Текст книги "Расстройства аутистического спектра в первые годы жизни. Исследования, оценка и лечение"

Темперамент определяется как нейробиологически обоснованные индивидуальные различия в реактивности и регуляции в доменах внимания, двигательной активности и эмоций, возникновение которых берет начало в раннем младенчестве (Goldsmith et al., 1987; Rothbart & Bates, 1998; Rothbart & Derryberry, 1981). Рассматриваемый как потенциальный базис позднее формирующейся личности, ранний темперамент традиционно изучался относительно здорового и атипичного исходов (Caspi, Henry, McGee, Moffitt, & Silva, 1995; Chess, Thomas, Rutter, & Birch, 1963), в лонгитюдной связке с социальной компетентностью и отношениями со сверстниками (Sanson, Hemphill, & Smart, 2004), а также с тревожностью, социальной самоизоляцией и экстернализированным поведением в раннем школьном возрасте (Booth-LaForce, & Oxford, 2008; Perez-Edgar et al., 2011; Rubin, Bergess, Dwyer, & Hastings, 2003).

Темперамент у очень маленьких детей с РАС стал ключевой темой нескольких недавних статей. Направленные в клинику двухгодовалые дети с РАС демонстрировали по ряду доменов различия в темпераменте в сравнении со сверстниками TP и ОР, причем наиболее заметные уязвимости наблюдались в области произвольной регуляции (Macari, Koller, Campbell, & Chawarska, 2017). Дети младшего возраста с РАС испытывали трудности, когда их просили переключиться на другую задачу или остановиться, были менее склонны получать удовольствие и сохранять внимание при действиях низкой интенсивности и демонстрировали меньшую осведомленность о тонких стимулах окружающей среды по сравнению со сверстниками как типичного развития, так и с отставаниями развития, не связанными с РАС. Сниженное возбуждение по поводу предстоящих приятных занятий (позитивное ожидание) было специфичной для РАС уязвимостью, которая приводила к более низким баллам динамизма в этой группе по сравнению с контрольной. Некоторые темпераментные уязвимости при РАС были общими для детей младшего возраста с задержками развития, включая более низкую успокаиваемость (восстановление после экстремальных эмоций) и снижение концентрации внимания.

Сходные результаты были получены для младенцев с РАС, проспективно наблюдавшихся с момента рождения в когорте семей высокого риска, причем групповые различия возникали уже в возрасте 6 месяцев (см. Chawarska et al., глава 5 настоящего сборника). Родители сообщали о более низком уровне динамизма (положительной аффективности и уровня активности) в большой когорте шестимесячных детей, у которых позже был диагностирован РАС (Paterson et al., 2019). В другом исследовании родители сообщали о более низком уровне активности у своих младенцев (del Rosario, Gillespie-Lynch, Johnson, Sigman, & Hutman, 2013; но см. Clifford, Hudry, Elsabbagh, Charman, & Johnson, 2013, которые сообщали о более высоком динамизме у семимесячных младенцев, позже получивших диагноз РАС). Более низкий динамизм, равно как и более низкая произвольная регуляция, характеризуют годовалых младенцев с расстройствами аутистического спектра (Clifford et al., 2013; Paterson et al., 2019), то же верно для повышенной негативной аффективности и (Paterson et al., 2019) и дистресса (Zwaigenbaum et al., 2005). К 24 месяцам дети с высоким риском развития РАС проявляли больше печали и меньше тяги к ласке, чем их сверстники с низким риском, меньше удовольствия от низкоинтенсивной деятельности, чем их типично развивающиеся сверстники с высоким и низким риском, большую застенчивость и меньшую готовностью к утешению, чем контрольная группа высокого и низкого риска (Clifford et al., 2013), сниженную способность переключения внимания в ответ на социальные сигналы, снижение ингибиторного контроля и меньшее положительное ожидание, чем сверстники с высокой и низкой степенью риска (Garon et al., 2009; Zwaigenbaum et al., 2005). В другом исследовании было отмечено значительное снижение адаптивности и поведения приближения, а также повышение уровня активности в течение первых трех лет у сиблингов высокого риска с РАС по сравнению с сиблингами другого высокого риска (del Rosario et al., 2013).

