Текст книги "Расстройства аутистического спектра в первые годы жизни. Исследования, оценка и лечение"

Исполнительная функция (ИФ) – это механизм, координирующий и интегрирующий процессы нескольких нейронных систем в процессе регуляции и управления поведением. Как и произвольная регуляция (конструкт темперамента), ИФ осуществляет осознанный контроль внимания и поведения. Частями этой исполнительной системы считаются различные компонентные когнитивные процессы, включая торможение, рабочую память и переключение между задачами (Weibe et al., 2011; Garon, Bryson, & Smith, 2008; Best & Miller, 2010). Хотя объяснительные модели, включающие конструкты исполнительной функции и произвольной регуляции, различаются, эти конструкты во многом пересекаются и связаны с саморегуляцией (Zhou, Chen, & Main, 2012). Из-за раздельного происхождения каждый из них сопряжен с собственным методом измерения: произвольная регуляция в основном устанавливается с помощью родительского отчета, такого как шкала темперамента Ротбарт (Поведенческий опросник для раннего детства; Putnam et al., 2006; Перечень «Детское поведение»; Rothbart, Ahadi, Hershey, & Fisher, 2001), а исполнительные функции чаще оцениваются с помощью заданий в условиях лаборатории, в том числе таких, которые замеряют рабочую память, торможение, изучение правил и переключение между задачами. Поскольку исполнительные функции опосредует префронтальная кора головного мозга, эти способности демонстрируют растянутую траекторию развития в детстве, начиная с позднего младенчества с заметным приобретением навыков в дошкольном периоде и продолжением развития в раннем взрослом возрасте.

Исполнительная дисфункция у индивидуумов с РАС широко изучалась, и имеются данные о нескольких областях нарушений у детей школьного возраста, подростков и взрослых с РАС, включая планирование, гибкость, рабочую память и торможение реакций (обзоры см. Hill, 2004; Kenworthy, Yerys, Anthony, & Wallace, 2008; O’Hearn, Asato, Ordaz, & Luna, 2008). Однако исследования показывают, что, хотя специфический дефицит ИФ существует у детей дошкольного возраста с РАС примерно в возрасте 5 лет (McEvoy, Rogers, & Pennington, 1993; Dawson, Meltzoff, Osterling, & Rinaldi, 1998), контингент детей с РАС в возрасте 3 и 4 лет не демонстрирует таких нарушений. При сопоставлении с контрольными группами детей того же психического возраста с типичным развитием и с задержками развития, дети младшего возраста с РАС не отличались по целому ряду исполнительных функциональных заданий, включая традиционное задание «А-не-Б», которое затрагивает как тормозной контроль, так и рабочую память, а также задания на когнитивную гибкость, как изменения направления в пространстве (Dawson et al., 2002; Yerys, Hepburn, Pennington, & Rogers, 2007). В возрасте 4 лет дети с РАС либо совпадают, либо превосходят своих сверстников с типичным развитием и задержками развития по целому ряду заданий ИФ в условиях лаборатории (Griffith, Pennington, Wehner, & Rogers, 1999), хотя определенную роль в этих результатах может играть вариабельность выполнения задач и замеров, а также процедур сопоставления.

Исследований о появлении исполнительной функции в популяциях высокого риска немного. St. John и его коллеги (2016) исследовали исполнительную функцию, измеряемую парадигмой «А-не-Б» в когорте сиблингов высокого риска в возрасте 12 и 24 месяца по сравнению с контрольной группой низкого риска. Они определили уязвимость как рабочей памяти, так и торможения реакции при выполнении задачи в когорте высокого риска (с РАС и без него) в возрасте 24 месяцев, но не в возрасте 12 месяцев. Полученные данные указывают на более медленное развитие как рабочей памяти, так и торможения у младенцев с высоким риском развития РАС, причем как у затронутых, так и не затронутых сиблингов показатели были сопоставимы. Такая картина результатов может наводить на мысль о ранних уязвимостях ИФ как о эндофенотипе.

