Текст книги "Федиатрия. Что делать, если у вас ребенок"

Известно, что при рождении мозг человека менее развит, чем у других млекопитающих. Новорожденные жирафики, выпадая из мамы, сразу встают на ноги. Человеческий детеныш не способен даже ползти, практически ничего не видит и обладает очень ограниченным арсеналом сигналов, которые он может подавать. Все это необходимо для того, чтобы мозг был способен воспринять ту массу информации, которая требуется для полноценного взросления. Зрелый мозг гораздо меньше способен к обучению.

Незрелый мозг состоит из недифференцированных нейронных сетей. В процессе обучения происходит все более детальная специализация отдельных зон мозга, в результате чего мы можем все точнее реагировать на отдельные раздражители и совершать все более узконаправленные действия. Таким образом, изначально отличая лишь высокий звук от низкого, мы учимся потихоньку отделять одну октаву от другой, потом до от ми, потом до от до-диез и так далее. То же самое происходит со зрительными, вербальными и многими другими раздражителями. И точно так же дифференцируются наши движения – от размашистых и неловких до плавных и предельно точных.

Однако такое обучение мозга происходит не постоянно, а в определенные периоды, которые называют сенситивными. В эти периоды мозг особо чутко реагирует на какие-то стимулы и дифференцирование происходит быстрее. Когда сенситивный период заканчивается, мозг сохраняет ту степень дифференцировки, до которой смог дойти, и дальнейшее обучение возможно только при серьезных усилиях и многократном повторении.

По теории Мерцениха, у детей с РАС происходит преждевременное завершение сенситивного периода, в связи с чем определенные области мозга оказываются недифференцированными. Это приводит, например, к тому, что незначительный звуковой стимул вызовет в мозге ребенка с аутизмом раздражение не отдельного нейрона, а целой группы или даже всей звуковой коры. Тогда маленький бубенчик с погремушки может зазвучать в голове ребенка с РАС как колокол.

Эпидемиологи выяснили, что РАС чаще развивается у детей, живущих около шумных мест: больших дорог и аэропортов. Изучив эти данные, Мерцених назначил в качестве главного подозреваемого шумовое загрязнение[69]69
  Этот странный термин означает раздражающий шум антропогенного происхождения, который влияет на здоровье человека и животных. Самый частый источник – транспорт, от метро до самолетов.


[Закрыть]. Исследования на детенышах крыс, которых подвергали в сенситивные периоды воздействию белого шума, показали завершение сенситивного периода раньше завершения дифференцировки. Таким образом, важным фактором развития РАС может быть жизнь в мегаполисе. Эти результаты отчасти объясняют повышение частоты РАС в последние десятилетия. Здесь надо добавить, что нет никаких данных о том, что использование белого шума для засыпания детей приводит к формированию РАС, поэтому такая практика считается безопасной.

Как видите, современные данные о причинах развития расстройств аутистического спектра оставляют все меньше места загадке. Уже известно, что изначальная первопричина в генетике и в меньшей степени в тератогенах, а непосредственный механизм развития связан с чрезмерной стимуляцией в определенные периоды раннего возраста. В этой картине нет ни практического, ни даже теоретического места участию прививок в развитии РАС. Что и подтверждается многочисленными исследованиями.

Поэтому лучший совет родителям детей, которым установили такой диагноз, – не тратить время на поиск причин и виноватых, а поскорее начать коррекцию: занятия с такими детьми могут значительно улучшить качество жизни.

Очень важно понимать, что симптомы РАС всегда улучшаются с течением времени – это естественное течение аутизма. Иногда быстрее, иногда медленнее, иногда в большей, иногда в меньшей степени, но всегда улучшаются. Это понимание позволяет более критически относиться к улучшениям, якобы связанным с разными методиками, не имеющими доказанной эффективности, – от БАДов и гомеопатии до лечения кислородом. Естественное улучшение можно ошибочно принять за эффект от этих воздействий. На сегодня существует почти три десятка методов коррекции аутизма с доказанной эффективностью, прочитать о них можно на сайте фонда содействия решению проблем аутизма в России «Выход»[70]70
  https://outfund.ru/dvadcat-sem-metodov-korrekcii-autizma-s-dokazannoj-effektivnostyu/


[Закрыть].

