Текст книги "Самая полная энциклопедия психотерапевта. Клиническая психология"

Анализ наблюдения. Невротическая структура личности сформировалась под влиянием ранних психотравм. Определенную роль может играть патологическая наследственность (алкоголизм отца). С детства пациентка страдала фобическими проявлениями, существенно ограничивающими ее адаптационные возможности. Самооценка страдает противоречивостью, дихотомичностью, что можно поставить в связь с потакающей гиперопекой в раннем детстве и строгим гиперконтролем матери в последующие годы. Ведущими в личности являются черты сенситивности: впечатлительность, тревожность, привязчивость к близким в сочетании с недоверием к другим людям, что играло немаловажную роль в механизме страха езды в общественном транспорте и самостоятельном передвижении по улице.

Суицидоопасные переживания возникли на фоне ситуационной личностной декомпенсации с обострением невротической симптоматики. Навязчивый страх самоубийства и сумасшествия, а также страх смерти выступили в качестве антисуицидального фактора. Агрессивные тенденции блокировались жесткими социальными нормами пациентки, страхом перед мужем, эмоциональной и социальной зависимостью от него. Личностный смысл суицидального поведения можно расценить как протест с трансформацией агрессии против мужа в аутоагрессию.

В постсуицидальном периоде обращает на себя внимание сравнительно быстрая редукция в процессе семейной и групповой терапии суицидоопасных переживаний при том, что довольно длительно сохраняется субдепрессивно-ипохондрическая симптоматика. После выписки из Кризисного стационара в связи с ухудшением жизненной ситуации у пациентки продолжается невротическое развитие личности, снижаются ее профессиональные возможности, ограничивается круг общения, нарастает семейный конфликт. В процессе поведенческой терапии пациентке удалось освободиться от фобической симптоматики, никотиновой и лекарственной зависимости, повысить свой профессиональный уровень и расширить свободу передвижения. Психодинамическая терапия помогла ей окончательно справиться с внутренним конфликтом, обусловленным детскими психотравмами, и улучшить свои взаимоотношения в семье. В завершающей фазе терапии усилились амбивалентные чувства к психотерапевту, которые были проанализированы как оживление вытесненного детского страха расставания – по-видимому, ядра невроза. В результате многолетней постепенно углубляющейся работы над собой пациентке удалось окончательно справиться с последствиями ранних психических травм.

Вы обретаете силу, мужество и уверенность от каждого пережитого опыта, в котором вы осмелились остановиться и взглянуть в лицо своим страхам.

А. Э. Рузвельт

Обсессивно-компульсивные и сходные расстройства

В МКБ-11 обсессивно-компульсивные (лат. obsessio – одержимость, compulsia – принудительный) и сходные расстройства включают группу расстройств, характеризующихся навязчиво повторяющимися идеями и действиями. Хотя тревога является наиболее распространенным аффективным переживанием, связанным с навязчивыми идеями, МКБ-11 учитывает и другие чувства, о которых сообщают пациенты, такие как отвращение, стыд, чувство «незавершенности» или беспокойства, если вещи не выглядят или не ощущаются «правильно».

В группу расстройств, сходных с обсессивно-компульсивными, наряду с ипохондрическим расстройством включены выделенные в самостоятельные категории дисморфическое расстройство и расстройство собственного запаха, описываемые в МКБ-10 в рамках ипохондрического расстройства. Кроме того, новой самостоятельной категорией, включенной в данную группу, является хординг – патологическое накопительство, упоминающееся в МКБ-10 в клинике органического поражения головного мозга в пожилом возрасте.

В эту же группу включено направленное на тело компульсивное расстройство с выделением трихотилломании (навязчивого вырывания волос) и экскориативного расстройства (навязчивого повреждения кожи), которые в МКБ-10 находятся в разделе стереотипных двигательных расстройств с началом в детском и подростковом возрасте.

Обсессивно-компульсивное расстройство характеризуется наличием постоянных обсессий или компульсий или – чаще всего – обеих. Понятие обсессий относится к повторяющимся и постоянным мыслям, образам или импульсам/побуждениям, которые навязчивы, нежелательны и обычно связаны с тревогой. Компульсии – это повторяющиеся действия, в том числе умственные, которые человек считает необходимым выполнять в ответ на обсессии в соответствии с жесткими правилами или для достижения чувства «завершенности». Понятие компульсий включает и скрытое поведение (например, повторный подсчет).