Выполнение задачи ИФ, наблюдаемое в лабораторных условиях, даже при обеспечении методологического преимущества стандартизации, необязательно указывает на использование подобных навыков в повседневной жизни. Другими словами, экологическая валидность заданий на ИФ в условиях лаборатории была поставлена под сомнение (Liss et al., 2001). Одним из подходов, который может лучше смоделировать использование ИФ в повседневной жизни, является получение такой информации от родителей с помощью таких инструментов, как BRIEF (Оценка поведенческих проявлений по исполнительным функциям) (Gioia, Isquith, Guy, & Kenworthy, 2000).

Поскольку социальные требования повседневной жизни организуют «поток постоянно меняющейся информации» (Gilotty, Kenworthy, Sirian, Black, & Wagner, 2002, p. 242), представляется вероятным, что социальное функционирование во многом обязано незатронутым ИФ навыкам, таким как организация действий на основе предварительного знания, гибкость, тормозной контроль, рабочая память и так далее. Связи между «повседневной» ИФ, измеряемой BRIEF, социальными навыками и нарушениями были изучены в небольшом числе исследований молодых людей с РАС (Gilotty et al., 2002; Leung, Vogan, Powell, Anagnostou, & Taylor, 2016). Gilotty и коллеги сообщали о сильных отрицательных корреляциях между Вайнлендскими шкалами адаптивного поведения и Шкалами инициации и рабочей памяти BRIEF, а также составными баллами Индекса регуляции поведения (BRI) и Индекса метапознания (MI) у молодых людей и подростков с РАС. Сходным образом недавнее исследование Leung и коллег (2016) обнаружило, что социальные способности, проиндексированные службами социализации и реабилитации, у молодых людей и подростков с РАС были тесно связаны с общим балом по BRIEF, и взаимоотношение между навыками метапознания (MI) и социальными навыками было уникальным для группы с РАС. Причем BRI было связано с социальными способностями как детей группы с РАС, так и контрольной группы. Поскольку BRIEF существует только в версиях для дошкольного и школьного возраста, неясно, как могут соотноситься адаптивные социальные навыки и способности ИФ у детей младшего возраста.

Речь и коммуникация

Хотя сроки и паттерны овладения речью у маленьких детей с РАС значительно варьируются, проблемы в этой области часто становятся первыми, на которые обращают внимание родители (Chawarska, Klin, Paul, & Volkmar, 2007; De Giacomo & Fombonne, 1998; Goin-Kochel & Myers, 2005; Hess & Landa, 2012; Wetherby et al., 2004). Для сиблингов высокого риска детей с аутизмом, проспективно наблюдаемых с рождения (см. Chawarska et al., глава 5 настоящего сборника), озабоченность в связи с речью и коммуникацией возникает уже в 9–12 месяцев (Sacrey et al., 2015; Ozonof et al., 2009). На этой стадии у типично развивающихся младенцев появляются разнообразные предшественники разговорной речи, за которыми быстро следуют все более сложные коммуникативные способности и способности к пониманию, которые обеспечивают основу для последующего овладения речью. Усилия по выявлению ранних поведенческих маркеров РАС привели к исследованию превербальной и невербальной коммуникации у детей раннего возраста с РАС. Долингвистические вокализации, в том числе нытье и плач, превербальные звуки, такие как вокальная игра и лепет, и невербальная коммуникация, включая дейктические (например, указывание, мимика) и конвенциональные (например, махание для обозначения «прощания», кивок головой как знак согласия) жесты, оказались, по результатам исследований, нетипичными у маленьких детей с развивающимся РАС.