Медикаментозного лечения РАС на сегодня не существует (и вряд ли когда-то появится), но аутизм, к сожалению, предрасполагает к сопутствующим ментальным нарушениям, например депрессии или тревожному расстройству. При возникновении таких проблем естественное улучшение симптомов аутизма с возрастом может «проваливаться» – наблюдается явный регресс. Облегчение в таких случаях может принести медикаментозное лечение этих нарушений, например антидепрессанты.

Существует скрининг на аутизм – опросник для родителей, который рекомендуется проходить примерно с полутора лет. Если результат показывает риск аутизма, малыша обязательно надо записать к детскому психиатру. На русском этот скрининг (M-CHAT) доступен по адресу:https://test.autism.help/.

Пренатальный консьюмеризм

Эта главка отвлечет вас от мыслей о патологиях и сэкономит вам кучу денег и времени.

В доме будущих родителей потихоньку начинают накапливаться не встречавшиеся в нем прежде предметы. Будущий ребенок должен получить все самое лучшее, и, конечно, ни на какие вещи для ребенка не жалко денег. Российский рынок детских товаров измеряется в триллионах рублей[71]71
  https://kidsoboz.ru/article/detskie_tovaryi_v_2017_godu_obzor_ryinka/


[Закрыть] и превышает, например, рынок бытовой техники и электроники[72]72
  https://www.kommersant.ru/doc/3548661/


[Закрыть]. Безумное количество товаров втюхивается с помощью умелого маркетинга, основанного на манипуляции счастьем будущего ребенка.

Большинство из них или никогда не пригождается, или используется очень непродолжительное время, или разочаровывает. Некоторыми бессмысленными товарами люди пользуются только потому, что они их уже купили.

Самое обидное – это не только видеть, как будущие семьи покупают ненужное барахло, но и сталкиваться с их мучительным, часто невротическим выбором, который на самом деле не имеет никакого значения и отношения к благополучию ребенка. Апофеозом пренатального консьюмеризма служит покупка подогревателя для детских салфеток. Впервые услышав о таком приборе, я решил, что стал жертвой нелепого розыгрыша.

Какие же товары вам не нужны совсем, покупку каких стоит серьезно обдумать, а какие действительно полезны? Начну с крупных предметов интерьера.

Не покупать

Детская кроватка. Серьезно. Не покупайте детскую кроватку, пока не поймете, какой сон для вас с малышом комфортнее. Вы можете подготовить для нее место, но саму покупку отложите до понимания, что маме с ребенком действительно комфортнее спать порознь. Вообще, совсем маленькие дети часто неплохо спят самостоятельно, это потом, ближе к четырем – шести месяцам, их сон становится чутче, а сами они – требовательнее. Но даже если вы будете спать порознь, вам не избежать ночных кормлений, и для этого, на мой взгляд, удобнее всего большая корзина, которая стоит под кроватью. Мама достает малыша, кормит и кладет обратно, не делая ни шага. Приставленные к родительской кровати детские кроватки с убирающимся бортиком позволяют совершать похожую процедуру, но они занимают больше места. К тому же, если ребенок начнет ползать слишком рано, как моя старшая дочь, которая понеслась куда-то уже в четыре месяца, малыш может неожиданно оказаться с вами в одной кровати, а из корзинки выбраться не так просто. Когда дети вырастут из корзинки, они могут переселиться как к маме в кровать, так и на пол – самое безопасное место для сна. Вполне возможно, что детская кроватка вам все же понадобится, но решение об этом советую принять уже после родов.

