Текст книги "Психотерапия. Подробный самоучитель для начинающих"

Семейная психотерапия

Семейная терапия является одним из основных подходов в современной психотерапии, суть которого состоит в том, что в качестве «клиента» для семейного терапевта выступает не индивид, проявляющий те или иные нарушения, а вся его семья. Семейная терапия ориентирована на оптимизацию домашнего окружения больного (психотерапия семьи), при этом используется групповой семейный эффект для лечебного воздействия на больного (психотерапия семьей). Последователи интегративного направления используют в своей практике методы различных направлений в зависимости от особенностей семьи и этапа терапии. Системный подход в семейной терапии охватывает разные модели: динамическую, структурную, стратегическую, коммуникативную и др.

Иногда семья не доверяет индивидуальной терапии выделенного пациента и постоянно вмешивается в ход лечения. В таком случае пригласите семью для обсуждения их сомнений и опасений, чтобы выработать общую тактику. При этом возможен переход к семейной терапии.

Показания к проведению семейной терапии:

• симптомы выделенного пациента являются следствием внутрисемейных проблем;

• выделенный пациент – ребенок или подросток, нуждающийся в семейной поддержке;

• семейный кризис затрагивает всех членов семьи;

• семейная терапия проводится вместо параллельной индивидуальной помощи проблемным членам семьи;

• семейная терапия направлена на подготовку следующего этапа лечения;

• семейная терапия продолжает психотерапию, начатую в стационаре.

Противопоказания к проведению семейной терапии:

• симптомы пациента являются проявлением внутрипсихического конфликта[79]79
  Внутрипсихический конфликт – как осознанное, так и неосознаваемое противостояние действенных, имеющих значение в данное время потребностей, влечений, мотивов, оценок, ожиданий индивида.


[Закрыть], с которым лучше работать в интимной обстановке индивидуальных сессий;

• у пациента выражена тенденция обвинять в своих проблемах семью, в этом случае назначение семейной терапии может укрепить его позицию;

• в процессе индивидуальной терапии у пациента возникает необходимость изменить свою позицию в семье, и он подталкивает терапевта включить членов семьи в терапию. Если пойти у него на поводу, необходимое напряжение в индивидуальной терапии снижается;

• члены семьи настолько враждебно настроены друг к другу, что могут превратить семейную сессию в физическое выяснение отношений.

Цели семейной терапии: мобилизация, успокоение, улучшение межличностной коммуникации, повышение эффективности ролевого исполнения[80]80
  Эффективность ролевого исполнения – успешное исполнение роли, адекватной обстоятельствам.


[Закрыть], ликвидация конфликтов, редукция симптоматики (ослабление симптомов) у одного или нескольких членов семьи, личностная реконструкция[81]81
  Личностная реконструкция – гармонизация личности в процессе терапии. При этом происходит изменение стиля общения, активизация жизненной позиции, гуманизация системы ценностей.


[Закрыть]. Игнорирование указанных целей может свести семейную терапию к взаимной психосексуальной «подгонке» супругов друг к другу.

Задачи семейной терапии:

• налаживание прямого взаимного контакта;

• оказание помощи семье в понимании сути происходящего процесса и обращении к глубинному конфликту, который лежит в основе неправильного отношения к члену семьи;

• развитие способности к взаимопониманию и эмпатии;

• развитие способности принимать существующие различия в оценках и взглядах;

• установка на то, чтобы члены семьи понимали и уважали интересы и потребности друг друга;

• формирование более гибкого отношения к тому, кто становится лидером в определенной ситуации;

• стремление к тому, чтобы участники осознали динамику взаимоотношений между поколениями;

• совершенствование навыков индивидуального и совместного решения проблем;

• объяснение, что нельзя приписывать семейные проблемы кому-то одному;

• освобождение пациента от роли «козла отпущения»;

• развитие способности к анализу собственных потребностей и переживаний;

• обеспечение баланса между личными и семейными факторами, стремлением к независимости и сплоченности;

• изменение дезадаптивных семейных правил.

