Текст книги "Болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Клиника, диагностика и лечение"

Глава 3
БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

3.1. Функциональная (неязвенная) диспепсия

Под диспепсией понимают боль или дискомфорт в верхней части живота, преимущественно по срединной линии. В МКБ-10 диспепсия соответствует рубрике К30. Функциональная диспепсия (ФД) согласно Римским критериям II (1999) определяется как ощущение боли или дискомфорта (тяжесть, переполнение, раннее насыщение), локализованное в подложечной области по срединной линии.

В тех случаях, когда симптомы диспепсии обусловлены такими заболеваниями, как язвенная болезнь, ГЭРБ, злокачественные опухоли, желчнокаменная болезнь и хронический панкреатит, принято говорить о синдроме органической диспепсии. Если при тщательном обследовании больного указанных заболеваний выявить не удается, правомерно ставить диагноз ФД.

Функциональная (неязвенная) диспепсия, в соответствии с Римскими критериями II (1999), определяется как симптомокомплекс, включающий боли и ощущения дискомфорта в подложечной области, тяжесть и чувство переполнения в эпигастрии после еды, раннее насыщение, вздутие живота, тошноту, рвоту, отрыжку и другие симптомы, при которых, несмотря на тщательное обследование, не удается выявить у больного какое-либо органическое поражение.

Определение ФД, приемлемое для использования врачом в практической работе, не претерпело принципиальных изменений в редакции очередного Римского консенсуса III (2006) и формулируется следующим образом: симптомы, относящиеся к гастродуоденальной области, при отсутствии каких-либо органических, системных или метаболических заболеваний, которые могли бы объяснить эти проявления.

Актуальность. В последние годы все большее внимание уделяется изучению функциональных заболеваний ЖКТ, которые встречаются довольно часто в практике врача-гастроэнтеролога и врачей других специальностей. Интерес исследователей к этим заболеваниям связан с большой распространенностью диспептических жалоб среди населения и противоречивой трактовкой многих неясных вопросов, сопряженных с диагностикой и лечением больных.

Среди гастроэнтерологической патологии диспептические расстройства встречаются наиболее часто. В странах Западной Европы и в России диспепсия выявляется у 30 – 40 % населения, однако за медицинской помощью обращаются лишь 20 – 25 % больных. Около 5 % визитов к терапевту или врачу общей практики вызвано диспепсией. Замечено также, что так называемая неязвенная диспепсия встречается в популяции чаще, чем язвенная болезнь. Диспепсия встречается преимущественно в молодом возрасте, причем чаще у женщин.

Этиология и патогенез. Вопросы этиологии и патогенеза синдрома ФД до сих пор остаются недостаточно изученными. ФД является гетерогенным расстройством, поэтому механизмы диспепсии достаточно многообразны. В возникновении функциональных желудочно-кишечных расстройств основное значение придается генетической предрасположенности, психосоциальным факторам, нарушениям моторно-эвакуаторной функции, висцеральной гиперсенситивности и воспалению.

В ряду возможных причин и механизмов, способствующих развитию ФД, в настоящее время рассматривается целый ряд факторов:

– гиперсекреция соляной кислоты;

– алиментарные погрешности;

– вредные привычки;

– прием лекарственных препаратов;

– нервно-психические факторы;

– инфекция Helicobacter pylori (H. pylori);

– нарушения моторики желудка и ДПК.

Единственным патогенетическим фактором, который можно считать доказанным в настоящее время, является нарушение моторики желудка и ДПК.

При нормальной эвакуаторной функции желудка причиной диспептических жалоб может быть повышенная чувствительность рецепторного аппарата стенки желудка к растяжению (так называемая висцеральная гиперчувствительность), связанная либо с истинным повышением чувствительности механорецепторов стенки желудка или же с повышенным тонусом его фундального отдела.

Нервно-психические стрессы способны вызывать симптомы функциональной диспепсии. У больных с функциональной диспепсией был выявлен более высокий уровень тревожности, депрессии, невротических и ипохондрических реакций.