Пеленальный столик. Пеленальники – отдельная беда. Дети падают с них у любых родителей. Даже у меня, как раз изучавшего тогда разновидности детского травматизма, старшая дочь не избежала красивого полета[73]73
  Должен сказать, что падение с пеленальника почти всегда совершенно безопасно, но родители от этого почему-то седеют. Так что отказ от пеленальника позволит вам сохранить насыщенный цвет волос.


[Закрыть]. Самая главная особенность пеленальника – в нем нет никакой нужды. Я рекомендую родителям своих пациентов вместо пеленальника покупать непромокаемые матрасики для смены подгузников и класть их на кровать. Самые удобные имеют размер примерно семьдесят на восемьдесят сантиметров. Если вы не страдаете тяжелым артритом, то лучшая поза для гигиены малыша – стоя на коленях перед кроватью. Во-первых, кровать большая и до края добраться очень сложно. Во-вторых, дети идеально приспособлены, чтобы падать с высоты своего роста, и поэтому падение с кровати не причинит им вреда. А все предметы, необходимые для ухода (пачка подгузников, салфетки (негретые!), крем, физраствор и пипетка), прекрасно размещаются на прикроватной тумбочке или табуретке.

Ванночка. Предназначение этого предмета во времена, когда эра бесконечной ручной стирки пеленок уходит из народной памяти, ограничено купанием младенцев родителями с больной спиной или в домах, где нет большой ванны. В остальных случаях в купании ребенка в ванночке нет никакого смысла, потому что купание – это физкультура. Ребенок не может плавать в ванночке, а лежать в ней с книжкой или бокалом шампанского ему пока рановато. Купать малыша нужно в большой ванне, которую, если того требует ваш гигиенический невроз, перед этим можно хорошо помыть, хотя это и не обязательно.

Коляска с люлькой. Сколько тратят на коляску с люлькой, вообще лучше не думать. Иногда она даже дороже последнего айфона! А ведь это очень ограниченная в применении и довольно неудобная вещь, от которой потом еще надо избавляться. Для меня главный критерий коляски – вес. С тяжелыми колясками непросто, поверьте. Поэтому младшая дочка у меня ни разу в жизни в люльке не побывала. Она гуляла в автокресле, которое мы ставили на легкое шасси повышенной проходимости. Вся конструкция вместе весила 8 кг. Естественно, ребенку не стоит находиться в автокресле больше нескольких часов подряд – как стоит исключить и любое другое длительное ограничение подвижности.

С коляской возможны разные варианты, но все же три совета я вам дам:

1. Обдумывайте трату денег на коляску с люлькой только после того, как убедитесь, что никто вам ее не отдаст.

2. Не покупайте новую, ищите на сайтах объявлений.

3. Совершенно точно не имеет смысла ее покупать, если ребенок родится весной или летом, потому что можно возить в автокресле, пока не дорастет до прогулочной коляски.

Перейдем к предметам помельче.

Одежда. Большинство одежек первого года жизни очень милые, но служат совсем недолго. Ребенок быстро растет и надевает каждую вещь всего несколько раз. Лучше бросить клич среди знакомых, которые с радостью поделятся тюками ползунков, а также поискать распродажи. Во Франции детскую одежду продают на вес – по евро за килограмм. Это самый здравый подход. А если у малыша есть бабушки и дедушки, без новых одежек он все равно не останется. Отдельно хочется сказать про антицарапки и чепчики. Это абсолютно бесполезные предметы одежды, а антицарапки к тому же закрывают важную чувствительную зону – ладони. Нет ничего страшного в мелких царапинах, а чтобы они реже появлялись, стригите почаще ногти.

