Текст книги "Самая полная энциклопедия психотерапевта. Клиническая психология"

Дисморфическое расстройство

Дисморфическое расстройство характеризуется постоянной озабоченностью одним или несколькими видимыми дефектами или недостатками внешнего вида, которые либо незаметны, либо незначительно заметны для других. Люди чрезмерно самокритичны, часто с идеями отношений (то есть убеждены, что люди замечают, судят или говорят о воспринятом дефекте или недостатке). В ответ на свою озабоченность люди прибегают к повторяющемуся и чрезмерному поведению, которое включает в себя повторное изучение внешнего вида или серьезности обнаруженного дефекта или изъяна, чрезмерные попытки скрыть или изменить обнаруженный дефект или заметное избегание социальных ситуаций или возбудителей, которые усиливают дистресс, связанный с этим дефектом или недостатком. Симптомы являются достаточно серьезными, чтобы привести к значительным страданиям или значительным нарушениям в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной или других важных сферах функционирования.

Лица с дисморфическим расстройством различаются по степени понимания ими верности убеждений, лежащих в основе их симптомов. Не все из них могут признать, что их мысли или поведение не соответствуют действительности или являются чрезмерными, а убеждения некоторых людей с дисморфофобическим расстройством могут порой казаться бредовыми в степени убежденности или постоянства, с которыми они придерживаются этих убеждений (например, человек убежден, что он ужасно безобразен). Понимание может существенно различаться даже в течение коротких периодов времени, например, в зависимости от уровня текущей тревоги или дистресса, и его следует оценивать по отношению к периоду времени, достаточному для учета таких колебаний (например, в течение нескольких дней или недели).

Чаще всего люди с дисморфофобией переживают из-за незначительных или мнимых дефектов лица (особенно прыщей на коже, морщин, шрамов, сосудистых пятен, бледности или покраснения кожи, величины носа, губ и подбородка, состояния волос и зубов) и величины груди и бедер у женщин. Озабоченность мускулатурой у мужчин может привести к повышенному риску развития осложнений, требующих медицинской помощи (например, мышечным разрывам и побочным эффектам от применения стероидов).

Существует высокий риск суицида у подростков и взрослых с дисморфофобией, особенно при наличии сопутствующей депрессивной симптоматики. Факторы, которые следует учитывать при оценке суицидального риска, включают в себя предыдущие попытки, отсутствие адекватной психосоциальной поддержки, представление о своей обременительности и чувство безнадежности. Также важно учитывать, что повышенная стыдливость часто заставляет этих людей скрывать свои проблемы.

В некоторых случаях люди могут постоянно быть озабочены одним или несколькими предполагаемыми дефектами или недостатками внешнего вида или уродством в целом другого человека, обычно ребенка или романтического партнера, который либо незаметен, либо только слегка заметен для других. Если при этом выполняются другие диагностические требования (например, чрезмерная озабоченность внешностью ребенка, чрезмерное обследование, маскировка дефекта или попытки его устранения, избегание соответствующих социальных ситуаций или триггеров, дистресс или функциональные нарушения), может быть поставлен диагноз дисморфического расстройства, перенесенного на другого.

Надпись на зеркале: «Другие не лучше».

Расстройство собственного запаха

Расстройство собственного запаха характеризуется постоянной озабоченностью с убеждением, что человек испускает ощущаемый неприятный или оскорбительный запах тела или зловонное дыхание, что на самом деле либо незаметно, либо лишь слегка заметно для других. Люди с этим расстройством чрезмерно самокритичны в отношении обостренно воспринимаемого запаха, часто с идеями отношений (то есть с убеждением, что окружающие замечают, судят или говорят о запахе). В ответ на свою озабоченность люди неоднократно проверяют запах тела или воспринимаемого источника запаха (например, одежды), чрезмерно пытаются замаскировать, изменить или предотвратить воспринимаемый запах, избегают социальных ситуаций или моментов, которые увеличивают беспокойство по поводу обостренно воспринимаемого дурного или оскорбительного запаха. Симптомы являются достаточно серьезными, чтобы привести к значительным страданиям или значительным нарушениям в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной или других важных сферах функционирования.

