Текст книги "Психосоматика: дети. Полный курс для психологов и родителей"

Если ребенок раньше времени прекращает прием пищи, в том числе и при кормлении из бутылочки, нужно предложить ему пищу через несколько минут. При повторном отказе следует завершить кормление и следующий прием пищи проводить не ранее чем через 3 часа, а лучше, когда ребенок проголодается. Естественное чувство голода ребенка должно быть единственной мотивацией для приема пищи.

Часто отказы от еды сопутствуют этапу введения прикорма с ложки. При отказе от ложки нужно продолжать кормление из бутылочки еще на протяжении 1 месяца, подбирая соответствующие жидкие продукты прикорма. Аналогичны рекомендации для детей, которые отказываются от пищи определенной консистенции (чаще более плотной или пищи кусочками): вернуться к пище той консистенции, которую ребенок ел охотно, а далее пытаться вновь ввести блюда в рацион. На переходном этапе от пюре к пище кусочками помогает применение комбинированных по консистенции продуктов – пюре с наличием кусочков.

Кроме того, у детей с расстройством питания нередко вырабатываются адаптивные способы подавления голода и оральной активности: ребенок пьет много воды, длительно сосет пустышку, что может заменить ему кормление, в связи с чем следует ограничить потребление жидкости и применение пустышки.

Когда ребенок отказывается от пищи, потребляя малый суточный объем, необходимо усилить питание: для ребенка на естественном вскармливании следует ввести докорм смесью; для ребенка на искусственном вскармливании – повысить концентрацию используемой смеси, тем самым увеличивая ее калорийность и повышая содержание основных пищевых веществ – белков, жиров, углеводов.

При естественном вскармливании ребенка со срыгиванием в первую очередь необходимо создать для кормящей матери спокойную обстановку, направленную на сохранение лактации. Кроме того, беспокойство матери так или иначе передается ребенку и может усиливать срыгивания.

При грудном вскармливании ребенок должен плотно захватывать сосок вместе с ареолой. Живот младенца надо прижать к животу матери, его шея и туловище должны находиться на одной линии, необходим плотный захват соска. Ребенок должен сосать не менее 30 минут, чтобы высасывать не только «переднее молоко», чрезмерно насыщенное углеводами (они могут способствовать увеличению газообразования), но и «заднее молоко», которое особенно обогащено лактозой.

Если ребенок ест из бутылочки, отверстие в соске должно быть таким, чтобы молоко вытекало каплями. Необходимо также следить, чтобы соска не была заполнена воздухом. Важно избегать перекорма у активно сосущих детей. Если при динамическом контрольном кормлении выясняется, что ребенок высасывает гораздо больше нормы, целесообразно увеличить кратность кормлений на 1–2 секунды соответствующим уменьшением объема каждого. Не следует пользоваться кисломолочными смесями, которые могут провоцировать срыгивание. Для детей старше 2 месяцев допустимо использование безмолочной рисовой каши: 1 чайную ложку добавляют в небольшую порцию сцеженного грудного молока.

Кормление ребенка следует проводить в положении сидя, под углом 45–60°, что препятствует заглатыванию воздуха и срыгиванию. После кормления ребенка, чтобы он срыгнул воздух, следует на 15–20 минут придать ему вертикальное или наклонное положение (с животом вниз и приподнятой грудью и головой). Головной конец кровати должен быть приподнят на 10–15 сантиметров – в этом положении содержимое желудка удерживается под действием силы тяжести. Положение ребенка на левом боку наиболее физиологично для уменьшения срыгиваний.

Срыгивание может быть проявлением пищевой непереносимости – в этом случае из питания кормящей матери исключаются продукты, богатые экстрактивными веществами (мясные и рыбные бульоны, лук и чеснок, майонез, маринады и соленья, колбасные изделия и консервы).

Частой причиной, усиливающей срыгивания, является метеоризм. В этом случае из рациона кормящей матери исключаются продукты, повышающие газообразование в кишечнике (свежий дрожжевой хлеб и кондитерские изделия, квас и сладкие газированные напитки, чай с молоком, творожные пасты и сырки, виноград, огурцы и квашеная капуста, бобовые и кукуруза).