Стерилизаторы. Читая эту книгу, вы поймете, что я большой фанат антигенной нагрузки. Никакие предметы детского обихода не нуждаются в стерилизации, у вас дома просто нет тех бактерий, которые могут навредить малышу. Бутылочки и соски достаточно обдавать кипятком или тщательно мыть проточной горячей водой. Те микробы, которые останутся на детских предметах, будут с пользой стимулировать иммунную систему ребенка.

Весы. Это невротизация в чистом виде. Здоровый ребенок нуждается во взвешивании только во время планового осмотра педиатром. Держать дома весы, взвешивать каждый день (или после каждого кормления) – верный способ заработать дергающийся глаз. Если прибавка идет «по плану», никакой радости вы не испытаете – ведь так и должно быть. Но не дай бог вес встанет! Или пойдет вниз.

В маме начинает зарождаться тревога, которая легко приведет к снижению лактации и дальнейшей потере веса ребенка. Надо понимать, что прибавки в весе происходят неравномерно. Плохой аппетит из-за больного живота или соплей или повышенная активность из-за беспокойства могут привести ко временной задержке прибавки, но ребенок потом свое наест. Вехи (осмотры педиатра) придуманы не случайно. Именно для них определены какие-то нормы, на которые можно ориентироваться. Нормы ежедневной прибавки не существует.

Радионяня. Это полезная вещь, но если вы живете в двухэтажном доме или в очень большой квартире. В большинстве московских квартир вы услышите ребенка и без специальных приборов. Кстати, в качестве радионяни (даже с видео) можно использовать пару «планшет – телефон».

Мобиль на кроватку. Разнообразие форм, цветов и звуков, которое поставляет мобиль, перегружает органы чувств и совсем не нужно маленькому ребенку. Малыши постигают мир постепенно, и для начала им точно хватит чего-то простого, например знаменитого мобиля Мунари, который так приятно изготовить своими руками, когда ребенок наконец уснул[74]74
  Здесь есть доля сарказма. Полагаю, молодые родители найдут чем заняться, когда ребенок наконец уснул. Тем не менее вот ссылка на видеоинструкцию по изготовлению мобиля Мунари:https://youtu.be/-Rkf1RxujdY


[Закрыть]. На самом деле идея мобиля кажется мне сомнительной: зачем малышу мелькающие перед глазами предметы? Какую пользу они приносят?

Игрушки. То же самое касается игрушек: их изобилие никак не помогает ребенку развиваться и формирует толерантность к ним. Наоборот, небольшое количество игрушек позволяет больше ценить каждую из них. Для стимуляции ребенку хватает двух-трех игрушек, которые разбросаны по полу или кровати. Отдельно хочется сказать про игрушки не по возрасту. Заходя, возможно, впервые с детства в магазин игрушек, родители видят красивые и интересные товары, которые им самим очень нравятся. Они покупают игрушки, до которых ребенок еще не дорос, и радостно преподносят их ему. Однако он не знает, что с ними делать, и они лежат бесполезным мусором на полу или полке, мозоля глаза. Когда ребенок дорастает до игрушки, она ему уже не интересна, потому что видел он ее много раз. Если вы видите интересную и редкую игрушку, купите ее и спрячьте подальше, чтобы подарить через несколько месяцев или лет, когда ребенок будет готов.

Щетка для головы. Себорейные корочки на голове – это абсолютная норма. Попытки избавиться от них – одно из ярких проявлений родительского невроза, «приведения к норме». Кто сказал, что голова малыша должна быть идеально чистой? Господин Фотошоп? Обычно корки возвращаются недели через две-три после того, как мама, вооружившись маслом и щеткой, провернула операцию «Чистая голова». Иногда они сохраняются до дошкольного возраста, просто не видны под волосами.

