Текст книги "Что не так в здравоохранении? Мифы. Проблемы. Решения"

С точки зрения измерений и расчета цены проще всего было бы оценить время, которое Жанель провела на приеме, но в этом и заключается основная опасность. Администратор больницы или чиновник действительно могут спросить: «Зачем он посвящает столько времени этой пациентке? Может быть, она проживет дольше, получая столько внимания с его стороны, но пройдут годы, прежде чем мы это выясним, а уложиться в бюджет важно сейчас».

Как часто больницы, страховщики и министерства здравоохранения наказывали таких, как доктор Уорвик, потому что они уделяют слишком много времени пациентам и относятся к ним неформально? Экономика начинается там, где еще не закончилась медицина, в силу чего власть технократов из системы здравоохранения слишком часто превосходит влияние профессионалов[37]37
  «Фактическая продолжительность приема должна быть вычислена для затратных по времени и малопредсказуемых процессов, особенно таких, в которые вовлечены несколько специалистов и медсестер, для проведения операций и процедур в ходе многопланового лечения и ухода, как, например, сложное хирургическое вмешательство или обследование пациентов с многопрофильными заболеваниями и осложнениями» [Каплан и Портер, 2011, с. 9]. Это напоминает комментарий, напечатанный в южноафриканской газете, что прогноз погоды на длительное время следует запрашивать заблаговременно, так как погодные условия крайне непредсказуемы [Natal Daily News, 15 июня 1982]. См. также обсуждение в разделе «Аналитик, анализируй себя».


[Закрыть].

Итак, что должен делать совестливый администратор, не готовый полагаться исключительно на нормирование времени? Все просто: используйте здравый смысл, но только по делу, и не ограничивайтесь им.

Помнить про здравый смысл

А вы опираетесь на здравый смысл? Конечно, я имею в виду такой, который имеет основой экспертное мнение. А что еще может называться здравым смыслом? Мудрые люди наблюдают, испытывают на практике, но при этом осознают все ограничения такого подхода, а потому стремятся получать новые знания, чтобы, помимо прочего, опираться на новые надежные факты и успешный опыт. Они формулируют суждения относительно людей, ситуаций, рекомендаций, цифр, а также ведут расчеты для проверки собственных гипотез.

Факты и цифры должны применяться адекватно, то есть там, где помогают вынести здравое суждение, но не подменяют его. Бывают случаи, когда имеющиеся факты слабы, и специалистам приходится полагаться на прошлый опыт. Но никакие факты и статистика не заменят здравого смысла и профессионального мнения. Наш общий успех зависит от того, насколько хороши решения и суждения людей, которые находятся на ключевых постах в самых важных местах планеты[38]38
  Гиппократ когда-то утверждал, что самая трудная часть медицинской практики – постановка диагноза. Но так быть не должно! «Жизнь коротка, а искусство бесконечно; возможности возникают и исчезают, опыт обманчив и иллюзорен, а суждение дается с трудом. Врач должен быть готов не только самостоятельно действовать так, как считает правильным, но и превращать пациента, медицинский персонал и других людей в своих союзников».


[Закрыть].

Ниже речь пойдет об очевидных ограничениях количественной оценки, а в следующем разделе – о том, чем вызвана предвзятость оценки.

Ахиллесова пята непобедимой статистики

Числа дают точность, поэтому люди думают, что на них можно положиться. Такой подход может быть опасным.

Мы называем данные «твердыми» (даже когда они попадают к нам в электронной форме). Но вообще-то это камни твердые, а вот данные – нет. Чаще всего у статистики есть ахиллесова пята, то есть зона уязвимости. Относитесь к цифрам аккуратно; этому есть несколько причин (цит. по [Минцберг, 1975; 2013, с. 124–126]).

Во-первых, точные данные не решают всего многообразия задач. Данные могут обосновывать описание, но не объяснение. Итак, 62 % пациентов чувствуют себя лучше. Почему? А что с остальными? (Можете дополнительно почитать о том, как одно из величайших открытий медицины, а именно установление факта, что заражение холерой происходит через воду, а не воздух, возникло в связи с двумя выбросами величин в совершенно однозначном, на первый взгляд, эксперименте.) Для глубокого понимания требуется взглянуть сквозь цифры на конкретный случай (как это сделал доктор Уорвик). Один из участников широко известного исследования сексуального поведения мужчин, проведенного Альфредом Кинси[39]39
  Альфред Кинси (1894–1956) – американский биолог и сексолог, профессор энтомологии и зоологии, основатель института по изучению секса, пола и воспроизводства при Индианском университете в Блумингтоне, носящем сейчас его имя. Прим. ред.