Диагноз расстройства частично зависит от того, есть ли признаки запаха, сообщенные человеком. Множество других медицинских и стоматологических состояний могут быть связаны с неприятными запахами (например, из-за заболевания пародонта), и эти основные причины следует исключить, особенно если запах обнаруживается, даже если он незначительный.

Боязнь испускать неприятные запахи в некоторой степени распространена во многих культурах. Тем не менее расстройство собственного запаха можно отличить от обычных проблем по степени озабоченности, частоте повторяющихся поведенческих реакций, а также по степени дистресса или вмешательства отдельных людей в результате этих симптомов.

– Как отличить мужчину от мужика?

– По запаху.

– ?!

– От мужика пахнет водкой и закуской.

– А от мужчины?

– Женщиной.

Ипохондрия

Ипохондрия (навязчивый страх болезни) в МКБ-11 расположена в группе обсессивно-компульсивных, а не тревожных и связанных со страхом расстройств, даже несмотря на то, что забота о здоровье часто связана с тревогой. Позиция МКБ-11 основана на общих особенностях поведения, рецидивирующем течении и наличии паттернов нейтрализации симптомов активизацией воображения и эффективности терапии, применяемой при обсессивно-компульсивном расстройстве.

Ипохондрия характеризуется постоянной озабоченностью или опасением по поводу наличия одного или нескольких серьезных, прогрессирующих или угрожающих жизни заболеваний. Озабоченность связана с катастрофической неправильной интерпретацией телесных признаков или симптомов, включая нормальные или обычные ощущения, и проявляется либо в повторяющихся и чрезмерно связанных со здоровьем моделях поведения, либо в поведении, направленном на избегание опасностей для здоровья. Озабоченность или страх, связанные со здоровьем, не объясняются объективным состоянием пациента, и они сохраняются или повторяются, несмотря на соответствующую медицинскую оценку и заверение. Симптомы приводят к значительным страданиям или значительным нарушениям в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной или других важных сферах функционирования.

Диагноз ипохондрии следует ставить только в том случае, если степень озабоченности и повторяющихся форм контроля или избегания, связанных со здоровьем, явно чрезмерны и несоразмерны.

Ипохондрическое расстройство характеризуется стойким убеждением в наличии одного или нескольких определенных тяжелых прогрессирующих заболеваний или дефектов внешности. Симптомы чаще касаются желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, кожи и слизистых; одна из самых частых предполагаемых пациентами болезней – рак. Расстройство встречается чаще у мужчин, пик заболевания приходится на 40–60 лет.

Люди с ипохондрией часто делают неверные катастрофические интерпретации телесных признаков или симптомов, включая нормальные или обычные ощущения (например, опасаясь, что головная боль напряжения свидетельствует об опухоли головного мозга). Люди с ипохондрией, как правило, имеют высокий уровень беспокойства о здоровье, часто проявляют повышенную бдительность в отношении телесных ощущений и симптомов и могут легко встревожиться своим состоянием здоровья в той степени, в которой переживание тревоги может доходить до приступов паники

Лица с ипохондрией могут проходить повторные, ненужные медицинские осмотры и диагностические тесты, с частыми посещениями врача и ухудшением отношений между врачом и пациентом. Они также могут тратить слишком много времени на поиск медицинских сайтов в Интернете.

И наоборот, люди с ипохондрией могут реагировать на свое беспокойство о своем здоровье, избегая напоминаний о состоянии здоровья и соответствующих контактов, включая информацию, связанную со здоровьем, медицинские осмотры и медицинские учреждения.

Люди с ипохондрией могут озаботиться своим здоровьем, когда заболевает кто-то из их знакомых, когда они читают или слышат о болезни или в ответ на жизненные стрессоры. Забота о здоровье часто является центральной темой их разговора с другими.

