Текст книги "Федиатрия. Что делать, если у вас ребенок"

Глава 13. Не развивать!

Очень важная, на мой взгляд, мысль, которую я пропагандирую среди своих пациентов:

Ребенка не надо развивать!

У каждого ребенка есть заложенная генетически программа развития. Чаще всего она повторяет или мамину, или папину, иногда они могут перемешиваться, а иногда на разных этапах одна сменяет другую. Эта программа определяет сроки и порядок развития определенных навыков (а также периоды роста, прорезывания и смены зубов и прочее). Один ребенок раньше ползет, чем сидит, другой наоборот. Один ползает до победного, а другой, минуя четвереньки, сразу встает и идет. Все это варианты нормы. Однако желание подтянуть своих детей до какого-то идеала (или до детей своих друзей) приводит к тому, что родители начинают усиленно заниматься своими детьми, пытаясь ускорить их развитие.

Перво-наперво вспомним предыдущую главу и спросим: зачем? Куда вы спешите? Что хорошего произойдет, если ваш ребенок пойдет или поползет раньше положенного? Почему вы не хотите насладиться каждым его периодом? Возможно, самый славный возраст в жизни ребенка – это три-четыре месяца. Я зову его возрастом «эмоционального кабачка» – когда малыш уже активно реагирует на взрослых и вовлекается в эмоциональный контакт, но еще не способен самостоятельно перемещаться. Насладитесь этим, не спешите «учить» его ползать, тем более что это совершенно бесполезно.

Но даже если вам очень хочется ускорить развитие вашего младенца, надо понимать, что вы или не добьетесь никакого результата, или можете даже навредить. Дело в том, что для развития, например, двигательного навыка организм должен быть готов на всех уровнях. Кости, хрящи и связки – готовы выдержать нагрузку, мышцы – готовы к движению, а самое главное – должна созреть регуляция этого движения, то есть нервная система. Как только все эти уровни созревают, навык возникает сам собой. Пытаясь воздействовать на это созревание (например, с помощью массажа с элементами лечебной физкультуры[43]43
  Хотя и в сноске, но хочу акцентировать: массаж здоровому ребенку не нужен. Мода на массаж – это один из ходовых мифов современности. Всю пользу от массажа получает массажист, ребенку не достается ничего.


[Закрыть]), вы, возможно, добьетесь какого-то результата, но внесете сбой в нормальную программу развития.

К счастью, чаще всего программа ребенка просто не позволит вам в нее внедриться. Но иногда можно надрессировать малыша делать что-то раньше срока. Не уверен, что это хотя бы раз привело к чему-то позитивному. Можно «приучить»[44]44
  На самом деле это приучение не ребенка, а родителей. Малыш не может контролировать дефекацию и мочеиспускания до 2–3 лет, поэтому это именно родители приучаются считывать какие-то признаки грядущего опорожнения и «высаживать» малыша вовремя.


[Закрыть] ребенка к горшку уже в восемь-девять месяцев, но какой ценой и – внимание! – зачем?

На один успешный сценарий придется множество сопровождающихся неврозом и фрустрацией случаев. Хуже всего, если это приводит к «психогенному» запору, когда малыш так боится горшка, что удерживает стул – а это может закончиться болезненной дефекацией и еще большим страхом. Всему свое время!

Вместо того чтобы насильно развивать ребенка, значительно полезнее способствовать его развитию. Для этого ребенку нужно создать развивающую среду. Для малышей это светлое безопасное пространство (пол), не очень чистое (ребенку необходима антигенная нагрузка[45]45
  Антигенная нагрузка – это воздействие различных антигенов (любых чужеродных веществ, способных вызвать иммунную реакцию). Самые частые антигены – это белки бактерий, грибков, вирусов, насекомых, пыльцы, слюны животных, однако антигенными свойствами могут обладать и металлы (в таком случае развивается контактный дерматит, например). Постоянная антигенная нагрузка тренирует иммунитет и держит его в тонусе. Излишняя гигиена, препятствующая формированию привычки к антигенам, может приводить к развитию неадекватной реакции на них – аллергии.


[Закрыть]), с двумя-тремя игрушками. Почаще кладите малыша на живот и помещайте в эту среду – это лучшее, что вы можете сделать для развития в первые полгода жизни[46]46
  «Почаще» означает, что между каждыми двумя кормлениями, кроме ночных, малышу полезно полежать на животе хотя бы несколько минут. Чем больше, тем лучше.


[Закрыть].