[Закрыть], горько жаловался на то, как было задето его самолюбие: «Что бы я ни говорил ему, он продолжал смотреть мне в глаза и задавал все тот же вопрос: «Сколько раз?» (цит. по [Каплан, 1964, с. 171]).

Во-вторых, точные данные часто слишком усредняются. События становятся фактами, которые объединяются и сводятся к некоторой итоговой цифре. Только представьте, сколько информации теряется в процессе! Здравоохранение, как правило, имеет дело с жизнью конкретных людей, и если средняя расчетная глубина озера составляет 15 сантиметров, в нем, конечно, никто не утонет – но достаточно ли нам этой цифры?

Можно использовать и другую метафору: хорошо, что за лесом удается разглядеть отдельные деревья, – если только вы не работаете в лесозаготовительной отрасли. Слишком часто управление осуществляется как будто с высоты птичьего полета, откуда деревья больше напоминают зеленый ковер. Сравнивая деятельность президентов США, Нойштадт пишет, что «им была необходима не безликая общая картинка… а реальные детали, которые складывались воедино в их мозгу, чтобы высветить оборотную сторону решаемых проблем» [1960, с. 153–154]. Как мы увидим из примера ниже, нельзя вести учет донорской печени в больнице так же, как в общепите считают гамбургеры.

Учет донорской печени

(На основе истории, рассказанной Шоломом Глуберманом)

Лондонский хирург, специализирующийся на пересадке печени, прооперировал 10 человек. Из них выжили 8. Из них у одной пациентки снова проявился рак, и ей прогнозировали скорый летальный исход. У другого пациента новая печень не прижилась, ему также нужна была повторная операция. Из оставшихся 6 трое были слишком слабы и не могли вернуться к обычной жизни.

И вот хирургу задали вопрос о числе успешно проведенных операций: «8 из 10, – ответил он, – а могло быть и 9 из 11, после повторного вмешательства» (как видите, он учитывал пересаженную печень, а не пациентов). Иммунолог сказал: «7 из 10», – так как считал, что хирургу не следовало оперировать женщину с раком. Менеджеры уточнили: «6 из 10». Медсестры же, которые лучше всех знали пациентов, произнесли: «3 из 10». А теперь внимание, правильный ответ…

Где волшебный конверт с подсказкой для тех, кому придется принимать решение – продолжать ли пересадки?

В-третьих, для получения точных данных может требоваться время. Даже качественная информация не сразу «превращается в твердые факты». И не думайте, что стремительно растущая скорость передачи сведений что-то меняет: события и результаты сначала должны быть задокументированы как «факты», а затем агрегированы и собраны в отчеты, которым, возможно, еще некоторое время нужно «отлежаться».

В-четвертых, поразительное количество данных попросту не имеет достаточной надежности. Поднимите этот тяжкий камень точных фактов и посмотрите, что под ним шевелится.

Государственные организации обожают накапливать статистику: они собирают ее, суммируют, возводят в степень, извлекают кубический корень и строят чудесные диаграммы. Но важно помнить, что каждая цитируемая цифра поступает к ним от деревенского сплетника, который записывает все, что пожелает его левая пятка (высказывание приписывается сэру Джозии Стэмпу, 1928, цит. по [Мальц, 1997]).

Думаете, в больницах, где медсестры и доктора постоянно отвлекаются для решения административных вопросов, кто-то будет копаться в прошлом и выяснять, что именно записал тот сплетник? Более того, зафиксированные факты, на которые еще можно положиться в первоисточнике, легко теряют ценность при обобщении. Цифры округляются, нюансы теряются, да и ошибки случаются. Любой, кто когда-либо проводил количественные измерения, знает, насколько серьезными могут быть искажения, как умышленные, так и случайные.

Более того, итоги и выводы – совсем не одно и то же: успех зависит от того, что измеряется и каким образом. Помните историю Vioxx[40]40
  Болеутоляющий препарат Vioxx («Виокс») продвигался на рынок в конце 90-х годов агрессивной рекламной кампанией. Он активно продавался в 80 странах в том числе и в РФ. Производители называли его «чудо-аспирин», поскольку главным достоинством было бережное воздействие на желудочно-кишечный тракт. Но случайно было установлено, что при длительном – более 18 месяцев – приеме препарат вызывает ряд серьезных побочных эффектов, в частности удваивает риск инфаркта миокарда и инсульта. Vioxx был снят с производства в 2004 году. Производитель обязался выплатить десяткам тысяч пострадавших от него и их родственникам компенсацию в сумме 4,85 миллиарда долларов. Прим. ред.