В последние годы широко обсуждается возможная связь развития симптомов функциональной диспепсии с инфицированностью слизистой оболочки желудка H. pylori. Накопленные в настоящее время данные не дают основания считать пилорический хеликобактер существенным этиологическим фактором возникновения диспептических расстройств у большинства больных с ФД. Проведение эрадикации может оказаться полезным лишь у части таких пациентов (преимущественно с синдромом эпигастральной боли) и обычно бывает малоэффективным у больных с диспептическими симптомами, вызванными приемом пищи.

В последнее время при ФД были выявлены нарушения в метаболизме интестинальных гормонов, а также увеличение количества тучных клеток в антральном отделе желудка.

В соответствии с Римскими критериями III выделены несколько общих признаков для функциональных расстройств ЖКТ, независимо от уровня поражения:

1. Продолжительность основных симптомов не менее трех мес. (12 нед.) на протяжении последних шести мес. (речь идет о хронических симптомах, включая боль).

2. Отсутствие органической патологии и видимого (или значительно выраженного) морфологического субстрата.

3. Множественный характер жалоб со стороны разных органов не только пищеварительной системы при общем хорошем соматическом состоянии. Большая часть этих жалоб (головные боли, повышенная утомляемость, слабость, бессонница, раздражительность, парестезии) связана с неадекватными нервно-вегетативными реакциями, свойственными этим пациентам.

4. Благоприятное течение заболевания без заметного прогрессирования, несмотря на обилие жалоб.

5. Участие психосоциальных факторов и нарушений нейрогуморальной регуляции в формировании основных симптомов.

6. При функциональных расстройствах отмечается высокая частота психоневротических отклонений (чувство тревоги и страха, депрессия, истерические реакции, навязчивые состояния), диктующих необходимость включения в лечебный спектр методов психокоррекции и психотропных препаратов.

Отрицательную роль в развитии функциональных расстройств ЖКТ играют психосоциальные факторы и социальная дезадаптация. Полагают, что они могут быть первичными в развитии функциональных расстройств и в сочетании с генетической предрасположенностью, определяют формирование моторных нарушений и висцеральную гиперчувствительность.

Вместе с тем в последние годы стало укрепляться положение, отражающее точку зрения о первичности структурных изменений, а не функциональных. Во вводной главе Римского консенсуса III отмечается, что диагностика функциональной патологии осуществляется при отсутствии структурной патологии, которая могла бы объяснить имеющиеся у пациента симптомы. Однако в последние годы гистологические находки показали, что различия между функциональными и органическими изменениями стали размытыми.

Для ФД сложность отношения к этой проблеме заключается в том, что хронический гастрит – морфологическое изменение слизистой оболочки желудка, но выявление этой патологии не противоречит диагнозу функционального расстройства желудка. В то же время понятие функциональной патологии по определению предполагает отсутствие органических изменений. В соответствии с позицией экспертов Римского консенсуса III (2006) наличие инфекции H. pylori и хронического гастрита не исключает ФД.

Классификация. В соответствии с Римским консенсусом III (2006) выделяют следующие функциональные заболевания желудка и ДПК:

B1. Функциональная диспепсия (ФД).

B1a. Постпрандиальный дистресс-синдром (ПДС).

B1b. Эпигастральный болевой синдром (ЭБС).

B2. Расстройства, связанные с отрыжкой.

B2a. Аэрофагия.

B2b. Неспецифическая чрезмерная отрыжка.

B3. Тошнота и рвота.

B3a. Хроническая идиопатическая тошнота.

B3b. Функциональная рвота.

B3c. Синдром циклической рвоты.

B4. Руминационный синдром у взрослых.

Таким образом, ФД относится к функциональным гастродуоденальным расстройствам и занимает в этой группе заболеваний ключевое место.