К открытиям в этой области относится то, что очень маленькие дети с РАС выражают меньше вокализации (Plumb, & Wetherby, 2013), демонстрируют атипичный плач (т. е. более высокая базовая частота, атипичная длина пауз) (English, Tenenbaum, Levine, Lester, & Sheinkopf, 2019; Esposito & Venuti, 2010; Esposito, Nakazawa, Venuti, & Bornstein, 2013) и имеют низкий уровень канонического лепета (Patten et al., 2014) по сравнению со сверстниками. Как и дети старшего возраста с РАС, дети младшего возраста проявляют нетипичные супрасегментные характеристики речи, включая фонацию (Sheinkopf, Mundy, Oller, & Stefns, 2000), интонацию (Schoen, Paul, & Chawarska, 2011), тембр (Schoen et al., 2011; Santos et al., 2013) и форманту (Santos et al., 2013). Кроме того, у многих детей с поздним диагнозом РАС наблюдаются ранние нарушения понимания речи, начиная со снижения реакции на собственное имя, по сравнению со сверстниками из группы низкого риска к 9–12 месяцам (Nadig et al., 2007; Miller et al., 2017) и сохраняющийся дефицит рецептивной речи в раннем детстве (Luyster, Kadlec, Carter, & Tager-Flusberg, 2008).

Атипичное развитие невербальной коммуникации, такой как жестикуляция, давно признано отличительной чертой РАС (DSM-5; АРА, 2013). В отличие от своих сверстников с задержкой речи, маленькие дети с РАС как будто не компенсируют свое отставание в экспрессивных возможностях жестами. В нескольких исследованиях дети младшего возраста с РАС делали меньше дейктических жестов, таких как указывание, показывание и отдавание, по сравнению со сверстниками с типичным развитием и с задержками развития (Ozcaliskan, Adamson, & Dimitrova, 2016; Barbaro & Dissanayake, 2013; Clifford, Young, & Williamson, 2007; Li et al., 2011; Shumway & Wetherby, 2009; Werner & Dawson, 2005). Однако не все исследования сообщают о различиях в таких жестах по сравнению с детьми младшего возраста с другими задержками (Wetherby et al., 2004; Clifford et al., 2007; Dimitrova, Ozcaliskan, & Adamson, 2016). Использование обычных жестов также наблюдалось значительно реже у маленьких детей с РАС, чем у контрольной группы детей типичного развития и с задержками развития во время игры со своими матерями (Mastrogiuseppi, Capirci, Cuva, & Venuti, 2015). Важно отметить, что исследования показали не только снижение частоты жестов в среднем, но и снижение доли детей младшего возраста с РАС, демонстрирующих специфические жесты на втором году жизни (Barbaro & Dissanayake, 2013).

Различия в жестикуляции очевидны уже с первого года жизни и сохраняются до 36 месяцев, но в разных исследованиях результаты варьируются в зависимости от хронологического возраста и конкретных коммуникативных функций (обзор см. Manwaring, Stevens, Mowdood, & Lackey, 2018). Например, такой жест, как указывание, может быть использован в целях императива («я это хочу»), в целях декларации («посмотри на это»), а также в других целях. Функция императива жестовой коммуникации, по-видимому менее подвержена влиянию у детей младшего возраста с РАС по сравнению с функцией декларации, но даже она варьируется в зависимости от возраста и специфического типа жеста, такого как протягивание руки или указывание (Clifford et al., 2007; Ozcaliskan et al., 2016; Werner & Dawson, 2005). Выводы о специфичности дефицита жестов при РАС по сравнению с детьми младшего возраста с другими задержками могут зависеть от всех этих факторов, а также от состава групп детей с задержками развития и выбора критериев сопоставления (Manwaring et al., 2018). Раннее использование жестов в течение первого года жизни способствует развитию речи у типично развивающихся детей (Rowe & Goldin-Meadow, 2009; Watt, Wetherby, & Shumway, 2006) и коррелирует с одновременными речевыми возможностями и более поздним речевым функционированием у детей с РАС (Luyster et al., 2008; Gordon & Watson, 2015; Manwaring, Mead, Swineford, & Thurm, 2017) и без РАС (Iverson & Goldin-Meadow, 2005). Однако эта взаимосвязь может не сохраниться в течение более продолжительного периода последующего наблюдения (например, в 9 лет) (Luyster, Qiu, Lopez, & Lord, 2007b). С точки зрения последовательности развития жестов и разговорной речи, хотя и с задержкой при РАС, это развитие протекает аналогично траектории у младенцев типичного развития. Одним заметным исключением является то, что указывание часто появляется после, а не до первых слов (Talbott et al., 2018). У детей младшего возраста с РАС, как и у типично развивающихся детей младшего возраста, сочетание жестов со словами предшествует выражению высказываний из двух слов. Эти результаты подтверждают использование методов вмешательства, которые руководствуются принципами типичного развития (Talbott et al., 2018; см. Pizzano and Kasari, глава 4 настоящего сборника; Green, глава 8 настоящего сборника).

