Текст книги "Диагностический справочник аллерголога"

Лечебная физкультура при экземе

Упражнение № 1

Исходное положение: лежа на спине, обхватывают оба колена обеими руками, наклоняют голову ближе к груди и в таком положении 20 раз качают тело, как люльку, в продольном направлении. При этом упражнении раздражаются активные точки в области пупка, а также на спине и в поясничной области.

Упражнение № 2

В течение 1 минуты рекомендуется массировать точку, расположенную на конце мизинца и принадлежащую меридиану тонкого кишечника. Упражнение проводят 2 раза в день на обеих руках.

Глава 12
Профилактика аллергических заболеваний

Рост числа аллергических заболеваний, их социальная значимость, более тяжелое течение, необходимость специальных методов обследования, диагностики и лечения, определение чувствительности к аллергенам требуют определенных методов медицинского обслуживания этих больных.

Аллергологическая служба в нашей стране начала функционировать с 1961 г. с организации первого аллергологического кабинета при НИПН АМН на базе Первой городской клинической больницы г. Москвы. В 1969 г. было принято решение о создании специализированной аллергологической службы. В последующее время аллергологическая помощь населению расширялась и совершенствовалась.

Кроме аллергологических центров, в крупных поликлиниках и больницах организованы аллергологические кабинеты и отделения, основными задачами которых являются:

– установление этиологического диагноза с выявлением причиннозначимого аллергена, патогенетической формы болезни;

– назначение лечения специфического аллергена;

– обеспечение динамического наблюдения за больными;

– оказание консультативной и организационно-методической помощи различным лечебно-профилактическим учреждениям;

– обеспечение подготовки кадров по вопросам обеспечения диагностики и лечения аллергологических заболеваний;

– популяризации достижений современной аллергологии среди врачей;

– проведение занятий среди больных в астма-школах;

– введение специальной карты аллергологического больного;

– обследование аллергологических больных;

– оказание консультативной и организационно-методической помощи различным лечебно-профилактическим учреждениям;

– проведение популяризации достижений современной практической аллергологии врачей (педиатров, терапевтов и врачей других специальностей).

Направлению на консультацию к аллергологу подлежат больные, страдающие:

– бронхиальной астмой;

– астматическим бронхитом;

– аллергическим ринитом;

– аллергическим ларингитом;

– крапивницей;

– отеком Квинке;

– экземой;

– нейродермитом;

– пищевой аллергией;

– медикаментозной аллергией;

– аллергическими реакциями на профилактические прививки;

– упорно повторяющимся астматическим синдромом;

– аллергической реакцией на пищевые продукты, медикаменты;

– профессиональной аллергией.

В зависимости от клинической картины, данных лабораторных и других методов обследования, специфического аллергологического обследования назначается специфическое и неспецифическое лечение.

В период обострения больному оказывается неотложная помощь и, если это необходимо, он направляется на стационарное лечение.

Для устранения возможных бытовых аллергенов дают следующие рекомендации:

– освободить квартиру или комнату от ковров, мягкой мебели, штор и драпировок;

– удалить животных, аквариумных рыбок;

– книги поместить в закрытые шкафы;

– обеспечить аэрацию;

– регулярно проводить влажную уборку помещения;

– назначить калорийное питание, лишенное облигатных аллергенов (таких, как яйца, рыба, шоколад, какао, цитрусовые, клубника, мед, орехи и иные пищевые аллергены, выявленные при обследовании);

– при наличии очагов хронической инфекции.

Наилучший эффект дает исключение аллергена. Это обязательно, если аллерген можно устранить (бытовые, пищевые, медикаментозные аллергены и др.).

Специфическую гипосенсибилизацию проводят больным, у которых нельзя устранить причинно-значимый аллерген. Специфическое лечение проводится строго по показаниям. После достижения оптимальной дозы больной переводится на поддерживающие дозы по установленной схеме и в зависимости от причинно-значимых аллергенов.

Больным, у которых аллерген не известен и они не могут лечиться путем специфической гипосенсибилизации, рекомендуется проводить лечение другими методами (использовать гистаглобулин, другие медикаменты и их комбинации). Таким пациентам даются рекомендации по режиму и назначают неспецифическое лечение.

Специальные методы аллергологической диагностики применяются не у всех больных, особенно с частыми обострениями. Таких пациентов направляют на стационарное лечение.

В настоящее время предложена комплексная профилактическая программа, предусматривающая пути снижения аллергических заболеваний. Она включает первичную, вторичную и третичную профилактику.

Первичная профилактика представляет собой комплекс мер, предупреждающих возникновение аллергических заболеваний у детей с генетически детерминированным риском развития атонии.

