточно ясно показано, что устранение патологического вертикального рефлюкса снижает риск развития язвы, ускоряет ее заживление, снижает риск рецидива после заживления.

Возможна ли профилактика заболеваний вен?

Если мы говорим о нетромботических болезнях – ретикулярные вены и телангиэктазы («сеточки» и «звездочки»), варикозное расширение вен – и вы хотите короткий ответ, то, увы, нет. Это может возмутить, ведь мы регулярно слышим об укреплении сосудов, о специальных «венозных» препаратах, рынок наполнен и переполнен различного рода мазями, лекарствами, БАДами, не говоря о десятках, если не сотнях различных методик оздоровления вен с помощью комплексов упражнений и чудо-аппаратов. Еще раз, есть ли какие-то средства/способы, доказавшие свою способность предотвращать появление «сеточек» и варикозных вен? Нет. Именно поэтому ни в одном качественном профессиональном руководстве вы не встретите такого раздела или главы. Кстати, если вы внимательно посмотрите инструкции к продаваемым на рынке лекарственным средствам, то увидите, что нигде не сказано о профилактике заболеваний вен. Обычно говорится либо о некоем улучшении микроциркуляции, каком-то неопределенном защитном действии, изменении разнообразных параметров (стабилизация мембран, снижение проницаемости, уменьшение венозной емкости и повышение эластичности сосудов). Я не сомневаюсь, что влияние на эти параметры венозных препаратов доказано. Беда в том, что никому (в том числе разработчику препарата) неизвестно, а как это влияет на конечное звено – на появление и развитие собственно болезни вен. Можно каким-то препаратом достоверно улучшать «тонус» вены (то есть влиять на работу мышечных слоев стенки), а выяснится, что организму это не нужно, потому что развития варикоза не предотвращает, а может быть, и вредно – ну нельзя же, в самом деле, держать вены в постоянном напряжении, им, наверное, иногда нужно и расслабляться? Любопытно, что не существует никаких общепринятых единиц измерения пресловутого тонуса и даже норм диаметров вен.

У одних препаратов в показаниях честно и четко указывается что-то вроде такого: показан для терапии симптомов заболеваний вен. У других может быть сказано иначе: показан для профилактики и симптоматического лечения венозной недостаточности. Вроде бы звучит профилактика? Но профилактика венозной недостаточности – это совсем не профилактика развития болезней вен! В чем тут хитрость? Симптомы «венозной недостаточности» – это отеки и разные неприятные ощущения в ногах, связанные с заболеванием вен. И многие флеботропные средства неплохо с ними борются. Получается, что наличие каких-то неприятных ощущений в ногах (а они к концу дня есть у многих из нас) при наличии «сеточек» (а они в той или иной степени есть у большинства) является законным основанием к назначению препарата. Но к профилактике развития болезней вен это не имеет никакого отношения.

Если немного утрировать, я бы описал ситуацию с профилактикой болезней вен так. Если вена здорова и структурно полноценна, укрепить ее дополнительно невозможно. Если структурный дефект есть, то исправить его или компенсировать «тренировкой» вены не удастся.

На сегодняшний день медицина располагает внушительным арсеналом различных лекарственных средств, применяемых в лечении заболеваний вен. В целом эту группу принято называть «венотоники», «веноактивные» или «флеботропные» средства. Как положено при рассмотрении целесообразности применения лекарств, попробуем в общих чертах оценить баланс пользы и риска их использования, а затем рассмотрим отдельные препараты более подробно.

Какую пользу может принести прием флеботропных препаратов? Флеботропные средства способны устранять/предотвращать некоторые неприятные симптомы в ногах и некоторые отеки.

Каковы риски приема флеботропных средств? В общем и целом – это безопасная группа препаратов. Побочные эффекты нередки, но в подавляющем числе случаев это «желудочный дискомфорт». Серьезное осложнение (развитие агранулоцитоза) описано только для добезилата кальция, который у нас при заболеваниях вен назначают крайне редко. Я такого назначения от российских флебологов вообще не встречал. Вместе с тем в Кохрейновском обзоре (а это один из самых серьезных и взвешенных обзоров) эффектов флеботропных средств отмечается, что достоверно мы можем судить о безопасности венотоников только на коротких сроках приема и наблюдения. Кроме того, в силу изъянов клинических исследований таких препаратов, редко встречающиеся осложнения могут просто выпадать из поля зрения исследователей, и мы можем о них не знать, то есть не связывать какое-то осложнение с приемом флеботропного средства.

Коротко можно подвести итог оценки баланса пользы/риска таким образом: флеботропные средства безопасны, но и польза от них не очень велика – устранение «венозных» симптомов и, в некоторых ситуациях, отеков.

К вышесказанному есть одно важное замечание. В идеале эффективность препарата должна оцениваться в отношении конкретного симптома, который мы расцениваем как «венозный». Ниже я представлю таблицу по основным флеботропным средствам и их эффективности. Это несколько модифицированная мной таблица из «Российских рекомендаций по диагностике и лечению заболеваний вен» от 2018 года.