Снижение частоты и объема срыгивания может быть достигнуто путем использования антирефлюксных (лат. refluo – течь назад) смесей с загустителями, которые уменьшают симптомы срыгивания, сокращают эпизоды беспокойства, способствуют улучшению сна, снижают частоту рвоты и суммарный объем рвотных масс, нормализуют темпы прибавки массы тела. АР-смеси содержат рисовый, кукурузный или картофельный крахмал, гуаровую камедь или камедь бобов рожкового дерева.

Крахмал богат амилопектином – высокомолекулярным полимером глюкозы, расщепление которого происходит преимущественно в тонкой кишке. Смеси, включающие в качестве загустителя крахмал («Сэмпер Лемолак», «НАН Антирефлюкс»), действуют мягко, эффект от их применения проявляется на 6–10-й день. Эти смеси показаны детям с менее выраженными срыгиваниями, как при нормальном стуле, так и при склонности к неустойчивому стулу. Их целесообразно рекомендовать для полной замены ранее получаемой молочной смеси и на более длительный срок по сравнению со смесями, содержащими камедь рожкового дерева.

Углеводы, входящие в состав камеди, не подвергаются расщеплению в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, набухают в желудке ребенка, тем самым препятствуя срыгиванию. «Нутрилон АР» содержит казеин, который образует в желудке более плотный сгусток, что усиливает эффект камеди. При использовании смесей с камедью ребенку необходимо давать воду до 200 мл в сутки, так как камедь в кишечнике удерживает воду. Длительность применения антирефлюксных смесей должна определяться индивидуально (в среднем 3–4 недели), но может быть достаточно длительной (2–3 месяца).

Чтобы отучить ребенка от «жевания жвачки», ему нередко дают выпить лимонный сок. Но нам кажется, что родителям важно отказаться от ошибочных представлений о том, как следует кормить ребенка. И постараться относиться к нему с большим теплом и пониманием. Лечение срыгивания у грудных детей должно быть последовательным, все более интенсивным на каждом этапе – а при получении эффективного результата следует постепенно снижать активность терапии.

При застревании кусочка пищи в горле необходимо отклонить голову назад и делать вдох через нос, а выдох сопровождать резким отхаркиванием. При повторении симптома полезно научиться навыкам расслабления и дыхательной гимнастике.

Значительный эффект при тяжелых формах нарушений пищевого поведения дает применение ферментных и биологических препаратов. Пепсин – основной компонент этих препаратов – способствует улучшению переваривания и усвоению белков в желудке. Пепсин назначается внутрь перед или во время кормления по 0,05 г 2–3 раза в день в порошке или в 13 % р-ре разведенной хлористоводородной кислоты. Пепсидил назначают по 1 ч. л. 3 раза в день.

Бифидумбактерин применяют за 20–30 минут до еды: детям первого полугодия жизни по 3 дозы 2 раза в день, детям от 6 месяцев по 5 доз 2–3 раза. Нутридофилус назначают по 1 капсуле 1 раз в день.

Витамин B1 применяют как стимулятор желудочной секреции по 1,2 мг в день. Пиридоксина гидрохлорид улучшает синтез белка, участвует в белковом обмене. Он используется по 20–30 мг в сутки. Витамин B12 вводят парентерально по 50–100 мкг в сутки, так как он обладает высокой биологической активностью, улучшает функцию печени, влияет на иммуногенез.

Пантотенат кальция применяется в дозе 0,05 г 2 раза в день. Он участвует в углеводном и жировом обмене. Пангамат кальция повышает усвоение кислорода тканями, назначается в дозе 0,05 г на прием 2 раза в день.

Пирацетам (ноотропил) назначают детям старше 3 лет курсом от 1 до 3 месяцев. Суточная доза распределяется в течение дня с учетом активирующего эффекта препарата. Используют также пантогам курсом 1–2 месяца.

Ноотропный препарат фенибут назначают больным с инфантильной анорексией, сопровождающейся приступами дистимии, у которых длительная психотерапия не дает положительного результата. При этом учитывается слабое седативное действие фенибута. Препарат назначают в дозе 100–250 мг в сутки, курс 4 недели.

При спазмах пищевода назначают но-шпу детям в возрасте от 1 до 6 лет в дозе 40–120 мг/сут. (2–3 раза по 0,5–1 таблетке), старше 6 лет – по 80–200 мг/сут. (2–5 раз по 1 таблетке). Используют также препараты белладонны.