Чтобы диагностировать обсессивно-компульсивное расстройство, навязчивые идеи и действия должны занимать много времени (например, более часа в день) и приводить к значительным страданиям или заметным нарушениям в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной или иных важных областях функционирования.

Люди с обсессивно-компульсивным расстройством различаются по степени их понимания рациональности убеждений, лежащих в основе их обсессивно-компульсивных симптомов. Например, иногда человек убежден, что серьезно заболеет, если не выполнит свои ритуалы мытья. Понимание может существенно различаться даже в течение коротких периодов времени, например, в зависимости от уровня текущей тревоги или дистресса, и его следует оценивать по отношению к периоду времени, достаточному для учета таких колебаний (например, несколько дней или неделя).

Клиника и течение

Содержание навязчивых идей и действий варьируется у разных людей и может быть сгруппировано по различным темам или выраженности симптомов, включая:

• очищение (то есть навязчивые идеи загрязнения и навязчивые идеи очищения);

• симметрию (то есть одержимость симметрией и повторяющиеся, упорядочивающие и подсчитывающие компульсии);

• запрещенные или запрещающие мысли (например, агрессивные, сексуальные и религиозные навязчивые идеи) и связанные с ними действия.

Симптомы обычно проявляются более чем в одном измерении. Некоторые люди испытывают трудности с выбрасыванием предметов и накапливают их вследствие таких навязчивых идей, как страх навредить другим. Люди с обсессивно-компульсивным расстройством часто избегают людей, мест и вещей, которые вызывают навязчивые идеи и действия.

Хотя навязчивые действия совершаются не для удовольствия, их выполнение может привести к временному избавлению от беспокойства или напряжения или к временному достижению чувства завершенности.

Люди с обсессивно-компульсивным расстройством испытывают целый ряд аффектов, когда сталкиваются с ситуациями, которые вызывают навязчивые идеи и действия. Эти аффекты могут включать выраженную тревогу или приступы паники, сильное чувство отвращения или мучительное чувство «незавершенности» или беспокойства до тех пор, пока вещи не будут выглядеть, ощущаться или звучать «нормально».

Навязчивые убеждения в обсессивно-компульсивном расстройстве включают завышенное чувство ответственности, переоценку угрозы, перфекционизм, нетерпимость к неопределенности и переоценку силы мысли (например, вера в то, что наличие запрещенной мысли так же плохо, как и борьба с ней.

Тяжесть симптоматики обсессивно-компульсивного расстройства варьируется таким образом, что некоторые люди тратят несколько часов в день на навязчивые мысли и действия, тогда как у других возникают почти постоянные навязчивые мысли или действия, которые могут привести к потере трудоспособности.

Когда присутствуют как навязчивые идеи, так и навязчивые действия, между ними, как правило, прослеживается связь в содержании или временной последовательности. Действия чаще всего выполняются в ответ на навязчивые идеи (например, чрезмерное мытье рук из-за опасения загрязнения). Тем не менее у некоторых людей с обсессивно-компульсивным расстройством, особенно во время начальной фазы расстройства, компульсии могут предшествовать проявлению навязчивых идей. Например, человек начинает считать, что ему следует бояться случайного пожара, потому что он неоднократно проверяет газовую ручку на плите, или человек приходит к выводу, что он должен бояться загрязнения, поскольку он постоянно моет руки.

Выделяют четыре основные формы обсессивно-компульсивного расстройства (Ю. В. Попов, В. Д. Вид, 2000).

1. Навязчивая медлительность как результат торможения навязчивостями продуктивной деятельности. Человек может часами одеваться, есть, собираться куда-нибудь. В этой подгруппе преобладают мужчины.

2. Навязчивые сомнения в своих действиях, сопровождаемые компульсивной проверкой: закрыта ли дверь, выключен ли утюг, газ и т. п. Отмечаются перфекционизм (стремление к совершенству), педантизм, стремление симметрично располагать предметы, навязчивый счет, склонность к сохранению ненужных вещей.