При необходимости более детального определения ФД, с учетом ее патофизиологического механизма, Римский консенсус III разделил эту функциональную патологию на два варианта:

1. Диспептические симптомы, вызываемые приемом пищи (mealinduced dyspeptic symptoms – PDS), или индуцированные пищей диспепсические симптомы – ПДС. Этот вариант клинически близок к выделявшемуся ранее (Римский консенсус II) дискинетическому (дисмоторному) варианту функциональной диспепсии.

2. Синдром эпигастральной боли (epigastric pain syndrome – EPS), или ЭБС. Этот вариант клинически близок к ранее выделявшемуся (Римский консенсус II) язвенноподобному варианту функциональной диспепсии.

Клиника. Основные симптомы, входящие в синдром диспепсии, и их подробное определение отражены в табл. 2.

В соответствии с рекомендациями экспертов (Римский консенсус III) клинические диагностические критерии ФД включают в себя:

1) наличие одного или более из следующих симптомов: беспокоящее (неприятное) чувство полноты после еды, быстрое насыщение, эпигастральная боль, эпигастральное жжение;

2) отсутствие данных об органической патологии (включая данные эндоскопического исследования), которая могла бы объяснить возникновение диспептических симптомов.

Таблица 2

Симптомы, входящие в синдром диспепсии, и их определение

Соответствие критериям должно соблюдаться в течение не менее 3 последних месяцев с началом проявлений не менее 6 мес. перед диагностикой.

Диагностические критерии ПДС созвучны таковым при установлении дискинетического варианта ФД по Римскому консенсусу II и включают один или оба из следующих симптомов:

1) беспокоящее чувство полноты после еды, возникающее после приема обычного объема пищи, по крайней мере, несколько раз в неделю;

2) быстрая насыщаемость (сытость), в связи с чем невозможно съесть обычную пищу до конца, по меньшей мере, несколько раз в неделю.

Соответствие критериям должно соблюдаться в течение не менее 3 последних месяцев с началом проявлений не менее 6 мес. перед диагностикой.

К подтверждающим критериям относятся: наличие вздутия в верхней части живота или тошнота после еды, или чрезмерная отрыжка, могут присутствовать и клинические проявления ЭБС.

Диагностические критерии ЭБС включают наличие всех нижеуказанных симптомов:

1) боль или жжение, локализованные в эпигастрии, как минимум умеренной интенсивности, с частотой не менее одного раза в неделю;

2) боль периодическая;

3) нет генерализованной боли или локализующейся в других отделах живота или грудной клетки;

4) нет улучшения после дефекации или отхождения газов;

5) нет соответствия критериям расстройств желчного пузыря и сфинктера Одди.

Соответствие критериям должно соблюдаться в течение не менее 3 последних месяцев с началом проявлений не менее 6 мес. перед диагностикой.

К подтверждающим критериям ЭБС относятся:

1) боль может быть жгучей, но без ретростернального компонента;

2) боль обычно появляется или, наоборот, уменьшается после приема пищи, но может возникать и натощак;

3) проявления постпрандиального дистресс-синдрома могут присутствовать в клинической картине.

Следует отметить, что деление на варианты носит достаточно условный характер, потому что стабильность симптоматики сохраняют около 10 % больных, остальные, изменяя интенсивность проявлений, изменяют вариант течения, но, учитывая анамнестические данные, за ними можно сохранить исходный вариант течения. Комитет экспертов (Римский консенсус III) допустил возможность использования в клинической практике формулировки ФД без подразделения на варианты, однако указал на предпочтительность использования более детализированного патофизиологического типа, диагностика которого осуществляется с учетом ряда условий.

Для ФД, как и других функциональных заболеваний ЖКТ, характерно интермиттирующее течение.

Более чем у 30 % больных симптомы диспепсии сочетаются с клиническими признаками синдрома раздраженной кишки – функционального заболевания, проявляющегося схваткообразной болью и чувством распирания в животе, усиливающимся перед актом дефекации, метеоризмом, чередованием поносов и запоров и т. д.