Манеж и ходунок. Про манеж давно все понятно. По сути, это маленькая тюрьма. Помните, в фильме «Назад в будущее» Марти вернулся в прошлое и увидел в деревянном манеже своего дядю, который в настоящем сидел в тюрьме? «Так ты мой дядя Джоуи! Привыкай к жизни за решеткой, малыш», – говорит Марти мальчику. Манеж удобен только родителям и не имеет никакого отношения к гармоничному развитию ребенка. Примерно ту же функцию выполняет и ходунок, в который сажают малыша: это способ безопасной изоляции ребенка, только уже не стационарной, а мобильной. Он не только не помогает развитию ходьбы, но и, по некоторым исследованиям, мешает – скорее всего, из-за неправильной механики передвижения. Дети отталкиваются, вместо того чтобы ходить, а без ходунка такое движение приводит к падению вперед. Кроме того, использование ходунков связывают с повышенным травматизмом, поэтому они даже запрещены в Канаде, а Американская академия педиатрии призывает запретить их в США. Вместо сидячего ходунка разумнее купить средство для обучения ходьбе, которое надо катить перед собой (его тоже иногда называют ходунком). В качестве такого средства лично я рекомендую очень удобную тележку из IKEA, которая и учит ходить, и служит для игр.

Покупать

Какие же детские товары на самом деле полезны, хотя это и не очевидно на первый взгляд?

Погодная станция. О важности домашнего климата поговорим отдельно чуть позже. Следить за ним помогает прибор, который показывает температуру и относительную влажность внутри квартиры, а также обычно и температуру за окном.

Увлажнитель / мойка воздуха. Это крайне важная вещь в квартирах с центральным отоплением. При выборе обратите особое внимание на удобство пополнения воды. Это параметр, о котором не пишут на «Яндекс. Маркете», но в быту это одна из определяющих характеристик. Если воду заливать неудобно, увлажнитель довольно быстро станет бесполезным предметом интерьера. Лично я по итогам использования разных увлажнителей рекомендую технологию так называемого естественного увлажнения. Такие увлажнители увлажняют помещение более равномерно, чем ультразвуковые, не оставляют следов и проще в обслуживании.

Термометр для воды. Конечно, температуру воды можно определять пальцем. Но, чтобы обеспечить оптимальные для купания 28–32 °C, лучше не полагаться на часть тела, которая с легкостью меняет температуру в зависимости от состояния организма.

Соска-пустышка. Соска – это замечательное средство для успокоения. Если ребенок не берет соску, это не беда, приучать не надо, все равно не выйдет. Но если берет, это может быть хорошей помощью для мамы. Важно понимать, что возраста, когда соску надо забирать, не существует. Лично я рекомендую завязывать с соской, когда вы уже можете договориться об этом с ребенком и он сознательно ее отдает.

Круг на шею для плавания. Ну, называть его полезным – это, наверное, перебор. Он полезен только для родительской спины, потому что позволяет не корячиться около ванны. Но и заявления многих педиатров, неврологов и остеопатов о его вредности ни на чем не основаны. Если вам говорят стандартные слова о каких-то подвывихах шейных позвонков, то это обычная остеопатическая брехня, не имеющая отношения к реальности. Единственные упоминания о вредности шейных кругов в зарубежной литературе связаны с заявлениями тренеров по младенческому плаванию, что дети, мол, ленятся в них и круги замедляют обучение плаванию. Эти заявления также ничем не подкреплены.

Важно уточнить, что детей нельзя оставлять одних в воде даже с кругом. Никакие надувные средства не обеспечивают достаточной безопасности в воде, чтобы оставить ребенка без присмотра.

Крепежи для мебели. Вы оглянуться не успеете, как малыш поползет, а потом потопает в сторону мебели. Я не большой любитель наводить жути на тему детского травматизма, но закрепить мебель и тяжелые приборы все же рекомендую.

Спорткомплекс. Я очень люблю спорткомплекс «Пирамида» («Ранний старт») – насколько я знаю, единственный, который не крепится ни к стенам, ни к потолку. Маленькая домашняя игровая площадка, в которой безопасно и эффективно развиваются моторные навыки и чувство баланса. «Пирамида» стояла даже в моей маленькой квартире, и я не пожалел ни об одном украденном ею метре.