3. Навязчивые мысли и представления: непроизвольно и неотвязно возникающие живые картины постыдного или нелепого поведения человека по отношению к близким. Характерны опасения по типу магического мышления, что эти представления, мысли или случайные незначительные поступки могут иметь роковые последствия для близких людей. Отмечается также навязчивое бесплодное мудрствование.

4. Навязчивое мытье рук из-за опасений испачкать их физиологическими выделениями или грязью, соприкоснуться с инфекцией. Хотя эти опасения осознаются как чрезмерные, человек вынужден избегать соприкосновения с «опасными» объектами и часами, до повреждения кожи, мыть руки после контакта с ними. Однако, в отличие от мизофобии, навязчивое мытье наблюдается и в отсутствие подобных объектов.

Люди с навязчивым повторным контролем испытывают навязчивые сомнения, доходящие до степени «принятия воображаемого за действительное». Для них характерны защитные ритуалы по типу многократных перепроверок. При фобии загрязнения и проникновения больные тщательно ищут опасные объекты, стереотипно повторяют очистительные процедуры. Люди с ипохондрическими фобиями упорно ищут у себя на теле опухоли и другие признаки неизлечимых заболеваний, обследуются у различных специалистов. Люди, испытывающие навязчивые опасения совершенного нарушения закона, повторно возвращаются на место своего предполагаемого преступления в поиске оставленных «улик», подтверждающих его реальность.

Контрастные навязчивости характеризуются хульными, кощунственными мыслями, сопровождающимися опасением причинить вред себе и окружающим и системой защитных ритуалов. Человек жалуется на непреодолимое стремление саркастически перефразировать моральные высказывания окружающих, придавая им циничный смысл, противоречащий его собственным установкам. Мать, тревожно заботящаяся о своем маленьком ребенке, испытывает страх ударить его ножом. У нее возникает страх острых предметов, которые она прячет от себя, чтобы не поранить ими ребенка в случае утраты контроля. Контрастные навязчивости сексуального содержания включают в себя запретные представления о сексуальных извращениях, связанных с представителями своего пола, детьми, животными.

У женщин нередко встречается синдром домохозяйки. Женщина избегает источников загрязнения, прикосновения к «нечистым» предметам, тщательно обрабатывает вещи, на которые могла попасть грязь. На улицу она выходит в максимально закрывающей тело одежде, которую по возвращении домой подвергает санитарной обработке. Вместо продолжительного ритуала мытья рук женщина может соблюдать тщательную гигиену квартиры. Она добровольно посвящает себя домашнему хозяйству, ежедневно моет полы, тщательно протирает пыль с мебели и книг, соблюдает определенную последовательность в использовании моющих средств и полотенец, позволяющую соблюдать «стерильность» в ванной комнате, подолгу обрабатывает продукты питания. Женщина перестает выходить на улицу и даже покидать собственную комнату. Из опасения загрязнения она не подпускает к себе даже членов семьи, хотя и тяжело переживает свою эмоциональную изоляцию; у нее снижается либидо, нарастают астеноипохондрические расстройства.

Расстройство начинается обычно в 15–30 лет (у мужчин раньше, чем у женщин). В большинстве случаев его началу предшествует психическая травма. У детей наблюдаются стойкие или повторяющиеся дневные и ночные страхи, навязчивые движения и действия. Появляются ритуалы одевания и еды, навязчивое умывание, мучительные сомнения и беспрерывные проверки, навязчивое расспрашивание. Часто в выполнение ритуалов вовлекаются окружающие (проверка чистоты, устранение условий для появления симптомов, контроль над ситуацией). У подростков обсессивно-компульсивному синдрому нередко предшествует деперсонализация, а навязчивости обычно сочетаются с фобиями, ипохондрическими опасениями и депрессией.

Течение расстройства обычно хроническое, симптоматика нередко прогрессирует, часто добавляются тревожно-фобические и пищевые расстройства. Нарастание количества навязчивых мыслей и компульсивных действий может свидетельствовать о начале шизофрении. У каждого второго пациента можно обнаружить депрессивные проявления, у каждого третьего они переходят на психотический уровень с высоким риском суицида. Отец больного нередко является сдержанным шизотимиком, а мать – неуравновешенным циклотимиком, несходство их характеров подрывает у ребенка авторитет родителей и формирует противоречивые социальные установки.

