Текст книги "Как лечатся врачи. Правда, скрытая от пациентов"

Глава вторая
Ишемическая болезнь сердца и сердечная недостаточность

ВРАЧ. Вам придется сменить работу. С вашей стенокардией нельзя целыми днями стоять на ногах, так что работать парикмахером вы больше не сможете.

ПАЦИЕНТ. Но что же мне делать? Я же ничего больше не умею.

ВРАЧ. Ну-у-у… Разные же есть работы. Например, можно в киоске прессу или, скажем, билеты разные продавать. С этим любой может справиться. Главное, чтобы работа была сидячая.

ПАЦИЕНТ. В киоске? Хм! Никогда ни о чем таком не думал.

ВРАЧ. Рано или поздно приходится задумываться. Чем меньше в вашей жизни будет физических нагрузок, тем реже будут возникать приступы стенокардии. Это аксиома.

ПАЦИЕНТ. Доктор, а инвалидность мне при такой аксиоме можно оформить?

ВРАЧ. Инвалидность? Думаю, что нет. Инвалидность дается, когда трудоспособность ограничена, то есть человек совсем не может работать или же может выполнять только легкую работу…

ПАЦИЕНТ. Так это же как раз мой случай! Вы же мне советуете перейти на легкую работу…

ВРАЧ. Вы меня не совсем правильно поняли. Я вам советую уменьшить нагрузки, только и всего. На фоне лечения вы вполне трудоспособны. Комиссия вам даже третью группу не даст. Впрочем, если хотите, я направлю вас на консультацию к заместителю главного врача по клинико-экспертной работе, она вам более подробно все объяснит.

ПАЦИЕНТ. Нет уж! Я лучше прямо к главному врачу пойду. Пусть он мне все объяснит!

Врач проявил заботу о пациенте, посоветовал ему беречь свое больное сердце, а пациент вместо того, чтобы поблагодарить врача, пошел жаловаться главному врачу… О времена, о нравы!

На самом деле врач поступил неправильно. Парикмахер – не такая уж тяжелая работа, а возможности современной медицины очень велики. В подавляющем большинстве случаев можно подобрать адекватное медикаментозное лечение при ишемической болезни сердца и для парикмахера, и для водителя грузовика, и для школьного учителя, который не только подолгу стоит на ногах, но еще и громко при этом говорит… Но если медикаментозное лечение, несмотря на все старания врача, все же окажется неэффективным, то надо направить пациента к кардиохирургу для оценки возможности хирургического лечения. Если же и хирурги не смогут помочь, то пациенту придется оформлять инвалидность.

Если сказать кратко, одной фразой, то врач, назначая лечение, должен стремиться к тому, чтобы качество жизни пациента страдало как можно меньше. Мы об этом уже говорили. Стенокардия – не приговор. Правильный подбор лекарств позволяет с ней справиться, а в особо тяжелых случаях на помощь приходят хирурги. Времена, когда врачи запрещали все подряд, ушли в прошлое, и это замечательно.

Что представляет собой ишемическая болезнь сердца?

Ишемией называется уменьшение кровоснабжения участка тела или органа, возникшее вследствие ослабления или прекращения притока артериальной крови. Проще говоря, ишемия – это дыхательная и питательная недостаточность, ведь именно кровь переносит питательные вещества и кислород.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) возникает, когда потребность сердечной мышцы (миокарда) в кислороде становится выше того количества, которое доставляется по питающим сердце артериям (они называются коронарными).

Потребность сердечной мышцы в кислороде определяют три основных фактора: напряжение стенок левого желудочка как самого крупного отдела сердца, частота сердечных сокращений и сократимость миокарда (имеется в виду способность миокарда отвечать различной силой и скоростью сокращения на различные нагрузки, а не сократимость вообще, как свойство мышцы). Чем сильнее выражен каждый фактор, тем больше кислорода потребляет миокард.

