Текст книги "Самая полная энциклопедия психотерапевта. Клиническая психология"

Несмотря на то что сепарационное тревожное расстройство, возникнув в детстве, может проявляться на протяжении всей жизни, значительная часть взрослых пациентов с этим расстройством не помнит его начала в детском возрасте.

Ребенок испытывает следующее.

• Стойкие нереалистические опасения несчастья, которое может произойти с главным лицом ближайшего окружения, или его утраты (например, что оно уйдет и не вернется, что ребенок его больше не увидит), или стойкие опасения возможной смерти.

• Стойкие нереалистические опасения быть разлученным с этим лицом (например, в результате того, что ребенка потеряют, похитят, госпитализируют или убьют).

• Стойкое нежелание или отказ посещать школу из страха расстаться с эмоционально важными лицами или остаться одному дома (не по другим причинам, как, например, из страха перед определенными событиями в школе).

• Трудности расставания по вечерам, распознаваемые по одному из следующих признаков: стойкое нежелание или отказ укладываться спать не вблизи от эмоционально важного лица, частые вставания по ночам с целью убедиться в наличии этого лица или спать с ним, стойкое нежелание или отказ спать вне дома.

• Стойкий неадекватный страх быть одному дома без объекта привязанности.

• Частые кошмарные сны на темы расставания.

• Повторное появление соматических симптомов (тошнота, боли в животе, рвота, головные боли) в ситуациях, связанных с расставанием с объектом привязанности.

• Чрезвычайное и повторяющееся субъективное страдание в ожидании расставания, во время и непосредственно после него (страх, плач, вспышки гнева, отказ выходить из дома, интенсивная потребность говорить с родителями, апатия, уход в себя).

Сопутствующими симптомами являются страх темноты и зрительные галлюцинации воображения (притаившиеся в темноте монстры, уставившиеся на ребенка своими огромными глазами, и т. п.).

Сепарационное тревожное расстройство в детском возрасте часто связано со стилем воспитания, который препятствует развитию самостоятельности и самоорганизации, предполагаемых в данном культуральном контексте (например, родители не позволяют ребенку самостоятельно выполнять основные виды деятельности в повседневной жизни, такие как одевание и купание).

В основе расстройства лежит чрезмерная привязанность к матери, которая тоже отличается тревожностью и не позволяет ребенку быть самостоятельным. Она часто испытывает чувство вины, запрещает себе и мужу критиковать ребенка, чрезмерно опекает его. У ребенка формируются патологическая подчиняемость, невыносливость к лишениям и стремление к совершенству. В своем развитии он не проходит эдипову стадию, поскольку отделение от матери кажется ему слишком сильной угрозой собственной безопасности. Ребенок растет пугливым, в 5–8 лет он боится расставаться с опекающими лицами, любимыми игрушками и знакомыми местами, испытывает в связи с этим трудности при посещении детского сада и школы. В 9–12 лет ему трудно сосредоточиться из-за вялости и подавленности. В 13–16 лет у него наблюдаются соматические симптомы и прогулы занятий.

Школьная фобия представляет собой особую форму страха разлуки, которая проявляется уклонением от посещений школы, обычно под предлогом различных соматических жалоб перед необходимостью идти в школу. У младших детей наблюдаются нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (боли в животе, тошнота, рвота), боли в горле, гриппозное состояние. Для более старших детей характерны дисфункции сердечно-сосудистой и дыхательной систем с головокружением, слабостью, удушьем.

Начало учебы в школе вносит в жизнь ребенка большие изменения – от режима дня до отношения к себе. Адаптация к этой ситуации требует от ребенка следующих качеств личности: познавательная мотивация; умение строить адекватные системе обучения отношения со взрослыми, в том числе наличие произвольности в общении с учителем; умение сотрудничать со сверстниками; отсутствие заниженной самооценки и страха неудачи.

Ребенок с низким уровнем произвольности не в состоянии воспринять учебного значения задачи, он воспринимает вопрос учителя как повод для «житейского» общения. Ребенку с несформированными навыками общения со сверстниками трудно выслушать ответ одноклассника, продолжить пересказ, начатый другим, адекватно отреагировать на успех или неудачу другого ребенка.