[Закрыть] и многих других препаратов, применение которых начиналось с хороших показателей? Вы ищете действительно хорошего хирурга для проведения трудной операции? Рискну предложить рассмотреть тех, у кого высок рейтинг смертельных исходов после операций, потому что, возможно, именно они имели дело с самыми трудными случаями[41]41
  22 июля 2015 года в New York Times появилась статья Giving Doctors Grades («Ранжируя докторов»). В ней говорилось: «…практика ведения отчетности по итогам хирургических операций» иногда приводит к тому, что врачам невыгодно браться за сложные случаи, в силу чего некоторые хирурги начинают «выбирать» пациентов.


[Закрыть].

В 1950 году Эли Девонс опубликовала замечательное исследование о точных данных, которые использовались во время Второй мировой войны в Министерстве авиации Великобритании. Ее находки оказались далеко не радостными. Сбор данных и фактов был в крайней степени трудным и тонким делом, требовал «высочайшего мастерства и навыков», однако к нему «относились ‹…› как к примитивной, отупляющей, рутинной работе, на выполнение которой предпочитали назначать самых нерасторопных и недалеких клерков» [1950, с. 134]. В формируемые массивы информации то и дело попадали ошибки: к примеру, все месяцы календарного года рассматривались количественно равными, хотя в некоторых встречались государственные праздники, то есть выходных было больше. «Цифры часто становились просто удобным способом сформулировать или обосновать суждения и догадки». Иногда они «выводились посредством разных арифметических фокусов. И как только цифра была получена и записана ‹…› никто не мог уже с помощью логических аргументов доказать, что она не соответствует действительности». А затем эти цифры становились «статистикой», приобретая авторитет и неприкосновенность наравне с Библией [1950, с. 155].

Эффективность сводится к экономии

Чтобы завершить это обсуждение и полностью осознать, какими могут быть последствия излишнего увлечения количественными оценками, рассмотрим понятие «эффективность» [Минцберг, 1982; 1989, глава 6]. Еще Герберт Саймон [1950, с. 14], лауреат премии по экономике, которую некорректно называют Нобелевской[42]42
  Альфред Нобель не учреждал премию в области экономики. Ее учредил Банк Швеции в память Альфреда Нобеля.


[Закрыть], описывал эффективность как «абсолютно нейтральное понятие» – получение максимальной результативности от вложенных усилий. Судя по этому определению, здравоохранению стоит подтянуть показатель эффективности на вложенные средства, чтобы добиться большей результативности. Кто же станет спорить?

А я бы поспорил. Давайте разберемся, как мы понимаем эффективность на практике. Я говорю: «Ресторан эффективен». Что я имею в виду? (Остановитесь на секунду и предложите какой-нибудь критерий оценки.) Следующее утверждение: дом, в котором я живу, тоже эффективен (снова задумайтесь о критерии).

Вы решили учесть скорость обслуживания в ресторане или расходы на отопление дома? Я задавал этот вопрос много раз, и большинство людей (по крайней мере, англоговорящие, так как в других языках слово «эффективность» может иметь другие коннотации) предлагали именно эти два параметра. Почему? Как часто вы выбираете ресторан на основании скорости обслуживания, а не качества блюд? И покупал ли кто-нибудь дом, исходя из результативности системы отопления, а не, скажем, внешнего вида или близости к хорошим школам? Возможно ли, чтобы большинство из нас были настолько неэффективными? Технически – да, практически – нет.

Вы осознаёте, что происходит? Когда люди используют слово «эффективность», они подсознательно сосредоточиваются на параметре, который легче всего измерить. Точно так же поступают, к сожалению, многие менеджеры, экономисты, бухгалтеры и администраторы, стремясь добиться роста эффективности (это же касается и продуктивности), не говоря уж о том студенте МВА, который изучал результативность симфонического оркестра. В мире, где не все одинаково легко поддается измерению, фокусируя внимание на эффективности, мы отвлекаемся от других, более важных вещей. И это особенно ярко проявляется в здравоохранении (а также в образовании). Это происходит по следующим причинам.

• Чаще всего расходы измерить проще, чем выгоду. Сравните экономию от сокращения обслуживающего персонала и влияние этого решения на качество ухода за больными.