В отличие от индивидуального консультирования:

• ищите корни проблем не внутри самой личности, а в более широком контексте взаимодействия людей;

• действуйте активнее, директивнее, с бóльшим контролем, чем при индивидуальном консультировании;

• будьте прагматичными и гибкими, используйте различные теоретические подходы;

• внимательно относитесь к семейным правилам, нормам и объединениям внутри семьи;

• применяйте циркулярную модель причинно-следственных связей – при определении причин каких-либо событий или поведения рассматривайте более широкую картину и выясняйте, как взаимосвязано поведение разных людей;

• используйте модели развития, которые описывают жизненный цикл семьи, включая естественные и предсказуемые перемены, кризисы и конфликты;

• учитывайте различные варианты структуры семьи: смешанная семья с детьми от другого брака или приемными детьми, неполная семья или сожительствующая гетеросексуальная или гомосексуальная пара.

Освойте педагогический подход, умейте прояснить цели семьи, не склоняйте ее членов ни к какому типу взаимоотношений, честно признавайте границы своих возможностей. Работайте в единой «команде» с семьей, подчеркивайте ее позитивную роль в терапевтическом процессе, с пониманием и сочувствием относитесь к интенсивным эмоциональным проявлениям в семье. Помогайте членам семьи в их развитии, информируйте семью о самых различных возможностях лечения, помогайте ей в психологическом и медицинском образовании с помощью научно-популярной литературы, обеспечивайте информацией о возможной социальной помощи, будьте готовы прийти на помощь семье в любой момент.

Схема проведения первичного приема

1. Беседа по телефону, построение первичной гипотезы.

2. Очное проведение циркулярного интервью. Проверка первичной гипотезы. Выдвижение следующей гипотезы, если первичная гипотеза не подтвердилась.

3. Если с семьей работает терапевтическая команда, обсуждаются результаты интервью с командой и разрабатываются стратегии и тактики воздействия. Если терапевт работает один, то он сразу переходит к следующему этапу. Стратегию и тактику воздействия психотерапевт разрабатывает сам и сразу.

4. Психотерапевт дает семье обратную связь относительно того, как он понял семейную проблему.

5. Заключение терапевтического контракта: предложение курса семейной терапии, уточнение цели и возможных результатов терапии, распределение ответственности, обсуждение частоты и длительности сессий и оплаты.

Во время первого телефонного разговора выясните:

• Кто является инициатором обращения?

• На что жалуется клиент (супружеская проблема или детско-родительская)?

• Каков состав семьи?

• Сколько лет детям и другим членам семьи?

• Почему семья была направлена к вам?

• Почему она была направлена именно сейчас?

• Был ли у семьи положительный опыт работы с терапевтом или ей пришлось пережить чувства разочарования, гнева и недоверия?

• Если семья направлена другим профессионалом и первым обратился член семьи, обсуждал ли терапевт с ними ситуацию?

• Если инициатором направления явился друг, родственник или непрофессионал, знакомый с семьей, то что привлекательного было сказано о терапевте?

• Кто в семье явился инициатором контакта и кто был избран для этого?

• Какие характеристики, ассоциации и установки связаны с первым контактом? Они позитивны или негативны?

• Насколько заметно сопротивление во время первого контакта: трудно договориться о времени встречи, привести других членов семьи и т. д.?

• Насколько трудно было договориться со звонившим?

• Делали ли вы попытки решать заявленную проблему?

Ответьте также на следующие вопросы:

• Какие вы предвидите проблемы в работе с данной семьей?

• Имеете ли вы необходимую подготовку и опыт работы с этими проблемами?

• Представляется ли этот случай посильным для вас?

• Чего вы лишитесь, если откажетесь работать с этой семьей (например, заработка)?

• Готовы ли вы начать терапию сами или направите семью к другому терапевту?

• Какие факторы сопутствуют этой семье и вашему особому интересу?

• Какие ваши личностные характеристики помогут или помешают вам работать с этой семьей?

• Как ваша собственная семейная история может помочь или помешать терапии в данном случае?

• Имеются ли у вас личностные или кризисные проблемы, подобные тем, которые представила семья? Если да, то как ослабить возможность их влияния на терапию?