Вот обследования, которые нужно проводить при подозрении на хроническую ИБС:

– общий клинический анализ крови (развернутый клинический анализ крови);

– стандартный (общетерапевтический) биохимический анализ крови, в который помимо прочего входит определение уровня глюкозы, что дает возможность заподозрить наличие сахарного диабета, определение уровня креатинина для оценки функции почек и определение так называемого липидного спектра крови[16]16
  Липидный спектр крови, или липидный профиль – это набор анализов крови, позволяющий определить отклонения в жировом обмене организма. Имеет большое значение для диагностики атеросклероза. Включает в себя определение содержания в крови следующих веществ:
  – холестерина (холестерол общий), количество которого косвенно (не прямо, а косвенно!) отражает риск развития атеросклероза;
  – липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), участвующих в образовании атеросклеротических отложений (бляшек) на стенках сосудов;
  – липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), которые препятствуют образованию атеросклеротических бляшек в сосудах, потому что транспортируют холестерин в печень, где он подвергается распаду;
  – триглицеридов – нейтральных жиров, находящихся в плазме крови.
  Вместе с липидным профилем определяется коэффициент (или индекс) атерогенности – показатель, характеризующий соотношение атерогенных (оседающих на стенках сосудов) и антиатерогенных фракций липидов, то есть отношение ЛПНП к ЛПВП.


[Закрыть];

– общий анализ мочи;

– электрокардиография;

– эхокардиография;

– рентгенография грудной клетки (при подозрении на недостаточность кровообращения);

– амбулаторное мониторирование ЭКГ (при наличии подозрений на сопутствующую «приступообразную» аритмию или приступы спазма сосудов сердца);

– ультразвуковое исследование сонных артерий (проводится с целью выявления внекардиального, то есть не сердечного атеросклероза);

– при подозрении на сердечную недостаточность проводится определение уровней BNP/proBNP[17]17
  Прогормон BNP (от англ. «brain natriuretic peptide» – мозговой натрийуретический белок) синтезируется в мышечных клетках предсердий в ответ на увеличение механического растяжения их стенок вследствие переполнения сердца кровью, которое наблюдается при сердечной недостаточности. Из прогормона образуется активный гормон BNP, который регулирует электролитный и водный баланс организма.


[Закрыть] в крови.

Многие люди почему-то считают, что всем пациентам с подозрением на ИБС непременно должны назначаться нагрузочные пробы на беговой дорожке или велотренажере с регистрацией ЭКГ во время нагрузки. На самом деле эти пробы назначаются далеко не всем, а только тем пациентам, у которых при жалобах на приступы стенокардии или похожие боли нет признаков ишемии миокарда на ЭКГ. Жалобы есть, но документально они не подтверждены. Если признаки ишемии не появятся и на ЭКГ, снятой во время физической нагрузки, то диагноз ИБС весьма сомнителен. Если же появятся – диагноз подтвержден.

Наличие специфических жалоб при «чистой» ЭКГ является показанием для назначения нагрузочных проб. Если же признаки ишемии миокарда видны на ЭКГ и вне приступов стенокардии, то какой смысл провоцировать наступление приступа при помощи физической нагрузки? Это же ничего не даст.

Для оценки эффективности лечения ИБС (это еще одно заблуждение) нагрузочные пробы тоже не используются. Эффективность лечения, в частности, определяется отсутствием приступов стенокардии во время обычных «жизненных» физических нагрузок пациента. Обычных, а не экстремальных, обратите внимание! Людям, страдающим ИБС, чрезмерные нагрузки противопоказаны, им нужно беречь свое сердце.

Теперь поговорим о лечении.

Лечение ишемической болезни сердца проводится терапевтическими и хирургическими методами. Мы с вами сначала рассмотрим хирургические методы, а затем перейдем к медикаментозному лечению. Но прежде всего надо поближе познакомиться с сердцем (см. рис. 1). Сердце – полый мышечный орган, состоящий из левой (артериальной) и правой (венозной) половин. Каждая половина сердца состоит из одного двух камер – предсердия и одного желудочка. Левая и правая половины сердца не сообщаются между собой. Сердце располагается в грудной клетке за грудиной. Размер сердца примерно равен размеру кулака человека. Сердце взрослого человека весит примерно 250–300 граммов.