Темпераментная уязвимость у детей младшего возраста с РАС возникает в младенчестве и включает в себя контроль внимания и поведения, а также аффективную реактивность. Как и в неклинических популяциях (Putnam, Gartstein, & Rothbart 2006), индивидуальные различия во многих чертах темперамента были весьма стабильными у детей с РАС с младшего до дошкольного возраста (Macari et al, 2017). Черты темперамента у двухгодовалых детей с РАС не зависели от сопутствующей тяжести социальных нарушений и уровня когнитивного функционирования (Macari et al., 2017), что указывает на независимый вклад темперамента в развитие фенотипа РАС. Кроме того, изменения в оцененном родителями темпераменте в домене произвольной регуляции внесли уникальный вклад в социальные результаты у детей с РАС, главным образом повлияв на начальные вербальные и невербальные способности, тяжесть симптомов аутизма и адаптивное социальное и коммуникативное поведение. Большая тяжесть симптомов аутизма в результате предсказывалась минимальным улучшением осознанности и реактивности на низкоинтенсивные стимулы окружающей среды (перцептивная чувствительность) в возрасте от 2 до 3,5 лет.

И наоборот, улучшение способности ингибировать поведение (ингибиторный контроль) по инструкции и повышение удовольствия от низкоинтенсивных видов деятельности (удовольствие низкой интенсивности) коррелировали с улучшением навыков социальной адаптации 1-2 года спустя. В большой выборке младенцев с высоким и низким риском (Garon et al., 2016) как положительная аффективность в 12 месяцев, так и произвольная регуляция в 24 месяца отрицательно коррелировали с тяжестью симптомов РАС в 36 месяцев. Однако связь между положительной аффективностью в 12 месяцев и тяжестью симптомов была полностью опосредована произвольной регуляцией в 24 месяца в модели структурного уравнения. Таким образом, положительная эмоция оказывает влияние на тяжесть симптомов через свою связь с произвольной регуляцией. Более того, темпераментными чертами, отличавшими младенцев высокого риска без РАС от младенцев высокого риска с РАС, были более высокая положительная аффективность в 12 месяцев и более высокая произвольная регуляция в 24 месяца (Garon et al., 2016).

Таким образом, ранние особенности темперамента, отражающие типы поведения или врожденные способности, способствующие обучению, могут влиять на развитие в социальной сфере. Например, регуляция внимания полезна для приобретения таких навыков, как экспрессивная речь (Salley, Panneton, & Colombo, 2013) и мониторинг деятельности других, что является ключом к обучению через наблюдение (Shic, Bradshaw, Klin, Scassellati, & Chawarska, 2011). Внимание к социальной информации в позднем младенчестве связано с более поздними вербальными навыками и тяжестью симптомов аутизма (Campbell, Shic, Macari, & Chawarska, 2014). Индивидуальные различия в развитии внимания к лицам в средний период младенчества, в особенности максимальная продолжительность взгляда, связаны с более поздним исполнительным контролем у младенцев с высоким риском развития РАС (Hendry et al., 2018). Сходным образом улучшение внимания и поведенческой регуляции со второго по третий год, по-видимому, предвещает более позитивные социальные результаты (Macari et al., 2017), возможно, за счет усиления внимания к деталям о людях или за счет повышения терпимости к нормативной низкоинтенсивной деятельности, требующей хорошо регулируемого внимания. Учитывая установленные связи между ранними темпераментными характеристиками и более поздними поведенческими и аффективными исходами в других популяциях, уязвимость в доменах произвольной регуляции и негативной эмоциональности у детей младшего возраста с РАС также может сигнализировать о риске развития аффективных и поведенческих симптомов, а также симптомов, связанных со вниманием, которые препятствуют обучению и адаптации помимо уже присущей социальной и когнитивной дисфункции. Учитывая повсеместное распространение коморбидных расстройств у детей старшего возраста с РАС, особенно синдрома дефицита внимания/гиперактивности и тревожности (Simonoff et al., 2008), изучение особенностей темперамента как ранних предикторов таких проблем может быть особенно полезным.

Центральное место в некоторых теориях темперамента занимают эмоциональные аспекты поведения (Goldsmith & Campos, 1982). Эмоции играют неотъемлемую роль в обучении и коммуникации, а также в раннем социальном и адаптивном развитии (Izard, Fine, Mostrow, Trentacosta, & Campbell, 2002). Они организуют повседневное функционирование, служа инициаторами возбуждения, а также поддержания и прекращения поведения (Emde, Gaensbauer, & Harmon, 1981).