Задолго до появления речи довербальные вокализации, доречевые звуки и жесты – все вместе служит средством общения. Целенаправленная коммуникация (ЦК) включает в себя преднамеренный обмен информацией между людьми (Flavell, 1968); она, по своей сути, носит социальный характер и требует наличия отправителя и получателя вербального или невербального сообщения (МасКау, 1972). В течение первого года жизни ЦК происходит через вокализацию (например, лепет, вокальные высказывания) и дейктические жесты (например, указывание и показ) для ряда коммуникативных функций, таких как просьба, комментарий, протест и разделение интереса (Crais, Douglas, & Campbell, 2004; Bruner, 1981; Carpenter, Nageil, & Tomasello, 1998). Некоторые из наиболее поразительных различий между детьми младшего возраста с РАС и без РАС связаны с уровнем целенаправленной коммуникации и контекстом, в котором она происходит. По сравнению с контрольными группами типичного развития и задержек развития общие показатели коммуникации у детей младшего возраста с РАС ниже (Wetherby et al., 2004): это особенно верно для коммуникации, в которой вокализация или жесты сочетаются друг с другом или со зрительным контактом (Shumway & Wetherby, 2009). Большинство коммуникативных актов детей раннего возраста с аутизмом служат цели регуляции поведения партнера (Seibert, Hogan, & Mundy, 1982; Wetherby et al., 2004), например, это просьба дать желаемый объект или совершить желаемое действие (Charman et al., 1997), а не разделить внимание (Lord, 1995; Wetherby et al., 2004; Shumway & Wetherby, 2009). Эти различия в профилях коммуникативных функций отличают маленьких детей с РАС от детей с другими нарушениями развития (Mundy, Sigman, & Kasari, 1990; Lord, 1995; Charman et al., 1997; Wetherby, Prizant, & Hutchinson, 1998; Dawson et al., 2004).

Уже давно известно, что способность к экспрессивной речи является важным прогностическим показателем долгосрочных результатов для индивидуумов с РАС (Lord & Ventner, 1992; см. Miller and Ozonoff, глава 7 настоящего сборника). Последние оценки показывают, что приблизительно 70 % детей с РАС овладевают разговорной речью (т. е., способностью произносить более 20-30 слов) (Tager-Flusberg & Kasari, 2013). Несмотря на растущую долю вербальных детей, дети младшего возраста с РАС часто приобретают первые слова позже, чем их типично развивающиеся сверстники, и демонстрируют слабость рецептивной и экспрессивной речи (Luyster, Lopez, & Lord, 2007a; Ellis Weismer, Lord, & Esler, 2010). Типично развивающиеся младенцы начинают произносить слова в среднем в 12 месяцев (Fenson et al., 1994), но средний возраст, в котором появляются первые слова у детей с РАС, – это приблизительно конец второго года жизни (Mayo, Chlebowski, Fein, & Eigsti, 2013). Действительно, задержка первых слов и фраз является наиболее распространенной основной проблемой, о которой сообщают родители детей с РАС (Wetherby et al., 2004).