Рисунок 1. Строение сердца:

1 – аорта; 2 – левая легочная артерия; 3 – левое предсердие; 4 – левые легочные вены; 5 – левое предсердножелудочковое отверстие; 6 – левый желудочек; 7 – клапан аорты; 8 – правый желудочек; 9 – клапан легочного ствола; 10 – правое предсердножелудочковое отверстие; 11 – правое предсердие; 12 – правые легочные вены; 13 – правая легочная артерия; 14 – верхняя полая вена

Сердечная стенка состоит из трех слоев (оболочки): внутреннего, который называется «эндокардом», среднего – мышечного, самого толстого, который называется «миокардом», – и наружного, называемого «эпикардом».

В нашей кровеносной системе два круга кровообращения: большой и малый (см. рис. 2).

Рисунок 2. Большой и малый круги кровообращения

По большому кругу осуществляется снабжение органов и тканей артериальной кровью, насыщенной кислородом. Из левого желудочка артериальная кровь поступает в аорту, затем через более мелкие артерии попадает в капилляры, где отдает кислород, насыщается углекислым газом и становится венозной кровью. Капилляры объединяются в вены; через верхнюю и нижнюю полые вены венозная кровь попадает в правое предсердие. На этом большой круг заканчивается.

Малый круг кровообращения предназначен для насыщения крови кислородом. Он гораздо короче большого. Как уже было сказано, большой круг кровообращения заканчивается в правом предсердии. Оттуда кровь поступает в правый желудочек, где начинается малый круг кровообращения. Из правого желудочка кровь попадает в крупный сосуд, называемый легочным стволом, который делится на левую и правую легочную артерию. По артериям кровь поступает в легкие, где проходит через систему легочных капилляров, отдает углекислый газ, насыщается кислородом и через легочные вены (их четыре – две правые и две левые) поступает в левое предсердие. В малом круге кровообращения по артериям течет венозная кровь, а по венам – артериальная.

Сердце снабжают кровью три коронарные артерии.

По правой коронарной артерии кровь поступает к нижней части обоих желудочков. Левая передняя нисходящая артерия (одна из ветвей левой коронарной артерии) питает межжелудочковую перегородку и часть стенки левого желудочка. Левая передняя огибающая артерия (другая ветвь левой коронарной артерии) питает боковую стенку левого желудочка. Не думайте, что предсердия и правый желудочек не получают питания. Конечно же получают – к ним подходят ветви перечисленных артерий (рис. 3). Просто левый желудочек – самый крупный отдел сердца, который больше трех других вместе взятых, и работа у него самая трудная – перекачивать кровь по большому кругу кровообращения. Поэтому левый желудочек очень нуждается в кислороде и сильнее прочих отделов страдает при его нехватке.

Рисунок 3. Кровоснабжение сердца

Восстановление кровоснабжения миокарда хирургическими методами проводится в следующих случаях:

– при выраженном сужении (стенозе) левой коронарной артерии;

– при выраженном сужении (более 70 %) одной из ветвей левой коронарной артерии;

– при выраженном сужении правой и обеих ветвей левой коронарной артерии (т. н. трехсосудистое поражение) или при двухсосудистом поражении;

– при частых и сильных приступах стенокардии, которые не удается предотвратить при помощи медикаментозного лечения.

Последнее показание в наше время становится все менее актуальным, поскольку возможности медикаментозного лечения постоянно расширяются.

Что могут сделать хирурги с артериями, сузившимися вследствие атеросклероза – отложения холестерина и некоторых других веществ в их просвете?

