Текст книги "Раненый разум. Пройти через боль, чтобы её преодолеть"

4. Если расстройство имеет осложнения

Техника роман травмы является первой и самой важной при лечении посттравматического стрессового расстройства, но, конечно, не единственной. После того, как события прошлого перенесены в прошлое, необходимо работать также и над другими реакциями преодоления вплоть до полного устранения расстройства. Давайте обратимся к работе «Изменить прошлое» (Cagnoni, Milanese, 2009), чтобы подробно рассмотреть протокол вмешательства при терапии посттравматического стрессового расстройства.

Если расстройство «чистое», то есть оно не породило расстройств другого типа, то этих мер будет достаточно, чтобы полностью разрешить его. Однако, примерно в 62–92 % случаев первоначальное расстройство развивается и в других направлениях, часто становясь источником другого расстройства (Davidson et al., 1991; Shore et al., 1989).

Наиболее распространенным вариантом является развитие фобического расстройства, и это происходит, когда доминирующей реакцией человека становится избегающее поведение, которое часто комбинируется с обращением за помощью к окружающим людям. Стратегия избегания может быть ограничена определенными ситуациями или объектами, и в этом случае у субъекта развивается специфическая фобия: например, после автоаварии он больше не может водить машину по шоссе, но продолжает это делать в других местах. Но поведение избегания, затронув первоначально ситуации, наиболее схожие с вызвавшей травму, может постепенно генерализоваться, распространившись на большинство повседневных действий. Одновременно с этим человеку может потребоваться постоянное присутствие других людей, которые будут выполнять функцию «помощников» в случае, если он почувствует себя плохо или будет испытывать какое-либо затруднение. Это самые сложные случаи, так как в результате вся повседневная жизнь человека подвергается инвалидизации, а сам он оказывается в ловушке генерализованного и тяжелого фобического расстройства.

Посттравматическое стрессовое расстройство также может перерасти в обсессивно-компульсивное расстройство. В этих случаях ритуалы, типичные для этого расстройства, формируются в качестве попыток человека восстановить контроль над своей жизнью, разрушенный в результате перенесенной травмы (Nardone, Portelli, Bartoletti, 2008). Таким образом, нам могут встретиться люди, осуществляющие ритуалы с целью предотвращения или умилостивления (например, в форме неких повторяемых в уме магических формул или действий, выполняемых в иллюзии, что таким образом возможно предотвратить травмирующий опыт и вызвать положительные события) или ритуалы «исправления», посредством которых человек пытается свести на нет последствия травматического опыта (например, ежедневно проводя изнурительные ритуалы мытья и обеззараживания, чтобы «смыть» грязь перенесенного насилия).

Люди, перенесшие травмирующее событие, в качестве экстремальной попытки справиться с разрушительными последствиями травмы часто закрываются, изолируются от окружающего мира, нередко начиная злоупотреблять психоактивными веществами и приобретая зависимость от них (Cash, 2006). Первоначальное чувство облегчения, вызванное этим типом веществ, на самом деле обманчиво, и достаточно быстро оно приводит к тому, что горе воспринимается более остро и, как только эффект принятых веществ проходит, уровень тревоги повышается. Наша сенсорная система запрограммирована на восприятие ощущений на основе контрастов, поэтому чем больше человек чувствует облегчение при принятии психоактивного вещества, тем сильнее будут его негативные ощущения при отсутствии вещества. Это может постепенно привести к злоупотреблению бензодиазепинами, что снижает тональность настроения, а в долгосрочной перспективе делает первоначальный сценарий еще более мрачным. То же самое относится и к алкоголю, который, оказав первоначальный эффект облегчения тяжести тревоги и терзаний, затем становится проблемой сам по себе, и иногда это касается не только злоупотребления им, но и развития зависимости. В таких случаях часто неизбежны еще более плохие последствия: неправильное использование фармакологических препаратов или злоупотребление психотропными веществами, оказывающими угнетающее действие на нервную систему, такими как гашиш или марихуана, со временем не только начинают препятствовать использованию ресурсов, которыми в норме обладает здоровый человек, но и приводят к формированию вторичного расстройства, не менее серьезного, чем изначальное (Lisak, 1994; Simpson, Miller, 2002; Kilpatrick, Acierno, 2003; Walsh, Fortier, Dilillo, 2010; Rogosch et al., 2010; Banducci et al., 2014; Caputo, Milanese, 2017). Другими словами, вещество, которое должно было стереть воспоминание о травмирующем событии и облегчить измененное эмоциональное состояние, не только не справляется с этой целью, но в конечном итоге заключает человека в тюрьму еще одного расстройства.