Низкая самооценка может стать причиной неуспеваемости ребенка. Она порождает страх неудачи, вплоть до отказа от попытки что-либо делать: отвечать у доски, писать контрольные работы и т. д. Ребенок скорее готов прослыть недисциплинированным, чем неуспешным в учебе, поэтому забывает дома дневники, учебники, тетради и т. д. Если в младших классах ребенок становится двоечником, то в средних и старших может стать хулиганом.

После отрицательных результатов соматического обследования родители обычно пытаются отправить ребенка в школу насильно, при этом у него могут развиться панические состояния, психосоматические нарушения и серьезные конфликты с родителями – обычно с матерью, которую ребенок не отпускает от себя, боясь оставаться дома в одиночестве. У него постепенно нарастает социальная изоляция, возникает отставание в учебе. Он боится, что по возвращении в школу столкнется с насмешками товарищей, которые будут считать его прогульщиком и лентяем или больным. Таким образом возникает порочный круг.

Чтобы разорвать его, как можно скорее верните ребенка в школу, избегая принуждения (можно использовать сопровождающее лицо, организовать периодический телефонный контакт с родителями). Окончательно проясните вопрос о наличии соматического заболевания, при необходимости следует соблюдать рекомендации врача. Помогите родителям найти убедительные доводы для посещения ребенком школы, детей и подростков можно включать в эти дискуссии. Обеспечьте согласованность действий всех участвующих во взаимодействии с ребенком, чтобы избежать недоразумений (вроде отправления учителем ребенка домой по его просьбе или освобождения от занятий школьной медсестрой из-за его соматических жалоб).

Сепарационное тревожное расстройство часто сочетается с другими психическими и поведенческими расстройствами. У детей и подростков сопутствующими заболеваниями обычно являются генерализованное тревожное расстройство и специфическая фобия. Для взрослых характерно сочетание с аффективными и тревожными расстройствами, посттравматическим стрессовым расстройством и расстройствами личности.

Избирательный мутизм

Избирательный мутизм характеризуется постоянной избирательностью в речи, так что ребенок демонстрирует адекватную языковую компетенцию в определенных социальных ситуациях, как правило дома, но постоянно не может говорить в других ситуациях, как правило в школе. Нарушение длится не менее одного месяца, не ограничивается первым месяцем в школе и имеет достаточную степень серьезности, чтобы помешать достижению образования, или профессиональной деятельности, или социальному общению. Неспособность говорить не связана с отсутствием знаний или уверенного владения разговорным языком, необходимым в социальной ситуации (например, другим языком, на котором говорят в школе, чем дома). Симптомы не являются более соответствующими нарушению нейропсихического развития (например, расстройству аутистического спектра, нарушению развития речи) или другому психическому и поведенческому расстройству (например, психотическому расстройству).

Симптомы избирательного мутизма могут помешать прямой оценке экспрессивной речи. Тем не менее многие дети с этим расстройством справляются с выполнением теста речевого восприятия, когда коммуникация ограничена выполнением команд или выбором картинок, которые могут предоставить ценную информацию об общем речевом уровне развития ребенка. Кроме того, информация от лиц, которые хорошо знают ребенка (например, родители или воспитатели), может быть необходима, чтобы установить, что ребенок может говорить в определенных социальных ситуациях.

Избирательный мутизм часто рассматривается как вариант социального тревожного расстройства, так как страдающие им лица испытывают выраженную тревогу в публичных ситуациях и при возможности выразить себя сообщают, что они опасаются негативной оценки, в том числе их речи. Однако, в отличие от социального тревожного расстройства, у детей с избирательным мутизмом имеется тенденция к появлению проблем в более раннем возрасте (в большинстве случаев до 5 лет, но бывает, что это становится очевидным лишь при начале школьного обучения), у них более вероятно наличие ассоциированных легких нарушений речи и проявления оппозиционного поведения в ответ на просьбы заговорить в пугающих ситуациях.

Сочетание с другими тревожными и связанными со страхом расстройствами (в особенности с социальным тревожным расстройством, сепарационным тревожным расстройством и специфическими фобиями) часто распространено среди пациентов с избирательным мутизмом.