Вторичная профилактика направлена на предупреждение развития обострений болезни и дальнейшего ее прогрессирования.

Третичная профилактика – меры, направленные на предотвращение неблагоприятных исходов аллергических заболеваний (таких как летальность, инвалидность, наличие осложнений) у больных с тяжелым течением болезни.

Первичная профилактика у детей складывается из антенатальной (до рождения ребенка) и постнатальной (после его рождения на первом году жизни).

Возможность внутриутробной сенсибилизации иногда связана с употреблением беременной женщины коровьего молока и других высокоаллергенных продуктов в избыточном количестве. Предполагают, что антиген попадает через плаценту в организм плода в комплексе JgE-антителами матери. Материнскому JgE принадлежит ведущая роль в сенсибилизации плода в антенатальном периоде. Кроме этого, в связи с высокой проницаемостью кожи ребенка он может проникнуть через амниотическую жидкость, легкие и кишечник.

Выявлена особая группа беременных, у которых выявляют:

– наследственную отягощенность по аллергическим заболеваниям (аллергические заболевания у будущей матери, отца и других родственников);

– аллергические заболевания, а также патологическое течение беременности (угрозы выкидыша, токсикозы беременности);

– лабораторные показания (несовместимость брачной пары по группе крови, Ph-фактору, стойкая эозинофилия у беременной).

Антенатальная профилактика аллергии сводится к:

– проведению рационального питания беременной женщины;

– гипоаллергенному питанию беременной женщины при отягощенном аллергоанамнезе;

– улучшению экологической обстановки и условий производственной деятельности будущей матери.

Выявление факторов, приводящих к риску развития аллергии, дает возможность принять профилактические меры задолго до рождения ребенка. Риск развития аллергии возникает у детей с увеличением числа больных в семье. При отсутствии заболеваний риск составляет 13–15 %, при наличии аллергии у одного из родителей – 30 %, у обоих родителей – 50 %.

Дети на первом году жизни должны находиться на естественном вскармливании. Грудное молоко обеспечивает защиту ребенка с по мощью гуморального и клеточного иммунитета и защищает ребенка от пищевых аллергенов.

У детей высокого риска снизить развитие пищевой аллергии, уменьшить ее интенсивность можно, не вводя высокоаллергенные пищевые продукты (орехи, рыбу, овощи, фрукты яркой окраски, яйца и др.) в питание детей первых лет жизни. Введение коровьего молока и молочных смесей из него не рекомендуется до 1 года.

Выявление повышенного уровня JgE в пуповинной крови и положительный аллергологический анамнез увеличивают возможность аллергических заболеваний у детей до 80 %.

Мероприятия по профилактике пищевой аллергии детей из групп риска, находящихся на естественном вскармливании, заключаются в следующем.

Первичная профилактика:

– продолжительное естественное вскармливание;

– соблюдение гипоаллергенной диеты матерью;

– при недостатке грудного молока – докорм смесями на основе гидролизатов белка;

– индивидуальный подбор продуктов и блюд прикорма и сроков их введения;

– исключение цельного молока до 1 года. Исключение продуктов высокой аллергенной способности.

Вторичная профилактика (когда ребенок уже болен):

– строгая гипоаллергенная диета кормящей матери;

– в отдельных случаях – ограничение или полная отмена грудного молока с заменой смесями на основе гидролизата белка лечебного назначения.

Гипоаллергенная диета для беременных женщин и кормящих матерей (Ревякина В. А., 2002 г.)

Многочисленные исследования показали, что вскармливание смесями на основе гидролизатов белка при отсутствии у матери грудного молока позволяет на 50 % снизить риск развития аллергии. У детей с наследственной предрасположенностью по сравнению с традиционными детскими смесями это также способствует снижению частоты кожных аллергических проявлений в первые 5 лет жизни.

Вторичная профилактика бронхиальной астмы и других аллергологических заболеваний у больных, у которых доказано наличие сенсибилизации, возможно наличие астмоподобных симптомов. Это больные, у которых выявляются:

– семейный анамнез аллергических заболеваний, в том числе бронхиальной астмы;

– атопический дерматит, аллергический ринит;

– повышенная концентрация общего JgE (более 30 МЕ/мл) в сочетании с выявлением специфического JgE-AT к белкам коровьего молока, куриного яйца и аэроаллергенам более 0,35 МЕ/мл.

В целях профилактики назначаются различные виды терапии, однако возможности профилактики аллергии еще не окончательно выяснены.

Частый контакт с аллергеном у сенсибилизированных больных способствует усилению симптомов заболевания, особенно бронхиальной астмы, атопического дерматита и других заболеваний.