Помимо развивающей среды, важно устранить факторы, препятствующие развитию. Это, например, стресс, вызванный нарушением привязанности (об этом в следующей главе). Кроме того, развитию мешают тактильная и вербальная депривация (отсутствие физического контакта и общения со взрослыми), физическая скованность (когда ребенок все время проводит в коконе или шезлонге) и вообще всякого рода заброшенность. Но я слабо верю, что это ваша проблема, ведь вы потратились на эту книгу, что говорит о том, что вы – небезразличные родители.

Глава 14. Как не навредить психике ребенка

Привязанность

Важнейшая область современной детской психологии – теория привязанности, разработанная Джоном Боулби. Про эту теорию и ее практическое применение полезно почитать книги Карла Бриша, Гордона Ньюфелда, Деборы Макнамара. У нас активнее всех популяризирует теорию привязанности Людмила Петрановская.

Суть теории заключается в том, что у ребенка есть врожденная потребность в привязанности – формировании крепких отношений со значимым взрослым человеком, которые благоприятствуют шансам на выживание. В современном аспекте важно не столько выживание, сколько развитие. Теория привязанности говорит о том, что удовлетворение потребности в привязанности и, как следствие, безопасность[47]47
  На самом деле первична именно потребность в безопасности. Привязанность – это эволюционно устоявшийся механизм эту безопасность обеспечивать. Но поскольку другие механизмы у малыша не имеют такого значения, мы, укорачивая цепочку, говорим, что потребность заключается в привязанности.


[Закрыть] и снижение стресса первичны по отношению к эмоциональному, когнитивному и даже физическому развитию.

Привязанность формируется правильно, когда потребность стабильно удовлетворяется. Ребенок не должен ощущать себя брошенным, он должен чувствовать любовь значимого взрослого и его постоянную готовность быть рядом и поддержать – с самого рождения. Только сполна получив поддержку, ребенок научается давать себе эту поддержку самостоятельно и перестает нуждаться во взрослом. Такой ребенок, забеспокоившись, не доходит до истерики, а быстро успокаивается самостоятельно. Впоследствии он легче переживает стрессовые ситуации и более стабилен эмоционально. Неудовлетворение потребности в привязанности (недостаток внимания, оставление, неадекватная реакция родителя на «плохое» с его точки зрения поведение) приводит к нарушению познавательного развития, эмоциональной незрелости, а в самых экстремальных случаях (дома ребенка, интернаты) даже к задержке физического развития.

Как правильно формировать привязанность – не вопрос нескольких абзацев. Очень рекомендую прочитать книжку-другую на эту тему, а также посмотреть уроки и вебинары нашей Школы беззаботного родительства «Первые объятия»[48]48
  Школа доступна бесплатно при регистрации:http://firsthugs.ru/ Подробнее о Школе – в приложении.


[Закрыть]. Я же хочу обратить внимание на важное следствие. Внимание в первую очередь пап и бабушек, которые нередко обвиняют в этом мам.

Ребенка нельзя «залюбить». Ребенка нельзя «захвалить». Ребенка нельзя «приучить к ручкам».

Только переизбыток любви и поддержки приводит к тому, что ребенок чувствует уверенность, формирует базовое доверие к миру и адекватно отделяется от родителя. Любой недостаток будет приводить к неуверенности и стремлению ребенка любой ценой удержать маму рядом с собой. Именно превратное понимание «избытка» любви приводит к проблемам с сепарацией[49]49
  Психологическое отделение, или сепарация, – процесс становления независимой, самостоятельной личности, разделенный на несколько этапов: от простого отползания от мамы в один год и кризиса трех лет до трудного подросткового возраста и покидания родительской семьи.


[Закрыть]. Часто родителям кажется, что они отдаются ребенку полностью, но если он не может отцепиться, это значит, что на деле он в вас не уверен. Не уверен, что вы будете рядом, что вы поддержите в нужный момент, что вы вернетесь после разлуки. Это значит, что ему не хватает от вас стабильности этих проявлений.

То же самое касается «захвалить». Только недохваленный ребенок будет готов убиться за похвалу. Только для него она будет иметь большую ценность и, как следствие, он может «подсесть» на похвалу. Ребенок, чья самооценка подпитывается избыточно по умолчанию, не будет требовать постоянного подтверждения ее извне.

