Текст книги "Дар психотерапии"

Глава 21. Тщательно формулируйте высказывания в «здесь и сейчас»

Комментарии по поводу «здесь и сейчас» – уникальный аспект психотерапевтических взаимоотношений. Не так много найдется человеческих ситуаций, в которых нам позволено (более того – желательно) давать комментарии по поводу сиюминутных поступков другого человека.

Это освобождающее, даже воодушевляющее чувство – именно поэтому группы встреч обладают такой притягательностью. Но, кроме того, присутствует и ощущение риска, поскольку мы не привыкли давать и получать обратную связь.

Психотерапевты должны научиться оформлять свои комментарии так, чтобы они были приемлемы для пациентов и выражали заботу.

Вспомните реплику о скуке, которую я привел в примере в предыдущей главе: я избегал слова «скука», говоря со своей пациенткой; это непродуктивное слово; оно воспринимается как обвинение и может (или должно) вызывать некое ответное, высказанное или невысказанное чувство, наподобие «А я плачу́ не за то, чтобы вам было интересно!».

Гораздо предпочтительнее использовать такие термины, как «отстраненность», «закрытость» или «отсутствие контакта»; они озвучивают ваше желание быть ближе, лучше контактировать и больше участвовать, да и нашим клиентам сложно разозлиться в ответ на такой комментарий. Иными словами, говорите о том, что вы чувствуете, а не о том, что делает пациент.

Глава 22. Всё на свете – зерно для мельницы «здесь и сейчас»

Всё, что происходит в «здесь и сейчас», – зерно для мельницы психотерапии. Иногда – лучше всего прокомментировать текущий момент; порой – лучше запомнить данное событие и вернуться к нему позже.

Если, к примеру, пациент мучительно рыдает, стоит оставить расспросы о ситуации «здесь и сейчас» на какой-нибудь другой раз, когда можно будет вернуться к этому инциденту и прокомментировать его примерно так: «Том, я хотел бы вернуться к нашему сеансу на прошлой неделе. Случилось нечто необычное: вы доверили мне свои сокровенные чувства и плакали – впервые за все время нашей терапии – у меня на глазах. Скажите мне, каковы были при этом ваши ощущения? Какое чувство у вас возникло при таком снятии барьеров? Что вы ощущали, позволив мне видеть ваши слезы?»

Помните, пациенты плачут и демонстрируют свои чувства не в вакууме – они делают это в вашем присутствии, и именно исследование «здесь и сейчас» позволяет охватить полное значение такого выражения чувств.

Или представьте себе пациента, который испытал такое потрясение во время сеанса, что (нехарактерно для него) просит обнять его на прощание. Если я чувствую, что это правильный поступок, я обнимаю пациента, но впоследствии, обычно – на следующем сеансе, обязательно возвращаюсь к этой просьбе и к объятию.

Помните, что эффективная терапия состоит из перемежающейся последовательности: за вызовом и переживанием аффекта следует анализ и интеграция аффекта. Как долго следует выжидать перед тем, как инициировать анализ аффективного события, – это уже функция клинического опыта. Часто, когда задеты глубокие чувства – мука, скорбь, гнев, любовь, – лучше всего выждать до тех пор, пока это чувство не перестанет кипеть и не уменьшится защитная реакция. (См. главу 40.)

Джейн была гневливой, глубоко деморализованной женщиной, которая лишь спустя несколько месяцев развила в себе достаточное доверие ко мне, чтобы раскрыть всю глубину своего отчаяния. Раз за разом я был так глубоко тронут, что стремился предложить ей хоть какое-то утешение. Но ни разу в этом не преуспел. Всякий раз, как я предпринимал подобную попытку, мне за нее доставалось. Но она была настолько резка и гиперчувствительна к критике (и реальной, и кажущейся), что я выжидал много недель, прежде чем поделился этим наблюдением.

Всё – в особенности эпизоды, содержащие сильные эмоции, – представляет собой зерно для мельницы. В психотерапии возникает множество неожиданных событий или реакций: психотерапевты могут получать сердитые электронные письма или звонки от пациентов; они могут не суметь дать пациенту желанное утешение; их могут считать всезнайками; их могут никогда ни о чем не расспрашивать или всегда бросать им вызов; они могут опаздывать; могут сделать ошибку в составлении счета; даже нечаянно назначить двух пациентов на одно время. Хотя я ощущаю дискомфорт, когда со мной случается что-то подобное, я также абсолютно уверен в том, что если подойду к этим событиям подобающим образом, то смогу превратить их в нечто полезное в терапевтической работе.