Еще одно распространенное направление развития посттравматического стрессового расстройства – развитие депрессивного расстройства. Неуспешные попытки преодолеть травму приводят к тому, что у человека в конечном итоге развивается сильное чувство беспомощности, заставляющее его сдаться. В этих случаях ежедневная битва против неудержимых мыслей и эмоций, которую он неизменно проигрывает, постепенно уступает место капитуляции. Таким образом, депрессия представляет собой не первичную реакцию на травмирующее событие как таковое, а, скорее, конечную точку изнурительной борьбы. К развитию депрессивного расстройства часто присоединяется и чувство вины, которое очень часто встречаются особенно у тех, кто пережил такие травмы, как изнасилование, физическое насилие или несчастный случай. «Я не должна была одеваться вызывающе», «Я должен был сразу оказать помощь человеку в другой машине», «Я не должен был выходить один ночью!» – вот те фразы, которые люди, пережившие травму, часто повторяют себе и другим. И ничто не меняется от того, что все говорят им, что они не виноваты в том, что произошло; чувство вины все больше охватывает человека, способствуя усилению депрессивного расстройства. Наоборот, чем больше другие пытаются его подбодрить и успокоить, тем больше – парадоксальным образом – у травмированного человека укрепляется статус жертвы и его склонность к капитуляции перед сложившейся ситуацией. Также необходимо вспомнить те случаи, когда травма вызвана горем в связи с потерей дорогого человека. В этих случаях сильная боль от утраты также часто сопровождается сильным гневом, который может быть направлен на того, кто причинил травму, или на судьбу или Бога, если травма вызвана силами природы (наводнения, землетрясения и другие стихийные бедствия). При отсутствии эффективного управления этим состоянием, смесь боли и гнева может постепенно накапливаться, пока не произойдет взрыв, саморазрушительный или направленный на других, становящийся моментом возникновения параноидального расстройства (в главе 5 мы увидим, как травмирующий опыт может стать суровым приговором).

Во всех этих случаях «сопутствующих расстройств» терапевт, начиная с терапии самых инвалидизирующих симптомов, должен будет привести пациента к преодолению различных расстройств и реорганизации функциональной перцептивно-реактивной системы (информацию касательно лечения различных расстройств можно найти в обширной библиографии по стратегической психотерапии)[10]10
  Библиографию по стратегической психотерапии см. по ссылке: https://www.centroditerapiastrategica.com/pubblicazioni-e-ricerca/ (прим. авторов).


[Закрыть].

Также существует тип пациентов, обращающихся за помощью при расстройствах, которые позже оказываются «прикрытием» первоначальной проблемы. Это те ситуации, когда симптоматика, приведшая человека в терапию, представляет собой первоначальную попытку решения проблемы, которая в результате не только не была преодолена, но и привела к созданию еще более тяжелой ситуации.

Действительно, бывает так, что в результате болезненного травмирующего опыта жертвы этих ситуаций – в отчаянной попытке облегчить вызванные им невыносимые страдания – причиняют себе физическую боль, чтобы не чувствовать невыносимую эмоциональную боль. Акты самоповреждения (нанесение себе порезов, ожогов, уколов иглами, сдирание кожи, кусание себя и так далее) представляют собой один из, к сожалению, наиболее частых способов, особенно в подростковом возрасте, используемых в качестве противоядия от эмоциональной боли. Иногда они возникают как наказания, с помощью которых человек хочет искупить невыносимую вину, а иногда они возникают как единственный способ сместить внимание с эмоциональной сферы на физическую. Такие поведенческие акты со временем приобретают характер настоящего компульсивного поведения и, будучи совершаемыми все чаще и чаще, постепенно могут превратиться в утонченное удовольствие (Nardone, Selekman, 2011). Тот факт, что эти формы самоистязания имеют приятный аспект, часто игнорируется из-за предубеждений и морального сопротивления, что препятствует возможному терапевтическому процессу, который, как неоднократно указывалось, должен начинаться именно с самого выраженного проявления, основано ли оно все еще на попытке облегчить боль или уже развилась в форму тонкого удовольствия.