Избирательный мутизм связан с выраженными нарушениями в сфере обучения и социального функционирования, которые могут проявляться неспособностью выполнять школьную программу, удовлетворять личные потребности, инициировать или поддерживать взаимоотношения со сверстниками и/или возможностью становиться мишенью для травли.

Социальная тревога, отстранение или избегание при избирательном мутизме могут быть связаны с характерологическими факторами, такими как поведенческая заторможенность и негативная аффективность.

Терапия

Больным с фобическими тревожными расстройствами помогает транквилизатор буспирон и антидепрессант амитриптилин. Регулярный прием транквилизаторов не рекомендуется из-за угрозы привыкания и опасения ухудшения состояния перед их отменой. Помещение в безопасную больничную обстановку и спасительная близость медперсонала снижает уровень тревоги. В то же время тревожное ожидание ошибки психотерапевта и повышенная чувствительность к недостаточной поддержке с его стороны, особенно перед выпиской из стационара, затрудняет психотерапию.

Состояния беспокойства сопровождаются мышечным напряжение и учащением дыхания, так как для обеспечения предстоящей борьбы или бегства необходимо повысить тонус мышц и уровень кислорода в организме. Повышение тонуса мышц и гипервентиляция, связанные с обычной нагрузкой, могут вызывать состояние тревоги по механизму условного рефлекса. Для улучшения контроля за мышечным тонусом и дыханием используются техники мышечной релаксации и дыхательные упражнения. В острых случаях применяют внушения в гипнозе, вырабатывающие спокойное отношение к пугающим объектам и ситуациям. В процессе гипнотерапии и аутогенной тренировки моделируют трудные для пациента ситуации, которые он успешно преодолевает в своем воображении, настраиваясь на уверенное поведение и в реальности.

Больные нуждаются в регулярной поддержке, которая заключается в заинтересованном выслушивании, сочувствии и ободрении. В процессе терапии может выявиться психодинамический материал, с которым следует работать с помощью аналитической техники. В основе панической атаки может лежать страх покинутости и смерти, приступ ярости или сексуальное возбуждение с его возрастанием и разрядкой.

Избегающее поведение позволяет не сталкиваться с пугающими стимулами, а каждый пережитый фобический эпизод действует как впечатляющий урок. Постепенно приучите ребенка справляться со все более пугающими его ситуациями, вначале представляя их, а затем и действуя в условиях подкрепления успешного поведения. Для ликвидации выученной беспомощности проведите тренинг уверенного, самоутверждающего поведения. Корригируйте неадаптивные установки, лежащие в основе заниженной самооценки. Эффективна также индивидуальная психодинамическая терапия, которая не должна быть ни слишком краткой, ни слишком долгой. В ряде случаев для более интенсивной поддержки и изоляции от патогенной ситуации необходима госпитализация.

Родители ребенка, как правило, отличаются повышенной тревожностью, озабоченностью социальным успехом и завышенными соответствующими ожиданиями, предъявляемыми детям. В воспитании преобладает тревожная гиперопека, ограничивающий контроль, критика. Важную роль в формировании расстройства играет чрезмерная тревожность матери, которая передает ребенку свой диффузный жизненный страх вместо реалистической оценки риска и опасностей, угрожающих ребенку, что делает его впоследствии зависимым от близкого человека. Нередко родители ребенка находятся в отчаянии из-за его поведения и нуждаются в поддержке. Полезно объяснить им механизмы болезни, дать успокаивающий прогноз и посоветовать, как вести себя с ребенком.

Метод классического обусловливания состоит в том, что пугающий объект постепенно связывается с приятными или нейтральными событиями.

Эффект противообусловливания (взаимоисключающего торможения) основан на том, что тревога и релаксация исключают друг друга; это приводит к отрыву представляемых образов от тревожных ощущений.

Метод нагнетания взывающих тревогу факторов учитывает, что избегание фобогенной ситуации подкрепляет тревогу путем обусловливания.

При наводнении пациент находится в максимально пугающей ситуации до тех пор, пока страх не уйдет.

Имплозия (лат. наполнение) заключается в переживании преувеличенно пугающих образов в воображении с помощью терапевта.