Рвота как фиксированное психогенное расстройство в детском возрасте лечится сбором из следующих трав: мелисса 3 части, мята перечная 3 части, цветы ромашки 4 части (1 ст. л. смеси на 200 мл кипятка, настоять 1 час) по 1 ч. л. – 1 ст. л. 3 раза в день.

Можно использовать релакс-комплекс (корень валерианы 400 мг, экстракт зверобоя 0,3 % 25 мг, трава кaвa-кaвa 25 мг, хмель 25 мг, ромашка 25 мг), детям 3–7 лет по 1/4 капсулы, 7–12 лет по 1/2 капсулы и 13–14 лет по 1 капсуле в день. Курс 1–2 месяца.

Мотилиум ускоряет опорожнение желудка. Применяется в дозе 0,25 мг/кг (2,5 мл/10 кг) 3–4 раза в день за 15–30 минут до приема пищи и перед сном (детям раннего возраста в виде суспензии). Курс лечения составляет 10–14 дней. При отсутствии эффекта в течение 1–2 недель можно назначить мотилиум (с 12 лет) в виде суспензии из расчета 2,5 мл на 10 кг массы тела ребенка в сутки.

Фосфалюгель образует защитный слой на слизистой оболочке ЖКТ. Его назначают детям в возрасте до 6 месяцев по 1/4 пакетика, или 1 ч. л. (4 г), после каждого из 6 кормлений; детям в возрасте старше 6 месяцев – по 1/2 пакетика, или 2 ч. л., после каждого из 4 кормлений.

Маалокс понижает кислотность желудочного сока. Препарат назначают детям в возрасте от 4 месяцев до 1 года по 1/2 ч. л. суспензии 3 раза в сутки, детям старше 1 года – по 1 ч. л. 3 раза в сутки.

Фамотидин подавляет выработку соляной кислоты и уменьшает активность пепсина. Назначается детям с массой тела более 10 кг из расчета 2 мг/кг/сут., разделенные в 2 приема или по 20 мг 2 раза/сут., но не более 40 мг/сут. Длительность лечения – до 3 месяцев с постепенной отменой препарата.

В качестве ветрогонных средств применяют препараты на основе симетикона (эспумизан и др.), которые снижают поверхностное натяжение пузырьков газа и облегчают их отхождение. Боботик назначают детям от 28-го дня жизни до 2 лет по 8 капель (20 мг) 4 раза/сут.; детям от 2 до 6 лет – по 14 капель (35 мг) 4 раза/сут.; детям старше 6 лет – по 16 капель (40 мг) 4 раза/сут.

Саб симплекс назначают новорожденным по 10 капель (0,4 мл), максимальная суточная доза – 1,6 мл; от 4 месяцев до 1 года по 15 капель (0,6 мл), максимальная суточная доза 3,6 мл; от 1 года до 6 лет по 15 капель (0,6 мл), максимальная суточная доза – 14 мл; от 6 до 18 лет по 20–30 капель (0,8–0,12 мл).

Кристоф Луз с соавтором, 2021 разработал схема-терапию детей с расстройствами питания, которые не представляют серьезной угрозы для жизни или при которых нет непосредственного физического риска, при этом проблема усугубляется взаимодействием родителя и ребенка или реакцией родителя на ребенка.

Например, родители могут воспринимать отказ ребенка от еды как неприятие их личности, при этом активируется режим «Уязвимый ребенок» или «Наказывающий родитель» (направленный внутрь себя). Мать может почувствовать себя беспомощной в режиме «Уязвимый ребенок», который может пробудить сильные переживания чувства изоляции и подавленности. Если у нее имеется неудовлетворенная потребность в автономии или если она вновь эмоционально переживает старый конфликт в отношениях, мать может в режиме гиперкомпенсации (перфекционистский сверхконтроль) вступить в борьбу за власть с младенцем.

В режиме «Наказывающий родитель» мать может винить себя и навязчиво размышлять о том, что она могла сделать неправильно во время беременности или в первые несколько недель после родов. Режим «Наказывающий родитель», нацеленный на такую внутреннюю направленность, может привести к депрессивным симптомам.

Если «Наказывающий родитель» или «Требовательный родитель» нацелен вовне (что отображается жесткими и непреклонными правилами еды и поведения за столом либо такими утверждениями, как «Ешь то, что поставлено перед тобой» или «Дети в Африке голодают»), тогда отказывающийся от еды ребенок воспринимается как неблагодарный, непослушный и «плохой».

