Текст книги "Как лечатся врачи. Правда, скрытая от пациентов"

Не бывает бочки меда без ложки дегтя, а лекарств без побочных эффектов, которые у антагонистов кальция обусловлены чрезмерным расширением сосудов. Это может приводить («может» не означает «должно»!) к возникновению головных болей, головокружения, отеков стоп и лодыжек, запорам, а также к нарушениям сердечного ритма. В большинстве случаев «побочка» устраняется корректировкой суточной дозы препарата, но иногда приходится производить отмены.

При беременности антагонисты кальция назначают с осторожностью и только тогда, когда без них нельзя обойтись. При заболеваниях печени надо снижать дозировку любого препарата этого класса, а вот при почечной недостаточности подобным образом нужно поступать только при применении верапамила и дилтиазема.

Почему такая разница?

Дело в том, что в печени обезвреживаются (перерабатываются) все «инородные» вещества, которые только способен обезвредить наш организм, в том числе и лекарственные препараты. С одной стороны, больную печень нужно меньше нагружать работой, поэтому дозировки лекарств снижаются. С другой стороны, больная печень медленнее перерабатывает препарат, соответственно, его можно назначать в меньших дозах. Откуда ни посмотри, все равно дозировку нужно снижать. Почки же, в отличие от печени, ничего не обезвреживают, а только выводят наружу ненужные организму вещества. Поэтому при заболеваниях почек нужно назначать в меньших дозах лекарственные препараты, способные накапливаться в организме, то есть те, которые представляют собой химически стойкие, долго не разрушающиеся вещества (а именно таковы верапамил и дилтиазем). То, что хранится в организме недолго, можно назначать в обычных дозах – если почки не выведут, так оно само по себе разрушится.

Класс четвертый — еще одни блокаторы – бета-адреноблокаторы или блокаторы бета-адренорецепторов. Эти рецепторы взаимодействуют с гормоном надпочечников адреналином и его химическим предшественником – норадреналином. Адреналин и норадреналин сужают сосуды и заставляют сердце сокращаться чаще. Соответственно, блокировка их рецепторов приводит к расширению сосудов и снижению частоты сердечных сокращений. Давление понижается, сердцу создается «щадящий режим». Надо понимать, что в целом любое понижение артериального давления облегчает работу сердечной мышцы, поскольку ей приходится меньше напрягаться для того, чтобы протолкнуть порцию крови в сосудистое русло. Следовательно, сердечная мышца потребляет меньше кислорода. Если у пациента сужены коронарные артерии (ишемическая болезнь сердца), то предотвратить приступы стенокардии можно двояким образом – восстановить нормальное кровоснабжение сердца или же уменьшить его потребность в кислороде.

Бета-адреноблокаторы обычно назначаются гипертоникам, страдающим стенокардией и (или) хронической сердечной недостаточностью, а также тем, кто перенес инфаркт миокарда.

Вас может удивить их использование при сердечной недостаточности. Сердце и без того не справляется со своими обязанностями – как можно в таком случае снижать частоту сердечных сокращений? Но дело не в урежении сокращений, а в расширении кровеносных сосудов, которое понижает давление в системе, и сердцу становится легче перекачивать кровь. А при некоторых формах хронической сердечной недостаточности, когда работа сердца нарушается из-за частых, но «неполноценных» сокращений, нужно бывает снизить частоту сокращений по принципу «лучше меньше (то есть – реже), да лучше».

Пациент всегда может спросить у врача, почему ему назначен тот или иной препарат, и врач обязан дать ответ в понятной пациенту форме. Ответы вроде: «Потому что так надо» или «Потому что это высокоселективный бета-один адреноблокатор без собственной симпатомиметической активности» не могут считаться удовлетворительными.

Бета-адреноблокаторы имеют три весьма огорчительных побочных действия.

Во-первых, они способны влиять на обмен жиров и углеводов в организме, вызывая ожирение. Поэтому бета-адреноблокаторы с большой осторожностью назначают при сахарном диабете, когда обмен веществ бывает нарушен и без них.

Во-вторых, большинство бета-адреноблокаторов вызывают нарушения либидо у мужчин и женщин, но больше это побочное действие проявляется у мужчин. Бета-адреноблокаторы ухудшают качество эрекции и удлиняют период, предшествующий ее наступлению. В результате мужчине требуется сильнее возбуждаться перед началом полового акта. Но нет худа без добра – бета-адреноблокаторы увеличивают длительность полового акта.