Нередко за расстройством пищевого поведения скрывается травма, полученная в прошлом, например, злоупотребление или жестокое обращение. В таких случаях, как только решена проблема, по поводу которой пациентка обратилась к нам за помощью, и создана атмосфера доверия, всплывает на поверхность тот болезненный аспект, который первоначально и привел её к созданию защиты в виде анорексии или доставляющего удовольствие компульсивного поведения, проявляющегося в непреодолимом влечении употреблять пищу и затем вызывать у себя рвоту для получения успокаивающего эффекта. Описанные нами ситуации конкретно демонстрируют как тяжелая проблемная ситуация поддерживается сложной цепочкой попыток решения, которые приводят к развитию различных патологий, являясь не чем иным, как кульминацией отчаянной попытки положить конец боли.

Последняя, но не менее важная категория объединяет все те ситуации, когда травматические переживания привели к расстройствам более высокого уровня, таким как расстройства личности. Наши наблюдения в клинических условиях в течение более тридцати лет терапевтической практики за тысячами пациентов, а также работа других авторов, занимавшихся этой темой, выявили, что эти расстройства связаны с рядом дисфункциональных переживаний, пережитых с течением времени. Таким образом, в большинстве случаев это будет не единичный опыт, который оказывает влияние на человека на эмоциональном уровне, вызывая расстройство, а серия «потенциально травмирующих» событий с раннего возраста и далее в течение жизни, вызывающих беспокойство в связи с восприятием самого себя, которое может колебаться от незащищенности до стыда, унижения, отсутствия любви и заботы с детства и так далее.

Например, являться жертвой многократных случаев жестокого обращения или физического или морального насилия в детстве будет иметь иные последствия по сравнению с тем, когда человек переживает подобный опыт во взрослом возрасте, но отнюдь не всегда в анамнезе пограничного расстройства могут обнаружиться реальные травмы, оказывающие влияние на жизнь человека. Иногда это могут быть события, которые, будучи рассматриваемыми по отдельности, могут не являться травмирующими, но, повторяясь с течением времени с определенным постоянством и в рамках значимых отношений, могут сказаться на личности субъекта (Nardone et al., 2017).

У Марко, бывшего свидетелем сексуальных контактов своей матери с её «клиентами» на протяжении всего детства, развилась неистовая ненависть к женщинам, с которыми ему не удавалось установить длительные отношения. Вместо этого у него сформировались отношения симбиоза с матерью, с которой он продолжал жить вместе и от которой он – несмотря на то, что ему было за пятьдесят – не мог сепарироваться, оправдывая то, что ему пришлось пережить в детстве, как единственную возможность матери позаботиться о нем. При этом он испытывал настоящую паранойю по поводу того, что женщины будут лишь использовать его в сексуальном плане, но никогда не будут любить его по-настоящему.

Этот и многие другие подобные случаи, когда повторяющиеся события привели к возникновению не посттравматического стрессового расстройства, а к расстройству более высокого порядка, являются примерами того, как события, подобно каплям в печально известной китайской пытке, могут высечь неизгладимую пробоину в жизни людей, и их терапия должна проходить совершенно иначе, чем в случае посттравматического состояния.

Таким образом, очевидно, насколько важно для терапевта обладать навыком продвижения в своей работе всегда сверху вниз, то есть начиная с ситуации, инвалидизирующей пациента в настоящем, постепенно переходить на следующие уровни. После того, как травма уже спровоцировала вторичное расстройство, сама она в данный момент жизни пациента уже не представляет собой инвалидизирующее событие, и при необходимости только во вторую очередь можно будет приступить к терапии, касающейся непосредственно травмы. В большинстве случаев при формировании вторичной патологии травматический опыт будет являться лишь воспоминанием, уже переработанным и преодоленным.

Таким образом, мы снова получаем подтверждения важности раннего и эффективного вмешательства при потенциально травмирующих ситуациях, подобных тем, которые мы разберем в следующей главе.

Глава 4
Быть заложниками настоящего

Мы были застигнуты врасплох неожиданным и яростным штормом.

Папа Римский Франциск, площадь Святого Петра

27 марта 2020 года

Травматический эффект может быть порожден не одним катастрофическим событием, а последовательностью повторяющихся или продолжительных по времени событий, каждое из которых, взятое по отдельности, можно было бы считать незначительным, но все вместе они могут оказать разрушительное действие на внутреннее равновесие человека.