• Будете ли вы работать с котерапевтом? Каков ваш предыдущий опыт котерапии вообще и друг с другом в частности?

• Если к работе будет привлечен котерапевт, то в какой роли: коллеги, ученика и т. д.?

• Каков интерес и степень энтузиазма терапевта и котерапевта в данном случае?

Организуя работу с семьей, разрешите проблемы:

• Следует ли работать сразу со всей семьей или сначала необходимо начать заниматься с отдельными ее членами?

• Работать ли с семьей одному, с котерапевтом или же с терапевтической бригадой?

• Приглашать семью к себе или выезжать к ней на дом?

• Какого стиля ведения придерживаться – директивного или недирективного?

• С каких проблем необходимо начать – с важнейших семейных или с частных?

• Составить ли подробный план действий или действовать «по обстоятельствам»?

Ответы на перечисленные вопросы не должны определяться вашей теоретической ориентацией или характерологическими особенностями пациентов. В зависимости от особенностей семьи, ее проблемы и условий работы:

• используя поведенческие и структурные вмешательства, блокируйте симптомы нарушенного поведения;

• с помощью психодинамического метода проясните неосознаваемые конфликты, являющиеся причиной появления симптомов;

• освободите ребенка с эмоциональными проблемами и поведенческими симптомами от роли «козла отпущения», применяя системный подход, направленный на работу с проблемами системного характера и патологическими защитами членов семьи;

• обеспечьте тренинг коммуникативных навыков, включаясь в семейные взаимодействия во время сессий.

Сопротивление семьи служит поводом задуматься над следующим:

• Какое послание семья пытается мне передать?

• Не слишком ли я настойчив?

• Кто перегружен – вся семья или кто-то один?

• Может быть, мы еще не готовы для работы с этой темой?

• Достаточно ли сильна мотивация семьи, чтобы реализовать мое предложение?

Тактика работы с семейным сопротивлением

• Создайте альянс. Присоединитесь к семье в качестве сочувствующего и готового оказать поддержку ее члена.

• Помните, что все семьи сопротивляются терапии. Любая система активно работает в направлении поддержания своего равновесия и препятствует любым изменениям.

• Создайте альянс с человеком, обладающим в семье реальной властью. Без учета семейной иерархии никакое изменение невозможно.

• Встаньте на позицию членов семьи с точки зрения их взгляда на проблему. Не следует с первых минут оспаривать мнение того или иного члена семьи о сути проблемы. Возможен лишь медленный рефрейминг.

• Начните с того, что доступно членам семьи. Не предлагайте им сделать то, к чему они пока не готовы.

• Идите по пути наименьшего сопротивления. Избегайте вступать в борьбу, вначале сосредоточьтесь на тех аспектах проблемы, которые легче поддаются изменениям.

• Рассматривайте сопротивление с точки зрения его полезности. Вместо того чтобы считать отказ от сотрудничества проявлением упрямства, рассматривайте его как обратную связь.

• Заключите контракт. Окажите членам семьи помощь в выборе реалистичных целей и помогите справиться с заданиями, которые им под силу.

Если сопротивление проявляется в сомнениях по поводу вашей компетентности («Вы сами в браке? Вы разводились? У вас есть дети? Вы давно занимаетесь семейной терапией?»):

• отвечайте открыто – важнее не содержание ответа, а взаимная честность и открытость;

• избегайте защитных реакций («Почему вы спрашиваете?»);

• задайте вопрос только после ответа клиенту («Скажите, пожалуйста, почему вам важно было это узнать?»);

• будьте благодарны, что вам помогают осознавать ваши уязвимые места.

Организуйте обсуждение членами семьи широкого круга проблем, касающихся их совместной жизни и способов решения различных общих вопросов. На начальном этапе семейной терапии такая дискуссия помогает поколебать устоявшиеся представления участников, зародить в них сомнения в очевидности, универсальности их убеждений. Далее формируется адекватное представление о том или ином аспекте семейной жизни. При этом нередко выявляются ригидные неэффективные роли (Пессимист, Оптимист, Теоретик, Практик и т. д.), эгоцентризм и соперничество участников.