При погружении и предотвращении ответных действий пациент сталкивается с вызывающими тревогу мыслями или ситуациями и затем удерживается от осуществления своих навязчивых действий.

Парадоксальные предписания заключаются в указании пациенту сознательно думать с определенными промежутками об определенных навязчивых идеях.

При нейтрализации пациент старается устранить навязчивые мысли с помощью других мыслей и действий, компенсирующих нежелательные мысли.

«Жетонная психотерапия» обеспечивает научение пациента более адаптивным формам поведения путем применения положительных и отрицательных воздействий. Например, успешное взаимодействие с собеседником пациента, испытывающим навязчивый страх покраснения, подкрепляется комплиментами. Достаточным отрицательным воздействием в случае неудачи является отсутствие позитивной реакции терапевта.

Чтобы научить пациента контролировать свои тревожно-фобические и обсессивные симптомы, используйте парадоксальную интенцию В. Франкла и отрицательное самовнушение по М. Д. Танцюре, когда пациент старается волевым усилием довести симптоматическое поведение до максимума, находясь в расслабленном состоянии и используя чувство юмора; тем самым достигается обратный эффект.

По методу негативного воздействия К. Денлапа пациент купирует навязчивые действия путем их сознательного повторения (таким образом сознательный механизм контролирует подсознательный). Затем пациент под наблюдением терапевта дожидается появления симптома и сознательно воспроизводит его много раз подряд.

Ослабление значения стимулов, запускающих реакцию страха, достигается с помощью систематической (ступенчатой) десенсибилизации по Дж. Вольпе, когда пациента постепенно сталкивают со все более пугающими объектами. Для эмоциональной сферы действия, совершаемые в реальности и в воображении, примерно равны. В состоянии релаксации тревога подавляется, и рефлекс на прежний фобогенный стимул гасится.

Методика включает три этапа:

1) овладение приемами прогрессирующей мышечной релаксации Е. Джекобсона;

2) составление иерархии ситуаций, вызывающих страх;

3) десенсибилизация (сочетание представлений о фобогенных ситуациях с релаксацией).

Пациент создает в своем воображении иерархию вызывающих тревогу образов и ситуаций – от наименее пугающих до наиболее страшащих. Он остается на каждом уровне иерархии до тех пор, пока тревога не исчезнет. В условиях реальной фобогенной ситуации процедура называется градуированной экспозицией.

Моделирующая терапия А. Бандуры основана на роли наблюдающего за моделью обучения. Если в классическом обусловливании поведение рассматривается как реакция на стимул, в оперантном – как воспроизводство уже подкреплявшегося спонтанного действия, то в научении по модели участвуют самоконтроль, самоподкрепление, самонаказание и планирование окружения. Самоконтроль облегчается письменным договором с самим собой и помощью близких людей. В завершение программы самоконтроля частоту поощрений за желаемое поведение снижают.

При моделировании через участие неоднократно моделируют вызывающее страх действие, чтобы пациент увидел свои успешные действия и отсутствие пугающих последствий; выполняют вместе с пациентом все более трудные для него одного задачи; создают условия, повышающие уверенность пациента в своих силах; постепенно уменьшают поддержку, чтобы пациент убедился в своих собственных возможностях; остаются в роли наблюдателя (рядом или неподалеку), чтобы пациент справился с проблемой самостоятельно.

В группе тренируется настойчивость в систематической работе и способность к лучшей реализации целей, способность проявлять умственные или физические усилия, планировать свои действия, учитывать потребности окружающих и т. д. Вместе с участниками группы терапевт определяет каждому домашние задания и на следующем занятии обсуждает их выполнение. Чтобы контролировать индивидуальную динамику терапевтического процесса, пациентов просят вести дневники, куда они записывают план заданий и их реализацию.

Проводится тренинг ассертивности (уверенности), тренируются навыки конструктивного спора по С. Кратохвилу. Для преодоления страха перед пугающими ситуациями используется ролевой тренинг с привлечением в качестве образцов желаемого поведения более успешных пациентов и последующим обменом ролями.

Применяют также функциональные тренировки в «полевых условиях», вначале в сопровождении терапевта или обученного родственника, а затем и самостоятельно. Подобные тренировки повышают уверенность пациента в своих возможностях, снижают риск зависимости от терапевта и улучшают взаимоотношения в семье.