• Денежные расходы обычно измерить легче, чем социальные «затраты». Сравните вышеупомянутые сокращения персонала – и последствия выросшей нагрузки для медсестер, которые остались работать в больницах[43]43
  У экономистов есть удобное слово для социальных «затрат», которые можно не рассматривать, потому что сложно измерять и невозможно определить конкретную причину их появления. Здесь и мусор, который мы отправляем в мусоропровод, и воздух, который загрязняем выхлопными газами, и разрушенные семьи тех, кого мы уволили в ходе «сокращения». Эти внешние факторы разрушают наш мир.


[Закрыть].

• Экономические выгоды обычно легче измерить, чем социальные. Поэтому врачам чаще платят за количество принятых ими пациентов, а не за качество лечения.

Итак, то, что люди называют эффективностью, слишком часто сводится к экономике, а точнее, к экономии – сокращению материальных затрат за счет нематериальных выгод[44]44
  См. публикацию Хеда о том, как «новая беспощадная экономика» поощряет подобные подходы, в частности в сфере здравоохранения, вынуждая докторов пользоваться карточками учета рабочего времени, чтобы контролировать продолжительность приема пациента, или использовать «телефонную сортировку» – для ограничения возможности получения личной консультации у врача, и, главное, приводя к сокращению продолжительности программы обучения докторов [2003, с. 126–128].


[Закрыть]. Простой пример: вы сейчас держите в руках эту книгу. Каковы ваши издержки? Тут все просто: вы потратили определенную сумму на покупку издания и затратили определенное количество часов на чтение. А теперь попробуйте подсчитать выгоду от этой книги.

Желаю удачи. Вы можете почерпнуть в этой книге массу ярких идей, но так и не найти возможность их применить. А может быть, сейчас придираетесь к каждому слову (хотя почему тогда читаете?), но через несколько лет примете важное решение на основе только что прочитанного, хотя и забудете уже об этой книге. Так что же, чтобы получить измеримую выгоду, нужно прекратить читать? Но тогда придется отказаться от чтения вовсе, а то и от жизни. Подумайте только, какими эффективными вы тогда станете!

Давайте задумаемся о качестве ресторанов и других общественных мест. Пирсиг[45]45
  Роберт Пирсиг (род. 1928) – американский писатель и философ, известный главным образом как автор именно этой книги – «Дзен и искусство ухода за мотоциклом» (1974), более чем 4 миллиона экземпляров которой было продано по всему миру. Прим. ред.


[Закрыть] (1974) написал ставшую популярной книгу Zen and the Art of Motorcycle Maintenance[46]46
  Издана на русском языке: Пирсиг Роберт. Дзен и искусство ухода за мотоциклом. М.: АСТ, 2015. Прим. ред.


[Закрыть], в которой утверждал, в частности, что невозможно строго определить качество (а уж тем более его измерить), и тем не менее мы узнаём качество, когда видим его. Любопытно, замечают ли те чиновники, которые жертвуют качеством в пользу снижения издержек, его рост, когда читают отчеты?

Несколько лет назад правительство Канады сократило финансирование государственной программы здравоохранения Medicare. Экономия стала заметна тут же, на конкретных цифрах в бюджетных ведомостях. Но влияние реформы на качество здравоохранения проявилось только годы спустя, да и то поначалу скорее на отдельных примерах, чем в виде статистики: к примеру, пациент умер, ожидая врача в переполненном отделении скорой помощи. Со временем эти случаи переросли в настоящий кризис, поэтому деньги в бюджет вернули (кстати, решение в обоих случаях принимал один и тот же человек: вернул деньги, будучи премьер-министром, после того, как сократил финансирование в ранге министра финансов).

А что вы скажете по поводу решений, принимаемых правительствами многих стран, о закрытии психиатрических больниц? И все ради экономии! В этих случаях чиновники тоже руководствовались стремлением к эффективности: сэкономь сейчас, заплати потом (на самом деле мы всегда платим сейчас, просто осознаём это позже). Чтобы сокращать издержки, большого ума не требуется, – но хорошо бы делать это, не снижая качества.

В статье, написанной тремя консультантами McKinsey, под названием Private Solutions for Health Care in the Gulf («Частные решения для здравоохранения в странах Персидского залива», Хедигер и др., 2007), рассказывается, причем в положительном ключе, об одной стране, где «частные компании приглашаются для участия в тендере и в заявке должны указать, на какое минимальное финансирование готовы согласиться, сохраняя установленные стандарты качества обслуживания». Другая страна заключила контракт на обслуживание медицинской программы с подрядчиком, который получил «полнейшую операционную свободу при сохранении всей ответственности за результат» (2007, с. 55). Звучит красиво, но проверял ли кто-нибудь, насколько конкретно определены эти «стандарты качества» и в какой степени полной была та ответственность?