Глава 23. Проводите проверку «здесь и сейчас» на каждом сеансе

Я стараюсь расспрашивать о «здесь и сейчас» на каждом сеансе, даже если сеанс был продуктивным и беспроблемным. Я всегда говорю в момент окончания работы: «Давайте уделим минуту попытке разобраться, как у нас с вами сегодня дела». Или: «У вас есть какие-нибудь ощущения по поводу того, как мы сейчас работаем и общаемся?» Или: «Прежде чем мы прервемся, не стоит ли нам взглянуть на то, что происходит в пространстве между нами?» Или если я вижу какие-то трудности, то могу сказать нечто вроде: «Прежде чем закончить сеанс, давайте проведем проверку наших сегодняшних отношений. Вы говорили о том, что временами чувствуете себя за тысячу миль от меня, а в другие моменты мы очень близки. Что вы чувствуете сегодня? Какая дистанция была сегодня между нами?»

В зависимости от ответа я могу перейти к исследованию любых барьеров во взаимоотношениях или невысказанных чувств пациента по отношению ко мне.

Я устанавливаю этот шаблон с самого первого сеанса, еще до того, как в наших отношениях появится значительный исторический контекст. На самом деле это особенно важно – начать устанавливать нормы на самых первых сеансах. Во время первого сеанса я непременно расспрашиваю, как пациент пришел к решению обратиться ко мне. Если он получил рекомендацию от кого-то знакомого, от коллеги или друга, я желаю узнать, что этот человек рассказывал обо мне, чего ждет от меня пациент, а потом – насколько его ощущение от меня (уже на этом первом сеансе) соответствует ожиданиям.

Как правило, я говорю примерно следующее: «Первый сеанс – это двустороннее собеседование. Я расспрашиваю вас, но это также возможность для вас узнать побольше обо мне и создать мнение о том, каково вам будет со мной работать». Это звучит очень логично, и пациент обычно кивает в ответ на такое предложение. Затем я продолжаю: «Не могли бы мы взглянуть, какие мысли у вас возникли за это время?»

Многие пациенты приходят ко мне после того, как прочли одну из моих книг, и, как следствие, связанные с этим расспросы – часть «здесь и сейчас». «Что именно было в той книге, что привело вас ко мне? Насколько реальность личной встречи со мной соответствует вашим ожиданиям? Что вас тревожит в связи с тем, что ваш терапевт заодно еще и писатель? Какие вопросы вы хотите задать мне в связи с этим?»

С тех самых пор как я много лет назад описал истории пациентов в книге («Лечение от любви»), я допускал, что новые пациенты, консультируясь со мной, могут опасаться, что о них тоже напишут. Поэтому я стал уверять пациентов в конфиденциальности наших отношений и в том, что я никогда не пишу о пациентах, не получив сначала их разрешения и не приняв всесторонних мер для маскировки их личности.

Но со временем я заметил, что на самом деле пациентов тревожит совсем другое – как правило, их меньше беспокоила возможность, что о них напишут, чем боязнь оказаться недостаточно интересными, чтобы их выбрали в герои книги.

Глава 24. В чем вы мне солгали?

Часто в ходе терапии пациенты могут описывать примеры обмана в своей жизни – какой-нибудь случай, когда они либо скрыли, либо исказили информацию о себе. Я использую умение слышать в «здесь и сейчас» и считаю такое признание превосходной возможностью расспросить о том, в чем они солгали мне во время курса терапии.

Всегда бывает какое-то утаивание, какая-то информация скрывается – из-за стыда или из-за того, что пациент хочет, чтобы я относился к нему каким-то конкретным образом. Обсуждение такой скрытности почти неизменно приводит к терапевтически плодотворной дискуссии, а часто и к пересмотру истории терапевтических отношений и возможности заново проработать и провести тонкую подстройку не только отношений, но и других важных тем, которые прежде возникали в ходе терапии.

Генеральная стратегия умения слышать – просто сканировать весь материал сеанса в поисках подтекста «здесь и сейчас» и при любой возможности использовать шанс переключиться на исследование терапевтических взаимоотношений.

Глава 25. Чистый лист? Забудьте об этом! Будьте реалистами

Первой постулированной моделью идеальных взаимоотношений психотерапевта и пациента была ныне устаревшая концепция «чистого листа»; при этой модели психотерапевт оставался нейтральным и более или менее анонимным – в надежде, что пациент будет проецировать на его «чистый лист» свои главные трансферентные искажения. Когда трансфер (или перенос; живое проявление чувств из более ранних взаимоотношений с родителями) становился доступным для изучения в психоанализе, терапевт мог точнее воссоздать ранний период жизни пациента. Если терапевт выраженно проявлял себя как личность, такой проекции было бы гораздо труднее возникнуть (так было принято считать).