Что же до «приучить к рукам», то это вредная глупость, основанная на непонимании физиологии маленького ребенка. Если ребенок родился благополучно, то, сколько его ни носи, он будет легко слезать с рук и самостоятельно себя развлекать и успокаивать. Если ребенок пережил пренатальный стресс и с трудом адаптируется к внеутробной жизни, он будет тревожиться, кричать и требовать носить себя на руках независимо от того, сколько вы его носите. Он не станет лучше успокаиваться, если вы начнете откладывать его в кровать. На врачебном жаргоне такие дети называются «слингодети» – дети, которых невозможно оторвать от мамы. Быть на руках – их потребность, и с этим надо смириться. Со временем они дозреют и научатся стабилизировать себя сами, но пока они малыши, эту потребность надо удовлетворять. Еще раз: никакие действия мамы не снижают уровень потребности ребенка в пребывании на ручках, но неудовлетворение этой потребности может приводить к усугублению ситуации, большему стрессу, а в итоге – к нарушению привязанности.

Дети хорошо чувствуют уверенность взрослых. Например, часто младенцы начинают плакать, когда их берут бабушки и дедушки. Родители придумывают объяснения: борода испугала, запах не тот, человек незнакомый. Я тоже бородат, тоже пахну и тоже незнакомый. Последний фактор начинает играть роль только в семь-восемь месяцев, а до этого младенец рад всем. Настоящее объяснение в том, что ребенок чувствует слабость и неуверенность рук, его пугает резкость движений и общий душевный трепет, который испытывают давно не видевшие младенцев старики.

Как успокоить младенца

Многих людей удивляет и восхищает этот простой метод успокоения плачущего ребенка. Очень часто ко мне на прием приносят плачущих детей, которых кладут навзничь и укачивают, или родители вскакивают по первому писку и начинают с ними прыгать (я таких называю «родители-марионетки»). Потом я беру ребенка, и он вдруг быстро успокаивается (не всегда, конечно, но почти). Как я это делаю? Есть простые правила.

● Брать ребенка уверенно и плавно.

● Держать его вертикально и лицом к миру.

● Дети легче успокаиваются, если их слегка наклонить вперед. Это более активная поза, чем навзничь.

Не менее важно для ребенка активное положение. Лежать навзничь довольно скучно. Висеть вертикально, уткнувшись носом в мамино или папино плечо, тоже довольно неинтересно. Зато повернувшись лицом к миру, ребенок оказывается слегка ошарашен обилием любопытной информации, кроме того, он находится в активной позиции. В идеале одной рукой надо подхватить малыша под грудь, а другой придерживать под попу, слегка наклонив его вперед. Если руки устают, можно положить его на живот на предплечье одной руки, а вторую положить под грудь. Пальцы этой руки малыш с удовольствием может пососать.

Слом устаревшей парадигмы

Не секрет, что осознанно или неосознанно, но мы часто повторяем паттерны поведения своих родителей, и особенно это касается родительства. Почти единственный способ научить чему-то маленького ребенка – это презентация. Дети смотрят, впитывают и копируют. Повседневное поведение, усвоенное от родителей, в дальнейшей жизни сильно корректируется личным опытом и влиянием окружения и установок, которые человек выбирает себе сам. Родительское же поведение, то есть способ воспитания, усваивается, но надолго засыпает за ненадобностью. И только когда мы сами становимся родителями, в нас активизируются давно заложенные программы, которые было невозможно отрефлексировать и скорректировать. Единственная полусознательная корректировка, которую я часто встречаю, – это «я сделаю все наоборот». То есть молодой родитель таким образом перерабатывает травму детства через полное отрицание, что тоже далеко не всегда хорошо. Брошенные грешат гиперопекой, ограниченные строгой дисциплиной растят детей без границ, недополучившие игрушек заваливают детей ненужными подарками и тому подобное.

К сожалению, советская система воспитания была очень мало нацелена на индивидуальные различия и вообще на психологию ребенка. Она была направлена на воспитание удобных и послушных членов общества, а не счастливых людей. Дети воспитывались строго одинаково, ели/пили/спали/играли по часам, в садах и школах делали все одновременно и оценивались по одной шкале. Было моральное представление о «плохом» и «хорошем» поведении, которое не имело никакого отношения к плохому и хорошему, а означало «удобное» и «неудобное». Как сказала мне однажды моя мама, с самым большим подозрением надо относиться к послушным детям.

Задача современного родителя – сломать старую парадигму и не награждать новое поколение детей теми травмами, которые неосознанно нанесли нам наши родители. И делать это надо не через отрицание, а через просвещение и рефлексию. Читая правильные книжки и наблюдая за собой.

