Текст книги "Самая полная энциклопедия психотерапевта. Клиническая психология"

С этими чертами контрастировала живая эмоциональность, которая в конце концов победила. Вначале она проявлялась в компульсивном переедании и любоголизме. В качестве психологической защиты развились дисморфофобия и страх проникновения с инцестофобией, сексофобией и страхом беременности. Любовные неудачи на пике отчаяния провоцировали появление аутоагрессивных тенденций, которые защитно трансформировались в компульсивную экскориацию. Последняя в процессе терапии заменилась очищением от незрелых психологических защит и заменой их на более зрелые. Объединяющим фактором в терапии послужил позитивный перенос и контрперенос, его проработка в жизни пациентки завершилась более эмпатичными и открытыми взаимоотношениями с людьми, повышением самоприятия.

Многие женские проблемы, перед которыми пасуют лучшие психиатры, часто решает парикмахер второй категории.

Синдром Туретта

Синдром Туретта в МКБ-11 – заболевание нервной системы, однако он одновременно внесен в группу обсессивно-компульсивных расстройств из-за его частого сочетания с ними. Синдром Туретта – это хроническое заболевание, характеризующееся наличием как хронических двигательных, так и голосовых тиков, начинающиеся в период развития. Эти тики определяются как внезапные, быстрые, не ритмичные и повторяющиеся движения или вокализации.

Для того чтобы быть диагностированными как синдром Туретта, и двигательные, и вокальные тики должны присутствовать по крайней мере один год, хотя они могут не проявляться одновременно или последовательно на протяжении симптоматического курса. Симптомы не являются проявлением другого медицинского состояния (например, болезнь Гентингтона) и не связаны с воздействием вещества или лекарственного средства на центральную нервную систему (например, амфетамина), включая эффекты отмены (например, бензодиазепинов).

Повторяющиеся движения или звуки могут быть симптомами обсессивно-компульсивного расстройства. Тики отличаются от него тем, что они выглядят непреднамеренными по своей природе, явно используют группу мышц-антагонистов и не нацелены на нейтрализацию предшествующего симптома (например, навязчивых идей) или уменьшение физиологического возбуждения (например, тревоги).

Синдром Туретта обычно начинается в раннем детстве с кратковременных приступов простых двигательных тиков, таких как моргание или подергивание головы. Голосовые тики обычно начинаются через 1–2 года после появления двигательных симптомов и первоначально имеют тенденцию быть простыми по своему характеру (например, прочищение горла, хрюканье или всхрапывание), но затем могут постепенно перерасти в более сложные голосовые симптомы, которые включают повторение своих собственных или чьих-то слов или нецензурной брани. Иногда она сопровождается непристойными жестами.

Двигательные и звуковые тики могут быть намеренно подавлены в течение коротких периодов времени, могут усугубляться стрессом и уменьшаться во время сна или в периоды сосредоточенной приятной деятельности. Эти симптомы могут нарастать и ослабевать, но со временем они становятся более стойкими и могут сопровождаться пагубными последствиями для личных, семейных, социальных, образовательных, профессиональных или других важных областей функционирования. Синдром Туретта часто встречается вместе с синдромом дефицита внимания и гиперактивности.

Брань: компромисс между бегством и дракой.

Ф. П. Данн

Расстройства, непосредственно связанные со стрессом

Расстройства, непосредственно связанные со стрессом, напрямую связаны с воздействием стрессового или травмирующего события или серии таких ситуаций или неблагоприятных происшествий. Для каждого из расстройств в этой группе идентифицируемый стрессор является необходимым, хотя и недостаточным причинным фактором. Хотя не у всех людей, подвергшихся воздействию выявленного стрессора, развивается расстройство, нарушения в этой группе не возникли бы без воздействия стрессора. Стрессовые события для некоторых расстройств в этой группе находятся в пределах нормального диапазона жизненного опыта (например, развод, социально-экономические проблемы, тяжелая утрата). Другие расстройства требуют воздействия стрессора чрезвычайно угрожающего или ужасающего характера (то есть потенциально травмирующих событий). Расстройства в этой группе различаются природой, характером и продолжительностью симптомов, которые возникают в ответ на стрессовые события вместе с сопутствующими функциональными нарушениями.