Пациенты отличаются сравнительно высоким уровнем интеллекта, неуживчивостью и нередко не имеют семьи, особенно мужчины. Им свойственны магическое мышление и суеверность, в результате чего непроизвольно возникающие неприемлемые мысли и желания вызывают у них такую же тревожную реакцию, как реальные поступки, а совершаемые в воображении защитные ритуалы успокаивают, как будто они влияют на действительность.

Обсессивная симптоматика ослабевает под воздействием антидепрессанта анафранила. Назначение транквилизаторов нецелесообразно в связи с риском развития психологической зависимости.

В терапевтических отношениях, как и во всех других, пациенты проявляют несговорчивость, неуступчивость, склонность к саботажу, пассивную агрессию, неспособность к сопереживанию, садомазохистские тенденции. Как можно раньше выявите эти проявления и мотивируйте пациента для работы с ними. Необходима нормализация отношений в семье и коррекция совладающего поведения. Страх перед обсессивными стимулами ослабевает и ритуальные действия прекращаются в процессе поведенческой терапии (от систематической десенсибилизации до полного погружения). В отдельных случаях эффективна психодинамическая терапия.

Новая девушка объяснительную написала: «После дождя на асфальт выползли дождевые червячки, мне пришлось их всех перенести назад на газон. Поэтому я опоздала». Не знаем, что с ней делать.

Клиническая иллюстрация

Мужчина 32 лет направлен психиатром с диагнозом: депрессия с навязчивостями, в связи с отсутствием эффекта фармакотерапии. Алексей усаживается в кресло боком, смотрит исподлобья, озирается, смущенно улыбается, ерзает, то подтягивает широкие джинсы, то подхватывает портфель, лежащий на коленях, то вытирает пот со лба, так как одет не по сезону жарко. На нем большого размера темная толстовка, из-под которой выглядывает такая же темная футболка. Держится Алексей то стеснительно, то фамильярно. Говорит вначале тихо, затем очень громко, пересыпая книжный слог матом. Пытается контролировать ход беседы, навязчиво задавая уточняющие вопросы. Он обстоятелен, эмоционально монотонен, серьезен.

Алексея беспокоят навязчивые движения: он часто подергивает брюки, это вызывает опасение потерять управление во время езды на автомобиле. В общественном транспорте у него развиваются панические атаки со страхом смерти от удушья, сумасшествия, деперсонализацией-дереализацией. Алексей с детства боится темноты и закрытых помещений, спит с ночником и открытой дверью. Алексей не может смотреть людям в глаза. Ему страшно и впустить взгляд другого в себя, и открыть свою враждебность. Он не слушает собеседника, пытается перекричать его, чтобы высказаться до конца, часто переходит на мат.

Ухудшение состояния началось у Алексея после очередной потери работы. Он очень старался, был на хорошем счету, затем вступил в конфликт с администрацией из-за нескольких опозданий и был уволен. Такие ситуации с работой и последующие болезненные состояния повторяются у Алексея неоднократно, в это время он залеживается в постели, пользуется материальной поддержкой отчима, а затем ссорится с ним.

С любыми авторитетами Алексей ведет себя одинаково: вначале заслуживает расположение, а потом «гадит». Алексей ценит жену за ее заботу и терпение, но считает ее скучной и неспособной понять его переживания. Он уходил от нее к другой женщине, которая была старше его, с готовностью занималась с ним анальным сексом, в котором ему отказывала жена.

Алешу очень любил родной отец, который оставил семью, когда сыну было 8 лет, и больше с ним не общался. Алеша спал в одной постели с дедом и однажды проснулся оттого, что дед «пристроился сзади». От испуга Алеша притворился спящим, испытывал удовольствие оттого, что дед ласкал его, так как родители обращались с сыном строго. Он побоялся рассказать им о поведении деда, который был главным авторитетом в семье. С этого времени Алеша ложился спать в трусах, ждал, пока дед заснет, и только после этого засыпал, крепко сжимая трусы обеими руками – так же, как непроизвольно подтягивает их теперь.

В ходе психодинамической терапии у Алексея прошли навязчивые движения, выровнялось настроение, улучшились отношения с женой, он отказался от материальной поддержки отчима, устроился на работу.