Ученые постоянно работают над усилением полезных свойств лекарственных препаратов и устранением побочных эффектов. Если пропранолол, один из родоначальников славного клана бета-адреноблокаторов, выраженно снижает либидо, то недавно синтезированные препараты, такие, например, как карведилол, на либидо практически не влияют.

В-третьих, бета-адреноблокаторы вызывают сужение бронхов (бронхоспазм), ввиду чего их нельзя назначать при бронхиальной астме. Да и при хронических бронхитах, а также при всех прочих заболеваниях легких, сопровождающихся закупоркой (обструкцией)[11]11
  Обструкция дыхательных путей является характерным признаком бронхиальной астмы и ряда других легочных заболеваний. Причин обструкции несколько – образование слизистых пробок, утолщение стенок бронхов и бронхиол (мельчайших бронхов), отек, спазм и др.


[Закрыть] бронхов, назначение бета-адреноблокаторов нежелательно. Но жизнь не стоит на месте. Современный бета-адреноблокатор бисопролол (он же «Конкор») можно использовать у пациентов с бронхиальной астмой и хроническими обструктивными заболеваниями легких, потому что он практически не сужает бронхи.

Отличительной чертой бета-адреноблокаторов является окончание «-лол» – атенолол, пропранолол, бисопролол, метопролол, карведилол, небиволол.

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ! Ни в коем случае нельзя резко прекращать прием бета-адреноблокаторов. Это может вызвать так называемый «синдром отмены» – резкий подъем артериального давления (а при наличии ишемической болезни сердца – приступы стенокардии).

Каждый человек, принимающий бета-адреноблокаторы, должен контролировать частоту своего пульса (то есть частоту сердечных сокращений). Все нужно делать в меру. Незачем измерять пульс по сорок раз на дню. Достаточно делать это один раз в день. Снижение частоты сердечных сокращений ниже 50 ударов в минуту – повод для срочного обращения ко врачу.

Некоторые пациенты любят самовольно изменять дозировки препаратов, назначаемых им врачами. Делать этого нельзя, но в случае с бета-адреноблокаторами этого категорически нельзя делать! Капслок не случаен, заглавные буквы подчеркивают важность запрета. Почему? Да потому что так можно доиграться до нарушения сердечного ритма, которое может привести к летальному исходу. Или, как вариант, до гипертонического криза, который может стать причиной инсульта (летальный исход в этом случае тоже не исключается). Если же вам очень хочется самовольно что-либо изменить, то лучше измените какой-нибудь освященный традицией кулинарный рецепт. Например – приготовьте борщ с яблоками и грушами. Но врачебных назначений не касайтесь. Если вы недовольны тем, как вас лечат, то можете сменить врача, это ваше право[12]12
  Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 06.03.2019) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Статья 21 «Выбор врача и медицинской организации», пункт 1: «При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача. Особенности выбора медицинской организации гражданами, проживающими в закрытых административно-территориальных образованиях… а также работниками организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда, устанавливаются Правительством Российской Федерации».


[Закрыть]. Врача, но не его назначения!

Класс пятый – мочегонные средства или диуретики.

Продолжая только что затронутую тему, нужно сказать, что с мочегонными средствами люди часто «шалят», то изменяя рекомендованные врачами дозировки, то самовольно назначая себе что-то. Мочегонные препараты кажутся безопасными – ну что может быть плохого в том, чтобы вывести из организма немного лишней воды? Но заодно с водой выводятся некоторые другие вещества, в частности – калий, изменение содержания которого в организме может привести к нарушениям сердечного ритма. Да и воду выводить тоже нужно с умом. Ну а сбрасывать лишний вес при помощи мочегонных препаратов – абсолютно бредовая затея. Во-первых, для реального снижения веса нужно избавляться не от воды, а от жировых запасов, а во-вторых, подобное «похудение» наносит большой вред здоровью.

Мочегонные средства, используемые для лечения артериальной гипертензии, можно условно разделить на две группы – тиазидные и нетиазидные. Тиазидные получили такое название от своего «предка» бензотиадиазина, производными которого они являются. К тиазидным диуретикам относятся, например, дихлотиазид, гидрохлоротиазид и политиазид. Существуют также тиазидоподобные диуретики, не являющиеся производными бензотиадиазина, но обладающие схожим действием. Индапамид и клопамид, выпускаемые под множеством коммерческих названий, являются самыми распространенными тиазидоподобными диуретиками.

