Текст книги "Самая полная энциклопедия психотерапевта. Клиническая психология"

Игорь перестал опаздывать на сессии и на работу, после того как коллеги подарили ему летающий будильник. У него бывают легкие вегетативные симптомы, но до панических атак не доходит, а главное – прошли мысли о бессмысленности жизни и постоянная смутная тревога. Всю неделю сохранялось хорошее настроение, он не поддавался враждебным чувствам во время спора. Перестала нервировать работа, радуют обычные пустяки. Дома теперь его прихода ждут по-доброму, а раньше в семье была атмосфера вражды. С мамой, к сожалению, пока что не так легко, как с отцом, который стал самым близким другом – у них оказалось больше общего, чем с матерью. Игорю не нравится только его материальная зависимость от родителей, от которой он сможет освободиться не раньше, чем через год. Он перестал соперничать с отцом и приятелями, так как устраивает теперь себя таким, какой есть.

Игорь поговорил по душам с новой девушкой, раньше он так мог только со своей школьной подругой. Если девушка не обманет его ожиданий, как всегда бывало до сих пор, он сможет быть с ней самим собой – добрым и ласковым. Если верить приятелям, они много имеют в жизни играючи, он тоже теперь не зацикливается на текущих проблемах. На работе он больше не выкладывается, и все в порядке. Готовился к экзаменам в последний момент и легко сдал их. Он получил диплом, теперь начнется новый этап в жизни. Его перевели на должность с более высоким окладом и большей степенью свободы. Там он будет не простым исполнителем, а специалистом, принимающим самостоятельные решения. О панических атаках он больше не вспоминает.

Анализ наблюдения. Диагноз: паническое расстройство с вегетативными и сексуальными дисфункциями, тревожно-депрессивной симптоматикой и ипохондрической фиксацией на соматическом состоянии. Работоголизм, синдром профессионального выгорания у ананкастной личности.

Требовательная начальница поощряет не усердие, а угодливость. Пациент отождествляет ее со своим требовательным отцом, а рабочую среду с адом. У его отца зависимость от академических оценок, подчеркнутая псевдонезависимость, беззаботность, непрактичность. Отец требует от пациента успехов в карьере.

У тревожной матери пациента зависимость от материальных оценок, тревожная озабоченность, страх голодной смерти, демонстрируемая зависимость, набожность. Она «то летает, то падает». У нее отмечался страх сепарации с плодом, страх смерти в родах, страх смерти сына от болезни. Эти страхи подкрепляли бабка по матери и врачи. Мать жалеет пациента «за неудачи», ревнует к его девушке и мужу.

У пациента отмечаются впечатлительность, тревожная мнительность, гиперсоциальность, антиавторитарность. Он суеверен, рассчитывает на чудо, верит в реинкарнацию, надеется, что следующая жизнь будет лучше этой. У него наблюдаются полярные колебания настроения и активности. Работоголизм должен обеспечить ему безопасную карьерную высоту. Однако высота вызывает страх падения.

Основные психологические защиты пациента: инфантильная зависимость, нарциссизм с переоценкой своих возможностей, претенциозностью и чувством превосходства над другими, перфекционизм, соматизация, алкоголизация. Страх наказания за опоздания преодолевается удовольствием от того, что заставил себя ждать. Нарциссический контроль над временем символизирует победу над смертью. Страх упасть в глазах окружающих нейтрализуется обесцениванием их. Саботажное поведение и выгорание позволяют избегать карьерного роста.

Симбиотическая связь со «сладкой мамочкой» активизируется в форме жалости к себе с самоутешением, для этого необходимо быть жертвой отцовских фигур и «дружить» с матерью против них. Пациент испытывает садомазохистское удовольствие, когда назло тревожно опекающей матери «отмораживает уши», чтобы она их потом «лечила». Используется также гедонизм против нежелания жить как совместная с матерью победа над карающим (отцовским) Суперэго.

Панические атаки необходимы пациенту, чтобы вместе с матерью побеждать смерть и потом жалеть («любить») его, чудом выжившего в очередной смертельной схватке. Панические атаки дают возможность уйти от людей в заботу о себе. Страх смерти от психической атаки преодолевается контрфобией. Пациент оживает (оживляется) после психической атаки, таким образом спасаясь от депрессии.

В своих снах пациент последовательно приговаривает себя к смерти за предательство отцовской фигуры, переживает муки совести за убийство убийцы (идентификация с агрессивным отцом), перестает воспринимать отца как соперника за материнскую любовь и «трахает» мать сзади. Он вырывается из смертельных объятий сладкой мамочки к беззаботному «жизнерадостному» отцу. Прожигает жизнь, транжирит деньги, пока они общие с материнскими. Ему не нужна больше сладкая мамочка, он сжигает прежних кумиров вместе со мной. То есть – под моим руководством и с моей гибелью, чтобы не остаться в зависимости от меня.