Можно сделать коронарную эндартерэктомию, то есть удалить суженную часть сосуда, или же произвести аортокоронарное шунтирование – создать обходной «канал» между аортой или ее ветвью и коронарным сосудом в обход пораженного (суженного атеросклерозом) участка. Материалом для создания «канала» служит фрагмент вены, взятый с бедра пациента. Можно вставить в месте сужения артерии внутрисосудистый протез, который растянет суженный участок. Такой протез называется стентом, а сама операция – коронарным стентированием. А можно сделать баллонную ангиопластику – ввести в место сужения коронарных артерий баллончик и несколько раз раздуть его. Раздуваясь, баллончик раздвигает сузившийся сосуд, восстанавливая нормальный или близкий к нормальному просвет. Затем в просвет вставляется стент.

Коронарное стентирование и баллонная ангиопластика выполняются без вскрытия грудной клетки. Под местной анестезией через прокол артерии на запястье или в верхней части бедра вводится катетер, который подводится к суженному участку артерии под контролем рентгена.

Какую именно операцию нужно произвести данному пациенту, всегда решают врачи. Пациенту предоставляется право согласия, но не право выбора, потому что для правильного выбора нужно обладать всей полнотой профессиональных знаний, то есть – быть кардиохирургом или кардиологом. Но пациент должен иметь представление о современных хирургических методах, и пациент вправе спросить у врача, почему выбрана именно эта операция. Короче говоря, соглашаться на проведение операции нужно только после того, как вам объяснят (и докажут!), что эта операция является наилучшим выбором в вашем случае.

Но разве врачи могут порекомендовать пациенту не самую оптимальную для него операцию?

Представьте себе – могут. Интересы хирургов или всей клиники в целом тоже могут сыграть определенную роль при выборе операции. Если данный врач или данная клиника специализируется на данной операции (а такое часто бывает), то они в первую очередь будут рекомендовать ее. Это надо учитывать.

Как сравнивать?

Очень просто – примерно так же, как вы выбираете нужный товар в магазине (и простите автору такое «кощунственное» сравнение). Оцените показания, оцените выгоду (то, что может дать вам эта операция) и оцените риски. Риски, то есть осложнения, есть у всех операций. И помните, что кажущееся простым на первый взгляд очень часто таковым не является. Баллонная ангиопластика, несмотря на свою минимальную травматичность, может осложняться кровотечением из поврежденной артерии, остановкой сердца или, к примеру, нарушениями сердечного ритма.

Поскольку ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертензия – закадычные подруги, ну просто «не разлей вода», то практически все препараты, о которых говорилось в первой главе, могут применяться и при ИБС. Надо иметь в виду, что, назначая уже известные вам бета-адреноблокаторы и антагонисты кальция при ИБС, врачи в первую очередь принимают во внимание не гипотензивный[18]18
  То есть понижающий давление.


[Закрыть] эффект препаратов, а их действие на сердце.

Фарш невозможно провернуть назад, и точно так же нельзя избавиться от ишемической болезни сердца. Но можно свести ее проявления к минимуму, так чтобы это заболевание не мешало жить. Жить полноценной жизнью.

Лекарственные препараты, применяющиеся для лечения ИБС, можно разделить на две группы – улучшающие прогноз и устраняющие симптомы заболевания.

Прогнозом в медицине называется научно обоснованное предположение о дальнейшем течении и исходе болезни. Улучшение прогноза означает замедление прогрессирования заболевания, чтобы больной человек жил качественно и долго.

К препаратам, улучшающим прогноз, относятся антитромбоцитарные средства, которые предотвращают образование тромбов в артериях, статины, которые снижают содержание холестерина в крови, а также ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II. Кстати говоря, две последние группы препаратов могут выступать под общим названием блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (сокращенно – блокаторы РААС). Имейте это в виду.