В этих случаях введите специальные правила ведения дискуссии, которые обсуждаются членами семьи и закрепляются на последующих встречах: цель дискуссии – не доказать свою правоту, а совместно найти истину; прежде чем возражать, подумайте, в чем может быть прав собеседник, и попробуйте развить это; важно установить истину, а не просто пойти на соглашение ради мира.

При проведении семейной дискуссии применяйте следующие приемы: эффективное использование молчания, умение слушать, обучение с помощью вопросов, повторение (резюмирование), обобщение, раскрытие эмоциональных состояний членов семьи, конфронтация с определенным мнением или даже членом семьи.

Занятия в группе супружеских пар лучше начинать с обсуждения нейтральных и беспроблемных областей, затем переходите к более сложным зонам конфликта. Обучайте супругов прямо говорить о положительных и негативных чувствах, избегая уклончивости и обвинений. Поощряйте супругов выражать свои желания позитивно («что я хочу», а не «чего я не хочу»). Вырабатывайте навык конкретной просьбы (что, где и когда) вместо требования с оттенком угрозы. Помогайте парам обсуждать, на каких условиях супруги готовы изменить свои отношения, используя конкретные пожелания, компромиссы и письменные соглашения.

Эти тренировки помогают разрешению супружеских конфликтов и профилактике рецидивов.

Типичные заблуждения начинающих семейных терапевтов

• Семейная терапия начинается на первой встрече (на самом деле – с телефонного обращения и договора о составе участников).

• Положительные результаты могут быть достигнуты в ходе одной сессии (это наивно).

• Семейный терапевт является специалистом в решении семейных проблем (подобная тенденция к спасательству повышает уровень тревоги в семье).

• Главная цель – осознание семьей своих проблем (на самом деле необходимо осознать характер взаимоотношений и взаимных ожиданий и стремиться изменить поведение всех членов семьи).

• Основная роль семейного терапевта – дать возможность членам семьи рассказать ему о своих отношениях и переживаниях (на самом деле – обеспечить атмосферу, в которой члены семьи по-новому услышат и поймут друг друга, осознают, как на их поведение влияют прошлые поступки партнеров, надежды и устремления, связанные с будущим).

• В первую очередь защищайте детей. При этом матери посылается сообщение: «Я была бы лучшей матерью этим детям, чем вы». Такая позиция терапевта провоцирует сопротивление матери или семьи в целом.

Типичные ошибки

• Неадекватное понимание и анализ обстоятельств обращения, особенно в отношении оценки проблемы.

• Недостаточный учет системного характера проблемы, например игнорирование петли обратной связи.

• Нечеткая постановка цели, неясность, кто ее устанавливает.

• Несоответствия или противоречия между теоретическим подходом и применяемыми вмешательствами.

• Теоретические ошибки и упущения, например игнорирование основной семейной травмы, психологических ресурсов семьи или влияния межпоколенческих моделей поведения.

• Недостаточный учет роли заявленной проблемы.

• Недостаток внимания к влиянию определенных мотиваций, например меркантильных.

• Противоречивые цели, которые влияют на результат терапии.

• Слабый терапевтический альянс с семьей.

• Несовместимость котерапевтов и разрушающая лечение модель котерапии.

• Нарушения терапевтического процесса при смене терапевтов.

• Экологические ошибки, например неадекватное подключение других учреждений или конфликт множественных ролей терапевта.

• Размывание терапевтического процесса, затягивающее время и обессиливающее терапевта.

Динамическая семейная терапия

Цель терапии – освободить членов семьи от бессознательных невротических защит, сформировавшихся в детстве, обеспечить индивидуальное и семейное развитие.