Эмоциональная экспрессивность является внешним выражением субъективного опыта и может быть количественно оценена отчетом родителей или оценками интенсивности и валентности выражений лица, тона голоса и движений тела во время экспериментальных проб. Эмоциональное переживание относится к физиологической реакции симпатической нервной системы во время проб и может быть количественно оценено с помощью ряда показателей, как вариабельность сердечного ритма, дыхания и изменения электропроводности кожи.

Об эмоциональной экспрессивности у очень маленьких детей с аутизмом известно сравнительно немного. Хотя исследования темперамента на основе отчетов родителей позволяют предположить, что маленькие дети с аутизмом чаще демонстрируют негативные эмоции и ослабленные положительные эмоции по сравнению со своими сверстниками (Adamek et al., 2011; Capps et al., 1994; Clifford et al., 2013; Garon et al., 2009; Macari et al., 2017; Zwaigenbaum et al., 2005), обсервационные исследования дали целый ряд открытий. Эти исследования различаются по контексту, структуре, коммуникативному партнеру, возрасту детей, составу групп сравнения, метрике измерения и т. д., причем все эти факторы имеют огромное значение для результатов. Например, в социальных контекстах во время взаимодействия со взрослым маленькие дети с РАС демонстрировали снижение положительных эмоций (Joseph & Tager-Flusberg, 1997; Snow, Hertzig, Shapiro, 1987; Yirmiya, Kasari, Sigman, Mundy, 1989), но даже это наблюдается не в каждой ситуации. Например, в контексте просьбы не было зафиксировано никаких различий в положительной аффективности между детьми с типичным развитием и детьми с РАС (Kasari, Sigman, Mundy, & Yirmiya, 1990).

Парадигмы индукции эмоций включают представление стимулов в стандартизированной манере, чтобы вызвать определенные эмоции. Лабораторная батарея оценки темперамента (Goldsmith & Rothbart, 1999) является широко используемым методом, позволяющим выявлять страх, гнев и радость, и уже десятилетия используется для изучения развития эмоций в младенчестве и детском возрасте в общей популяции. Пробы из этого или других подобных методов были использованы в небольшом числе исследований детей с РАС для изучения страха, равно как и фрустрации. Одно исследование не выявило различий в негативной реакции в мимике и телесных проявлениях в ответ на фрустрирующие стимулы у дошкольников с РАС и типично развивающихся детей раннего возраста из контрольной группы с соответствующим уровнем речевого развития (Jahromi, Meek, & Ober-Reynolds, 2012). В другом исследовании, включавшем небольшое количество детей дошкольного возраста с РАС и детей с синдромом Мартина – Белла, реакция «страх на лице, но не бегство» при появлении незнакомого человека была более интенсивной в группе РАС по сравнению с детьми с типичным развитием и детьми с синдромом Мартина – Белла (Scherr, Hogan, Hatton, & Roberts, 2017).

Чтобы устранить некоторые пробелы в знаниях, Macari и ее коллеги (2018) использовали методы структурированной индукции, адаптированные из Лабораторной батареи оценки темперамента (Lab-TAB; Goldsmith & Rothbart, 1999), для оценки эмоциональной экспрессивности в основных аффективных системах гнева, радости и страха (Sroufe, 1979) у детей младшего возраста с РАС. Стимулы были экологически валидными (например, пристегивание ремнями к автомобильному сиденью, наблюдение за пузырьками, приближение механической игрушки-паука), но минимальными с социальной точки зрения, чтобы избежать риска спутать эмоциональные реакции с социальным дефицитом детей с РАС. Выборка состояла из 99 очень маленьких детей с РАС и без РАС (средний возраст 21 месяц); две контрольные группы состояли из сопоставимых по возрасту детей младшего возраста с типичным развитием и детей младшего возраста с задержками развития, последние из которых также были сопоставимы по невербальным и вербальным способностям. Интенсивность эмоциональной экспрессии по лицевым и вокальным каналам оценивалась офлайн слепым методом. В ходе этих, по существу, несоциальных стандартизированных проб дети младшего возраста с РАС выражали значительно более интенсивный гнев во время фрустрирующих событий по сравнению с контрольной группой с задержками развития и выражали незначительно более интенсивный гнев, чем дети с типичным развитием. Сталкиваясь с новыми, потенциально угрожающими ситуациями, дети младшего возраста с РАС выражали менее интенсивный страх, чем обе группы сверстников. В то время как эта повышенная реакция гнева на блокирование достижения цели может явиться проблемой для развивающейся системы регуляции эмоций, сниженная реакция страха предполагает нетипичную оценку угрозы и потенциального риска для безопасности в будущем. Интенсивность выражения страха и гнева не зависела от тяжести симптомов аутизма (График диагностического наблюдения при аутизме – 2 (ADOS-2) (Lord et al., 2012). Это позволяет предположить, что аффективные и социальные области уязвимости диссоциативны и реципрокно формируют фенотипы РАС с младенчества. Интенсивность радости, однако, была одинаковой во всех трех группах, что указывает на то, что у очень маленьких детей с РАС способность выражать положительные эмоции в ответ на игровые, в основном несоциальные триггеры остается неизменной.