При типичном развитии ранние социально-когнитивные навыки (например, совместное внимание, имитация, использование жестов и т. д.) являются важными предшественниками развития словарного запаса и других речевых вех (Bruner & Sherwood, 1983; Watt et al., 2006). Игра, особенно функциональная и символическая, связана с будущим, более поздним, уровнем речевого развития (Ungerer & Sigman, 1984). Аналогичные результаты были выявлены у детей раннего возраста с РАС: совместное внимание, имитация и игра выступают в роли параллельных и продольных предикторов речи (Carpenter, Pennington, & Rogers, 2002; Charman et al., 2003; Dawson et al., 2004; Kasari, Gulsrud, Freeman, Paparella, & Hellemann, 2012; Mundy, Singman, Ungerer, & Sherman, 1987; Sigman & McGovern, 2005; Ungerer & Sigman, 1984; Vivanti, Dissanayake, Zierhut, Rogers, & Victorian ASELCC Team, 2013; Yoder, & Stome, 2006). Luyster и коллеги (2008) сообщили, что, по наблюдению за детьми младшего возраста с типичным развитием, невербальные когнитивные способности и жесты были самыми сильными коррелятами экспрессивной речи в выборке детей младшего возраста с РАС. Они также задокументировали предиктивную связь между сопутствующей имитацией и экспрессивной речью, в то время как реакция на совместное внимание предсказывала сопутствующие рецептивные речевые способности. Кроме того, была показана убедительная согласованность данных, полученных из родительских отчетов, и стандартизированных оценок, особенно в отношении экспрессивной речи (Luyster et al., 2008).

Дети младшего возраста с РАС могут с большей вероятностью использовать существительные, чем дети с синдромом Дауна (Tager-Flusberg et al., 1990). Kover и Ellis Weismer (2014) внимательно изучили лексические характеристики экспрессивного словарного запаса у детей младшего возраста с РАС, полученные от родителей, использовавших расширенную статистическую теорию обучения при задержках формирования словарного запаса у детей, поздно начавших говорить. К исследованным конкретным лексическим характеристикам относились плотность фонологического соседства (т. е. количество других слов на входе, по звучанию сходных с данным словом), частота употребления слова и длина слов. При типичном развитии налицо свидетельства того, что сначала начинают произносить слова из фонологических соседств большей плотности, равно как и чаще встречающиеся слова и более короткие слова (Starkel, Armbruster, & Hogan, 2006). Kover и Ellis Weismer (2014), обнаружили, что низкая плотность фонологического соседства являлась лучшим предиктором объема словарного запаса у детей младшего возраста без РАС, в то время как длина слова может играть основную роль в расширении словарного запаса у детей младшего возраста с РАС.

Речевой профиль, который, как исторически считалось, характеризует очень маленьких детей с РАС, включает в себя более низкую восприимчивость к речи по сравнению с экспрессивной речью (Cohen & Volkmar, 1997; Hudry et al., 2010). Однако этот разрыв между навыками восприятия и продукции речи наблюдается только тогда, когда используются специфические инструменты измерения развития, как, например, Малленовская шкала раннего обучения (MSEL) (Mullen, 1995; Ellis Weismer et al., 2010; Luyster et al., 2008), Контроль коммуникативного развития Макартура (CDI) (Hudry et al., 2010; Luyster et al., 2007a; Charman et al., 2003) или Шкала речи для дошкольников, 3-е или 4-е издание (Hudry et al., 2010; Volden et al., 2011). При использовании таких инструментов, как Шкала речи для дошкольников, 5-е издание (Nevill et al., 2019) или Вайнлендские шкалы адаптивного поведения (Luyster et al., 2008; Ellis Weismer et al., 2010), разрыв, по-видимому, обратный (т. е. экспрессивная речь ниже рецептивной). В метаанализе, включавшем 4067 детей в 74 исследованиях, не наблюдалось существенного различия между рецептивными и экспрессивными способностями ни у детей младшего возраста (1-5 лет), ни у детей старшего возраста (6-19 лет) независимо от когнитивных способностей, уровня развития, навыков речи или источника данных о речи (родители, клиницисты, специфичные инструменты) (Kwok, Brown, Smyth, & Cardy, 2015). Хотя этот рецептивный < экспрессивный речевой профиль может присутствовать у некоторых детей с РАС при оценке с помощью определенных инструментов, он, по-видимому, не является универсальным явлением.