Прошло около двух лет, и Алексей пришел ко мне снова, на этот раз – с женой Лидой. Лида жалуется на мужа: он уже третий месяц не работает. Оформил отпуск без сохранения содержания, так как у него не получился служебный роман с начальницей. Алексей проводит время за компьютером, лазает на порносайты. Он не слушает собеседника, пытается перекричать его, чтобы высказаться до конца, часто переходит на мат.

Лида хочет опираться на сильного мужчину, а не на мужика, каким изображает себя Алексей, когда бодается с каким-нибудь случайным человеком или когда изъясняется с ней матом. Лида убеждена, что она для него только баба и кормилица, которую он с перепугу хочет унизить, чтобы этим доказать, что он реальный мужик. Они постоянно на ножах.

Они едут через неделю отдыхать, запланировали три встречи через день. Лида рассчитывает, что несколько встреч со мной вправят мужу мозги и он приступит к работе. Алексей упрекает ее: она самоутверждается за счет его невроза, не хвалит, когда он справляется с его отдельными проявлениями. Он интересует ее только как мужик и добытчик. Если бы она любила его, то не критиковала бы, не требовала, а радовалась, когда ему хорошо, пусть и за ее счет.

Лида – менеджер продаж. Ей безразличны товары, которые она продает, и работа мужа, технического дизайнера. Ему тоже неинтересна ее работа. Алексей обижается, когда Лида, придя с работы усталая и злая, хочет полчаса побыть одна и не занимается им.

Мать Лиды – директор гастронома, пьет и матерится. Она командовала мужем, который был гастролирующим музыкантом, хорошо зарабатывал, но карьера не удалась, и матери пришлось все взять в свои руки. Лида до 6 лет жила в другом городе у бабки по матери, но, когда надо было отдавать девочку в школу, бабка заявила, что дальше не справится, и родителям пришлось взять ее к себе. У Лиды есть брат на 10 лет младше, которого мать тревожно опекает. Лида так же тревожно опекает Алексея.

Я спрашиваю Алексея: если жена подражает своей матери, то что мешает ему подражать своему отцу, который кормит его до сих пор? Алексей с горечью поправляет меня: не отцу, а отчиму. И тут же упрекает Лиду в том, что она никогда так его не спросит, ей наплевать на его чувства. Отчим тоже не смог заменить отца, откупается деньгами.

Алексея волнует, что 13-летняя дочь провоцирует воспитательный конфликт между родителями, изображать ли перед ней согласие? При малейшем споре они оба матерятся и готовы разойтись, но снова сходятся, как товарищи по несчастью. Они с Лидой не умеют конструктивно спорить, каждый сразу защищает свою правоту, умничает и умаляет партнера, лишь бы победить.

Алексей согласен выйти после отпуска на работу, если тогда жена будет уважать его. Лида признает, что сотрудничает лишь по-деловому, не позволяя грузить себя невротическими переживаниями мужа. Она готова советовать ему и может обходиться без его советов (и моих).

Лида признает у себя созависимость к компьютерной зависимости Алексея, которую она ревностно пытается контролировать. Она сама заигралась в роли доминирующей матери, то потакающей, то наказывающей. У них с мужем садомазохистские отношения, других якобы никогда и не было.

Лида продолжает искупать свою вину, что в 19 лет не сразу ему дала. Алексей доказывает всем, что он мужик, наигранной грубостью, а у Лиды на это аллергия. Лиде надоело сексуальное однообразие: муж всегда как будто опускает бабу. Когда Алексей уходил к любовнице, которой нравился анальный секс, Лида встречалась с успешным бизнесменом, но не осталась с ним, чтобы сохранить семью.

Алексей полагает, что жена просто не захотела подчиняться реальному мужику. Он признается, что боится ее и хочет унизить, чтобы этим доказать, что он настоящий мужик. Когда Алексей напоминает, что его опустил дед, Лида злорадно хихикает, глядя на меня и приглашая присоединиться к ней. Алексей упрекает жену: она не тонкая, чуть что злится и командует, и это неизлечимо.

Алексей. Я дизайнер, творческий человек, мне интересны чувства, между мной и Лидой пропасть.