Действие всех мочегонных препаратов по сути одинаково. Процесс образования мочи в почках состоит из двух этапов. Сначала образуется так называемая «первичная моча», в которой помимо вредных веществ содержатся и полезные. Затем полезные вещества всасываются обратно в кровь, а бесполезные (вторичная моча) выводятся наружу. Мочегонные средства мешают возвращению натрия и хлора из первичной мочи в кровь.

Существует такое понятие, как осмотическое давление, которое стремится уравнять концентрации растворов, разделенных полупроницаемой мембраной, через которую могут проникать молекулы растворителя (в данном случае – воды) и не могут проникать молекулы растворенных веществ. Если представить почки как полупроницаемую мембрану[13]13
  В узком смысле такой мембраной являются клетки, выстилающие почечные канальцы, по которым течет моча.


[Закрыть], то станет ясно, что одновременно с задержкой натрия и хлора в первичной моче задерживается и вода. Задерживается, а затем выводится наружу. Вследствие повышенного выведения воды из организма снижается объем крови, циркулирующей в сердечно-сосудистой системе. Давайте снова вспомним гидравлику – уменьшение объема жидкости, циркулирующей в замкнутой системе, снижает давление жидкости. Попутно облегчается работа сердца, которому приходится перекачивать меньший объем.

Тиазидные диуретики и им подобные блокируют транспортный белок, переносящий натрий и хлор в кровь из мочи. Эти диуретики хороши тем, что действуют активно, быстро (уже через час после приема) и в течение длительного времени (до 12 часов). Мощное и длительное действие обуславливает применение «тиазидов» при отеках, связанных с хронической сердечной недостаточностью.

Но у каждой медали, к сожалению, есть и обратная сторона. «Тиазиды» активно выводят калий и магний, ввиду чего могут наблюдаться разные неприятные последствия, начиная с болезненных мышечных судорог и заканчивая нарушениями сердечного ритма. Кроме этого, тиазидные и тиазидоподобные диуретики повышают уровень глюкозы в крови, что неблагоприятно сказывается на состоянии больных сахарным диабетом. А еще «тиазиды» заодно с натрием и хлором задерживают в организме соли мочевой кислоты, что плохо для больных подагрой – заболеванием, при котором в различных тканях организма (преимущественно в суставах) откладываются кристаллы мочевой кислоты.

Одновременно с назначением «тиазидов» грамотные врачи назначают какой-либо препарат, содержащий калий и магний (например аспаркам), для того чтобы своевременно восполнять утраченное.

Те мочегонные средства, которые не выводят калий и магний, называются калийсберегающими. Они относятся к нетиазидным диуретикам. Механизм действия у калийсберегающих диуретиков разный. Одни, например спиронолактон («Верошпирон»)[14]14
  Более подробно о спиронолактоне см. в главе третьей, посвященной лечению хронической сердечной неддостаточности.


[Закрыть], блокируют рецепторы гормона альдостерона, участвующего в возвращении натрия из первичной мочи. Другие, такие как триамтерен («Птерофен»), блокируют пассивный, то есть протекающий без участия транспортных белков, транспорт натрия через мембраны клеток, выстилающих изнутри почечные канальцы. Третьи еще как-то препятствуют возвращению натрия, не влияя при этом на калий.

Калийсберегающие диуретики кругом хороши, только вот по активности они сильно уступают «тиазидам». Действуют далеко не сразу и не так долго, жидкости выводят мало. Поэтому их применяют только в тех случаях, когда нужно немножко «разгрузить» кровеносную систему. Избавиться от хронических отеков калийсберегающие диуретики вряд ли помогут.

Выбор диуретика и подбор дозировки – очень тонкий процесс. Как и вообще любое лечение. Пациенты нередко обижаются на врачей за то, что те назначают им «слабые» препараты. На самом же деле правильным лечением является не такое, при котором используются сильнодействующие препараты, а такое, которое как можно полнее и лучше стабилизирует состояние больного. Опять же, у каждого препарата есть свои противопоказания. Так, например, калийсберегающие диуретики нельзя назначать при острой и хронической почечной недостаточности. При этих состояниях, ввиду угнетения функции почек, все вещества выводятся из организма плохо. Если начать более-менее активно выводить натрий, «оставляя в покое» калий с магнием, то в крови повысится содержание калия, что также может вызвать нарушения сердечного ритма.