Группа нарушений, непосредственно связанных со стрессом в МКБ-11, заменяет группу МКБ-10 «Реакции на тяжелый стресс и расстройства адаптации», чтобы подчеркнуть, что стресс является обязательным, но не достаточным компонентом в этиологии данных расстройств, а также чтобы отличать включенные в эту группу расстройства от различных других психических расстройств, возникших как реакция на стрессор (например, депрессивные расстройства). В соответствии с подходом МКБ-11 рассматривать расстройства в «длиннике» жизни, такие диагнозы МКБ-10, как реактивное расстройство привязанности и расторможенное расстройство привязанности детского возраста, включены в данную группу, так как эти нарушения расстройства непосредственно связаны со стрессом вследствие реальной или ожидаемой разлуки. Кроме того, МКБ-11 вводит диагноз комплексного посттравматического расстройства и затяжного горя, которые не имеют аналогов в МКБ-10.

Острая стрессовая реакция

Острая стрессовая реакция в МКБ-11, в отличие от МКБ-10, не считается психическим или поведенческим расстройством и приводится в разделе, в котором перечислены причины для обращений за медицинской помощью, не считающиеся заболеваниями или расстройствами.

A. Воздействие реальной или угрожаемой смерти, серьезной травмы или сексуального насилия одним или несколькими из следующих способов.

1. Человек непосредственно переживает травматическое событие.

2. Лично наблюдает событие, происходящее с другими.

3. Узнает, что событие произошло с близким родственником или близким другом.

Примечание: в случае фактической или угрожаемой смерти члена семьи или друга, события должны быть насильственными или неожиданными.

4. Человек испытывает повторное или экстремальное воздействие отвратительных подробностей травматического события (это относится, например, к первым собирателям человеческих останков и сотрудникам полиции, неоднократно подвергающимся воздействию подробностей жестокого обращения с детьми).

Примечание: это не относится к воздействию через электронные носители, телевидение, фильмы или фотографии, если это воздействие не связано с работой.

B. Наличие девяти (или более) следующих симптомов из любой из пяти категорий навязчивостей, негативного настроения, диссоциаций, избегания и возбуждения, начинающихся или ухудшающихся после травмирующего события.

Навязчивости

1. Повторяющиеся, непроизвольные и навязчивые тревожные воспоминания о травматическом событии. Примечание: у детей может возникать повторяющаяся игра, в которой отражаются темы или аспекты травматического события.

2. Повторяющиеся тревожные сны, в которых содержание или влияние сна связаны с травматическим событием.

Примечание: у детей могут быть пугающие сны без определенного содержания.

3. Диссоциативные реакции (например, воспоминания), в которых индивид чувствует или действует так, как будто травматическое событие повторяется. Такие флешбэки (англ. flash – вспышка, back – назад, обратно) могут возникать в непрерывном течении, причем самым экстремальным выражением является полная потеря осознавания реального окружения.

Примечание. У детей в ходе игры может возникать специфическая реконструкция травмы.

4. Интенсивный или длительный психологический стресс или выраженные физиологические реакции в ответ на внутренние или внешние сигналы, которые символизируют или напоминают аспект травматического события.

Негативное настроение

5. Постоянная неспособность испытать положительные эмоции (например, неспособность испытать радость, удовольствие или нежные чувства).

Диссоциативные симптомы

6. Измененное ощущение реальности окружающего или самого себя (например, видение себя со стороны, замешательство, замедление времени).

7. Неспособность запомнить важный аспект травматического события (как правило, из-за диссоциативной амнезии, а не других факторов, таких как травма головы, алкоголь или наркотики).

Симптомы избегания

8. Усилия, направленные на то, чтобы избежать тревожных воспоминаний, мыслей или чувств о травматическом событии или тесно связанных с ним.

9. Усилия избегать внешних факторов (людей, мест, разговоров, действий, объектов, ситуаций), которые вызывают тревожные воспоминания, мысли или чувства или тесно связаны с травматическим событием.