Возьмем, например, книгу Росса Грина «Взрывной ребенок». В ней есть несколько чрезвычайно важных мыслей именно для родителей, воспитанных в советское и раннее постсоветское время. Я надеюсь, что вы прочитаете ее целиком, но здесь кратко поделюсь крайне важными мыслями, которые в ней заложены. Главная из них:

Ребенок ведет себя хорошо, если может.

Эта краткая фраза означает, что любое нежелательное, с вашей точки зрения, поведение ребенка – это не результат злонамеренности, капризности, осознанного желания привлечь внимание. Дети вообще чаще всего ведут себя неосознанно (взрослые по большей части тоже). Это означает, что в любом негативном поведении ребенок не виноват. Простое следствие этой фразы – ребенка не имеет смысла наказывать. Одна из моих любимых цитат из «Взрывного ребенка» относится к школе, но, на мой взгляд, универсальна для любого возраста:

…следует задуматься над одним неоспоримым фактом: общепринятые дисциплинарные меры не оказывают должного действия на тех учеников, к которым они применяются чаще всего, и при этом не нужны тем учащимся, к которым они не применяются никогда [50]50
  Грин Р. В. Взрывной ребенок. М.: Теревинф, 2013.


[Закрыть].

Если понять этот ключевой момент, осознать неэффективность и контрпродуктивность наказаний, принять неосознанность поведения ребенка, то воспитание становится значительно более легким делом. И это происходит само собой! Наказание наступает вслед за преступлением, но когда приходит понимание, что преступления нет, то наказание как мера даже не возникает.

Что же делать вместо наказаний? Помогать ребенку взрастить в себе навыки контроля над эмоциями и интеллектуальной гибкости. Поскольку с контролем эмоций и интеллектуальной гибкостью и у многих взрослых не очень (поэтому книга доктора Грина помогает общению не только с детьми), начать надо с себя. Помогают чтение литературы и индивидуальная психотерапия.

Росс Грин предлагает замечательный и очень эффективный метод совместного решения проблем, который позволяет не только предупреждать и разрешать приступы «нежелательного» поведения (истерики, «взрывы»), но и со временем воспитывать в ребенке способность самостоятельно успокаиваться, решать проблемы и эффективно взаимодействовать с другими. Больше того, ребенок даже может научить другого ребенка справляться с таким же приступом – наблюдал это собственными глазами.

Метод совместного решения проблем включает в себя метод активного слушания, пропагандируемый Юлией Гиппенрейтер, но активное слушание – это только часть того, что необходимо для налаживания контакта. После этого нужно предпринять дальнейшие шаги.

Грин рассматривает три варианта поведения родителей при возникновении конфликтной ситуации с ребенком: план А – продавливание родительского желания, план В – уступка детскому желанию и план Б – совместное решение проблем. Планы А и В означают неблагоприятное развитие событий, а план Б не только решает проблему, но и приводит к повышению осознанности ребенка, а значит, профилактике дальнейших проблем.

План Б состоит из трех этапов:

1. Сочувствие (и его подтверждение).

2. Выявление проблемы.

3. Приглашение к разговору.

Активное слушание – один из приемов первого пункта плана Б. Другие приемы включают в себя, например, разговор на одном уровне с ребенком (вы опускаетесь к нему, а не говорите сверху вниз), озвучивание его эмоций и прочее. Второй пункт – это обозначение коллизии. Надо показать ребенку, что на ситуацию есть две точки зрения, а не только его, такая вот незадача. Третий пункт – самый сложный, потому что истинный план Б – это ситуация, когда ни вы, ни ребенок не знаете, к чему вы в итоге придете. Если вы входите в план Б, заранее зная, что хотите сманипулировать ребенком и вывести его на свое готовое решение, то это план А, продавливание родительского желания. В плане Б важно, что решение рождается в моменте и его автором являетесь вы оба.

Как видите, выглядит все довольно несложно, главное – овладеть методом и избегать распространенных ошибок, которые планомерно разбираются в книжке доктора Грина. Овладение методом совместного решения проблем может здорово помочь не только в родительстве, но и в семейной жизни, бизнесе и общении со своими родителями.

Часть III
Здоровье

Глава 15. До родов. Как не навредить ребенку во время беременности

Пара слов про токсикоз

Для многих беременность начинается с токсикоза. Часто именно странные извращения вкуса и тошнота по утрам наводят на мысль, что надо сделать тест. Поскольку это довольно неприятное состояние, мне хочется как-то вам его скрасить. Чтобы вам было немножечко легче, думайте о том, что токсикоз отрицательно коррелирует с невынашиваемостью. Это значит, что ваши мучения повышают шансы на счастливое и своевременное завершение беременности.