Родители, у которых такая сильная реакция на отказ от еды, могут затем перейти к принудительному кормлению своего ребенка, «чтобы ребенок хоть немного поел», что усугубит проблемы у всех. Растущее сопротивление ребенка насильственному кормлению становится частью порочного круга, в котором оказываются ребенок и родитель.

В процессе терапии ослабляются связи между родителями и ребенком, расширяется его индивидуальное пространство. Корригируется гиперпротекция и слишком большое внимание к пациенту. Прорабатываются взаимоотношения ребенка с родителями в психорисунках, семейных скульптурах, ролевых играх или в психодраме.

Важно структурировать распорядок дня и кормления и уменьшить отвлекающие факторы во время кормления. Желаемое поведение может быть усилено посредством избирательного предоставления внимания и условного поощрения или прекращения (например, родитель улыбается, когда ребенок глотает, и отводит взгляд, когда он выплевывает пищу или отказывается от нее).

При возникновении такого поведения используются методы временной изоляции (например, мать выходит из комнаты, если ребенок отказывается от еды). Поведение можно также изменить, избегая употребления пугающей пищи (с постепенным изменением консистенции пюре с очень жидкого на более густое).

Для повышения пищевой заинтересованности используется обучение путем моделирования поведения. Например, если ребенок не проявляет никакого заинтересованного поведения или у него был длительный перерыв в кормлении, его можно вести к столу за руку или родитель за столом может моделировать поведение приближения к еде. Другой способ – подержать ложку возле рта ребенка, даже если он закрывает рот и отказывается есть или начинает плакать.

Кроме того, очень важно любой ценой избегать отталкивающих стимулов, особенно в случае посттравматических нарушений питания. Ограничивая продолжительность кормления 10–15 минутами, постепенно увеличивают прием пищи, уменьшая разочаровывающие переживания неудач. Игровой пикник – это еще один способ решения проблем с кормлением, он содержит элементы поведенческой терапии, такие как снижение чувствительности к стимулам, которые изначально вызывают отвращение.

Ребенок может подходить к еде в своем собственном темпе и посредством собственных экспериментов и затем уменьшить свой страх перед едой в своем собственном автономном пространстве. Цель для матери – посредством наблюдения стать более спокойной, развить доверие к автономности ребенка и уменьшить возникающие у него негативные ассоциации с едой.

Амбулаторное лечение может помочь лишь высокомотивированным подросткам с давностью заболевания до шести месяцев, имеющих родителей, готовых сотрудничать с терапевтом. Проводится интенсивная динамическая терапия в диагностически однородной группе для осознания участниками чувств и потребностей, в первую очередь – в независимости.

Обычно больные и их родители некритичны к заболеванию, склонны к диссимуляции, не признают психологической и тем более семейной основы расстройства, поздно обращаются за помощью. Вследствие указанных причин методом выбора является стационарное лечение. Цель его – постепенное переключение внимания пациентки с физиологических моментов на ее трудности в общении с другими больными, персоналом и родственниками. Продолжительность лечения может составлять от нескольких месяцев до нескольких лет для полного выздоровления.

В процессе лечения последовательно решают следующие задачи. Пациентку информируют о вреде голодания и последствиях болезни. Обсуждают диету, страхи, межличностные проблемы, дают указания по самоконтролю. Заключают терапевтический договор об улучшении самочувствия, сна, настроения и отношений с окружающими, а также об увеличении массы тела (по 500 г за неделю, у подростков до 50 кг) с помощью постельного режима. Персонал должен присутствовать во время приема пищи и 2 часа после еды во избежание рвоты.

Диетотерапия решает две задачи: 1) использование пищи как лекарства и формирование новых пищевых привычек у пациента, 2) еда строго по часам, дробное питание, отказ от вредных привычек. Диета разрабатывается диетологом индивидуально. Она отличается последовательностью и ступенчатостью: каждый день калорийность блюд увеличивается на 50 ккал, а объем порций на 30–50 г, пока не будут достигнуты нужные показатели (как минимум 1500 калорий в день и вес каждой порции не менее 0,3 кг).

Назначают дробное 6–7-разовое питание небольшими порциями жидкой пищи из расчета 2000–2500 калорий в сутки. Для пациентки с выраженной кахексией начальное количество пищи может составлять от 1200 до 1500 ккал в сутки в зависимости от массы тела пациентки при поступлении.