Третичная профилактика направлена на уменьшение воздействия провоцирующих факторов для улучшения качества жизни больных, уменьшения тяжести существующего заболевания.

Большое значение имеет уменьшение воздействия аллергенов, с которыми человек контактирует в быту. К ним относятся аллергены клещей домашней пыли, животных, тараканов, грибов и др.

Рекомендуется проводить следующие мероприятия для уменьшения воздействия клещей домашней пыли:

– использовать непроницаемые чехлы для матрацев, подушек, одеял;

– заменить ковры и ковровые покрытия линолеумом или деревянными полами;

– еженедельно стирать постельные принадлежности в горячей воде;

– устранить очаги плесени.

Для уменьшения контакта с аллергенами домашних животных:

– не пускать животное в спальню или зал;

– заменить ковровые покрытия линолеумом;

– использовать пылесос.

Риском развития аллергических реакций является активное и пассивное курение.

Необходимо проводить активную вентиляцию как внутри, так и в соседних помещениях. Больной должен находиться дома в чистом, хорошо кондиционированном помещении.

Пищевая аллергия особенно распространена у детей первых лет жизни и при пыльцевой сенсибилизации. Важным фактором являются анамнестические данные на лекарственные средства.

Глава 13
Образовательные программы

В настоящее время существует много образовательных программ для лечения аллергических заболеваний в виде большого количества печатной продукции. При аллергоцентрах и аллергокабинетах созданы астма-школы, школы для больных атопическим дерматитом. Сложность заболевания, повторяемость симптомов истощают силы больных, создают психологический надлом. Эффективность ле чения аллергологических больных связана с выполнением лечения. Недостаточная осведомленность больных и родителей больных детей приводит к невыполнению назначений, использованию услуг неспециалистов с вытекающими отсюда последствиями. Образовательные программы являются частью комплексного лечения аллергологических больных, особенно с бронхиальной астмой. Одной из лучших и эффективных форм обучения больных с бронхиальной астмой являются астма-школы. Для врачей женских консультаций, а также врачей терапевтов, пульмонологов существуют пособия для проведения занятий с больными бронхиальной астмой детородного возраста.

Образовательная программа для беременных с бронхиальной астмой

ВОЗ и «Международный экспертный совет по астме» представляют в «Глобальной инициативе по профилактике и лечению бронхиальной астмы» (GINA) основные положения по предупреждению и лечению бронхиальной астмы, особенно у детей и беременных женщин.

Курс для беременных и женщин с бронхиальной астмой, планирующих беременность, должен состоять из 6–7 занятий. Необходимо, чтобы в группах был постоянный состав и не приходили новые больные.

При бронхиальной астме беременность в большинстве случаев не противопоказана, однако состояние гипоксии может привести к осложнениям у матери и плода. Для сохранения здоровья матери и рождения здорового ребенка необходимо знание особенности течения заболевания при беременности.

Программа проведения занятий (Распотина Н. А. и Шупинин И. О.) Занятие № 1

1. Что такое «Астма-школа» для беременных?

2. Что такое бронхиальная астма?

3. Анатомия и физиология дыхательных путей.

4. Что происходит в бронхах при приступе удушья?

5. Как может повлиять бронхиальная астма на течение беременности?

Контрольные вопросы

1. Что такое бронхиальная астма?

2. Как она влияет на беременность?

3. Что происходит в бронхах во время приступа бронхообструкции и как это отражается на состоянии плода?

4. Что происходит с системой внешнего дыхания в период беременности и с чем это связано?

5. При каких симптомах необходимо обращаться к пульмонологу или терапевту?

Занятие № 2

1. Объективная оценка показателей проходимости бронхов (пикфлоуметрия).

Контрольные вопросы

1. Что такое пикфлоуметрия?

2. Для чего проводить измерения пиковой скорости выдоха?

3. Противопоказано ли проведение мониторинга ПСФ и ФЕД при беременности?

4. Для чего необходимо проводить ежедневные или еженедельные измерения ПСВ?

5. При каких изменениях ПСВ необходимо обращаться к врачу?

Занятие № 3

1. Причины развития бронхиальной астмы (экзогенные и эндогенные факторы).

2. Вопросы наследственной болезни.

3. Факторы, вызывающие обострение БА?

4. Как избежать контакта с примерными факторами?

5. Профилактика БА у ребенка.

Контрольные вопросы

1. Что такое гиперреактивность бронхов?

2. Виды аллергии?

3. Что такое противоаллергический режим?

4. Какую роль играет инфекция при аллергии?