Окончательно биологический смысл токсикоза не ясен, но есть веская гипотеза, что изменение вкусовых предпочтений и обострение обоняния связаны с бурным ростом обонятельных нервных клеток. Эти клетки созревают как раз к рождению ребенка, и считается, что они необходимы для импринтинга[51]51
  Импринтинг – необратимое запечатление в памяти определенных признаков, в частности запаха ребенка или визуального образа матери.


[Закрыть] его запаха. То есть желание съесть клубнику под кетчупом и утренняя муть – побочные эффекты процесса, который позволит вам навсегда запомнить запах новорожденного ребенка и установить с ним прочную материнскую связь[52]52
  Есть и другая, более примитивная, но не менее правдоподобная теория, что обострение восприятия запахов служит для защиты от некачественных продуктов, которые могут навредить плоду.


[Закрыть].

Понятие о пренатальном стрессе

Здоровье будущего малыша начинается с беременности. Уже во внутриутробном периоде жизни закладываются многие особенности, которые будут влиять на ребенка не только в детстве, но иногда и всю жизнь. К сожалению, мы можем повлиять далеко не на все, однако есть вещи, о которых надо знать, чтобы по возможности избегать их неблагоприятного влияния.

Важнейшим фактором здесь является стресс. Блестящий исследователь всех аспектов стресса Роберт Сапольски пишет: многочисленные наблюдения за животными показывают, что любые стрессы, которым подвергается беременная самка, приводят к пожизненным изменениям физиологии потомства. Сейчас активно изучается группа заболеваний, для которой придумали термин ЗВФП (заболевания взрослых фетального[53]53
  Фетальный – имеющий отношение к плоду.


[Закрыть] происхождения). Дело в том, что изменения физиологии матери влияют на плод, программируя его определенным образом.

Стресс характеризуется повышением глюкокортикоидных гормонов (в первую очередь кортизола) в крови. Если будущая мать стрессует и глюкокортикоиды в крови растут, плод воспринимает это как сигнал того, что во внеутробном мире его ждет море проблем, и в результате у него самого повышается базовый уровень глюкокортикоидов (а кроме того, растет чувствительность к ним). В течение последующей жизни такой человек легче впадает в стресс, проявления стресса более выражены и дольше уходят. Серьезный стресс[54]54
  Имеется в виду не острый стресс, например испуг, а длительный стресс, изменяющий биохимический фон организма.


[Закрыть] во время беременности приводит к повышенной тревожности у ребенка. Это означает, что перенесшие пренатальный (то есть дородовый) стресс девочки могут передать эту склонность последующим поколениям. Их склонность к тревожности приводит к переживаниям во время беременности, а значит, их будущие дети тоже испытывают пренатальный стресс.

Научные исследования убедительно показали, что у женщин, которые часто испытывали страх во время ожидания ребенка, рождаются дети, крайне чувствительные к внешним раздражителям. Эти малыши подолгу плачут и плохо спят, с трудом приспосабливаются к новым «раздражителям» [55]55
  Бриш К. Теория привязанности и воспитание счастливых людей. М.: Теревинф, 2016.


[Закрыть].

Еще одно неблагоприятное следствие повышения глюкокортикоидов во время стресса у беременной женщины – это склонность потомка к метаболическому синдрому[56]56
  Метаболический синдром характеризуется повышением глюкозы и инсулина в крови, повышением артериального давления, снижением восприимчивости к инсулину, повышением жиров и холестерина в крови со сдвигом холестерина в сторону «плохого» (в крови есть «хороший» (ЛПВП) и «плохой» (ЛПНП) холестерин; последний прилипает к атеросклеротическим бляшкам в сосудах, усугубляя атеросклероз). Все эти изменения, по сути, означают склонность к атеросклерозу, который является важнейшим фактором риска инфарктов и инсультов.


[Закрыть]. Помимо этого, по исследованиям на животных известно, что стресс во время беременности снижает у потомства сексуальную активность и развитие гениталий, а также количество связей между нервными клетками в мозге, приводя к нарушениям обучения и памяти.

Очень важным стрессовым фактором для плода является голодание матери. Если женщина недоедает во время беременности, особенно на поздних сроках, плод усваивает, что во внешнем мире не хватает еды, и перестраивает свой обмен веществ на бережливый режим. Впоследствии организм будет очень хорошо запасать питательные вещества, что в условиях избытка еды, характерного для наших дней, будет приводить к ожирению, гипертонии, диабету и сердечно-сосудистым заболеваниям[57]57
  Любопытно, что эта особенность тоже может передаваться в следующее поколение. Бережливый метаболизм приведет к тому, что во время беременности организм также будет запасать питательные вещества, обкрадывая плод. И это точно так же переключит обмен веществ плода в режим запасания.