В этих случаях речь идет о том, что называют «кумулятивной травмой»[11]11
  Первоначальное определение «кумулятивной травмы» принадлежит Хану (1963), который ввел его для описания того, как события, не производящие впечатление травмирующих или значительных и пережитые в период развития, могут оказывать негативное влияние на развитие личности человека в силу их повторяющегося характера и вызова ими стресса (прим. авторов).


[Закрыть], для которой характерно постепенное формирование травматического эффекта подобно своего рода паутине, опутывающей человека, пока он не попадет в эту ловушку. Небольшие травмирующие события могут иметь тот же пагубный эффект, что и травмирующие события большой интенсивности, и приводить к развитию психологических расстройств различных типов, начиная от фобико-обсессивных расстройств до злоупотребления психоактивными веществами, а также параноидальных и депрессивных расстройств (Manna, Daniele, 2014).

Соня – молодая мама двоих мальчиков, шестилетнего Паоло и двухлетнего Энрико. Однажды утром, когда Энрико был с бабушкой, у него начались сильнейшие конвульсии. Аналогичные эпизоды, хотя и с меньшей интенсивностью, повторялись и в последующие дни. Доктора вынесли ребенку свой приговор: «Эпилепсия». Но несмотря на то, что прошло уже несколько месяцев, они все еще не могли подобрать эффективную в его случае терапию. Поэтому было крайне важно, чтобы родители не теряли бдительность и были готовы предпринять необходимые меры в случае возможного приступа. С тех пор Соня живет в состоянии полной боевой готовности, она не может спокойно спать, и её нервы постоянно натянуты как струна. Надежда на то, что они смогут найти лекарство, которое поможет ребенку, чередуется с осознанием того, что даже в лучшем случае Энрико все равно придется столкнуться со многими трудностями и его постоянными спутниками жизни станут сильные фармакологические препараты. Все свое свободное время Соня проводит в Интернете в поиске информации об эпилепсии и её возможном лечении, но чувствует все большее замешательство и уныние. «Я чувствую себя так, как будто мне снится кошмар, и я не могу проснуться», – говорит она.

Регион, где живет Маттиа, характеризуется высоким сейсмическим риском. Несколько лет назад там произошло довольно сильное землетрясение, и затем, в последующие месяцы, было множество небольших, но частых толчков, которые часто заставляли людей покидать дома и выходить на улицу. Маттиа не чувствует никакой разницы между вчера и сегодня, он живет в постоянном страхе, что снова может произойти сильный толчок. Он спит теперь не в спальне, а на диване у входной двери, держа поближе к себе обувь, чтобы быть готовым выскочить из дома в любой момент. Вся его жизнь сконцентрирована на тех мерах предосторожности, которые он предпринимает, пытаясь защитить себя от следующего толчка, но его страх никак не проходит.

А что у Луизы? С тех пор, как она ушла от мужа, он продолжает оскорблять её и угрожает забрать детей. «Ты ужасная мать, у тебя была депрессия, ты принимала психотропные препараты, вот увидишь, судья заберет у тебя детей!» – постоянно говорит он ей в большей мере из-за желания мучить её и отомстить, а не из-за отеческой привязанности к детям. И Луиза впадает в отчаяние: хотя адвокат и говорит ей, что ей нечего бояться, в интернете она прочла много ужасных историй о несправедливости. Ее нервы разорваны в клочья, она не может ни смотреть на своих детей без слез, ни сосредоточиться на работе. Луиза чувствует себя как будто она приговорена к смертной казни и стоит перед расстрельным взводом, не зная, когда будет отдана команда стрелять. Женщина постоянно звонит подругам, пытаясь успокоиться, но это, похоже, не помогает; отчаяние ни на секунду не покидает ее, и она понимает, что постепенно впадает в депрессию.

Соня, Маттиа и Луиза угодили не в ловушку прошлого, а в западню тревожного и мучительного настоящего, которое воспринимается растянувшимся до бесконечности. Заложники настоящего изо всех сил пытаются освободиться, но все их усилия безуспешны. Тревога сражающегося перемежается с отчаянием бойца, чувствующего, что война уже проиграна, а его единственный шанс – сдаться. Состояние этих людей напоминает ситуацию Сизифа, обреченного вечно изо дня в день толкать огромный камень от основания горы до её вершины, чтобы снова и снова видеть, как он неумолимо падает вниз, и заново начинать все на следующий день. Перед лицом этой муки, кажущейся бесконечной, одни продолжают сражаться, другие отдаются пожирающему их отчаянию. Без должной поддержки заложники настоящего подвержены высокому риску не только прогрессирующего психофизического истощения, но и риску возникновения серьезных психологических нарушений, таких как депрессивные или параноидальные расстройства.