Задачи терапии:

• создание терапевтической атмосферы, способствующей эмпатическому взаимодействию между членами семьи, а также между семьей и терапевтом. Обеспечение безопасности, за счет самообладания и уверенности, участников при соприкосновении с сильными и потенциально разрушительными чувствами (избегайте борьбы за власть);

• обеспечение безопасности и эмоциональной поддержки наиболее слабого в данный момент члена семьи; стремление терапевта стать образцом доброжелательного понимания, безусловного принятия, утверждения ценного, конструктивного сотрудничества и компромисса;

• нейтрализация процессов предубежденного поиска виноватого, которые укрепляют одну группу в семье ценой жертв со стороны других. Проявление уважения ко всем членам семьи, не разделяя их на правых и неправых и воздерживаясь от критики;

• активизация обсуждений важных конфликтов и способов их решения. Прояснение актуального конфликта, устраняя путаницу, непонимание и защитные маскировки;

• формулировка сущности актуального конфликта с помощью следующих вопросов:

– Как члены семьи взаимодействуют относительно симптома и как это взаимодействие влияет на симптом?

– Какова функция имеющегося симптома?

– Какого несчастья опасаются в семье, что мешает ей более открыто воспринимать конфликт?

– Как определить актуальный конфликт одной фразой?

• противодействие отрицания конфликта, его смещения и рационализации. Постановка участников лицом к лицу с реальностью (не беспокойтесь о том, что вы не нравитесь);

• устранение сопротивления и снижение интенсивности переживания страха и вины, применяя в основном конфронтацию, а также интерпретацию;

• стремление к тому, чтобы члены семьи осознали, как нерешенные в прошлом проблемы влияют на их взаимоотношение в данный момент и как из этого нарушенного контекста отношений возникают неконструктивные способы адаптации к жизни семьи у некоторых ее членов;

• поощрение каждого участника в строительстве непосредственных личных отношений с каждым из членов расширенной семьи, без вмешательства других;

• помощь пациентам в исследовании их собственных и родительских семей в терминах семейной динамики и использование результатов наблюдений для контроля над своими эмоциональными реакциями;

• обучение пациентов избеганию триангуляций во время семейных конфликтов, для чего нельзя принимать чью-либо сторону и не следует использовать невротические защиты;

• предоставление своей личности для тестирования реальности, информирование участников и служение образцом члена гармоничной семьи.

В процессе терапии создайте атмосферу открытости и искреннего проявления чувств. Способствуйте тому, чтобы члены семьи менялись местами, смотрели в глаза, прикасались друг к другу. Овладейте спецификой семейного языка. Следите за подавленными проявлениями эмоций и невербальным общением, чтобы установить источники чувств, препятствующих взаимопониманию в семье.

Объясните семье теорию семейных систем, побудите наладить контакт с остальными членами семьи и работать над самоопределением, в расчете на то, что изменения одного приведут к трансформации всей системы. Для наглядности используйте генограммы, иллюстрирующие взаимоотношения в расширенной семье пациента на протяжении нескольких поколений. Выявите эмоциональные долги, которые переносятся из родительской в собственную семью или из первого брака во второй. Помогите пациентам освободиться от чрезмерной лояльности родовым традициям и найти эмоциональный баланс реальных прав и обязанностей. Помогите им проанализировать межпоколенные аспекты, при необходимости пригласите на сессию представителей старших поколений.

Выявляйте бессознательные семейные защиты с помощью анализа обмолвок, метафор, жестов, фантазий, сновидений. Используйте технику «семейной скульптуры» для анализа взаимного восприятия членов семьи, их взаимоотношений, взглядов на прошлое и будущее. Интерпретируйте и изменяйте скульптуру для стимуляции свободных ассоциаций.

Для облегчения инсайта поощряйте вербализацию подавленных или вытесненных стремлений, интерпретируйте неосознанный смысл сказанного. Интерпретации помогают выявить и преодолеть индивидуальное и семейное сопротивление, которое мешает осознанно удовлетворять основные влечения. Благодаря интерпретациям члены семьи начинают понимать, как их прошлое незаметно влияет на их настоящее. Это приводит к эмоциональному дистанцированию от актуального конфликта и его сознательной переработке.

Перенос позволяет членам семьи и/или семье в целом проецировать свои неразрешенные объектные отношения на терапевта. Этот процесс особенно легко возникает при ведении семьи двумя разнополыми терапевтами, которые ассоциируются с родителями. Помогите семье проанализировать в терминах переноса ранние объектные отношения и взять их под сознательный контроль. Выявляйте неотреагированные реакции пациента на утраты[82]82
  Неотреагированные реакции пациента на утраты – вытесненные переживания, связанные с утратой значимых объектов.