[Закрыть]. Об этой склонности можно судить по весу ребенка при рождении: чем меньше вес, тем больше риск. Поэтому важно помнить:

Диеты беременной женщины не существует.

Беременная женщина не должна ограничивать себя в еде, несмотря на страх, что впоследствии она не сможет избавиться от набранных килограммов. В том, что какие-то продукты являются потенциальными аллергенами, нет никаких оснований для ограничений. Во время беременности показан душевный покой и физическое благополучие, а ограничения в еде этому не способствуют.

Понятие о врожденных патологиях

Важным источником психологического стресса для будущей матери может стать тревога о том, что ребенок родится нездоровым. В той или иной степени она посещает большинство беременных, но в разы усиливается, если врачи находят какие-то изменения на дородовых скринингах. Очень часто эти страхи оказываются неоправданными, но будем надеяться, что точность этих скринингов со временем значительно вырастет и врачам не придется попусту пугать беременных женщин.

На самом деле серьезные врожденные патологии встречаются крайне редко. Подавляющее большинство детей рождаются здоровыми. У многих из них могут быть небольшие аномалии, например сердца, почек или соединительной ткани. Однако эти аномалии никак не мешают жить, и раньше, до развития методов визуализации, большинство из них даже не распознавали.

Серьезные проблемы возникают настолько редко, что беременная женщина не должна о них думать. Это совершенно бесполезно, потому что большинство из них нельзя предотвратить, а еще и контрпродуктивно, ведь вместо небольшого риска врожденной патологии мы получаем совершенно реальный риск, связанный со стрессом.

Но что же все-таки можно сделать, чтобы снизить риск? То, что называют врожденными патологиями, делится на три группы.

Первая – генетические заболевания. Эти болезни или состояния обусловлены поломкой в генетическом коде. Как вы, возможно, помните из школьной биологии, генетический код – это наследственная информация, в которой запрограммировано множество наших признаков: рост и развитие, внешность и особенности обмена веществ, способности и склонность к разным заболеваниям – и многое другое. Генетический код заложен в молекуле ДНК, которая содержится в каждой клетке нашего организма. К сожалению, молекула эта длинная и совсем не бронебойная, поэтому поломки в ней заложены самой ее структурой. Они происходят все время. К счастью, большая часть генетического кода не имеет никакого значения на протяжении бóльшей части жизни, и поломки в ней не приводят ни к каким проблемам. Поломки в значимой части из-за избыточности генетического кода часто не меняют смысла[58]58
  Избыточность генетического кода означает, что похожие «слова» этого кода имеют одно и то же значение. Тогда замена «букв» в этих словах не меняет смысла.


[Закрыть] и потому также не влияют на развитие болезней. Кроме того, многие поломки успешно чинятся с помощью специальных механизмов, которые выработались в ходе эволюции. Однако иногда происходит так, что ломается значимая часть ДНК, поломка меняет смысл, а механизмы починки не срабатывают. Если это происходит в сперматозоиде, яйцеклетке или сразу после их слияния, то возникает генетическая патология плода. В случае, когда поломка настолько важна, что ее следствие несовместимо с жизнью, беременность на каком-то этапе замирает или происходит выкидыш. Однако некоторые значимые поломки позволяют доносить и родить жизнеспособного ребенка, которому, впрочем, потребуется медицинская помощь. Как видно, природа оставила совсем немного шансов родить ребенка с серьезным генетическим нарушением.

Факторов, влияющих на интенсивность возникновения генетических мутаций, не так много. В первую очередь это облучение (радиоактивное, ультрафиолетовое, рентгеновское) и химические мутагены. Трудно представить себе будущую мать, которая станет подвергать себя чрезмерному действию этих факторов, ведь, помимо влияния на яйцеклетки, они могут вызвать рак. Таким образом, никакие специальные действия на развитие генетической патологии не влияют. И это самое важное, что нужно знать родителям, которым все же пришлось столкнуться с генетической патологией:

Никакой вины родителей в генетических болезнях их детей нет.

Никакого радикального способа полностью вылечить генетическую патологию на сегодня в медицине нет – ведь это означает изменение кода в каждой клетке организма. Или, по крайней мере, в тех клетках, в которых эти поломанные гены наиболее активны. Однако наука уже позволяет редактировать генетический код с помощью технологии CRISPR/Cas9[59]59
  Технология CRISPR/Cas9 позволяет напрямую редактировать ДНК, вырезая дефектные участки и заменяя их нормальными.