Агорафобия

Агорафобия (греч. agora – площадь, людное место) характеризуется выраженным и чрезмерным страхом или беспокойством, возникающими в ответ на многочисленные ситуации, когда выход может быть затруднен или помощь может быть недоступна, например, при использовании общественного транспорта, в толпе, вне дома (например, в магазине, театре, ожидании в очереди). Человек постоянно беспокоится об этих ситуациях из-за боязни конкретных негативных результатов (например, приступов паники, падения в обморок, недержания мочи). Человек активно избегает таких ситуаций или требует особых условий (например, присутствия сопровождающего лица), или преодолевает, испытывая интенсивный страх и тревогу.

Симптомы сохраняются в течение как минимум нескольких месяцев и являются достаточно серьезными, чтобы привести к значительным расстройствам или значительным нарушениям в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной или других важных сферах функционирования. Симптомы не являются более соответствующими другому психическому и поведенческому расстройству (например, бредовому расстройству).

Ощущения, которых боятся пациенты с агорафобией, могут включать симптомы панической атаки (например, сильное сердцебиение или учащение пульса, боль в груди, головокружения или ощущение предобморочного состояния) или другие симптомы, которые могут приводить к беспомощности, быть пугающими, трудно контролируемыми, ставящими в неудобное положение (например, недержание мочи, нарушение зрения, рвота). Часто крайне важно уточнить представления пациента с агорафобией о пугающем исходе, так как это может помочь при выборе определенной стратегии лечения.

У пациентов с агорафобией в анамнезе могут отмечаться панические атаки, соответствующие диагностическим требованиям панического расстройства, или же не отмечаться, но по той лишь причине, что ситуации, в которых может возникать приступ паники, избегаются.

Лица с агорафобией могут использовать различные стратегии поведения, если им все же приходится оказаться в ситуации, которой они опасаются. Один из видов такого «безопасного» поведения требует присутствия сопровождающего лица. Другими стратегиями могут быть посещение соответствующих мест только в определенное время суток или при наличии определенных средств (например, лекарств, полотенца) на случай пугающих негативных последствий. Эти стратегии могут меняться в ходе течения заболевания и от одного случая к другому. Например, в разное время в одной и той же ситуации человек может настаивать на присутствии сопровождающего лица, либо терпеть дистресс, либо прибегать к различным формам «безопасного» поведения, чтобы справиться с тревогой.

Хотя картина симптомов, тяжесть тревоги и степень выраженности поведения избегания могут варьировать, агорафобия является одним из наиболее дезадаптирующих тревожных и связанных со страхом расстройств до такой степени, что некоторые пациенты становятся полностью привязаны к дому, что отражается на их возможности работать, обращаться за медицинской помощью, устанавливать и поддерживать близкие отношения.

Специфическая фобия

Специфическая фобия характеризуется выраженным и чрезмерным страхом или тревогой, которые постоянно возникают при воздействии одного или нескольких конкретных объектов или ситуаций (например, близость к определенным животным, полет, высота, закрытое пространство, вид крови или ран) и ослабевает пропорционально фактической опасности. Фобических объектов или ситуаций избегают или испытывают сильный страх или беспокойство. Симптомы сохраняются в течение по крайней мере нескольких месяцев и являются достаточно серьезными, чтобы привести к значительным страданиям или значительным нарушениям в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной или других важных сферах функционирования. Симптомы не являются более соответствующими другому психическому и поведенческому расстройство (например, социальному тревожному расстройству).

Cпецифическая фобия включает страхи широкой и разнородной группы фобических стимулов. Наиболее распространенными являются фобии конкретных животных, темноты, закрытых помещений, грозы, высоты, полета, вождения, крови, ран и медицинских/стоматологических процедур. Реакции человека на фобические стимулы могут варьировать от чувства отвращения и омерзения (часто встречающихся при страхе животных или крови/ран), до предчувствия опасности или вреда (характерно для большинства видов конкретных фобий) и физических симптомов, таких как обморок (наиболее распространено при виде крови или ран).

Большинство пациентов с диагнозом специфическая фобия сообщают о страхе нескольких объектов или ситуаций. Отдельный диагноз специфической фобии ставится вне зависимости от числа предметов или ситуаций, вызывающих страх. В отличие от выраженной физиологической активации, которая наблюдается в момент ожидания или при воздействии большинства фобических стимулов, у людей, боящихся вида крови, инвазивных медицинских процедур или травм, возможно возникновение парасимпатической реакции, которая может привести к обмороку.