Пациенты жалуются на тяжесть и стеснение в груди, давление и пульсацию в различных частях тела, озноб, расстройства аппетита, «разорванный» сон во второй половине ночи с ранним пробуждением. Свои жалобы на здоровье больные излагают весьма драматически, излишне детализированно и в то же время расплывчато, неточно и несогласованно по времени. Они сопровождают свои жалобы демонстрацией обширной медицинской документацией, ссылаются на прочитанную в популярной литературе информацию. При этом они игнорируют занятость врача, других ожидающих больных, жалуются на предыдущих специалистов, близких, начальство и т. п.

Их монолог отличается монотонностью, эмоциональной невыразительностью, однако при попытке прервать его или не согласиться с каким-то утверждением они проявляют бурное негодование. Они многократно пытаются убедить в этих диагнозах специалистов, занимаются самолечением. Эти люди становятся профессиональными медиками или, наоборот, с подчеркнутым пренебрежением относятся к медицине и к собственному здоровью.

Выделяют сенестопатически-ипохондрический синдром, развивающийся из сенестопатий – крайне тягостных необычных ощущений: жжения, переливания, разбухания и т. п. Эти ощущения трудно поддаются описанию, изменчивы, не имеют определенной локализации и связи с конкретными органами. Иногда больные могут наносить себе ранения в те области тела, где неприятные ощущения особенно велики. На фоне пониженного настроения с идеями самообвинения могут развиться суицидные тенденции. В ряде случаев к сенестопатиям присоединяются сверхценные ипохондрические идеи, которые могут переходить в монотематический бред.

Ипохондрический синдром развивается обычно у тревожно-мнительных личностей, отличающихся эмоциональной неустойчивостью, импульсивностью и тревожной депрессивностью. Такие люди крайне чувствительны к вниманию окружающих, склонны к манипулированию и не доверяют врачам. У них обычно неустойчивые супружеские отношения, нередки суицидные мысли, которые могут реализоваться на фоне употребления психоактивных веществ.

Ипохондрический синдром вначале может проявляться в контрфобической форме – как «ипохондрия здоровья». Последняя наблюдается у спортивных людей, любующихся своим телом, получающих удовольствие от ежедневных физических упражнений. Психотравмы, соматические болезни и резкое прекращение физических нагрузок приводят у них к появлению повторяющихся «ипохондрических раптусов» – вегетативно-эмоциональных приступов с внезапным кратковременным выявлением черт тревожной мнительности, фобическими и дисфорическими проявлениями, сенестопатиями и вегетососудистыми кризами.

Кардиофобический синдром диагностируется почти у всех больных общемедицинской практики, обращающихся с жалобами на сердце. Вызывающей ситуацией служит чередование зависимости и резкой фрустрации. Обычно это острый конфликт, разлука, покинутость и разочарование, а также переживание смерти близкого, особенно от болезни сердца. Часто встречается псевдоревматическая форма кардиофобии, развивающаяся обычно на фоне хронического тонзиллита и наличия тяжелого ревмокардита у кого-нибудь из близких родственников. Пациент при физической нагрузке жалуется на боли в сердце, сердцебиение, одышку, перебои в области сердца, периодические боли в суставах. Он добивается обследования, которое выявляет лишь легкое повышение температуры или минимальные изменения ЭКГ. Тем не менее по настоянию пациента ему проводят курс противоревматического лечения, за которым следуют консультации специалистов, высказывающих различные мнения. В результате у пациента формируется убеждение в серьезности его «сердечного» заболевания.

Другим вариантом кардиофобии является псевдоинфарктный, он развивается обычно у информированных в области медицины людей на фоне психотравмирующей ситуации. Расстройство часто манифестирует панической атакой или тревожно-истерической реакцией с выраженной кардиалгией. Приступ сопровождается выраженными вегетативными реакциями: диффузным покраснением лица, появлением красных пятен на шее и груди, учащением дыхания, выраженной тахикардией (до 120 сердечных сокращений в минуту, несмотря на ощущение больным редких ударов), преходящей гипертонией, резкой потливостью. Больные мечутся, стонут, настойчиво и шумно требуют немедленной медицинской помощи. Приступ может продолжаться от нескольких минут до нескольких суток.