Чиновники и страховщики изо всех сил стараются измерить подобные параметры. А потерпев неудачу, прибегают к простому решению – начинают новые измерения. Стремятся найти более интересные, более привлекательные, более замысловатые цифры. Широко известная сбалансированная система показателей, разработанная Капланом и Нортоном (1992), предполагает, что измерение результатов – это такая игра, где команда экономистов играет против общества. Сыграйте на стороне вторых, и сами почувствуете, в каких несправедливых условиях ведется игра.

Итак, пришло время взглянуть фактам в лицо. Измерения могут работать, но при условии, что их используют с умом. Слишком часто в менеджменте, а иногда и в медицине, их применяют бездумно. Здравоохранение должно быть более результативным, при этом экономической эффективности нужно уделять гораздо меньше внимания.

Аналитик, анализируй себя

Поговорим об оценке последствий стремления все измерить. В США около 31 % бюджета здравоохранения тратится на администрирование системы. Любители подобного инжиниринга и аналитики готовы тратить еще больше, пусть даже в ущерб всему, что попадает в оставшиеся 69 %. Насколько разумны эти инвестиции?

Не стоит обращаться за ответом к таким специалистам. Они занимаются стоимостью предоставления медицинских услуг, а не расходами на администрирование аналитики: эти затраты несут все остальные участники системы.

В упомянутой статье How to Solve the Cost Crisis in Health Care («Как решить ценовой кризис в здравоохранении») [2011] Каплан и Портер приводят список из семи шагов, которые помогут «оценить общие расходы на лечение пациента».

1. Определить заболевание (указывая возможные «осложнения и сопутствующие проблемы» [то есть определить наличие множественных заболеваний]).

2. Сформировать цепочку ценности оказания помощи ‹…› которая должна отражать основные процедуры (необходимые для лечения диагностируемого заболевания).

3. Разработать карту процессов в рамках каждой процедуры… то есть возможные сценарии работы с пациентом.

4. Получить оценку временных затрат для каждой процедуры.

5. Рассчитать примерную стоимость ресурсов, необходимых для оказания услуг пациенту.

6. Оценить объем каждого вида ресурсов и рассчитать стоимость использования ресурсов.

7. Рассчитать общую стоимость лечения пациента [2011, с. 8–12].

А этого пункта в предложенном списке нет:

8. Оценить затраты на проведение всех подсчетов.

Но вы можете прикинуть стоимость затрат на примере истории о замене коленной чашечки, в рамках которой авторы перечисляют 77 процедур[47]47
  Не говоря уже о том, что «влияние на состояние пациента следует измерять на основе целого набора критериев, включая выживание, способность человека функционировать, продолжительность лечения, дискомфорт и осложнения, надежность достигнутых результатов после выздоровления» [2011, c. 5].


[Закрыть]. Умножьте это число на количество локтей, бедер, мозгов, сердец и душ, учтите частоту периодических усовершенствований бизнес-процессов – и останется только гадать, как скоро аналитики количественно превзойдут врачей и других медицинских сотрудников.

Но прямые издержки – не единственные траты. Есть еще время, потраченное на эту работу сотрудниками медицинских учреждений, например, когда им приходится фиксировать истории болезней. А также издержки, связанные с неизбежным противостоянием в коллективе, когда решается, кто будет измерять, что, как, где, когда и для кого. Аналитики считают внедрение системы количественных оценок основной целью собственной деятельности. Для сравнения подумайте, сколько политики «проливают крови», чтобы эти цели сформулировать.

Много лет назад руководство британской розничной сети Marks & Spenser решило, что тратит слишком много средств на контроль над движением товаров в отдельных магазинах. И компания избавилась от процедуры, в рамках которой один клерк заполнял заказ-наряд на пополнение запаса товаров на полке, другой получал этот заказ-наряд, третий шел за товаром на склад, и т. д.: продавцам позволили самостоятельно брать в запасниках то, что им было нужно. Компания смогла отказаться от тысяч сотрудников и сократила 26 миллионов карточек и бумаг [Хоуви, 1993]. Вот это и есть эффективность в действии, а также демонстрация веры в честность и порядочность сотрудников. Чиновникам системы здравоохранения на заметку: если относиться к специалистам в сфере медицины с уважением, они решат многие проблемы самостоятельно и, возможно, смогут доказать, что так же достойны доверия, как и клерки британского универмага.