Кроме гастроэнтерологических жалоб, пациенты с функциональной диспепсией нередко имеют различные невротические р асстройства: головная боль по типу мигрени, расстройства сна, вазоспастические реакции, ощущение неудовлетворенности вдохом, признаки гиперактивного мочевого пузыря и другие.

Соотношение понятий хронический гастрит и функциональная (неязвенная) диспепсия. Хронический гастрит может сочетаться с проявлениями диспепсии или протекать бессимптомно. ФД может быть ассоциирована с хроническим гастритом, хроническим гастродуоденитом или существовать без воспалительных и других структурных изменений в желудке. В настоящее время диагноз «хронический гастрит» является морфологическим диагнозом, т. е. он может считаться правомочным после оценки гастробиоптатов специалистом патологоанатомом, а клинические проявления хронического гастрита соответствуют в основном диспептическим жалобам.

В соответствии с требованиями Сиднейской системы, для того чтобы правильно интерпретировать состояние слизистой оболочки желудка, необходимо минимум пять биоптатов: два из антрального отдела на расстоянии 23 см от привратника по большой и малой кривизне, два из тела желудка на расстоянии 8 см от кардии по большой и малой кривизне, один из угла желудка.

Клинический диагноз гастрита, т. е. диагноз без морфологического исследования гастробиоптатов, практически не имеет смысла. Причиной этого явилось многократно подтвержденное отсутствие какой-либо корреляции между наличием и выраженностью диспепсических симптомов, с одной стороны, и степенью обнаруживаемых при этом гастритических изменений – с другой. Комментируя этот факт, следует отметить, что частота хронического гастрита в популяции оказывается очень высокой и достигает 80 %. При этом, однако, в большинстве случаев он протекает бессимптомно, и многие больные хроническим гастритом чувствуют себя практически здоровыми.

Жалобы, а это, как правило, симптомы диспепсии, которые заставляют больного обратиться к врачу, носят функциональный характер и не обусловлены теми морфологическими изменениями, которые составляют суть гастрита. Изменения, обнаруживаемые при ФЭГДС (например, гиперемия слизистой оболочки), являются субъективными и лишь косвенным образом могут свидетельствовать о наличии гастрита, в особенности о степени его прогрессирования. Таким образом, выделение понятия ФД в гастроэнтерологии преследует цель показать связь возникновения диспептических жалоб, выявляющихся у части больных хроническим гастритом, не с воспалительными изменениями слизистой оболочки желудка, а с иными механизмами (в частности, нарушениями гастродуоденальной моторики). В этом контексте термин ФД можно рассматривать как своего рода клинический эквивалент морфологическому диагнозу хронический гастрит.

Поэтому в случае жалоб на боли в эпигастральной области или диспептических симптомов, вызываемых приемом пищи, и при отсутствии изъязвления при эндоскопии и для врача, и для пациента удобен синдромный диагноз функциональной диспепсии. Такой подход позволяет врачу применить весь возможный арсенал лекарственных средств и курортных факторов и установить доверительные отношения с больным, объясняя природу его недуга функциональными причинами.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагностика ФД осуществляется в соответствии с диагностическими критериями Римского консенсуса III (2006), указанными выше.

Необходимо отметить, что функциональная патология всегда трудна для постановки диагноза, так как диагноз ставится методом исключения органической патологии, протекающей с аналогичными симптомами (табл. 3).

Таблица 3

Заболевания, входящие в группу органической диспепсии

Важную роль при проведении дифференциальной диагностики при синдроме диспепсии играет своевременное выявление так называемых симптомов тревоги (alarm symptoms) или «красных флагов» (red flags): дисфагия, рвота с кровью, мелена, гематохезия (алая кровь в стуле), лихорадка, немотивированное похудание, появление симптомов диспепсии впервые в возрасте старше 45 лет, анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ. Обнаружение у пациента хотя бы одного из представленных ниже симптомов тревоги ставит под сомнение наличие у него функциональной диспепсии и требует проведения тщательного обследования с целью поиска серьезного органического заболевания.