Симптомы возбуждения

10. Нарушение сна (например, затрудненное засыпание, прерывистый или беспокойный сон).

11. Раздражительное поведение и вспышки гнева (с незначительной провокацией или без нее), которые обычно выражаются как словесная или физическая агрессия по отношению к людям или объектам.

12. Гиперчувствительность.

13. Проблемы с концентрацией.

14. Преувеличенная реакция испуга.

C. Продолжительность нарушения (симптомы из критерия B) составляет от 3 дней до 1 месяца после воздействия травмы.

Примечание: симптомы обычно появляются сразу же после травмы, но для соблюдения критериев расстройства требуется постоянство от 3 дней до месяца.

D. Нарушение вызывает клинически значимое расстройство или ухудшение в социальной, профессиональной или других важных областях функционирования.

E. Нарушение не связано с физиологическим действием вещества (например, лекарственным средством или алкоголем) или другим медицинским состоянием (например, легкой черепно-мозговой травмой) и не объясняется лучше острым психотическим расстройством.

Травматические события, которые непосредственно переживаются, включают в себя (но не ограничиваются этим) воздействие войны (на человека в качестве участника или гражданского лица), угрозы или фактического насильственного личного нападения (например, сексуальное насилие, физическое нападение, активный бой, грабеж, физическое или сексуальное насилие в детстве, похищение, взятие в заложники, террористические атаки, пытки), стихийные бедствия или антропогенные катастрофы (например, землетрясение, ураган, авиакатастрофа) и тяжелые аварии (например, тяжелые транспортные аварии, несчастные случаи на производстве). Для детей сексуально травматические события могут включать в себя ненадлежащий сексуальный опыт без насилия или травмы.

Опасная для жизни болезнь или изнурительное состояние здоровья не обязательно считается травматическим событием.

Медицинские инциденты, которые квалифицируются как травматические события, включают внезапные, катастрофические события (например, пробуждение во время операции, анафилактический шок). Стрессовые события, которые не обладают тяжелой и травматической составляющей событий, охватываемых критерием А, могут привести к расстройству адаптации, но не к ОСР.

Клиническая картина ОСР может варьировать в зависимости от индивидуальных особенностей, но обычно проявляется как тревожная реакция, которая включает некую форму повторного переживания или реактивности к травматическому событию. У некоторых людей может преобладать диссоциативная или не связанная напрямую с травмой симптоматика, хотя эти люди обычно также проявляют сильную эмоциональную или физиологическую реактивность в ответ на напоминания о травме. У других людей может быть сильный гневный ответ, в котором реактивность характеризуется раздражительными или, возможно, агрессивными реакциями. Полная картина симптомов должна присутствовать не менее 3 дней после травматического события и может быть диагностирована только через 1 месяц после события. Симптомы, которые происходят сразу после события, но разрешаются менее чем за 3 дня, не отвечают критериям ОСР.

Наблюдаемые события включают (но не ограничиваются этим) наблюдение за угрозой или серьезной травмой, неестественной смертью, физическим или сексуальным насилием, причиненным другому лицу в результате насильственного нападения, жестокого домашнего насилия, тяжелой аварии, войны и стихийного бедствия; они могут также включать в себя наблюдение за медицинской катастрофой (например, смертельным кровотечением) с участием своего ребенка. События, воспринятые косвенным путем через извещение об этом событии, ограничены событиями с близкими родственниками или близкими друзьями. Такие события должны быть насильственными или случайными – смерть по естественным причинам не квалифицируется – и включают в себя насильственное личное нападение, самоубийство, серьезную аварию или тяжелую травму. Расстройство может быть особенно тяжелым, когда стресс является межличностным и преднамеренным (например, пытка, изнасилование). Вероятность развития этого расстройства может возрастать по мере увеличения интенсивности и физической близости к стрессору.

Травматическое событие может переживаться различными способами. Обычно индивид имеет повторяющиеся и навязчивые воспоминания о событии. Воспоминания являются спонтанными или вызванными повторяющимися воспоминаниями о событии, которые обычно происходят в ответ на стимул, напоминающий травматический опыт (например, звук выхлопа автомашины, вызывающий воспоминания о выстрелах). Эти навязчивые воспоминания часто включают сенсорные компоненты (например, ощущение жара, которые испытывал в горящем доме), эмоциональные (например, страх при мысли о том, что его можно было заколоть) или физиологические (например, нехватка воздуха, которую человек испытывал, когда тонул).