После приступа больной опасается его повторения, контролирует свой пульс и АД. У него появляются эпизодические нарушения дыхания, головные боли, парестезии, потливость, ощущения комка в горле, учащенное мочеиспускание и т. п. Нарушается сон из-за страха умереть от сердечного приступа во сне. Больные боятся спать на левом боку, они постоянно считают у себя пульс, панически реагируют на малейшие неприятные ощущения в левой половине грудной клетки или даже всей верхней части туловища. Острые тревожно-истерические реакции с кардиофобическим синдромом длятся в среднем 1–2 месяца и могут полностью пройти после разрешения травмирующей ситуации.

Кардиофобия в рамках панического расстройства нередко осложняется невротическим ипохондрическим развитием личности. Обычно присоединяются фобия инфаркта, клаустрофобия или агорафобия, связанные с опасениями оказаться без «спасителя». Больные не отпускают от себя родных, выходят на улицу лишь с провожатым, не ездят по железной дороге, не пользуются метро, не летают на самолете. Они избегают эмоциональных и физических нагрузок, переохлаждения или перегревания, секса, систематически принимают сердечные препараты и транквилизаторы, которые постоянно носят с собой. Многие из них выписывают и внимательно изучают медицинскую и популярную литературу, часто обращаются к врачам с просьбой назначить самое современное обследование или лечение, о котором им стало известно.

Больные перекладывают всю домашнюю работу на близких, нередко разводятся со ставшим в тягость супругом, перестают ходить в театр и кино, читать серьезную литературу, избегают любого умственного напряжения, и особенно разговоров о болезнях и смерти. Со временем они теряют интерес к работе, а иногда и работоспособность. Часто ипохондрические опасения распространяются на желудочно-кишечный тракт, и тогда больные неукоснительно соблюдают строгий распорядок дня и определенную диету: без жира, чтобы не допустить повышения уровня холестерина, и без клетчатки, во избежание вздутия живота и давления на сердце.

У большинства больных выявляется депрессивная невротическая структура личности с колебаниями между фантазиями привязанности и расставания. Они не скрывают своих страхов, но в остальном сдержанны и скрытны; педантично соблюдают правила поведения. Из-за изнеженности и тревожной опеки матери в детстве наряду с деспотичностью отца пациенты испытывают симбиотическую потребность в близости, уходу и роли больного. При опасности ослабления симбиотической связи они заболевают или их болезненное состояние усиливается. С детства у них отмечаются выраженный страх одиночества, боязнь вида крови, упорная рвота при волнении и т. п. Они постоянно беспокоятся о своем благополучии и при любом недомогании – своем или близких – впадают в панику. Больные стремятся подчинить близких людей и навязывают семье удобный для себя образ жизни.

В большинстве случаев достаточно периодических осмотров врача, убеждающих человека, что он не покинут и его переживания воспринимаются всерьез. Длительный поддерживающий контакт с одним врачом позволяет заметно снизить число госпитализаций. Однако подобные осмотры и беседы оказывают на пациента лишь кратковременное успокаивающее воздействие. Более эффективна групповая терапия, обеспечивающая эмоциональное взаимодействие и поддержку, а также сублимирование творческим воображением (Бурно, 2000).

В когнитивной терапии терапевтическими мишенями служат, например, следующие ипохондрические установки.

• Если я плохо себя чувствую, это очень дурной признак.

• Тошнота является признаком нераспознанной язвы желудка.

• Внезапно возникающие боли в суставах предвещают паралич.

• При малейшем недомогании следует как можно скорее обратиться к врачу.

• Я должен избегать чрезмерных усилий, чтобы сберечь силы.

• Если я вспотел, я допустил опасную перегрузку.

• Я не могу переносить боль.

Рассмотрите с пациентом порочный круг: оценка себя как больного – повышение щадящего и избегающего поведения – ослабление физической выносливости – учащение неприятных ощущений при нагрузке и появление их в результате тревожного ожидания – подкрепление мысли о болезни. Осознание этого механизма может, в частности, облегчить решение о необходимости занятий физкультурой для постепенного улучшения физической формы и самочувствия.