Д-ва Т. Ш., 32 г., находилась в Кризисном стационаре 40 дней.

Анамнез. Отец злоупотреблял алкоголем. Родилась в Грузии, единственный ребенок в семье. Мать после рождения дочери развелась с мужем, оставила дочь своим родителям, переехала в Москву, замуж больше не выходила, преподавала русский язык на Высших курсах КГБ. Пациентка воспитывалась у бабки с дедом, которые вместе с отцом девочки баловали ее, не хотели отдавать ее матери, судились с ней.

В возрасте шести лет пережила первое в жизни сильное потрясение. Однажды, когда девочка играла во дворе, в него неожиданно на большой скорости въехала черная «Волга», из которой выскочили несколько мужчин, схватили ее, втащили в машину и увезли. Она громко плакала, звала на помощь, отбивалась от женщины, которая зажимала ей рот так, что она задыхалась (это оказалась ее мать). С того времени часто видит описанную сцену в пугающих сновидениях, до сих пор испытывает страх замкнутого пространства, не может пользоваться общественным транспортом, особенно метро, где возникают панические приступы с сердцебиением, одышкой, страхом смерти; боится одна далеко отходить от дома.

В Москве мать отдала дочь в детский сад с пятидневным содержанием, где она часто плакала, отказывалась играть с детьми, боялась воспитателей, которые часто наказывали ее за «капризы». Когда девочка пошла в школу, мать строго контролировала ее учебу, била ремнем за плохие оценки, непослушание, обзывала «отцовским отродьем», заявляла, что «сделает из нее человека». Мать мечтала, что дочь станет, как и она, педагогом, отдавала в различные кружки и секции.

Росла впечатлительной, тревожной, до настоящего времени боится покойников, смерти, из-за страха темноты всегда спит со светом. В 12 лет прочитала фантастические повести Гоголя, часто видит сцены из этих произведений в кошмарных сновидениях. Отношения с матерью и преподавателями были конфликтными, быстро оставляла занятия в кружках из чувства протеста против матери, которое с годами нарастало, превратилось в манеру настаивать на своем, неуступчивость. Стремилась ни в чем не походить на мать, играла преимущественно с мальчиками в шумные игры.

После окончания школы поступила в институт культуры. Мать препятствовала ее встречам с молодыми людьми, настояла на переводе дочери на вечернее отделение, чтобы занять ее вечера. Сдала экзамены экстерном, окончив институт за 4 года. Сразу после окончания вуза вышла замуж за военного переводчика, главным образом для того, чтобы отделиться от матери. Через год родила дочь, посвятила себя уходу за ней.

Муж много работал за границей. Находясь с мужем в Африке, по ночам испытывала сильный страх из-за близости кладбища, во время исполнения ритуала похорон металась от ужаса. Случайно узнала о прежней супружеской неверности мужа, упала от сильного потрясения в обморок, затем обмороки повторялись при волнении. Вернулась с дочерью в Москву, после возвращения мужа отказывала ему в близости, подслушивала его телефонные разговоры, устраивала сцены ревности. Во время ссор громко кричала, рыдала, била посуду, бросала в мужа различные предметы, настаивала на разводе. Муж отказывал ей в этом, угрожал публичным позором на суде, убеждал жену в наличии у нее шизофрении, цитируя ей выдержки из учебника судебной психиатрии.

Сомневалась в своем психическом здоровье, так как стала несобранной, запустила домашнее хозяйство из-за безразличия к делам и даже к дочери, быстро уставала. Опасалась, что муж приведет в исполнение свои угрозы по поводу лишения ее материнских прав и жилплощади. Много времени проводила в постели, оплакивала свою судьбу, считала себя несчастной, ненужной. Была готова согласиться на предложение мужа ради его карьеры сохранить семью официально и найти себе сожителя. С целью обрести материальную независимость устроилась работать библиотекарем рядом с домом. Из-за периодически возникающего страха движущегося транспорта и толпы ходила на работу и с работы в сопровождении соседки. Состояние начало улучшаться, строила планы на будущее, окрепла. Однако в конфликт вмешалась мать пациентки, которая настаивала на разводе, обратилась в администрацию и общественные организации по месту работы зятя с дискредитирующими его заявлениями, пыталась оказать давление на мать зятя. Муж в отместку выкрал у пациентки собранные ею с большим трудом документы, необходимые для развода, потребовал, чтобы жена ушла жить к своей матери, оставив ему ребенка, свои вещи и свою часть пая в ЖСК.