Мучительные образные переживания могут содержать темы, которые символически или тематически ассоциируются с основными угрозами, связанными с травматическим событием. (Например, в случае потерпевшего от несчастного случая с дорожно-транспортным происшествием страшные сны могут включать в себя различные автоаварии, в случае участника боев страшные сны могут быть не только о боях.) Диссоциативные состояния могут длиться от нескольких секунд до нескольких часов или даже дней, в течение которых компоненты события оживают, и индивид ведет себя так, как будто переживает событие в этот момент. Хотя диссоциативные реакции распространены во время травматического события, для диагностики ОСР рассматриваются только те, что сохраняются после 3 дней после воздействия травмы.

У детей младшего возраста повторение событий, связанных с травмой, может появиться в игре и включать диссоциативные моменты (например, ребенок, который пережил автомобильную аварию, может неоднократно специально взволнованно разбивать игрушечные машины во время игры). Эти эпизоды, часто представляемые как флешбэки, обычно кратки, но связаны с тем, что травматическое событие происходит в настоящем, а не вспоминается как прошлое и всегда ассоциируется со значимым дистрессом.

Некоторые люди с расстройством не имеют навязчивых воспоминаний о самом событии, но вместо этого испытывают сильное психологическое расстройство или физиологическую реактивность, когда они подвергаются воздействию событий, которые напоминают или символизируют аспект травматического события (например, ветреные дни для детей после урагана, вхождение кого-то в лифт для мужчины или женщины, которых изнасиловали в лифте, появление кого-то, кто похож на виновника стресса).

Запускающий сигнал может быть физическим ощущением (например, ощущение жара для жертвы пожара, головокружение для выжившего после травмы головы), особенно для людей с выраженной соматизацией. Человек может иметь постоянную неспособность чувствовать положительные эмоции (например, счастье, радость, удовлетворение или эмоции, связанные с близостью, нежностью или сексуальностью), но может испытывать негативные эмоции, такие как страх, грусть, гнев, чувство вины или стыд.

Изменения в осознавании могут включать в себя деперсонализацию, отчужденное чувство себя (например, видение себя с другой стороны комнаты) или дереализацию, искаженное представление о своем окружении (например, представление, что объекты движутся в замедленном темпе, восприятие предметов в оцепенении, непонимание событий, которые обычно понимаются). Некоторые люди также сообщают о невозможности вспомнить важный аспект травматического события, которое было предположительно зафиксировано. Этот симптом обусловлен диссоциативной амнезией и не связан с травмой головы, алкоголем или наркотиками.

Стимулы, связанные с травмой, постоянно избегаются. Человек может отказаться обсуждать травматический опыт или может участвовать в стратегиях избегания, чтобы свести к минимуму осознание эмоциональных реакций (пример – чрезмерное употребление алкоголя, когда они напоминают об опыте). Это поведенческое избегание может включать в себя предотвращение просмотра новостей о травматическом опыте, отказ вернуться на рабочее место, где произошла травма, или избегание взаимодействия с другими людьми, которые поделились таким же травматическим опытом.

Очень часто люди с ОСР имеют проблемы с засыпанием и поддержанием сна, которые могут быть связаны с кошмарами или с генерализованным повышенным возбуждением, нарушающим нормальный сон. Отмечаются проблемы концентрации, в том числе трудности запоминания ежедневных событий (например, забывание номера телефона) или затруднения при участии в целенаправленных задачах (например, после долгого разговора).

Лица с ОСР легко могут вспылить и даже проявить агрессивное вербальное и/или физическое поведение в ответ на незначительную провокацию. ОСР часто характеризуется повышенной чувствительностью к потенциальным угрозам, в том числе тем, которые связаны с травматическим опытом (например, жертва аварии на автомашине бывает особенно чувствительной к угрозе, которая может быть вызвана любыми автомобилями или грузовиками) или тем, которые не относятся впрямую к травматическому событию (например, страхом перед сердечным приступом). Люди с ОСР могут реагировать на неожиданные раздражители, проявляя повышенную реакцию испуга или нервозность при громких шумах или неожиданных движениях (например, человек может резко подпрыгнуть в ответ на телефонный звонок).