С блокаторами РААС все ясно – снижение артериального давления уменьшает нагрузку на сердце со всеми вытекающими отсюда благоприятными последствиями. Даже если у пациента нет сопутствующей гипертонии, небольшие дозы ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина II могут назначаться для уменьшения периферического сопротивления в сосудистой системе. Для преодоления меньшего сопротивления сердцу нужно производить меньшую работу, а чем меньше работы, тем меньше потребность миокарда в кислороде. Лекарственные препараты не могут вернуть былую ширину просвета сузившимся коронарным сосудам (да и всем остальным сосудам тоже). Но они могут снизить потребность сердечной мышцы в кислороде, то есть, образно говоря, работать с другого конца.

В ряде случаев при лечении используют комбинации схожих по действию препаратов, которые усиливают друг друга. Но комбинация ингибиторов АПФ с блокаторами рецепторов ангиотензина II нежелательна, поскольку никаких преимуществ она не дает, только побочные эффекты суммируются.

Статины (например симвастатин, розувастатин, правастатин, аторвастатин) снижают уровень холестерина в крови и тем самым препятствуют как образованию новых бляшек на стенках сосудов, так и росту уже имеющихся. Лечение статинами считается обязательным при всех формах ИБС, потому что статины существенно улучшают прогноз. Разумеется, лечение статинами имеет смысл лишь при строгом ограничении холестерина и жиров в рационе пациента.

Когда врачи говорят о том, что какие-то препараты должны назначаться всем людям, страдающим таким-то заболеванием, то понимать их нужно следующим образом: «всем, у кого нет противопоказаний». Противопоказаниями к назначению статинов являются заболевания печени и почек, протекающие со снижением функции этих органов, беременность и кормление грудью, а также повышенная чувствительность к препарату. Женщинам репродуктивного возраста статины могут назначаться лишь в том случае, если параллельно используются контрацептивы, исключающие наступление беременности. В опытах на животных доказано, что статины в высоких дозах могут вызывать нарушения развития плода, причем – на ранних стадиях этого процесса. Клинические исследования с участием женщин, у которых беременность наступила на фоне приема статинов, подтвердили, что эти препараты неблагоприятно воздействуют на плод.

Антитромбоцитарные препараты, препятствующие образованию тромбов, одновременно увеличивают риск возникновения кровотечений, а самый распространенный представитель этой группы – ацетилсалициловая кислота – оказывает повреждающее действие на желудочно-кишечный тракт. Поэтому данные препараты назначаются с осторожностью и в небольших дозах, которые ни в коем случае нельзя превышать. Коррекция дозировок – сугубо врачебное дело, и правило «кашу маслом не испортишь» для лекарств не подходит.

При отсутствии язв желудка и двенадцатиперстной кишки можно проводить антитромботическую профилактику при помощи хорошо работающего и недорогого аспирина. Для лекарств, к слову сказать, не работает и другое правило – «чем дороже, тем лучше». Стоимость лекарственного препарата в первую очередь определяется стоимостью его получения и качеством очистки. Ацетилсалициловую кислоту получают из недорогой салициловой кислоты при помощи несложной химической реакции, потому-то и стоит она недорого. Но работает замечательно, и отказываться от нее в пользу других препаратов можно только при наличии противопоказаний.

Кроме ацетилсалициловой кислоты в эту группу входят так называемые тиенипиридины, например тиклопидин («Тиклид»), клопидогрел («Плагрил», «Плавикс») и прасугрел («Антагрекс», «Эффиент»), а также тикагрелор («Брилинта»). Все они тем или иным образом препятствуют слипанию содержащихся в крови тромбоцитов в комок – тромб.

Пациентам с высоким риском тромбообразования, в частности тем, кто перенес инфаркт миокарда, могут назначаться одновременно два антитромбоцитарных препарата, одним из которых всегда будет ацетилсалициловая кислота. Наиболее распространена ее комбинация с клопидогрелом.

Теперь давайте познакомимся с препаратами, устраняющими симптомы заболевания.

Лидируют в этой группе бета-адреноблокаторы, снижающие частоту сердечных сокращений и сократимость миокарда. Бета-адреноблокаторы являются ведущими препаратами в лечении ИБС потому, что они не только устраняют симптомы заболевания и переводят сердечную мышцу из режима кислородного голодания в режим «сытости», но и улучшают прогноз.