[Закрыть]. Есть надежда, что после множества испытаний и решения всех этических вопросов эта технология позволит лечить многие генетические патологии, особенно те, где поломка возникла в одном-единственном гене[60]60
  К сожалению, существуют болезни и синдромы, связанные с поломками целых кусков хромосом – телец, в которые упакована ДНК в клетке, – а также с неправильным их количеством (в том числе синдром Дауна). С такими болезнями справиться будет труднее.


[Закрыть].

Вторая группа врожденных патологий – пороки развития. Это нарушения закладки систем и органов или нарушение их внутриутробного развития из-за влияния вредных факторов. К этим факторам относятся различные инфекции, экологические проблемы, курение, прием токсичных веществ, включая алкоголь и лекарственные препараты. Природа неплохо защитила плод, очень часто эти факторы не могут добраться до будущего малыша и не оказывают на него значительного влияния. Вы наверняка встречали матерей, которые дымили как Хогвартс-экспресс, а потом рожали вполне здоровых детей. По крайней мере, в поколении наших родителей таких было немало. Однако некоторые из этих факторов неизбежно вызывают пороки, например вирус краснухи, печально известный препарат талидомид[61]61
  Талидомид активно прописывался как успокоительное беременным в 1950-е годы, и его действие привело к рождению тысяч детей с пороками развития верхних конечностей. Во многих странах из-за этого ужесточили правила лицензирования лекарственных средств.


[Закрыть], алкоголь в больших дозах и героин. Такие факторы называют тератогенами. Профилактика врожденных пороков заключается в избегании этих факторов. Например, при планировании беременности полезно сделать прививку от краснухи и других инфекций и пролечить хронические болезни. Во время беременности лучше воздержаться от курения, алкоголя и наркотиков, а также не принимать препараты, которые противопоказаны по инструкции. В остальном развитие пороков – это такая же лотерея, как и генетика.

Третья группа врожденных патологий – нарушения, связанные с проблемами в перинатальном периоде (до, во время или сразу после родов). В первую очередь это ДЦП, детский церебральный паралич – последствие гипоксии или родовой травмы[62]62
  Как я уже писал, разные школы по-разному описывают некоторые медицинские явления. Например, можно встретить классификации, где будут генетические варианты ДЦП – то есть ДЦП рассматривается не как последствие гипоксии, а как предопределенное генетически нарушение нервной системы. Я предпочитаю, как принято у нас, называть такие состояния «синдромом ДЦП».


[Закрыть]. Предотвращением этих проблем занимаются акушеры-гинекологи, ведущие беременность и принимающие роды. Худшее, что может сделать будущая мама для профилактики перинатальных поражений, – рожать дома.

Если вы живете в России, никогда не рожайте дома [63]63
  Я знаю, что эта фраза, да еще и выделенная в виде навязчивого нравоучения, может вызвать негодование среди части моих читателей. Что я могу на это сказать? У меня есть друзья, которые рожали дома. И близкие, и не очень, но вполне уважаемые мной люди. Я знаю несколько историй чудесного спасения ребенка в домашних родах, и немало – обратных. Я знаю, почему будущих родителей отвращает идея роддома и почему они презирают врачей. Выбор роддома для моих детей был большой головной болью и для меня. Я, разумеется, признаю право матери рожать хоть в кустах, но я обязан, на основании всех имеющихся у меня объективных данных, уверенно сказать, что это плохое решение. Независимо от страны, независимо от квалификации акушерки, домашние роды всегда сопровождаются значительно большей детской смертностью. В разы. А дальше выбор ваш.


[Закрыть].

Оправдание домашним родам может быть лишь одно: не успели. Во всех остальных случаях вы сознательно подвергаете своего ребенка и себя большому риску. Подробнее о домашних родах и об условиях, необходимых для их безопасности, мы с моей коллегой, акушером-гинекологом и репродуктологом Анной Ильиной рассказываем в Школе беззаботного родительства «Первые объятия».

Аутизм

Раз уж мы разобрались с видами врожденных патологий, хочется сказать пару слов об аутизме, или – если точнее – расстройствах аутистического спектра (РАС), которые являются, возможно, самыми распространенными врожденными проблемами у детей (1–1,5 % детей). РАС – это группа аномалий развития головного мозга, которые характеризуются триадой нарушений:

1. социальных – страдает способность эффективно взаимодействовать с людьми, поддерживать социальные связи, соблюдать негласные правила общения;

2. коммуникативных – страдает вербальная и невербальная коммуникация, нарушается способность понимать контекст и подтекст;

3. гибкости мышления – ограничиваются сфера воображения и репертуар видов активности и интересов.