Некоторые пациенты со специфической фобией могут сообщать, что они наблюдали, как другой человек (например, кто-то из близких) реагировал страхом или тревогой на столкновение с объектом или ситуацией, в результате чего такая фобическая реакция передалась им, или что у них был личный негативный опыт с объектом или ситуаций (например, укус собаки). Тем не менее предыдущий негативный опыт (прямой или косвенный) не является необходимым для развития заболевания.

Некоторые лица сообщают, что их страх или беспокойство, связанные с объектом или ситуацией, не являются чрезмерными. В подобном случае необходимо учитывать, являются ли описываемые страх, тревога или избегающее поведение непропорциональными по отношению к разумному риску получения вреда с учетом культуральных норм, а также специфических условий окружающей среды, влиянию которых, как правило, подвержен индивидуум (например, страх темноты может быть оправдан в районе, где ночные нападения являются частыми).

У младенцев наблюдается импульсивная тревожность, связанная с невозможностью справиться с переполняющими потребностями и стимулами. На втором году жизни ребенок боится оставаться без матери, в 1,5–3 года испытывает страх наказания родителями за нарушение их правил поведения. До 4-летнего возраста дети, особенно девочки, чаще всего боятся незнакомых людей, предметов и шума. В эдиповой фазе у ребенка появляется страх кастрации или его женский эквивалент – страх проникновения. В 3–4 года у ребенка интенсивно развивается воображение, а вместе с этим и вероятность появления воображаемых страхов.

Впечатлительный ребенок может испугаться тесного помещения, особенно когда он внезапно остается один или его оставляют в качестве наказания в закрытой комнате, где еще и мало света. Беспокойство может проявиться и в связи с ожиданием кошмарных снов. Страшные персонажи снов, сказок и мультиков отражают детский страх наказания или отвержения родителями. Дочь в этом возрасте дарит нежность папе, сын тянется к матери. Услышать от обожаемого родителя по какому-то поводу: «Я тебя не люблю» для ребенка – катастрофа.

Фобии у детей проявляются чаще всего как страх темноты, одиночества, замкнутого пространства. Реже наблюдается навязчивый страх высоты, крови, покойников, покраснения, зеркал.

Особенностями детских фобий являются: отчетливая связь с пережитым испугом; легкая обратимость при нормализации ситуации и быстрое появление при ее ухудшении, конкретный образный характер представлений и ощущений, выраженное нарушение настроения и общего благополучия. Ребенок засыпает только с матерью, не дает выключить свет и закрыть дверь. Нарастают заторможенность, неустойчивость настроения, повышенная обидчивость и капризность.

С 8 лет ребенок начинает испытывать страхи природных катаклизмов, с 11 лет подросток больше боится угрызений совести за действия, которые считает неприемлемыми, несправедливыми или аморальными.

Фобии у ребенка нередко сочетаются с ночными страхами и школьной фобией. Позже формируется навязчивый страх тяжелой болезни и смерти с магическими действиями, защищающими от смерти (перечеркивание фотографий умерших, прикосновение к определенным предметам с целью избежать несчастья).

В подростковом периоде дополнительно развиваются навязчивые сомнения и действия (закрыта ли дверь, выключены ли электроприборы и т. п.). К юношескому возрасту часто присоединяется агорафобия, страх езды на поезде, особенно в метро, где человек нередко боится пользоваться и эскалатором. При остановке поезда в туннеле метро может впервые развиться паническая атака.

Если у отца нет эмоционального и в то же время спокойного, уверенного контакта с детьми, то мать чрезмерно тревожно опекает их. Постоянное нахождение рядом матери, предупреждающей каждый самостоятельный шаг ребенка, формирует у него выученную беспомощность. Нерешительные родители, постоянно сомневающиеся в правильности своих действий и непоследовательные в своих решениях и требованиях, заражают ребенка своей тревожной мнительностью и неуверенностью. Он не видит в них надежных защитников и остается со своим страхом один на один. Ребенок чувствует себя слабым и беззащитным перед окружающим миром, полным неизвестности и опасности. Дети, имеющие возможность общаться со сверстниками, более самостоятельны и уверенны за счет приобретенных навыков защиты от страха, адекватного восприятия неудачи и гибкости поведения в целом.

Социальное тревожное расстройство

Социальное тревожное расстройство характеризуется выраженным и чрезмерным страхом или тревогой, которые постоянно возникают в одной или нескольких социальных ситуациях, таких как социальные взаимодействия (например, в процессе беседы), пребывание на виду (например, во время приема пищи) или выступление на публике (например, произнесение речи).

Человек обеспокоен тем, что он или она будут действовать таким образом или будут проявлять такие симптомы тревоги, что это вызовет негативную оценку окружающих (то есть будет унизительно, вызовет смущение, приведет к отвержению или нападкам). Человек старается уклониться от упомянутых публичных ситуаций или, находясь в них, испытывает интенсивное чувство страха и тревоги.