Но забудьте о чистом листе! Ни сейчас, ни когда-либо прежде он не был хорошей моделью эффективной психотерапии. Идея использования текущих искажений для воссоздания прошлого была частью старого, ныне отвергнутого представления о психотерапевте как об археологе, терпеливо соскребающем пыль десятилетий, чтобы понять (и каким-то мистическим образом – отменить) первичную травму. Гораздо более эффективная модель – пытаться понять прошлое с целью разгадать нынешние взаимоотношения терапевта и пациента. Но ни одно из этих соображений не стоит принесения в жертву искренних человеческих отношений в психотерапии.

Следовал ли сам Фрейд модели чистого листа? Часто, а может быть, и как правило – нет. Мы понимаем это, читая его собственные отчеты о терапии (смотрите, например, описание терапии в «Исследовании истерии») или описания его пациентами того анализа, который проводил с ними Фрейд.

Подумайте о том, как Фрейд предлагал пациенту «праздничную» или «победную» сигару после особенно проницательно проведенной интерпретации. Подумайте о том, как он не давал пациентам поспешно перейти к другим темам, а вместо этого притормаживал их, чтобы они вместе с ним понежились в закатном сиянии познавательного инсайта.

Психиатр Рой Гринкер описывал мне один случай в его психоанализе с Фрейдом. Собака Фрейда, которая всегда присутствовала при проведении терапии, подошла к двери в середине сеанса. Фрейд встал и выпустил собаку. Спустя несколько минут собака начала скрестись в дверь, чтобы ее впустили обратно, и Фрейд поднялся, открыл дверь и сказал: «Видите, пес не смог слушать всю эту чушь о сопротивлении. А теперь он вернулся, чтобы дать вам второй шанс».

В историях из практики, описанных в «Исследовании истерии», Фрейд лично и отважно вмешивался в жизнь своих пациентов. Он давал им настоятельные советы, он вступал от их лица во взаимодействие с членами семей, он ухитрялся посещать званые вечера, чтобы увидеть своих пациентов в другой обстановке, он рекомендовал пациенту сходить на кладбище и предаться размышлениям на надгробной плите погибшего брата.

Ранняя модель «чистого листа» получила неожиданное подкрепление в 1950-х годах, когда созданная Карлом Роджерсом концепция недирективной психотерапии учила терапевтов минимально направлять пациента, часто ограничивая интервенции повторением-«эхом» последней фразы пациента. Достигнув полной зрелости как психотерапевт, Карл Роджерс вскоре полностью отказался от этой пассивной позы и метода «последней фразы» в пользу гораздо более гуманистического интерактивного стиля. Тем не менее шутки, пародии и недоразумения из-за недирективного подхода преследовали его до конца дней.

В групповой психотерапии одна из очевидных задач терапевта – демонстрировать поведение, которому постепенно начинают подражать члены группы. То же самое, хотя и менее явственно, происходит в индивидуальной терапии. Литература о результатах психотерапии активно поддерживает представление о том, что раскрытие психотерапевта порождает раскрытие клиента.

Я давно был заворожен идеей прозрачности терапевта и экспериментировал с самораскрытием во многих различных форматах. Вероятно, корни этого интереса уходят в мой опыт групповой терапии, в которой требования к открытости психотерапевта особенно велики.

Групповые терапевты имеют дело с особенно сложным комплексом задач, поскольку они должны заниматься не только потребностями каждого отдельного пациента в группе, но и созданием и поддержанием закрытой социальной системы – небольшой группы. Следовательно, они должны заниматься разработкой норм – в особенности норм самораскрытия, столь необходимых для успешного опыта маленькой группы. А у терапевта нет более мощного метода построения поведенческих норм, чем личный пример.

Многие из моих собственных экспериментов в области терапевтического самораскрытия рождались как реакция на наблюдение терапевтических групп студентами. Учебные программы по психотерапии редко предлагают студентам возможность наблюдать индивидуальные психотерапевтические сеансы – терапевты настаивают на уединении и интимности, столь важных в процессе индивидуальной терапии. Но почти каждая учебная программа по групповой терапии обеспечивает наблюдение за какой-нибудь группой либо через одностороннее зеркало, либо путем просмотра записи.

Разумеется, групповые терапевты должны получить разрешение на наблюдение, и члены групп, как правило, его дают, но неохотно. Обычно наблюдатели раздражают участников групп, и они часто говорят, что чувствуют себя «подопытными кроликами». Они начинают сомневаться, кому больше предан их терапевт – членам группы или студентам-наблюдателям, и проявляют огромное любопытство к комментариям наблюдателей (и руководителя) в их адрес в послегрупповом обсуждении.

Чтобы свести к нулю эти недостатки наблюдения за группами, я просил членов группы и студентов меняться комнатами после каждой групповой встречи: члены группы переходили в комнату наблюдателей, откуда могли наблюдать, как мы со студентами обсуждаем группу. Члены группы на последующих встречах настолько бурно реагировали на свои наблюдения за послегрупповой встречей, что я вскоре модифицировал формат, приглашая членов группы в комнату совещаний, чтобы они непосредственно следили за дискуссией и реагировали на наблюдения студентов.