При отсутствии органической патологии, когда путь к диагнозу функциональной диспепсии «расчищен», остается эндокринная патология, которая имеет самое прямое отношение к расстройству моторики ЖКТ и верхним его отделам в частности. Этим больным нужно обязательно исследовать сахар крови и щитовидную железу с определением гормонального профиля. При обнаружении этой патологии больной должен быть проконсультирован эндокринологом, а иногда хирургом с определением характера лечения.

Необходимо отметить, что у женщин, вступивших в климакс с одновременным или последовательным развитием диспепсии, необходимо осуществить консультацию гинеколога-эндокринолога, возможно, с проведением пробного лечения (ex juvantibus).

В диагностике ФД и ее дифференциальной диагностике (с учетом большого числа заболеваний, способных протекать с синдромом диспепсии) в обязательном порядке применяются следующие диагностические исследования:

– ЭФГДС (позволяющую обнаружить рефлюкс-эзофагит, язвенную болезнь и опухоли желудка);

– ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, дающее возможность выявить желчнокаменную болезнь и признаки хронического панкреатита;

– клинические и биохимические анализы (методом скрининга, включающим общевоспалительные тесты, печеночные в том числе, и оценивающие синтетические функции печени; определяющие функциональную состоятельность почек; общий анализ кала, метаболиты кишечной микрофлоры, анализ кала на скрытую кровь).

По показаниям проводятся рентгенологическое исследование желудка, электрогастрография и сцинтиграфия желудка (помогающие установить наличие гастропареза), суточное мониторирование внутрипищеводного рН, позволяющее исключить ГЭРБ.

У больных с ЭБС целесообразно определение инфицированности слизистой оболочки желудка пилорическим хеликобактером одним или (лучше) двумя методами (например, с помощью эндоскопического уреазного теста и морфологического метода).

Весьма сложным аспектом диагностики является отграничение функциональной диспепсии и патологии пищевода. В материалах Римского консенсуса III констатируется, что изжога и диспепсия чрезвычайно широко распространены и могут существовать одновременно. Наличие изжоги не исключает диагнозов ПДС или ЭБС. При доминировании диспептических жалоб ГЭРБ без эзофагита является сопутствующим диагнозом.

Как следует из критериев диагностики ЭБС, наряду с определением признаков ФД следует исключить возможность синдрома раздраженного кишечника (СРК) и билиарных функциональных расстройств как возможных причин обращения больного. Наслоение симптомов диспепсии и СРК также встречается достаточно часто. Возможно одновременное присутствие СРК и ПДС или ЭБС. Наличие СРК не исключает диагноза любого из функциональных гастродуоденальных расстройств.

Лечение больных с синдромом неязвенной ФД комплексное и включает в себя не только назначение тех или иных лекарственных препаратов, но и мероприятия по нормализации образа жизни, режима и характера питания, при необходимости – психотерапевтические методы.

Диета. В последние годы в гастроэнтерологии сформировалась концепция «либерализации» диеты. Общим правилом является следующее: необходимо избегать только той пищи, с приемом которой убедительно связано развитие диспептических жалоб. Не рекомендуется вводить жесткие ограничительные диеты. Целесообразно соблюдение режима питания с многоразовым приемом пищи и полноценным завтраком. Представляется полезным рекомендовать пациентам не переедать и ограничить содержание жира в пище.

Курение, алкоголь или НПВП считаются факторами риска ФД. Поэтому запрет курения и приема алкоголя при ФД является обязательной рекомендацией.

Риск возникновения клинической симптоматики у больных ФД при лечении НПВП повышается, поэтому надо избегать приема этих препаратов или принимать их «под прикрытием» антисекреторных лекарственных средств.