Лида. Тогда нечего тратить деньги на Геннадия Владимировича, разойдемся. Я пришла попробовать в последний раз.

Я. Лида, вы действительно готовы уйти?

Лида. Ну… Не сразу.

Я. Странная улыбка сейчас у вас обоих: мучительная и как бы извиняющаяся…

Алексей. Мы все время на таком надрыве. Уже 22 раза сходились и расходились. Такое садо-мазо.

Я размышляю вслух. Алексей мог бы, когда из-за невроза сидит дома, что-нибудь делать для ее работы, используя Интернет, да и домашнюю работу делать. Таким образом он разделял бы интересы и заботы Лиды. Сейчас Лида – первая скрипка в делах, Алексей – в любви. Может быть, стоит иногда менять роли? Лида вопросительно смотрит на мужа, он – доверчиво на нее, их руки соединяются. Вспомнив о приличиях, Лида от лица семьи благодарят за помощь, высказывает надежду, что дальше они справятся сами.

Алексей в принципе согласен выйти на работу, но не из-под палки, а ради дружбы и уважения. Лида обещает не принуждать и не оценивать его, лучше она займется собой. У нее диплом фармацевта. Она бы хотела получить образование косметолога, открыть косметический салон, обновить свой гардероб, с удовольствием ходила бы на фитнес, ублажала бы любимого мужа. На прощание Алексей с улыбкой заявляет мне: «Вы меня победили». Я улыбаюсь в ответ: «Мы вместе разобрались с вашим семейным неврозом».

За эту неделю оба поняли мотивы поведения друг друга, многое пересмотрели, сблизили взгляды на семейную жизнь, испытывают сейчас взаимное доверие и тепло. Алексей готов начать после отпуска работать ради творческого удовольствия и блага семьи, лишь бы не мешали быть в форме, на большее он не рассчитывает. Лида обещает не принуждать и не оценивать мужа, ожидает от него за это, что он купит ей машину, она давно мечтает об этом. После отпуска она обязательно пойдет на курсы водителей.

Анализ наблюдения. Алексей привык работать на оценку. Он бунтует, если не оценивают его усилий и не сочувствуют в трудных ситуациях, обвиняют в лени, инфантильности, эгоизме, не уважают за преодоление невротических симптомов, не признают серьезности его физических страданий, пусть и «на нервной почве», а лишь требуют как само собой разумеющегося взрослого поведения и заработка.

Свою ранимость Алексей путает с психологической тонкостью, невротические агрессивные проявления – с мужскими качествами. Лида нашла себе женоподобного в своей сентиментальности партнера, который смачно матюгается. Она отыгрывается на муже за детские унижения перед матерью, которой в то же время подражает в роли жены непутевого мужа.

Супруги, если объединяются, то против кого-то, а не против общих невротических проявлений, и тем более не для мирной дружбы и любви. Борются друг с другом за власть, деньги, принципы, демонизируют эти понятия и идентифицируются с ними. Часто используют интеллектуализацию для аргументации своей правоты.

Супруги постоянно на ножах (первый нож в спину для Алексея – уход отца; дед стал вторым ножом, пониже спины, третьим ножом Алексей делает свою кастрирующую жену). Отчим не смог Алексею заменить родного отца, откупается деньгами. Лида служит мужу кормильцем, которого Алексей опускает посредством анального секса, заменяя этим свой вклад в семейный бюджет. Алексей наплевательски относится к деньгам и прочим взрослым ценностям. Считает этот подростковый бунт проявлением своей прекрасной детской, чистой (никак не анальной!) натуры.

Терапия началась с осознания символического смысла навязчивого подергивания брюк во время стресса. Устранение компульсивной защиты актуализировало детскую травму инцеста. Пациент ушел в «глухую защиту» от жены и начальницы, которых воспринимает как желанные, но опасные родительские фигуры. Его пассивная (саботажная) агрессия периодически прерывается вербальной и сексуальной агрессией. Потребовалось сформировать психологические и практические объединяющие факторы для укрепления семьи, создать эмпатический настрой у супругов и выработать реалистичные перспективы.

Если клиент приходит к психотерапевту раньше назначенного времени, то это тревожность; если позже – демонстративность; если вовремя – навязчивость.