Вот шесть наиболее распространенных в наше время (и самых рациональных) комбинаций препаратов для лечения гипертонии:

– тиазидный диуретик + ингибитор АПФ;

– тиазидный диуретик + блокатор рецепторов ангиотензина II;

– антагонист кальция + ингибитор АПФ;

– антагонист кальция + блокатор рецепторов ангиотензина II;

– антагонист кальция + тиазидный диуретик;

– бета-адреноблокатор + антагонист кальция дигидропиридинового ряда.

По поводу последней комбинации нужно дать пояснение. Случается, причем нередко, что увидев такое назначение кардиолога, врач-терапевт (или невропатолог, или эндокринолог, а может даже уролог) хватается за голову и говорит пациенту: «Коллега кардиолог допустил вопиющую ошибку! Бета-адреноблокаторы никогда не назначаются вместе с антагонистами кальция, потому что это может привести к остановке сердца! Антагонисты кальция уменьшают частоту сердечных сокращений точно так же, как и бета-адреноблокаторы!» Пациент благодарит внимательного и грамотного доктора за спасение своей жизни и идет разбираться. Иногда к кардиологу, а иногда и к его начальству. Но там ему объясняют, что речь идет об антагонистах кальция дигидропиридинового ряда, которые можно (и нужно) сочетать с бета-адреноблокаторами. Только вот знают об этом не все врачи, а лишь узкие специалисты. Большинство же помнит то, что им намертво вбили в головы в институте – бета-адреноблокаторы с антагонистами кальция сочетать нельзя. Даже специальная «запоминательная» фразочка по этому поводу есть, шуточная: «Бэбэ (то есть – Бета-Блокаторы) с Ака (Антагонистами КАльция) – это кака». На самом же деле то, что справедливо для верапамила и дилтиазема, не обязательно должно относиться ко всем без исключения антагонистам кальция.

Давайте посмотрим – что же это за дигидропиридиновый ряд такой?

К этому ряду, название которого образовано от химического вещества-основателя 1,4-дигидропиридина, относятся такие антагонисты кальция, как нифедипин, нитрендипин, никардипин, нимодипин, амлодипин, исрадипин, лацидипин, фелодипин и некоторые другие. Эти препараты хорошо расширяют кровеносные сосуды, то есть – хорошо снижают артериальное давление, но на частоту сердечных сокращений напрямую не влияют и даже рефлекторно ее увеличивают (выше об этом уже было сказано, но основной разбор уместнее делать при рассмотрении комбинации с бета-адреноблокатором, так лучше запомнится).

Если же врач назначил вам бета-адреноблокатор с дилтиаземом или верапамилом, то это прямое показание к замене врача. Лечиться у невежд себе дороже.

Лечение артериальной гипертензии любого происхождения считается неполноценным, если пациент не ограничивает употребление натрия с пищей. Главным источником натрия является его хлорид – поваренная соль. Гипертоники должны стараться солить еду как можно меньше, а лучше всего – совсем не солить. На самом деле отказаться от соли не так уж и сложно. Можно пойти на хитрость – при отсутствии противопоказаний использовать вместо соли перец, который придает остроту блюдам, но на давление не влияет. Натрий задерживает воду в организме (мы с вами только что говорили об осмотическом давлении). Судите сами – какой смысл выводить из организма натрий, если все выведенное тут же восполняется с пищей? Отказ от поваренной соли – это антигипертоническое «мероприятие номер один».

«Мероприятие номер два» – снижение избыточного веса. Если пациент с артериальной гипертензией имеет лишний вес, то врач обязательно должен порекомендовать ему похудеть и помочь в организации этого процесса. Не нужно понимать эту помощь как снабжение низкокалорийными продуктами. Суть врачебной помощи заключается в оценке энергетических затрат пациента (у каждого эти затраты индивидуальны) и расчете оптимальной калорийности суточного рациона. Иначе говоря, врач должен установить «планку», то есть верхнюю границу суточного количества калорий, которую пациент не должен превышать. Ну а что именно будет есть человек с гипертонией, не так уж и важно, главное, чтобы все это было бы не соленым.

При наличии сопутствующей ишемической болезни сердца со стенокардией наиболее предпочтительными являются комбинации бета-адреноблокаторов или антагонистов кальция с ингибиторами АПФ или блокаторами рецепторов ангиотензина II, а также комбинация бета-адреноблокаторов с антагонистами кальция. В качестве третьего препарата может выступать какой-либо «-тиазид».