5. Как курение родителей влияет на ребенка?

6. Что делать, чтобы снизить риск развития аллергии у ребенка?

Занятие № 4

1. Что опаснее – применение противоастматических лекарств или приступы удушья?

2. Классификация лекарственных средств.

3. Бронхорасширяющие средства для купирования приступа бронхиальной обструкции.

4. Противовоспалительные средства для лечения бронхиальной астмы при беременности.

5. Контроль за безопасностью лечения бронхиальной астмы.

Контрольные вопросы

1. Показано ли медикаментозное лечение БА во время беременности?

2. К какой группе относятся основные противоастматические средства?

3. Какие средства предназначаются для оказания экстренной помощи при приступах бронхообструкции?

4. Какие противоастматические средства предпочтительно использовать для лечения БА во время беременности?

5. Нужно ли применять противовоспалительные средства в период ремиссии БА?

Занятие № 5

1. Причины возникновения приступа удушья.

2. Мероприятия при возникновении приступа удушья.

3. Правила пользования ингалятором.

Контрольные вопросы

1. Средства, используемые для купирования приступа.

2. Нужно ли применять E2-агонисты после купирования приступа?

3. Как правильно пользоваться ингалятором?

4. Для чего нужен спейсер?

5. Является ли поводом для посещения врача появление приступа удушья?

Занятие № 6

1. Особенности течения бронхиальной астмы при интеркуррентных заболеваниях у беременных.

2. Профилактика простудных заболеваний.

3. Дыхательная гимнастика и физическая культура.

4. Нетрадиционные методы лечения бронхиальной астмы.

Контрольные вопросы

1. Прегравидарная подготовка.

2. Профилактика осложнений беременности у больных бронхиальной астмой.

3. Контроль за состоянием беременной и плода.

4. Особенности ведения родов.

5. Особенности послеродового периода.

Образовательные программы для детей с бронхиальной астмой и их родителей (из национальной программы «Астма у детей», 1998 г.)

Основными положениями проведения занятий при астма-школе являются следующие:

– здоровье пациента может быть восстановлено только при обеспечении здорового образа жизни;

– основой является физическая реабилитация на основе психического здоровья;

– пациенты и родители больных детей должны знать основы физиотерапии и самоконтроля;

– главным этапом реабилитации является семья;

– особое внимание должно быть уделено подросткам.

Лечение астмы у детей является более эффективным при условии образования как всей семьи, так и врача, постоянно наблюдающего за ребенком, страдающим бронхиальной астмой.

Образование пациентов и их родителей включает в приступный пе риод:

1) получение сведений об анатомо-физиологических особенностях дыхания, особенностях лекарственной терапии, необходимости лечения, основных принципах аллергодиагностики;

2) обучение самоконтролю состояния, оценка симптомов болезни с помощью пикфлоуметров, подсчета пульса, частоты дыхания контрольной паузы, ведению дневника;

3) обучение дыхательным методикам, волевому управлению дыханием;

4) обучение элементам аутотренинга, массажу биологически активных точек;

5) обучение родителей оценке соматического состояния ребенка, необходимым навыкам экстренной помощи;

6) обучение контролю за состоянием ребенка, выполнению назначений врача в межприступном периоде.

В результате проведения образовательных программ улучшается качество жизни больного ребенка:

– снижается количество приступов астмы;

– уменьшается количество пропусков школьных занятий;

– у родителей уменьшается количество дней нетрудоспособности;

– уменьшается количество госпитализаций.

Рациональным является организация астма-центров для обучения родителей больных детей, а также для обучения врачебного и сестринского персонала, обслуживающего детей.

Астма-школа – это форма образования пациентов и их родителей, включающая циклы лекций и практических занятий, необходимых для повышения уровня знаний о болезни, приобретения навыков самопомощи и самоконтроля, психологической коррекции поведения больного и членов семьи.

Программа подготовки в астма-школе должна включать следующую базисную информацию:

1) сведения об анатомии, физиологии дыхания, сущности заболевания;

2) информацию о триггерах, факторах риска, методах профилактики;

3) симптомы обострения, приступа, тактику оказания помощи при приступе;

4) обучение пользованию пикфлоуметром для оценки симптомов болезни;

5) сведения о медикаментозной терапии;

6) обучение навыкам пользования ингаляторами;

7) обучение подростков навыкам самоконтроля и оценки состояния по системе цветовых «зон»;

8) обсуждение планов длительного ведения больного.