[Закрыть] и завершайте процесс скорби в присутствии и с участием других членов семьи, чтобы ускорить исцеление и повысить уровень семейной эмпатии.

Нередко в ходе сессий выявляется двойной зажим, в основе которого лежит внутриличностное амбивалентное расщепление типа «Мне очень хочется, чтобы ты подошел ко мне, но твое приближение так пугает меня, что лучше не подходи, и вообще не будем об этом – так что же ты не подходишь?». В таком случае интегрируйте в своем сознании обе неконгруэнтные части, иначе они могут распределяться среди остальных членов семьи. Характерной особенностью патологических отношений не только между членами семьи, но и между терапевтом и дисфункциональной семьей является отсутствие возможности для различения. Это выражается как в виде мнимого уподобления желаний и страхов (посредством идентификации, выполняющей функцию межличностного защитного механизма), так и в виде их противопоставления (амбивалентного расщепления/проективной идентификации).

Избегайте вовлечения в треугольники и учите членов семьи воздерживаться от них. Для этого задавайте объективный и рациональный тон беседе, направляйте ее ход, поощряйте членов семьи обращаться непосредственно друг к другу. Делайте акцент не на объяснении возможных мотивов поведения, а на констатации того, «кто, что, когда и где кому сказал или сделал». Во избежание триангуляции и сохранения справедливого равновесия сил занимайте сторону то одного, то другого члена семьи.

Для освобождения взрослых пациентов из прошлых треугольников и формирования парных отношений с родителями вмешивайтесь в иерархию власти в первичной семье. С этой целью проведите групповой тренинг, в ходе которого пациенты пишут автобиографии, анализируют паттерны коммуникации в семье, обсуждают конфликты и тайны прошлого, пишут неотправленные письма родителям. В заключение проведите несколько встреч зависимого пациента с родителями, чтобы он установил с каждым из них автономные эмоциональные отношения.

Работайте одновременно с супружеской парой или семьей в терминах семейного переноса и контрпереноса, относясь к семье как к клиенту, а к поведению ее членов – как симптому. Обращайте внимание на социальные влияния, модели проекции и идентификации, «неоконченное дело» или травму в родительской семье, сублимацию фрустраций[83]83
  Сублимация фрустраций – замещающий способ удовлетворения хронически неудовлетворенной потребности в социально одобряемой форме.


[Закрыть], механизмы совладающего (проблемно-решающего)[84]84
  Совладающее, справляющееся, проблемно-решающее поведение – особый вид социального поведения человека, обеспечивающий или разрушающий его здоровье и благополучие. Оно позволяет субъекту справиться со стрессом или трудной жизненной ситуацией с помощью осознанных действий. Такое поведение направлено на изменение (когда ситуация поддается контролю) или приспособление к ситуации, если она не поддается контролю. Если субъект не владеет этим видом поведения, возможны неблагоприятные последствия для его продуктивности, здоровья и благополучия.


[Закрыть] поведения и адаптации, «ключи» к бессознательному[85]85
  «Ключи» к бессознательному – вербальные и невербальные индикаторы проблемы в поведении пациента, выявленные в процессе диагностики; в семейной терапии – при анализе взаимодействий членов семьи.


[Закрыть] идентифицированного пациента.

Проявления сопротивления:

• терапия застряла в положении плато;

• сессии однотипны и предсказуемы;

• терапевт слишком активен при выборе темы разговора;

• терапевт и семья выработали дружеские отношения, которые стали важнее, чем обращение к конфликтам;

• терапевт взял на себя определенную роль в семье (сочувствующий слушатель супругов или фигура строгого родителя для детей), заменяя недостающую функцию в семье (когда супруги не слушают друг друга, а родители недостаточно дисциплинируют и контролируют своих детей).

В заключение выявите неотреагированные реакции клиента на утраты и завершите работу горя в присутствии и с участием других членов семьи, что ускоряет исцеление и повышает уровень семейной эмпатии.