Считала ситуацию безвыходной. В течение месяца неуклонно снижалось настроение, нарастала тревога, напряжение, не могла спать из-за кошмарных сновидений, появились ощущения онемения кожи правой половины головы, лица, правой руки. Опасалась инсульта, обратилась к невропатологу, принимала по его назначению транквилизаторы. Сон несколько улучшился, снизилась фиксация на тревожащих ощущениях. Однако возникло навязчивое желание самоубийства как избавления от душевных страданий. Опасалась, что потеряет контроль над собой и реализует это желание. Прятала от себя острые предметы, не выходила на балкон. Много курила, эпизодически принимала алкоголь. Во время очередной ссоры с мужем остро возникло желание отравиться – по типу разрядки невыносимого аффективного напряжения и состояния «бешеной злобы» на мужа. Приняла 20 таблеток седуксена, после этого находилась в состоянии эйфории, мужем была доставлена в ЦНИИ им. Склифосовского и через неделю пребывания в Центре отравлений переведена в Кризисный стационар.

Соматоневрологическое состояние: без явной патологии.

Психическое состояние. При поступлении сожалеет о совершенной попытке самоубийства, объясняет ее аффективным напряжением, возникшим на фоне сильнейших переживаний гнева и отчаяния. Фиксирована на супружеском конфликте, удовлетворена, что мужа, по ее мнению, накажут за доведение ее до самоубийства. Вспоминает свои прошлые обиды на него, старается выставить мужа в непривлекательном свете, хотя признает, что продолжает испытывать к нему чувство привязанности.

Жалуется на онемение в правой половине головы, лица, в правой руке, плохие сон и аппетит, повышенную утомляемость, общее недомогание. Постоянно испытывает внутреннее напряжение, тревогу, подавленность; раздражительна, часто плачет, опасается инсульта, утраты контроля за своим поведением, импульсивной попытки самоубийства, сумасшествия. Интересуется своим диагнозом, просит провести ей неврологическое и психологическое обследование, обеспечить ей покой и максимальную изоляцию из-за повышенной чувствительности к внешним раздражителям. Антисуицидальные факторы – положительное отношение к себе, страх смерти, забота о дочери.

Психологическое обследование. Радикал личности сенситивный. При обследовании интеллектуальной деятельности структурных нарушений мышления не выявлено. Отмечается выраженная астенизация, проявляющаяся в быстрой истощаемости, снижении интеллектуального контроля операций и концентрации внимания. Мышление испытуемой характеризуется нечеткостью понятийной структуры. Последняя возникает вследствие эмоциональных оценок и эгоцентрической позиции в суждениях. Так, при выполнении «пиктограммы» и других проективных заданий испытуемая в большинстве случаев игнорирует объективное содержание понятий, фиксируясь на эмоционально значимых, субъективных связях; при этом отчетливо звучит тема психотравмирующей ситуации. Ориентация на субъективные значения в сочетании со сниженным интеллектуальным контролем может затруднять реалистическую ориентацию в ситуации и приводить к эмоциональной дезорганизации мышления.

В момент исследования фон настроения снижен, испытуемая тревожна, напряжена. Тревожность связана с тем, что психотравмирующая ситуация переживается испытуемой как свидетельство ее неполноценности и личностной несостоятельности, что, однако, не допускается полностью в сознание, так как представляет угрозу высокой самооценке, сохранение которой существенно для личности испытуемой. Наличная ситуация трактуется как унизительная и несправедливая: «Ни в ком она не встречает должного понимания и поддержки и вынуждена защищать свои интересы в одиночку». Этот недостаток признания вызывает у нее чувство покинутости, одиночества и отсутствия сил, необходимых для принятия решения. Компенсирует тревогу тенденция к ограничительному поведению, стремление к физическому отдыху и готовность избегать обострения конфликта. Характерной для личности испытуемой является гиперсоциальность, проявляющаяся в жесткой «догматической» структуре социальных установок и норм, прямолинейности оценок, суждений и стереотипов поведения.