У детей реакция на стрессовые события может включать соматические симптомы (например, боли в животе или головные боли), деструктивное, регрессивное или оппозиционное поведение, гиперактивность, истерики, проблемы с концентрацией внимания, раздражительность, синдром отмены, чрезмерное сновидение, повышенное прилипание, ночное недержание мочи и нарушения сна. У подростков реакции могут включать употребление психоактивных веществ, отыгрывание действием и различные формы рискованного поведения.

Реакция на стресс связана с разрушением установок относительно себя и окружающего мира. Данные установки обычно включают: восприятие мира как безопасного и понятного, веру в свою личную неуязвимость, видение самого себя в позитивном свете. Если травма не может быть интегрирована в предшествующий опыт, человек испытывает сильную тревогу. В результате он не может использовать эмоции как сигналы и руководство во взаимоотношениях или для определения, когда и какое действие следует предпринять. Поскольку фантазия склонна разрушать барьеры, ограждающие от воспоминания о травме, происходит защитное устранение фантазии. Однако она необходима для планирования и учета обстоятельств, в результате появляются импульсивность и негибкость в повседневной жизни.

Одним из наиболее частых защитных механизмов, особенно у детей, является обвинение в случившемся самого себя. Женщины часто обвиняют себя в произошедшем изнасиловании. Лучше ощущать себя ответственным и держащим ситуацию под контролем (даже ошибочно), чем беспомощным. При тяжелых травмах обычно отмечаются чувства уязвимости и унижения. Самооценка жертвы падает, и она начинает чувствовать себя дефектной или неадекватной во всех аспектах жизни. Это вызывает чувство глубокого стыда, которое, будучи достаточно выраженным, может отделяться от сознания.

В течение первого часа после начала воздействия стрессора возникают три феномена: субъективное чувство сужения времени, когда все воспринимается как происходящее «здесь и сейчас», а прошлого и будущего нет; представление об отсутствии ресурсов для выхода из ситуации и переживание угрозы на уровне смыслов и ценностей. Воспоминания об этом периоде не сохраняются, так как наступает диссоциативная амнезия. После прохождения шока возникают переживания по типу: «Что было бы, если бы…», которые сопровождаются болезненным осознанием фатальной неотвратимости происшедшего, признанием собственного бессилия и самобичеванием в связи с «проявленной слабостью», а также «виной выжившего» перед погибшими.

Симптомы обычно появляются в течение нескольких часов или дней после стрессового события и обычно начинают стихать в течение нескольких дней после события или после удаления из угрожающей ситуации, когда это возможно. Процесс выздоровления проходит следующие стадии: отреагирование, принятие реальности, адаптация к вновь возникающим обстоятельствам.

В тех случаях, когда стрессор продолжается или удаление невозможно, симптомы могут сохраняться, но обычно они значительно уменьшаются в течение примерно 1 месяца, поскольку человек адаптируется к изменившейся ситуации. В случае фиксации на травме жертвы изнасилования и разбойных нападений долго не отваживаются выходить из дому без сопровождения; могут быть последствия в виде злоупотребления алкоголем и другими психоактивными веществами, а также суицидных попыток.

Во время стресса мозг пытается справиться с чрезмерным объемом информации, чередуя периоды ее переработки и блокады мышления. Получение помощи в связи с болезненным состоянием служит подкреплению расстройства и ведет к его хронизации. Чтобы избежать развития механизма вторичной выгоды от болезни, не стоит затягивать время оказания социально-психологической помощи. Своевременная кризисная поддержка в остром периоде купирует симптоматику и предотвращает ее хронизацию. По возможности следует избегать госпитализации во избежание развития иждивенческих установок и психической инвалидизации.

Особенности нашего менталитета: мы быстро находим выход из трудного положения, но при этом выходить из него не торопимся.