Симптомы сохраняются в течение по крайней мере нескольких месяцев и являются достаточно серьезными, чтобы привести к значительным расстройствам или значительным нарушениям в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной или других важных областях функционирования. Симптомы не являются более соответствующими другому психическому и поведенческому расстройству (например, агорафобии).

Пациенты с социальным тревожным расстройством могут скорее сообщать об озабоченности физическими симптомами, такими как покраснение от смущения, потливость или дрожание, нежели об опасениях негативной оценки. Социальное тревожное расстройство часто сочетается с другими тревожными расстройствами, равно как и с депрессивными расстройствами. Пациенты с социальным тревожным расстройством подвергаются большему риску возникновения зависимости от психоактивных веществ, которое может развиться в результате их употребления с целью подавления тревоги в публичных ситуациях.

Пациенты с социальным тревожным расстройством могут не воспринимать свой страх или тревогу, возникающие в публичной ситуации, как чрезмерные. В этом случае необходимо определить, являются ли описываемый страх, тревога и/или избегающее поведение несоразмерными социальной ситуации, принимая во внимание существующие культуральные нормы и специфические условия окружающей среды, в которых находится индивидуум (например, страх общаться со сверстниками может быть обоснованным, если ребенок или подросток подвергается травле с их стороны).

Среди детей социальное тревожное расстройство преобладает у девочек; их родители обычно также отличаются повышенной тревожностью. Наблюдается стойкая боязливость и избегающее поведение в социальных ситуациях, в которых ребенок встречается с незнакомыми людьми, в том числе со сверстниками. Ребенок испытывает смущение, замешательство или преувеличенные опасения относительно приемлемости своего поведения в глазах посторонних. Отчетливо нарушаются и снижаются социальные контакты, в том числе со сверстниками; в новых или вынужденных социальных ситуациях ребенок испытывает отчетливый дискомфорт, плачет, молчит или уходит. В незнакомой обстановке ребенок краснеет, говорит шепотом или молчит, пытается прятаться. Дома он навязчив и требователен с опекающими лицами. Расстройство в первую очередь проявляется в сфере активного отдыха и спорта, особенно в подростковом возрасте, когда возрастают требования к навыкам общения.

Инфантильность бывает результатом неправильного воспитания или неблагоприятных условий развития ребенка в период с 8 до 12 лет. Именно в этом возрасте ребенку надо начинать передоверять ответственность за свои поступки. Рождается инфантильность из уроков, которые родители делают за ребенка. Из шнурков, которые быстрее завязать самой, чем дожидаться, пока их завяжет ребенок. Из невымытой посуды, которую проще вымыть самой, чем перемывать за ребенком. Из желания уберечь ребенка от риска и ошибок, чтобы не беспокоиться лишний раз и не расхлебывать последствия. Из незнания возможностей ребенка и недоверия к нему.

Корни инфантильности – и в неуверенности ребенка в себе: «А вдруг не смогу?»; и в привычном стремлении следовать решениям и советам авторитетов, чтобы самому не отвечать за последствия; и в нежелании обидеть тех, кто предлагает свою заботу.

В психотерапии решающей фигурой является объект привязанности ребенка. Необходима коррекция стиля руководства ребенком, формирование его самостоятельности, самоутверждения. Этому способствуют занятия спортом, танцами, художественной самодеятельностью. Важно, чтобы ребенок и его родители осознали вторичные выгоды, извлекаемые им из робости, в том числе – возможность контролировать таким образом поведение родителей. В ряде случаев приходится вскрывать и разрешать семейные конфликты, скрывающиеся за фасадом внешнего благополучия. С помощью индивидуальной психодинамической терапии исследуйте бессознательное значение симптомов, выявите источники обиды, недовольства, гнева, заниженной самооценки. Особое внимание уделите подготовке фазы окончания терапии (из-за возможности усиления тревоги в связи с прекращением поддержки).

Сепарационное тревожное расстройство

Тревожное расстройство, связанное с разлукой, характеризуется выраженным и чрезмерным страхом или тревогой по поводу отделения от конкретных объектов привязанности. У детей тревога разлуки обычно сосредоточена на попечителях, родителях или других членах семьи. У взрослых это обычно романтический партнер или дети. Проявления страха разлуки могут включать мысли о вреде или неблагоприятных событиях, возникающих у объекта привязанности, нежелание ходить в школу или на работу, периодические чрезмерные страдания при разлуке, нежелание или отказ от сна вдали от объекта привязанности и повторяющиеся кошмарные сны о разлуке. Симптомы сохраняются в течение по крайней мере нескольких месяцев и являются достаточно серьезными, чтобы привести к значительным расстройствам или значительным нарушениям в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной или других важных областях функционирования. Симптомы не являются более соответствующими другому психическому и поведенческому расстройство (например, агорафобии).