В психоанализе больных ипохондрическими фобиями выявите символическое значение затронутых органов, которые могут ассоциироваться со страхом кастрации, беременности, объектами идентификации, которые магически поглощаются через определенные отверстия тела. Для ипохондрика его тело становится значимым партнером. Тревожное внимание к своим соматическим функциям («забота вместо любви») является регрессивным возвращением в детство, когда мать заботилась о теле ребенка.

Ипохондричные больные обычно с детства обижены на тех, кто должен о них заботиться, и символически изливают свои обиды, жалуясь на свои симптомы. Отвергая предлагаемую медицинскую помощь как неэффективную, они неосознанно мстят за недостаточное принятие себя. Ипохондрические опасения имеют защитное значение, поскольку ограждают от столкновения с более серьезными угрозами и с самой смертью.

Озабоченность происходящим в своем организме защищает больных от осознания своей малоценности, а телесные страдания становятся символическим искуплением иррациональной вины. Фиксация на своем здоровье служит вытеснению интрапсихического конфликта, возникающего в межличностных ситуациях, в результате психическое расстройство оказывается единственным общественным аспектом жизни ипохондрика. Сенестопатически-ипохондрический синдром может развиться у пациента в результате его идентификации с больным родственником под влиянием чувства вины за свое преимущество и инфантильного страха кастрации.

Проявляя серьезное отношение к симптомам, постепенно перемещайте фокус внимания на межличностные конфликты в окружении больного. Необходимо осознание этих конфликтов, изменение заостренных противоречивых эмоциональных отношений, разрядка напряжения с помощью релаксации.

Затем терапевтическими мишенями становится основа ипохондрии: отсутствие смысла, полноты жизни, невозможность оптимистических планов, надежды, желание убежать в более благоприятную среду, улучшить отношение к себе, сексуальная неудовлетворенность, нарушение отношения к телу и его функциям.

Помогите пациенту занять активную жизненную позицию, планировать свою жизнь так, чтобы она была наполнена смыслом и радостью. Для растождествления «Я» с телом предложите перед сном в состоянии расслабления повторять записанные на диктофон фразы.

«У меня есть тело, но я – не тело. Мое тело может быть усталым или отдохнувшим, здоровым или больным, но это относится к моему телу, а не к моему „Я“. Я ценю свое тело как инструмент познания и деятельности в материальном мире, но мое тело – это лишь инструмент моего „Я“. У меня есть тело, но я – не тело.

У меня есть чувства, но я – не чувства. Мои чувства многообразны и изменчивы, иногда противоречивы. Они могут переходить от любви к ненависти, от спокойствия к гневу, от радости к горю, тогда как мое „Я“ остается неизменным. Я могу наблюдать и понимать свои чувства, сдерживать их и приводить к согласию. У меня есть чувства, но я – не чувства.

У меня есть желания, но я – не желания. Мои желания изменчивы и противоречивы. Я могу удовлетворять их или сдерживать. У меня есть желания, но я – не желания.

У меня есть ум, но я – не ум. Мой ум – важный инструмент понимания внешнего и внутреннего мира, но он не представляет собой моей сути. Мои мысли постоянно меняются, появляются новые идеи, знания и опыт. Я проверяю свои мысли практикой, исправляю их. У меня есть ум, но я – не ум.

У меня есть роли, но я – не роль. В детстве у меня была роль ребенка, потом – школьника, студента, профессионала. Я принимаю эти роли или отказываюсь от них, наблюдаю за ними и вношу изменения в свою игру. Я и актер, и режиссер, и сценарист этого представления. У меня есть роли, но я – не роль.

„Я“ – это творческий центр моей жизни. Это моя изначальная сущность, моя человеческая природа. „Я“ отвечает за мое благополучие, организует всю мою жизнь. Для этого у меня есть тело, чувства, желания, ум и набор ролей. Я отождествляюсь со своим „Я“ и хочу постоянно находиться в центре самосознания. Я наполняю свою жизнь смыслом, делаю ее целенаправленной и счастливой».

Пациент заходит в кабинет врача:

– Доктор, что это у меня?

– О боже!!! Что это у вас?!