Глава 16. В роддоме. Краткая информация для мам

Когда вы только родите, голова будет занята другим. Возможно, пустотой. Возможно, всеобъемлющей любовью. Возможно, тоской или тревогой. В любом случае есть большой шанс, что соображать вы будете плохо. Поэтому понимать, что будет происходить с ребенком, надо заранее.

Не бойтесь кесарева сечения. Действительно, с ним связаны определенные риски для ребенка, это больно и остается шрам. Однако если врачами принято решение о кесаревом сечении, значит, риски естественных родов или ожидания выше. Некоторые физиологические процессы при кесаревом сечении протекают не так, как положено, зато риск гипоксических нарушений[75]75
  Гипоксические нарушения – повреждения органа или ткани в результате недостатка кислорода. Здесь имеется в виду повреждение мозга в результате удушения, часто возникающего в родах.


[Закрыть] или родовой травмы значительно ниже. В любом случае само по себе кесарево сечение – не повод для тревоги. Ни один педиатр не отличит кесаренка от некесаренка уже в два месяца (иначе зачем врачи задают этот вопрос при сборе анамнеза?).

После родов ребенка взвесят, измерят, оценят по шкале Апгар и, если роды были естественные, приложат к груди (или животу). Это не значит, что вы сразу будете его кормить. Но вам надо дать малышу еще немного микрофлоры (помимо той, что он получил в родовых путях), а также запечатлеться в его нервной системе (пройти импринтинг). Иногда перед первым криком требуется очистить дыхательные пути. Это тоже не катастрофа. Запомните, что это произошло, и расскажите потом своему педиатру, вместе со всеми цифрами и оценками.

В роддоме ребенку должны сделать две прививки: от гепатита В и от туберкулеза. Отказываться от них не стоит. Гепатит В очень опасен для младенцев, и потому в последней редакции американского календаря прививок особо отмечено, что вакцина должна быть обязательно введена в первые 24 часа жизни. Если вы исправно сдавали все анализы при наблюдении беременности, то шанс, что у вас есть гепатит В и вы передадите его малышу, небольшой, хотя в общей популяции до тридцати процентов носителей этого вируса не подозревают об этом.

BCG бережет ребенка от тяжелых форм туберкулеза, и в первую очередь – от туберкулезного менингита, смертельной болезни первого года жизни. Техника введения BCG имеет особенности, и правильно делать прививку там, где этим занимаются на потоке. После выписки из роддома вероятность получить осложнение из-за неправильного введения растет: вакцину куда сложнее вводить ребенку, который умеет уворачиваться и которого не так легко удержать.

В первые дни жизни ребенку проведут небольшое обследование: анализ крови, неонатальный скрининг (кровь из пятки на тяжелые врожденные заболевания), аудиотест (первичную проверку слуха), иногда кардиоскрининг (исключение врожденного порока сердца), а если это прописано в контракте, то и всяческие УЗИ. Отказываться от этого тоже нет никакого смысла: вреда ребенку они не причинят[76]76
  На самом деле я негативно отношусь к профилактическим УЗИ, расскажу об этом в главе 27. Но если вы уже оплатили дорогой контракт, включающий эти исследования, вряд ли вам захочется от них отказаться.


[Закрыть].

Очень важно, чтобы ребенок внутримышечно или перорально получил в роддоме витамин К. Об этом – в следующей главе.

Если у ребенка выраженная желтуха, его могут положить под синюю лампу. Кроме того, в ряде случаев ему могут внутривенно вводить жидкости и антибиотики. Бояться не надо, это не означает, что дальше в течение жизни у него будут какие-то проблемы. Просто ему временно нужна помощь. Если выявится что-то более серьезное и понадобится перевести ребенка в больницу на второй этап выхаживания, подробности вам расскажет врач-неонатолог.