Назначая бета-адреноблокаторы, врачи рискуют вызвать недовольство пациентов, причем на пустом месте. Дело в том, что каждому пациенту приходится подбирать индивидуальную дозу бета-адреноблокаторов. Назначать сразу побольше, с запасом, нельзя, потому что так можно и до остановки сердца доиграться. Лечение начинают с минимальных доз, которые при необходимости постепенно повышают до нужного уровня, то есть – до полного исчезновения приступов стенокардии. Иногда бывает так, что приступы продолжаются и на фоне приема максимально допустимых доз бета-адреноблокаторов. Тогда приходится добавлять к терапии еще какой-то препарат из другой группы. Такой вот подбор дозировки, который может растянуться на две-три недели, некоторые пациенты считают проявлением непрофессионализма – ну что это за доктор, который не может сразу назначить столько, сколько нужно?

Для лечения стенокардии чаще всего используются такие бета-адреноблокаторы, как атенолол, бисопролол, метопролол, карведилол и небиволол. Если число сердечных сокращений на фоне их приема становится меньше 50 ударов в минуту, то дозировку следует уменьшить или заменить один препарат на другой.

Антагонисты кальция, в первую очередь верапамил и дилтиазем, эффективно предотвращают приступы стенокардии, действуя аналогично бета-адреноблокаторам. Особенно показаны антагонисты кальция при так называемой вазоспастической стенокардии, которая вызывается не стойким сужением сосудов в результате отложения холестерина на их стенках, а простым спазмом. Это логично, ведь антагонисты кальция обладают выраженным сосудорасширяющим действием. Некоторые препараты этой группы, например амлодипин и фелодипин, можно назначать и при хронической сердечной недостаточности, вследствие их «мягкого» действия.

Нитраты и нитратоподобные средства вроде молсидомина («Сиднофарм») используются как для снятия (купирования), так и для профилактики приступов стенокардии. То, что при болях в груди нужно положить под язык таблетку нитроглицерина, знают, наверное, все – кто-то в художественной литературе об этом читал, кто-то в кино видел.

Важно не путать ежа с ужом, то есть понимать, что существуют нитраты короткого действия – изосорбида тринитрат, известный как нитроглицерин, и изосорбида динитрат, – которые нужно принимать во время приступа стенокардии его для купирования. Под язык таблетку с нитроглицерином кладут для того, чтобы препарат быстро всосался в кровь. Изосорбида динитрат используется для купирования приступов в аэрозольной форме. «Пшикнули» в рот – и спустя считаные минуты боль стихла. А если не стихла, то можно спустя пять минут сделать еще один «пшик» или же положить под язык еще одну таблетку нитроглицерина. Но в сумме «пшиков» или таблеток не должно быть больше трех. Если «нитраты быстрого реагирования» не помогли три раза, то нужно принимать более действенные меры.

Для профилактики приступов стенокардии необходимо поддержание в крови определенной концентрации нитратов. Для этой цели применяют изосорбида динитрат или изосорбида мононитрат в таблетках. Наполнитель в этих таблетках особый, стойкий. При попадании таблетки в желудочно-кишечный тракт наполнитель разрушается (то есть растворяется) медленно и, соответственно, лекарство поступает в кровь долго и понемногу. Врач непременно должен объяснить пациенту, что таблетки для постоянного приема нельзя разжевывать для купирования приступа стенокардии, потому что в них содержится большая доза действующего вещества. Если эта доза разом попадет в кровь, то может произойти критическое падение артериального давления из-за сильного расширения сосудов. Нитраты же не только сердечные сосуды расширяют, но и прочие[19]19
  Из-за расширения прочих периферических сосудов в начале лечения нитратами могут возникать такие неприятные побочные явления, как головные боли или же резкое покраснение лица, которое может сопровождаться чувством жара. В дальнейшем организм приспосабливается к нитратам, и эти явления исчезают.