Глава 14
Аллергические заболевания

Аллергия инсектная

Инсектная аллергия – токсическая реакция в виде крапивницы, папул в ответ на белки, гистамин, кинины, гиалуронидазу, попавшие со слюной при укусе насекомых (мух, оводов, комаров, блох, клопов), или анафилактическая реакция при ужалении пчелой, осой, шершнем, реже муравьями. Появление респираторных симптомов возможно при вдыхании частичек насекомых.

Причины и механизмы развития

Когда при первом укусе насекомых возникает крапивница, это объяс няется первично-токсичным, токсическим, уртикарогенным или освобождающим гистамин действием проникающего в кожу вещества насекомого. Об истинной сенсибилизации можно думать, если первый укус не вызывает реакцию, реакция возникает позднее при повторных укусах насекомых. При этом возникают как реакции немедленного типа, так и 24–48 часов спустя болезненные папулезные набухания. Под влиянием укусов вшей могут возникнуть на 7-й день уртикарные реакции немедленного типа или папулезные реакции замедленного типа, иногда под влиянием новых укусов наступает вспышка на местах старых укусов.

При сенсибилизации, вызванной укусами насекомого, имеет место сосуществование реакций немедленного и замедленного типов.

После неоднократных укусов может наступить привыкание при отсутствии кожных реакций. К лицам с подобным риском относятся пчеловоды, жители местностей, где имеется много комаров и иных насекомых.

Инсектные аллергены могут вводиться в организм при прямом контакте путем ужаления и путем активной инъекции яда специализированным органом насекомого или путем ингаляции частей тела насекомых, чешуек, крыльев, слюны, экскрементов.

К таким относятся следующие классы насекомых:

– кузнечики, саранча;

– ручейники;

– тараканы, сверчки;

– поденки, майские жуки;

– тля, цикады, белокрылка;

– жуки;

– бабочки, мотыльки, моль;

– мухи, комары, мотыли;

– пчелы.

Эти виды насекомых могут вызывать токсические, псевдоаллергические и аллергические реакции.

Токсические реакции – головная боль, лихорадка, насморк, образование на коже пузырей, токсический шок. Это состояние могут вызывать бабочки, некоторые виды ос, пчел и шершней.

Ложно-аллергические реакции связаны с первичным действием молитина, освобождающего гистамин. Он имеется у перепончатокрылых насекомых.

Аллергией является реакция на ужаление перепончатокрылых насекомых. Реакции могут быть ранние и поздние.

Ранняя реакция развивается стремительно, остро после ужаления одной особью и связана с появлением JgE антител к яду. При немедленной реакции интервал между укусом и появлением реакции может составлять от 0 до 40 минут. Местная аллергическая реакция возникает в виде покраснения и отека, через 3–4 часа они распространяются на 2 сустава. При поздней реакции отек и гиперемия могут появиться через 4–6 часов после ужаления.

Клиническая картина

Клинически различают следующие степени аллергических реакций на укусы ос и пчел.

При I степени появляются:

– генерализованный зуд;

– уртикарное высыпание;

– озноб;

– повышение температуры;

– общее возбуждение;

– на месте укуса отек, возможен некроз тканей.

При II степени отмечается общая реакция средней тяжести. Для нее характерны следующие симптомы:

– генерализованный зуд;

– уртикарные высыпания;

– отек лица, языка, гортани;

– озноб, повышение температуры;

– спазмы гладкой мускулатуры бронхов и желудочно-кишечного тракта;

– легкий сосудистый коллапс;

– чувство страха.

III степень является тяжелой общей реакцией – анафилактический шок. Она характеризуется:

– тяжелым сосудистым коллапсом; При укусах осы, пчелы, шершня, шмеля яд вызывает сильнейшую аллергическую реакцию. Возникает резкая боль. Отек больше выражен при ужалении на лице, губах. Токсичны укусы более 5 пчел, а при еще большом их количестве возможен смертельный исход.

– потерей сознания;

– судорожным синдромом;

– спазмом гладкой мускулатуры;

– непроизвольным мочеиспусканием;

– дефекацией;

– генерализованным зудом;

– уртикарным заболеванием.

При ужалении с повреждением кровеносных сосудов развивается мгновенная и выраженная реакция. При общей острой реакции трудно разграничить роль специфических компонентов яда и симптомов аллергизации.

Лечение

Неотложная помощь:

1. Удалить пинцетом жало насекомого с пузырьком яда.

2. Избегать грубых манипуляций, чтобы не раздавить пузырек до извлечения жала.

3. Обработать место ужаления дезинфицирующим раствором (лучше тампоном, смоченным перекисью водорода).

Госпитализация показана при резко выраженной местной и общей реакции. В случае тяжелой реакции проводятся те же мероприятия, что и при анафилактическом шоке.