Несколько исследований использовали функциональную магнитно-резонансную томографию (МРТ) во время естественного сна для изучения основных механизмов атипичного развития речи у очень маленьких детей с РАС. В первом из этих исследований активация мозга для прямой и обратной речи была изучена у детей младшего возраста с РАС, которых сравнивали как с группой детей, подобранных по хронологическому возрасту, так и с группой детей более младшего возраста, подобранных по психологическому возрасту (Redcay & Courchesne, 2008). У детей младшего возраста с РАС наблюдались как задержки, так и атипичные паттерны мозговой активности по сравнению с контрольной группой, сопоставимой по хронологическому возрасту, с усиленными реакциями в правой лобной области вместо левой. По сравнению с детьми, сопоставимыми по психологическому возрасту, у детей с РАС наблюдалась пониженная активность в левых лобных областях, которые, как известно, участвуют в обработке речи. Повышенная активность в правой и медиальной лобных областях значительно и положительно коррелировала в группе РАС с показателями рецептивной речи. Таким образом, у детей младшего возраста с РАС наблюдался как замедленный, так и девиантный паттерн реакции мозга на речь, с большей активностью лобных областей правого полушария при восприятии речи. В соответствии с этими первоначальными находками та же сниженная реакция на речь в левой височной коре была зарегистрирована в гораздо большей группе детей младшего возраста с РАС (Eyler et al., 2012). И снова она имела место одновременно с усиленной реакцией в правом полушарии. Эти различия в латерализации речевых областей были наиболее выражены у самых старших детей в выборке (от 3 до 4 лет). Напротив, типично развивающиеся дети демонстрировали ожидаемую левостороннюю активацию, которая оставалась стабильной вне зависимости от возраста.

Продолжая эту работу, Lombardo и коллеги (2015) исследовали активацию мозга у того же контингента детей младшего возраста с учетом их более поздних исходов в плане речи. Дети, исход которых в отношении речи мог быть оценен как средний («хороший») и был измерен в 3-4 года по вербальной Малленовской шкале, в двухлетнем возрасте с большей вероятностью демонстрировали паттерны корковой реакции на речь, сходные с паттернами типично развивающихся детей и детей с задержкой речи, в том числе и по реакции в верхне-височных регионах. Напротив, те, у кого в раннем дошкольном возрасте оценки речи по Малленовской шкале были ниже среднего («плохие»), демонстрировали очень слабую активацию в этих связанных с речью областях в раннем детском возрасте.

Синхронизация между областями, участвующими в обработке речи, является еще одной областью исследования, учитывая, что существует более слабая межполушарная синхронизация в нижней лобной извилине (НЛИ) и верхней височной извилине (ВВИ) у детей младшего возраста с РАС по сравнению с детьми типичного развития и детьми с задержками развития (Dinstein et al., 2011). Сила синхронизации НЛИ положительно коррелировала с речевыми способностями и отрицательно связана с тяжестью аутизма в группе РАС. Взятые вместе, эти результаты наводят на мысль о возможном базовом механизме атипичного развития речи, характерном для маленьких детей с РАС.

РАС влияет на развитие речи на многих уровнях. Хотя бедная вокализация является одним из наиболее распространенных симптомов у детей младшего возраста, которым впоследствии будет поставлен диагноз РАС, расстройство затрагивает многие другие аспекты речи, а также коммуникации. Качество вокализации и криков, восприимчивость к речи и ее понимание, произведение жестов – все они ослаблены или нетипичны в различных вариациях. Отличаются ли эти особенности у детей с другими задержками общего развития и развития речи, в значительной степени зависит от ряда факторов, включая состав групп сравнения, критерии сопоставления, возраст и специфический тип функции каждого данного акта коммуникации. Лексическое развитие, по-видимому, протекает с задержкой у маленьких детей с РАС и, в некоторых отношениях, нетипично. Подтверждение давней точки зрения о том, что уровень рецептивной речи у детей с РАС ниже экспрессивной, может зависеть от инструмента измерения, а она сама несправедлива для всех детей в спектре. Нейровизуализационные исследования начинают проливать свет на потенциальные механизмы речевых нарушений при РАС. При этом сообщается о различиях в латерализации обработки речи и более слабой межполушарной синхронизации в предполагаемых корковых речевых областях во время сна. Кроме того, эти исследования подчеркивают важность стратификации по более позднему уровню речевых способностей.