Важно понимать, что, хотя эффективность венозных препаратов как симптоматических средств в целом доказана, поможет ли препарат конкретному человеку и столкнется ли он с побочными эффектами, невозможно установить без пробной терапии. В некоторых зарубежных руководствах флеботропные средства предлагается применять в качестве альтернативы компрессионному трикотажу тогда, когда трикотаж слишком обременителен, например в жаркое время года. Допустим, вы знаете, что вашим ногам существенно лучше, когда при длительных ортостатических нагрузках (вы много сидите или стоите на работе) вы используете компрессионные гольфы. Но летом вам носить гольфы целый день невыносимо тяжело. Можно провести пробный прием какого-то флеботропного препарата и оценить свои ощущения. Не помогает – не тратьте средства на ненужные лекарства. Помогает – хорошо, у вас есть палочка-выручалочка на летнее время, можно при желании ее использовать.

Довольно часто возникают вопросы по поводу приема флеботропных средств во время беременности. Для большинства препаратов разрешен прием во 2-м и 3-м триместрах. Правда, следует отметить, что исследования по безопасности таких лекарств были очень ограничены по масштабу, качеству и количеству. С учетом очень незначительной пользы от приема при отсутствии железобетонных долгосрочных свидетельств безопасности лично я никогда не назначаю венотоники беременным, а для борьбы с симптомами предлагаю пользоваться трикотажем либо облегчающими процедурами – самомассаж, контрастный душ.

Таблица 1

++ высокий уровень доказательств эффективности

+ средний и низкий уровень доказательств эффективности

пустое поле – нет доказательств эффективности

И последняя сфера применения флеботропных средств – возможна некоторая польза в лечении больших и длительно не заживающих венозных язв. Однако важно ясно понимать – таблетками венозную язву не вылечить. Только при правильном базовом лечении (операция, специальная обработка язвы или применение специальных раневых покрытий, компрессионная терапия) флеботропы принесут небольшую пользу. Но и без них при адекватном лечении язва заживет.

– Флеботропные средства не являются средством профилактики появления ХЗВ (варикоза или ТАЭ/ретикулярных вен).

– Нет данных, что прием флеботропных средств способен остановить или замедлить прогрессирование ХЗВ.

– Флеботропные средства не защищают от развития тромботических осложнений ХЗВ.

– Флеботропные средства способны устранять некоторые неприятные симптомы в ногах и некоторые отеки.

Местные средства у нас очень популярны. Мне кажется, я не встречал в своей практике пациентов с варикозом, которые хотя бы раз не попробовали помазать ноги каким-то лекарственным или псевдолекарственным снадобьем. Многие делают это регулярно. Нередко мази применяются и без существенных проблем с ногами – «для профилактики». Обычно, чем тяжелее проблема, тем большее разнообразие средств испробовано и тем богаче фантазия в их применении.

Вы можете удивиться, но в наиболее авторитетных зарубежных руководствах (например, рекомендации по лечению заболеваний вен от Европейского общества сосудистых хирургов или 700-страничное руководство от Американского венозного форума) местные средства не упоминаются совсем. Очевидно отношение профессионального сообщества к местным средствам, и оно не случайно. У нас нет никаких серьезных оснований считать, что местные средства приносят какую-то существенную пользу при заболеваниях вен или способны быть средством профилактики их развития. В отечественных рекомендациях указано, что местные средства могут помочь для быстрого купирования неприятных симптомов в ногах, и особо отмечается, что такой эффект, вероятнее всего, связан не с входящим в состав препарата лекарственным средством, а с влиянием самомассажа, эфирных компонентов мазей и т. п.

Мази и гели, предназначенные для применения при заболеваниях вен, лишь устраняют неприятные ощущения в ногах и не являются средством профилактики осложнений варикоза.

Могут ли местные средства навредить? Наиболее широко применяются препараты с гепарином или теми же компонентами, что используются для изготовления таблеток – венотоников (рутозиды, флавоноиды). Они еще безобиднее, чем флеботропные препараты. Серьезных побочных эффектов не описано. Из встречающихся самый частый вариант – это локальная реакция на препарат, по типу контактного дерматита. Хуже обстоят дела в случае активного применения мазей в лечении венозных язв. Очень популярно использование средств с антибиотиками в составе, вместе с тем пользы от них в лечении язв нет, а риски развития местных аллергических реакций и тяжелых околоязвенных дерматитов существенно возрастают. На вопрос про мази своим пациентам я обычно предлагаю делать все то же, что и с мазью, но заменив ее на какое-то приличное средство по уходу за кожей. И эффект самомассажа сохраняется, и никаких побочных эффектов.

Резюме: местные средства (любые мази или гели – содержащие гепарин, противовоспалительные, многокомпонентные – «Лиотон», «Вольтарен», «Кетонал», «Фастум-гель», «Быструм-гель» и им подобные) не приносят никакой пользы в лечении хронических заболеваний вен, за исключением облегчения неприятных симптомов в ногах, и могут быть заменены обычными средствами по уходу за кожей.