[Закрыть]. Так что для купирования приступов используются одни таблетки, а для их предотвращения – другие, и заменять одно другим не стоит.

Также нитраты можно применять в виде накожных или, если говорить по-научному, трансдермальных формах в виде мазей или пластырей, но это не всегда удобно.

Всем нитраты хороши, и действуют мощно, и противопоказаний имеют мало, только вот беда – при длительном применении к ним часто развивается привыкание. Не всегда, но часто. Тогда приходится отменять нитраты и назначать вместо них молсидомин, который к нитратам не относится, действие на сосуды оказывает иным способом, но результат получается идентичным.

Надо помнить о том, что применение нитратов и молсидомина при беременности и кормлении грудью возможно только по жизненным показаниям, то есть в тех случаях, когда без них никак нельзя обойтись.

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ! Для того, чтобы избежать привыкания к нитратам или же оттянуть время его развития, грамотные врачи советуют не принимать нитраты через равные промежутки времени, а изменять их. Например, если препарат нужно принимать раз в сутки, то в один день сделайте это в восемь часов утра, а в другой – в час дня (это всего лишь пример, точное время такого прерывистого приема нитратсодержащего препарата должно устанавливаться врачом с таким расчетом, чтобы организм не остался бы на какое-то время без нитратной защиты).

Дальше у нас с вами речь пойдет не о группах препаратов, а об отдельных, индивидуальных и неповторимых лекарственных средствах, которые пока еще не стали родоначальниками групп.

Ивабрадин («Кораксан») является ингибитором синусового узла… Тут самое время остановиться и рассказать, что это за узел такой.

Синусовый узел – это небольшое скопление клеток в стенке правого предсердия. Клетки эти формально относятся к мышечным, то есть похожи на них по строению, но по функциям они ближе к нервным. Синусовый узел является водителем сердечного ритма. Здесь возникают импульсы, вызывающие сокращения сердца. Если подавлять активность синусового узла, то импульсов станет меньше, и сердце будет сокращаться реже.

Ивабрадин можно назвать «препаратом точечного действия», потому что в отличие от бета-адреноблокаторов он только снижает частоту сердечных сокращений, никак не влияя при этом на артериальное давление и сократимость миокарда. В ряде случаев, например при непереносимости или противопоказаниях к применению бета-адреноблокаторов, такая «точечность» оказывается весьма полезной. При нестабильном течении ИБС, инфарктах миокарда, выраженной печеночной недостаточности, а также при беременности ивабрадин противопоказан. При нестабильном течении ИБС и инфарктах миокарда нельзя угнетать синусовый узел, потому что он из-за болезни может хуже работать. При печеночной недостаточности есть риск накопления ивабрадина в организме, что может вызвать остановку сердца (вспомните, что в печени перерабатывается большинство веществ, попадающих извне в наш организм). Беременность, с одной стороны, сопровождается явлениями сердечной недостаточности у матери, сердцу которой приходится работать за двоих, а с другой, все препараты, принятые матерью, заодно действуют и на плод. Так что с какой стороны ни посмотреть, угнетение синусового узла при беременности нежелательно, что у матери, что у плода.

Триметазидин («Предуктал МВ») улучшает обмен веществ и энергии в клетках миокарда, делая тем самым их более устойчивыми к недостатку кислорода. Ни на что больше триметазидин не влияет. Этот препарат универсален, то есть может назначаться с любыми другими противоишемическими препаратами. Противопоказанием к назначению триметазидина являются двигательные расстройства, например болезнь Паркинсона, и выраженная почечная недостаточность.