Медикаментозное лечение. При выборе медикаментозных препаратов для лечения больных с ФД необходимо тщательно оценивать данные анамнеза и жалобы пациентов и лишь с учетом этих данных проводить лечение больных.

Антисекреторные препараты являются препаратами выбора при ЭБС. Блокаторы H₂-рецепторов гистамина целесообразно назначать два раза в день (в стандартной дозе – ранитидин 150 мг, фамотидин 20 мг), а ИПП (омепразол, рабепразол и другие) – по 20 мг утром один раз в день. Продолжительность такого лечения (с успешным устранением болей) часто не превышает 7 – 10 дней.

У части пациентов (примерно 20 – 25 %) с ЭБС может оказаться эффективной эрадикационная антихеликобактерная терапия. Рекомендуют проводить эрадикацию у инфицированных больных Римский III и Маастрихтский консенсусы. В качестве аргумента в пользу ее проведения выдвигается то обстоятельство, что даже если эрадикационн ая терапия и не приведет к исчезновению диспептических расстройств, она все равно снизит риск возможного возникновения язвенной болезни. (Подробно об антихеликобактерной терапии см. в подразд. 3.3. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.)

В лечении пациентов с диспептическими симптомами, вызываемыми приемом пищи, основное место отводится назначению препаратов, нормализующих двигательную функцию желудочно-кишечного тракта (прокинетиков). К лекарственным средствам этой группы относятся блокаторы допаминовых рецепторов (метоклопрамид и домперидон) и итоприда гидрохлорид (итомед, ганатон), блокирующий допаминовые D₂-рецепторы и дополнительно ингибирующий активность ацетилхолинэстеразы.

При наличии болей в эпигастральной области, а также выраженных (часто повторяющихся) симптомов диспепсии, вызываемых приемом пищи, целесообразно при лечении больных с ФД использовать сочетанное применение антисекреторных препаратов (ингибиторов протонной помпы или блокаторов Н₂-рецепторов гистамина) с регуляторами моторной функции ЖКТ (прокинетиками), а в ряде случаев и с ферментными препаратами (даже при нормальной функции поджелудочной железы (ПЖ)).

В последующем в ряде случаев необходима терапия по требованию. С этой целью можно использовать в терапевтических дозировках блокаторы H₂-рецепторов гистамина, ингибирующие процесс образования кислоты в желудке, прокинетики (итоприд, домперидон, метоклопрамид), улучшающие (нормализующие) моторику верхних отделов ЖКТ, антацидные препараты, нейтрализующие выделенную обкладочными клетками слизистой оболочки соляную кислоту в полость желудка, а также обладающие обволакивающим и цитопротективным действием.

В комплексное лечение пациентов при наличии различных проявлений астено-невротического синдрома и анамнестических данных о провоцирующем воздействии нервно-психических факторов на развитие и обострение функциональной диспепсии могут быть включены седативные и психотропные средства.

К психотропным средствам, назначаемым (желательно совместно с неврологом или психотерапевтом) для лечения неязвенной диспепсии, относятся антидепрессанты, блокаторы серотониновых рецепторов и обратного захвата серотонина, анксиолитики, «атипичные» нейролептики. Использования анксиолитиков (транквилизаторов), таких как производные бензодиазепина (диазепам, о ксазепам, медазепам, алпразолам, тофизопам), следует избегать ввиду возможности развития привыкания. В общетерапевтической практике препаратом выбора является сульпирид (просульпин), оказывающий антидепрессивное, противотревожное (анксиолитическое) и активирующее (антиастеническое) действие. Отмечены и благоприятные соматотропные эффекты просульпина: уменьшение желудочной секреции, снижение содержания в желудочном соке пепсина и соляной кислоты, улучшение кровоснабжения и моторики ЖКТ, антиэмитический (противорвотный) эффект.

У некоторых пациентов целесообразным оказывается применение гипнотерапии и рациональной психотерапии.

Профилактика. Профилактикой ФД можно считать соблюдение режима питания, исключение стрессовых ситуаций.