Заключение: дистимия, постсуицид у сенситивной личности с конфликтом зависимых отношений. Тревожно-фобический синдром.

Лечение: триптизол 10 мг вечером, сонапакс 10 мг днем и вечером, феназепам 0,5 мг утром и днем, ноотропил 0,8 утром и днем; индивидуальная, семейная и групповая терапия.

Лечение было начато с кризисной поддержки, которая осуществлялась преимущественно в кризисной группе, где пациентка благодаря своей активности и общительности вскоре заняла одну из лидирующих ролей. Параллельно проводились беседы с мужем пациентки, в процессе которых он осознал неблагоприятное влияние затягивания супружеского конфликта на свою карьеру и дал согласие на развод и выплату алиментов, а также позволил теще перевезти к себе внучку и вещи дочери.

В совместной беседе с врачом и пациенткой ее мать согласилась оставить работу, оформить пенсию по возрасту и помогать дочери воспитывать ребенка. Во время этой беседы пациентка приняла окончательное решение развестись с мужем, временно жить с матерью; их взаимоотношения после данной беседы улучшились. У пациентки заметно снизилась аффективная напряженность, выровнялось настроение, улучшились сон и аппетит, восстановилась кожная чувствительность.

Суицидальных тенденций за время пребывания в стационаре не отмечалось. В то же время в травмирующей ситуации пациентка оставалась пассивной; терапевтическая установка была симптоматической. Сохранялась эмоциональная лабильность, перед встречей с мужем испытывала страх, рыдала, просила успокаивающее. Конфликтовала с соседками по палате, нарушала режим. Опасалась ухудшения состояния после выписки, неохотно покидала стационар, заявляя, что он стал для нее «родным домом», обещала регулярно посещать Клуб бывших пациентов, приобрела много друзей в стационаре.

Катамнез: восемь лет. В течение первого года жила у матери, посещала Клуб бывших пациентов. Практически исчезли фобические расстройства, самостоятельно ездила на работу в автобусе; редуцировалась субдепрессивно-ипохондрическая симптоматика. Однако перед оформлением развода вновь стала опасаться конфликтного поведения мужа на суде, усилился страх езды на транспорте, из-за чего не могла ездить на работу. После лечения в клинике неврозов оформила наконец развод, добилась присуждения дочери части пая в ЖСК. Искала возможности отделиться от матери, отношения с которой оставались неровными.

Вышла замуж, переехала к мужу за город, тяжело переживала отдаленность от друзей, временное отсутствие телефонной связи. Устроилась работать продавцом книжного магазина рядом с домом, однако через два месяца оставила эту работу из-за грубости покупателей и сотрудниц, выполняла машинописные работы на дому. С мужем отношения были неровные, упрекала его в недостаточном внимании к ней. Тревожилась за дочь-подростка, требовала от нее раннего возвращения домой, отчета об ее отношениях с мальчиками. На улицу выходила только в сопровождении, брала с собой сумочку с набором лекарств. Прошла курс индивидуальной десенсибилизирующей терапии с обучением приемам релаксации и применением градуированной экспозиции; одновременно занималась в группе ассертивного тренинга. Стала свободно ездить на транспорте, окончила курсы французского языка, до настоящего времени работает экскурсоводом, отдыхает с семьей за границей, перестала курить и злоупотреблять транквилизаторами. Из-за обострившегося конфликта с дочерью, которая вопреки ее воли ушла жить к любовнику и запустила учебу в институте, в течение двух лет проходила психодинамическую терапию. Отреагировала травмирующие переживания детства, пересмотрела свое отношение к близким, стала мягче, терпимее, нежнее и доверчивее с мужем, менее тревожной с дочерью. На заключительном этапе терапии усилилась наблюдавшаяся и ранее зависимость от терапевта, просила участить встречи и одновременно опасалась «надоесть». Конфликт между симбиотическими тенденциями и страхом отвержения был проинтерпретирован как актуализация вытесненной детской травмы и успешно проработан.