Прежде чем перейти к следующему «индивидуальному» препарату, нужно сказать несколько слов о старом и новом. Наука не стоит на месте, и недавно созданные препараты в подавляющем большинстве своем лучше, эффективнее и безопаснее старых, которые появились …надцать лет назад. Оно и верно – ведь новое создается с целью улучшения, а не ухудшения. Однако не стоит стремиться к тому, чтобы лечиться исключительно новыми лекарствами, потому что у старых препаратов есть одно огромное преимущество перед новыми – их действие изучено со всех сторон, причем изучено досконально. Это очень важное преимущество. Не раз и не два случалось так, что после нескольких лет использования какого-то препарата его вдруг приходилось экстренно изымать из обращения, потому что появлялись данные о ранее неизвестных побочных действиях, вред которых перечеркивал всю пользу. Классическим примером такого «виража» является талидомид, считавшийся безопасным успокаивающим и снотворным средством, передозировка которого не приводила к фатальным последствиям. Лишь спустя годы выяснилось, что этот препарат нарушает развитие плода, приводя к различным врожденным уродствам. Так что не стоит требовать от врача, чтобы он назначал вам исключительно новейшие препараты. Дело не в новизне, а в свойствах, не так ли?

Ранолазин («Ранекса») является ингибитором натриевых каналов клеток миокарда, что приводит к снижению его сократимости. Если мышца сокращается слабее, то она потребляет меньше кислорода. Ранолазин может помочь в тех случаях, когда все другие средства оказались недостаточно эффективными. Выраженная почечная или печеночная недостаточность, а также беременность и грудное вскармливание – это противопоказания к назначению ранолазина. Ну и, разумеется, при повышенной чувствительности его не назначают. О повышенной чувствительности нет необходимости упоминать в каждом случае, поскольку и без упоминаний ясно, что к любому веществу у кого-то из людей может быть повышенная чувствительность, и что при ее наличии препарат назначать нельзя.

Никорандил («Кординик») тоже воздействует на ионные каналы, только калиевые, и не угнетает их, а активирует. В результате происходит расширение коронарных сосудов и вдобавок снижается способность тромбоцитов к склеиванию (такой вот приятный бонус, улучшающий прогноз). Никорандил действует так же быстро и так же мощно, как и нитроглицерин, благодаря тому, что молекула никорандила содержит нитратную группу, но в отличие от нитроглицерина, не вызывает привыкания. Никорандил можно применять и для снятия приступов (таблетка под язык), и для их профилактики. Этот препарат не влияет на артериальное давление, частоту сердечных сокращений и сократимость миокарда. Никорандил может стать адекватной заменой бета-адреноблокаторов или антагонистов кальция при наличии непереносимости или противопоказаниях к ним, а также может использоваться в качестве дополнения при недостаточной их эффективности.

Стандартная схема лечения ИБС носит название «А-Б-С-схемы», потому что включает три компонента:

– Антитромбоцитарные препараты, которые еще называют антиагрегантами;

– Бета-адреноблокаторы;

– Статины.

А-Б-С – это основа, которая может изменяться или дополняться, но она служит условным эталоном правильного лечения ишемической болезни сердца, которое должно проводиться по трем направлениям:

А – улучшаем прогноз, препятствуя образованию тромбов (препятствуя закупорке сосудов);

Б – создаем сердцу щадящий режим;

С – улучшаем прогноз, препятствуя отложению холестерина на стенках сосудов.

С помощью этого эталона вы всегда можете оценить правильность вашего лечения.

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ! При вазоспастической стенокардии, когда приступы возникают в результате спазма коронарной артерии, а не ее сужения из-за отложения холестерина, схема лечения будет выглядеть как А, потому что вместо бета-адреноблокаторов назначаются антагонисты кальция, а антитромбоцитарные препараты и статины совсем не назначаются. Зачем их назначать? Зачем снижать содержание холестерина в крови, если он не откладывается на стенках сосудов? Зачем препятствовать слипанию тромбоцитов, если такой тенденции не наблюдается? Так что пациентам с вазоспастической стенокардией не следует обвинять врачей в халатности при назначении монотерапии[20]20
  Монотерапия – лечение одним препаратом.


[Закрыть] антагонистами кальция.