Чтобы лучше понять эти результаты и определить физиологические основы наблюдаемых эмоциональных реакций, Vernetti и коллеги (2020) регистрировали электрическую активность кожи (ЭАК) во время этих индукционных методик у подгруппы дети младшего возраста с РАС (n = 42) и сопоставимых по возрасту детей с типичным развитием (n = 32) (средний возраст 22 месяца). ЭАК регистрирует невалентную реакцию симпатической нервной системы через эккринные железы, которые выделяют пот и, таким образом, изменяют электрический заряд кожи во время стрессовых или возбуждающих событий. Паттерны изменений ЭАК от базового уровня во время каждого исследования были аналогичны результатам на поведенческом уровне нашей предыдущей работы (Macari et al., 2018). В качестве реакции на пробы, направленные на вызов гнева, дети младшего возраста с РАС демонстрировали увеличение физиологического возбуждения, индексируемого ЭАК, по сравнению с базовым уровнем. Хотя величина реакции возбуждения была выше, чем у детей младшего возраста с типичным развитием, она не достигла статистической значимости. В ходе использования проб, вызывающих страх, дети младшего возраста с типичным развитием демонстрировали значительно повышенное физиологическое возбуждение по сравнению с базовым уровнем, но этот феномен не наблюдался у детей младшего возраста с РАС. Дальнейшие исследования показали, что дети младшего возраста с РАС демонстрировали значительно ослабленную физиологическую реакцию на пробы, вызывающие страх, по сравнению с контрольной группой типичного развития. Наконец, при воздействии игровых стимулов только в группе РАС наблюдалось значительное снижение возбуждения по сравнению с базовым уровнем, что отражало релаксационную реакцию в этой группе. Изменения физиологического возбуждения во время этих игровых ситуаций также значительно различались между группами РАС и типичного развития. В совокупности эти данные указывают на типичную, но несколько усиленную физиологическую реакцию на сдерживание и блокирование цели, ослабленную реакцию на угрожающие стимулы и более низкую, более выраженную физиологическую реакцию на игровые события у детей младшего возраста с РАС. Важно отметить, что интенсивность физиологических реакций существенно коррелировала с интенсивностью поведенческой эмоциональной экспрессии в ситуациях, вызывающих гнев или страх, что дает доказательства конгруэнтности между поведенческими и физиологическими реакциями на несоциальные, отрицательно валентные эмоциональные задачи на ранних стадиях РАС. Другими словами, интенсивность эмоциональной экспрессии, наблюдаемая через лицевые и голосовые каналы у детей младшего возраста с РАС, отражает внутренний опыт у детей младшего возраста с РАС (Vernetti et al., 2020). Наконец, физиологические реакции во время состояния гнева, страха или радости не коррелировали существенно с тяжестью симптомов аутизма.

Таким образом, как поведенческие, так и физиологические данные не указывают ни на широкий негативный эмоциональный уклон, ни на подавленные положительные эмоции у детей младшего возраста с РАС при воздействии в значительной степени несоциальных триггеров, вызывающих эмоции. Открытие, что дети младшего возраста с РАС проявляют приглушенную поведенческую и физиологическую реакцию на новые, навязчивые стимулы, важно, поскольку оно предполагает нетипичную оценку угрожающих элементов в окружающей среде и мотивирует изучение лежащих в ее основе когнитивных механизмов и механизмов неврологического развития. Тот факт, что ни страх, ни гнев, измеренные на поведенческом или физиологическом уровне, не были связаны с выраженностью симптомов аутизма, позволяет предположить, что у очень маленьких детей аспекты эмоциональной сферы могут независимо способствовать формированию сложных и гетерогенных фенотипов аутизма.