Поэтому крайне важным является как можно более раннее и эффективное психологическое вмешательство с целью научить человека оседлать волну травмирующей ситуации, не позволяя ей захлестнуть его, и, возможно, став опытным серфером, подготовиться к будущим морским штормам.

1. В разгар шторма: пандемия Covid-19

Самым актуальным и образцовым примером того, что значит быть заложником настоящего, подверженным риску получения травмы, является ситуация с пандемией Covid-19, в которой мы живем уже год на момент написания этой книги.

Спустя сто лет после самой тяжелой формы пандемии в истории человечества, пандемии «испанки», унесшей жизни пятидесяти миллионов человек, 2020 год застал нас врасплох пандемией коронавируса, который всего за несколько месяцев распространился по всей планете, не только указав нам на нашу уязвимость и беспомощность, но и поставив нас перед фактом несостоятельности нашей безусловной веры в научно-медицинский прогресс, который многие считали всемогущим, по крайней мере, в отношении лечения инфекционных заболеваний (Nardone, 2013, 2017;

Bormolini et al., 2020). Неизвестный враг, невидимый и находящийся вне нашего контроля, заставил нас принять невиданные ранее меры предосторожности. В одночасье обнять наших близких стало означать потенциально заразить их, если вообще не убить их; мы больше не могли пожать друг другу руку, поцеловаться, встретиться компанией с друзьями, приближаться к другим, а маска стала нашим постоянным спутником жизни. Кинотеатры, театры, спортивные залы, а затем и бары, рестораны, магазины пришлось закрыть в надежде сдержать распространение вируса в ожидании, что способ лечения или вакцина будут, наконец, найдены. Наш язык также обогатился новой лексикой, которую мы постоянно слышим из средств массовой информации: «социальная дистанция», «запрет на собрание», «smartworking[12]12
  Smartworking (англ. «умная работа») – подход к работе, позволяющий сотрудникам выполнять свои профессиональные задачи из любого места, будь то их дом, пространство для совместной работы и т. д. (прим. пер.)


[Закрыть]», «дистанционное обучение» и так вплоть до «изоляции» или «локдауна». К кризису в области здравоохранения неизбежно добавился экономический кризис, который сказался не только на физическом, но и на психологическом здоровье значительной части населения. Уже в конце марта 2020 года группа исследователей из Гарвардского университета[13]13
  «Международная рабочая группа в сфере поведенческих наук по вопросам, связанным с Covid-19» (англ. «Covid-19 International Behavioral Science Working Group»), возглавляемая Гэри Кингом (прим. авторов).


[Закрыть] предупредила о возможной чрезвычайной психологической ситуации в Италии, если не будут приняты во внимание и другие аспекты, кроме непосредственно медицинских, связанные с пандемией, и в первую очередь, с условиями изоляции. В выпуске журнала «World Psychiatry»[14]14
  «World Psychiatry» (с англ. «Мировая психиатрия») 2020, June, 19:2 (прим. авторов).


[Закрыть] от июня 2020 года генеральный директор Всемирной организации здравоохранения Тедрос Адханом Гебрейесус уже не предупреждает, а бьет тревогу: пандемия Covid-19 представляет собой угрозу не только для физического, но и для психического здоровья людей. Частота таких расстройств, как депрессия, посттравматическое стрессовое расстройство и расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ, резко возросла, как это произошло и в Азии во время вспышки атипичной пневмонии SARS в 2003 году. По данным Европейского Института по лечения зависимостей (IEuD), локдаун привел к увеличению употребления наркотиков, а также к росту употребления и злоупотребления психотропными препаратами, особенно бензодиазепинами, при этом темпы роста по употреблению были более 4 % в первые шесть месяцев 2020 года[15]15
  https://magazine.istitutoeuropeodipendenze.it/aumento-abuso-psicofarmaciCovid19/ (прим. авторов).


[Закрыть].

Также выросла и частота случаев семейного насилия, чему способствует длительная изоляция семей в четырех стенах. По словам директора ВОЗ, чрезвычайная ситуация, с которой мы столкнулись и для решения которой мы должны приложить максимальные усилия, связана не только с физическим, но и с психическим здоровьем.