Для РАС характерны стереотипные движения, избегание зрительного контакта (хотя и не всегда), чрезмерная реакция на слабые раздражители, особенно звуки и прикосновения, а также эмоциональные нарушения и – в определенном числе случаев – умственная отсталость. Есть множество других признаков, но о них лучше почитать в специализированной литературе. Но главным из них, то есть сутью этой патологии, служит именно нарушение коммуникации – именно оно определяет аутизм, а значит, встречается у 100 % детей с РАС.

Я уделяю аутизму отдельное внимание по двум причинам: он очень распространен и природа его загадочна. Родители склонны обвинять в развитии РАС прививки, а это не только отдаляет их от понимания истинных причин и механизмов расстройства, но и отрицательно сказывается на профилактике опасных инфекций. Поэтому важно разобраться, являются ли РАС врожденными и если да, то к какой группе врожденных нарушений их можно отнести.

Когда у ребенка без очевидной причины возникает меняющее все состояние, родители очень хотят найти корень своей проблемы. Они пытаются установить причинно-следственные связи с какими-то событиями, и им хочется повесить на кого-то ответственность за то, что произошло. Это может быть врач, который сделал прививку, или они сами, потому что дали ее сделать. Дело в том, что прививки делаются в тот период жизни, когда РАС могут выявить только очень опытные специалисты[64]64
  Сейчас разрабатываются инструменты, с помощью которых можно будет предсказывать РАС уже в первое полугодие жизни. Но пока что практика такова, что РАС чаще всего начинают подозревать при задержке речевого развития (после 1,5–2 лет) или при появлении стереотипных движений (обычно не раньше 6 месяцев).


[Закрыть], и потому видимый родителям дебют РАС всегда последует прививкам, а не наоборот. Сейчас уже доказано, что РАС возникает с одинаковой частотой у привитых и непривитых, но есть люди, которым проще поверить в обратное.

Такой паттерн родительского поведения хорошо знаком врачам-генетикам, потому что именно так ведут себя родители детей с генетической патологией. Абсолютная случайность проблемы настолько их не устраивает, что желание найти хоть какой-то смысл в случившемся приводит их к готовности обвинить невиновного.

По данным последних массивных исследований шведских ученых[65]65
  Sandin S., Lichtenstein P., Kuja-Halkola R., et al. The Heritability of Autism Spectrum Disorder // JAMA. 2017.https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2654804


[Закрыть], 83 % РАС имеет генетическую природу. Причиной РАС могут быть мутации в одном или нескольких генах, а также их лишние копии[66]66
  Это означает, что в результате несбалансированных хромосомных перестроек у одного человека оказывается больше копий какого-то гена, чем у другого. Повышенное число копий связано с более высоким риском РАС.


[Закрыть]. Есть основания полагать, что с новыми открытиями в генетике этот процент будет приближаться к 90.

Однако существуют и внешние факторы, которые достоверно и значимо увеличивают частоту РАС. К ним относится воздействие тератогенов. Доказано, что риск развития РАС резко повышает воздействие следующих факторов во время беременности: вируса краснухи, этилового спирта, талидомида, вальпроевой кислоты, мизопростола и озона[67]67
  Сейчас появляются сведения, что частота РАС (а также СДВГ) выше, когда матери принимают во время беременности парацетамол. Эти новые сведения заставляют пересмотреть рекомендации по использованию парацетамола во время беременности, однако применение его во время лактации по-прежнему признаётся безопасным.


[Закрыть]. Кроме того, появляются сведения, что на развитие РАС у детей может влиять микрофлора кишечника матери. Когда эти факторы накладываются на генетическую почву, риск растет. Таким образом, РАС по большей части можно отнести к генетическим нарушениям и в меньшей – к порокам развития. Это означает, что человек уже рождается с крайне веской предпосылкой к РАС. Дальше остается вопрос, как она реализуется.

Ведущий мировой исследователь нейропластичности[68]68
  Нейропластичность – свойство мозга изменять свою структуру под воздействием опыта и восстанавливать утраченные в результате повреждения нейронные связи. История Мерцениха подробно описана в замечательной и воодушевляющей книге Нормана Дойджа «Пластичность мозга».


[Закрыть] Майкл Мерцених предложил теорию развития РАС, которая звучит очень красиво (а это иногда, как вы знаете, опасно).