Пища вначале должна содержать малые количества жиров, соли и лактозы для естественного восстановления ферментативного баланса желудочно-кишечного тракта. Калорийность пищевого рациона повышается на 500 ккал за 4–5 дней до тех пор, пока не будет достигнут суточный уровень калорийности в интервале от 3500 до 4500 ккал в сутки. На протяжении этапа набора веса суточный уровень калорийности может составлять до 70–100 ккал/кг в сутки.

Рекомендуется включать в рацион пищевые добавки, которые содержат микроэлементы. Требуется соблюдать оптимальный питьевой режим. В тяжелых случаях питание должно быть только жидким, в крайнем случае пюреобразным. При необходимости используют желудочный зонд или внутривенное введение питательных растворов, содержащих аминокислоты, жировые эмульсии, глюкозу, витамины и микроэлементы.

Если состояние больного не критичное, то прописывается диетический стол № 11 по Певзнеру.

В начале диеты упор делается на фрукты и овощи, после чего в рацион начинает вводиться белковая пища (куриное мясо, рыба, морепродукты), небольшое количество углеводов, а также натуральные сладости в виде меда и сухофруктов. Стабилизация питания подразумевает постепенное введение в рацион следующих блюд:

• 1 неделя – пюре, бульоны, супы, каши, приготовленные на воде;

• 2 неделя – бананы, морковно-яблочное пюре, ягоды;

• 3 неделя – нежирная рыба в вареном виде или приготовленная на пару, молочные каши, мясной суп, свежевыжатые не цитрусовые соки, которые разбавлены водой;

• 4 неделя – салаты из овощей, мясо, приготовленное на пару, или в отварном виде, небольшое количество специй, хлеб.

В период коррекции пищевого статуса пациентке можно позволить удалить из своего меню, например, три блюда, но с договором о том, что остальные компоненты меню пациент не вправе корректировать. Увеличение массы тела достигается с помощью следующих приемов:

• Увеличение потребления сыра, укропа, яблок, орехов и хумуса.

• Добавление в пищу протеинового порошка или пищевой добавки, содержащей концентрированный источник калорий.

• Увеличение потребления напитков, содержащих жиры или сахар (вода заменяется молоком, йогуртом, молочными коктейлями, протеиновыми напитками, соками или газированными напитками).

• Использование большего количества растительного и сливочного масла при приготовлении пищи.

• Добавление в соусы, супы, блюда из яиц и запеканки других жиров (сливочное масло, сливочный сыр, сметана или майонез).

• Уменьшение количества сырых овощей и фруктов, которые вызывают чувство сытости и метеоризм.

На этапе поддержания нормального веса диетолог обучает пациента организации сбалансированного питания (вначале по типу еды, а затем по ее количеству). Для продолжения роста и развития детей и подростков суточный уровень потребления должен составлять 40–60 ккал/кг в сутки. Через несколько недель большая часть питания должна быть в достаточно густой консистенции и включать умеренное количество жиров и сладостей.

При клиническом наблюдении обращается внимание на наличие отеков, признаки сердечной недостаточности, запоры и вздутие. Для пациентов с выраженным дефицитом массы тела физические нагрузки должны быть ограничены. Акцент на физической подготовленности должен согласовываться с восстановлением позитивного отношения пациента к своему телу. Это способствует восстановлению у пациента ощущения самоконтроля и возможности получать удовольствие от физической активности.

В случае если необходимая масса тела не достигнута, необходимо вновь провести работу по усилению мотивации по нормализации массы тела и паттерна питания. В том случае если удалось достигнуть целевого порога массы тела, целесообразно перейти к работе с внутри– и межличностными проблемами.

Медикаментозное лечение может включать в себя прием следующих препаратов:

• Противорвотные, растворы для восстановления водно-электролитного баланса.

• Гормональные лекарства для стабилизации обменных процессов в организме.

• Улучшающие аппетит: инсулин, анаболические стероиды.

• Витамины группы В (В9 и В12), аскорбиновая кислота (витамин С).

• Микроэлементы и макроэлементы – калий, железо, цинк, магний.

• Травяные отвары и настои, оказывающие успокаивающее воздействие: душица, липа, мелисса, белокудренник черный, мята, горицвет, валериана.

• Травы, возбуждающие аппетит: горечавка, полынь, аир, хрен, мята, тархун, зверобой и золототысячник.

• Антидепрессанты при терапии тяжелых форм депрессии.