Полученные результаты также подталкивают к исследованию развития позитивной эмоциональности при РАС и ее связи с основными социально-коммуникативными нарушениями при РАС. Поскольку вариабельность выражения радости связана с тяжестью симптомов аутизма, она может быть источником гетерогенности фенотипа. Более того, ожидание того, что ребенок с РАС обычно проявляет либо приглушенную аффективность, либо аффективность, отмеченную высокой степенью негативности, может снизить частоту выявления РАС у детей, которые кажутся более эмоционально вовлеченными, особенно в те виды деятельности, которые направлены на вызов положительных эмоций. Эти исследования эмоциональной экспрессивности добавят столь необходимый аспект к нашим знаниям об эмоциональном развитии детей раннего возраста с РАС и могут стать полезными для выявления предвестников более поздних коморбидных аффективных проблем, которые так часто встречаются у детей и подростков с РАС.

Познание и речь

Гетерогенность фенотипа детей раннего возраста с РАС особенно ярко проявляется в когнитивном и речевом профилях. В то время как 25-30 % индивидуумов с РАС являются минимально вербальными или невербальными, большинство приобретают навыки разговорной речи (Anderson et al., 2007; Tager-Flusberg & Kasari, 2013). Расчеты показывают, что распространенность умственной отсталости/глобальной задержки развития у дошкольников с РАС составляет около 50 % (Christensen et al., 2016; Delehanty, Stronach, Guthrie, Slate, & Wetherby, 2018). Оценка когнитивных и вербальных способностей детей с аутизмом становится все более важной, учитывая требование DSM-5 (АРА, 2013) указывать их наряду с диагнозом (например, РАС с сопутствующими интеллектуальными нарушениями и/или нарушениями речи или без них).

Исследования в области изучения навыков вербального и невербального развития у детей раннего возраста с РАС показывают тенденцию к более высокомууровню невербальных по сравнению с вербальными способностями (Barbaro & Dissanayake, 2012; Chawarska, Klin, Paul, Macari, & Folkmar, 2009; Chawarska, Macari, & Shic, 2012; Kim, Macari, Koller, & Chawarska, 2015; Landa & Garrett-Mayer, 2006; Macari et al., 2012; Mayes & Calhoun, 2003; Paul, Chawarska, Cicchetti, & Volkmar, 2008). Этот профиль наблюдается уже в возрасте 12 месяцев (Barbaro & Dissanayake, 2012; Macari et al., 2012) и со временем сужается (Chawarska et al., 2009; Kim et al., 2015; Landa & Garrett-Mayer, 2006; Mayes & Calhoun, 2003; Paul et al., 2008), хотя возраст, в котором разрыв закрывается, по-видимому, варьируется в зависимости от выборки и колеблется примерно от 2 лет до школьного возраста. Степень вербально-невербального несоответствия может зависеть от общего IQ, но данные из литературы о природе этой взаимосвязи неоднозначны. В одном исследовании детей дошкольного и школьного возраста этот профиль был менее выражен у дошкольников с большими общими когнитивными нарушениями (Joseph, TagerFlusberg, & Lord, 2002). Напротив, в обширном исследовании детей младшего возраста в узком возрастном диапазоне в среднем 22 месяца вербально-невербальное несоответствие наблюдалось чаще в подгруппах детей с более низким общим IQ, чем в подгруппах с более высоким IQ (Kim et al., 2015). Сообщалось также об аналогичном паттерне большего междоменного расхождения между группами дошкольников с более низким и более высоким общим IQ (Torras-Mana, Gomez-Morales, Gonzalez-Gimeno, Fornieles-Deu, & Brun-Gasca, 2016), с дальнейшим сохранением этого паттерна на протяжении школьного возраста по сравнению с детьми, обладающими IQ > 80 (Mayes & Calhoun, 2003). Год спустя подгруппы детей младшего возраста с более значительным вербально-невербальным расхождением продолжали отставать от своих более способных сверстников в адаптивной коммуникации, а также по вербальному и невербальному коэффициенту развития, хотя у многих детей наблюдались успехи в сокращении отставания (Kim et al., 2015).