При наличии хронической сердечной недостаточности комбинация бета-адреноблокаторов с антагонистами кальция нежелательна. Уместно сочетание бета-адреноблокаторов или антагонистов кальция с ингибиторами АПФ или блокаторами рецепторов ангиотензина II, плюс тиазидный или тиазидоподобный диуретик.

При заболевании почек оптимальной является комбинация ингибитора АПФ или блокатора рецепторов ангиотензина II с «-тиазидом».

При сахарном диабете лучше всего сочетать ингибитор АПФ или блокатор рецепторов ангиотензина II с «-тиазидом» или антагонистом кальция.

А вот при лечении гипертонии у беременных на первый план выступает такой препарат, как метилдопа, замедляющий сердечные сокращения, уменьшающий сердечный выброс и расширяющий сосуды. Метилдопа – это не блокатор, а стимулятор рецепторов. В организме он превращается в метилнорадреналин, который стимулирует альфа-адренорецепторы (есть у нас в организме и такие). Метилдопу можно сочетать с антагонистами кальция дигидропиридинового ряда (например – с нифедипином) или же с бета-адреноблокаторами, но в отношении этих препаратов нужно соблюдать определенную осторожность, поскольку их действие на развитие плода пока еще досконально не изучено.

В качестве дополнительных (не основных, а дополнительных!) средств для комбинированной терапии гипертонии могут использоваться альфа-адреноблокаторы, агонисты[15]15
  Агонист – вещество, усиливающее работу рецептора, усиливающее отклик рецептора на раздражение.


[Закрыть] имидазолиновых рецепторов (АИР) и прямые ингибиторы ренина (ПИР).

Альфа-адреноблокаторы препятствуют прохождению «суживающих» нервных импульсов к сосудам, за счет чего происходит их расширение. К таким препаратам относятся празозин, доксазозин, теразозин и др. Альфа-адреноблокаторы довольно резко понижают давление, а еще в процессе лечения к ним наступает привыкание, вследствие чего бывает нужно периодически увеличивать дозу препарата. Это не очень удобно, но зато альфа-адреноблокаторы хорошо подходят для лечения мужчин, у которых есть такое сопутствующее заболевание, как гипертрофия (увеличение в размерах) предстательной железы. Дело в том, что наряду с сосудорасширяющим действием альфа-адреноблокаторы нормализуют процесс мочеиспускания, который нарушается при заболеваниях предстательной железы. В результате получается двойная польза.

Также альфа-адреноблокаторы улучшают углеводный и жировой обмены, повышают чувствительность тканей к инсулину, улучшают циркуляцию крови в почках, но все эти эффекты выражены не очень сильно, точно так же, как и влияние на артериальное давление. Альфа-адреноблокаторы используются в комбинированной терапии в качестве вспомогательных, а не ведущих препаратов.

Имидазолиновые рецепторы – это особый тип рецепторов, которые расположены в центре регуляции артериального давления головного мозга. Агонисты имидазолиновых рецепторов, такие, например, как моксонидин или рилменидин, воздействуя на этот центр, вызывают расширение кровеносных сосудов и тормозят всасывание натрия (и воды) в почках. Особенностью агонистов имидазолиновых рецепторов является положительное влияние на углеводный и жировой обмены, а также нормализация пищевого поведения, что приводит к снижению избыточного веса. Это хороший бонус к снижению артериального давления, но нужно понимать, что главным фактором, нормализующим пищевое поведение, является воля человека. Если вы не «нацелены» на то, чтобы есть меньше, то ни один препарат, каким бы чудодейственным он ни был, не поможет вам избавиться от лишнего веса.

Рекомендуется комбинировать агонисты имидазолиновых рецепторов с ингибиторами АПФ, блокаторами рецепторов ангиотензина II и антагонистами кальция.

При сахарном диабете агонисты имидазолиновых рецепторов показаны, а вот при хронической сердечной или почечной недостаточности, а также при частоте сердечных сокращений от 50 и ниже, их применять нельзя.

Прямые ингибиторы ренина (сокращенно – ПИР) или же просто ингибиторы ренина, это препараты, которые блокируют фермент ренин, вырабатываемый в почках. Ренин превращает белок крови ангиотензиноген в ангиотензин I (который затем превращается в активный гормон ангиотензин II). Ингибируя, то есть блокируя ренин, эти препараты снижают содержание ангиотензина II, вот вам и весь механизм их действия вкратце. Мы говорим о ингибиторах ренина во множественном числе, хотя на самом деле в настоящее время эта группа представлена всего одним препаратом под названием алискирен («Расилез»). Помимо своего основного действия алискирен также оказывает защитное действие на сердце и почки, что позволяет применять его для снижения артериального давления у больных сахарным диабетом и хроническими заболеваниями почек. Всегда приятно убить одним выстрелом двух зайцев, да и возможности организма не бесконечны. Заболеваний может быть много, но в назначении лекарственных средств нужно соблюдать разумную сдержанность, иначе велик риск превратить печень в подобие фабрики по переработке лекарств.

Алискирен рекомендуется назначать в комбинации с диуретиками (тиазидными и не тиазидными), антагонистами кальция или бета-адреноблокаторами. А вот комбинация алискирена с ингибиторами АПФ или блокаторами рецепторов ангиотензина II не очень желательна, поскольку плохо отражается на почках. Она абсолютно противопоказана при сахарном диабете или пониженной функции почек.

Главным принципом современного лечения артериальной гипертензии стал отказ от принятого ранее курсового лечения при обострениях в пользу постоянной терапии, поддерживающей адекватные для данного индивидуума показатели артериального давления. Препараты пролонгированного действия, «работающие» от 12 до 24 часов, предпочтительнее тех, которые «работают» 6–8 часов.

Гамлетовский вопрос «Быть или не быть?» не идет ни в какое сравнение с вопросом «Правильно ли меня лечат?» Вот уж где накал страстей, глубина мысли и миллион терзаний. Опять же, артериальная гипертензия – это вам не дизентерия, излеченность которой оценивается довольно просто. Оценка эффективности лечения осложняется тем, что на всех этапах болезни уровень артериального давления не является устойчивым. Перманентно наблюдаются колебания как в пределах нормальных значений, так и в пределах повышенных. С одной стороны, конечно же, хочется забыть о «скачках» давления навсегда. С другой – никто не в силах заменить все сосуды заодно с сердцем на новые.

У врачей есть свои профессиональные критерии оценки эффективности лечения всех заболеваний, но для того, чтобы использовать их, нужны профессиональные знания. С точки зрения пациента, эффективным может считаться то лечение, которое стабилизирует давление в пределах нормальных значений. Выходы за эти пределы случаются редко (далеко не каждый день и даже не каждую неделю) и всегда бывают обусловлены какими-то объективными факторами – физическим или эмоциональным напряжением. Одновременно с этим, при эффективном лечении должно наблюдаться обратное развитие (хотя бы частичное) изменений в организме, вызванных повышенным давлением. Например – уменьшение степени гипертрофии левого желудочка. Гипертрофия (утолщение стенок) левого желудочка возникает из-за того, что при повышенном артериальном давлении возрастает периферическое сопротивление в сосудистой системе, и сердцу приходится прилагать больше усилий для перекачивания крови. Происходит то же самое, что и со скелетными мышцами при регулярных тренировках – увеличение (расширение) мышечных волокон. Если прекратить тренировки, то со временем мышцы станут менее рельефными. Стабилизация артериального давления в нормальных пределах – это прекращение «тренировок» сердечной мышцы.

Важно понимать следующее. Разумеется, врач может и должен давать пациенту рекомендации по изменению образа жизни, если этот образ способствует развитию или прогрессированию заболевания. Отказ от вредных привычек, переедания и употребления поваренной соли, а также регулярная физическая активность – это правильные рекомендации. В ряде случаев врач может порекомендовать сменить род деятельности, если болезнь мешает выполнять профессиональные обязанности (например гипертония с частыми кризами у летчика). Но в целом и общем врач должен стараться подбирать лечение с учетом привычного образа жизни пациента, подбирать так, чтобы пациенту не пришлось бы от многого отказываться (табак, алкоголь и поваренная соль не в счет). А то ведь некоторые врачи в основу лечения ставят различные ограничения. «Найдите такую работу, чтобы не волноваться и не перетруждаться, – советуют они, – устранитесь от домашних проблем и т. п.». Понимают, что их рекомендации заведомо невыполнимы, но все же дают их. Такой вот парадокс. Ясное дело, что летчику с гипертонией и частыми скачками давления нельзя доверять штурвал (или что у них там в самолете?). Но вот педагогу вполне можно подобрать такое лечение, чтобы у него не скакало давление во время занятий.