Вскоре члены группы уже обеспечивали обратную связь студентам, и не только по поводу содержания их наблюдений, но и по поводу их процесса – например, отмечали, что они слишком раболепствуют перед руководителем, или что они ведут себя более осторожно, напряженно и зажато, чем группа терапии.

Я использовал ту же самую модель в ежедневных группах стационарных больных с острыми симптомами, где делил встречу группы на три части: 1) часовая встреча с пациентами; 2) десятиминутный «аквариумный» сеанс (когда руководители и наблюдатели обсуждают группу, усевшись во внутренний кружок, окруженные наблюдающими за ними членами группы); 3) заключительный десятиминутный «большой круг», в котором члены группы реагируют на комментарии наблюдателей. Посттерапевтические исследования указывают, что большинство членов групп рассматривают последние двадцать минут как наиболее плодотворную часть встречи.

В другом формате личной открытости я, как правило, писал детальный и эмоциональный отчет о встрече амбулаторной группы и рассылал его почтой участникам перед следующим сеансом. Этот метод уходит корнями в 1970-е годы, когда я начинал вести группы пациентов-алкоголиков. Все виды динамической групповой психотерапии для пациентов-алкоголиков в то время пользовались дурной репутацией, и большинство консультантов по алкоголизму решили, что лучше всего предоставить групповое лечение алкоголиков Обществу анонимных алкоголиков. Я же решил попробовать психотерапию еще раз, но при этом использовать интенсивный формат «здесь и сейчас» и сместить фокус с алкогольной зависимости к фундаментальным межличностным проблемам, которые подпитывали стремление к выпивке. (Ко всем членам группы предъявлялось требование участвовать в программе АА – Анонимных алкоголиков – или какой-либо другой программе, чтобы контролировать тягу к спиртному.)

Фокус на «здесь и сейчас» буквально взорвал группу. Наши встречи были наэлектризованными и интенсивными. К несчастью, даже слишком интенсивными! Встречи вызывали у членов групп слишком сильную тревожность, а они, как и многие алкоголики, сталкивались с огромными трудностями, пытаясь обуздать и смирить свою тревожность любым иным способом, кроме эмоционального выплеска. Члены группы вскоре начали жаждать выпивки после сеансов и заявляли: «Если мне еще раз придется высидеть такой сеанс, каким был последний, я зайду в бар по пути домой».

Поскольку мне казалось, что встречи в формате «здесь и сейчас» били в цель и разбирались с важными для каждого члена группы проблемами, я стремился найти какой-нибудь способ, чтобы уменьшить угрозу и тревожность во время сеансов. Я задействовал ряд методов.

Во-первых, для каждого сеанса я писал программу «здесь и сейчас», она вывешивалась на доске и содержала примерно следующие пункты.

– Дать возможность Джону и Мэри продолжить изучение их разногласий, но обращаться друг с другом в менее угрожающей и обидной манере.

– Помочь Полу попросить выделить ему часть группового времени, чтобы поговорить о самом себе.

Во-вторых, мы использовали видеозаписи избранных моментов наших встреч.

В-третьих, после каждой встречи я надиктовывал и рассылал членам группы еженедельный отчет, который был не только рассказом о содержании каждого сеанса, но и моим самораскрытием. Я описывал свои переживания в группе: свое недоумение, удовольствие от удачной реплики, сожаления об ошибках, допущенных мною, или о проблемах, которые я проглядел, или о недостаточном внимании, проявленном мною к отдельным членам группы.

Из всех этих методов отчет пока оказался наиболее эффективным, и с тех пор я завел регулярную практику в своих еженедельных группах – отправлять по почте подробный обзор состоявшегося сеанса членам группы перед следующей встречей. (Если у меня есть коллега-соведущий, мы делаем это по очереди.)

У такого отчета множество разнообразных преимуществ – например, он усиливает непрерывность терапевтической работы, вновь погружая группу в темы предыдущей встречи, – но я здесь говорю о нем потому, что он обеспечивает средство для самораскрытия терапевта.

«Множественная психотерапия» – вот еще один обучающий, основанный на самораскрытии формат, который я применял несколько лет; в нем два инструктора и пять студентов (психиатры-резиденты) беседуют с одним-единственным пациентом в серии из шести сеансов. Но вместо того чтобы сосредоточиваться исключительно на пациенте, мы берем за правило исследовать наш собственный групповой процесс, включая такие вопросы, как стиль постановки вопросов студентами, их взаимоотношения друг с другом и с руководителями, степень состязательности или эмпатии в группе.

Очевидно, учитывая экономический кризис сегодняшнего здравоохранения, у множественной психотерапии нет экономического будущего, но как обучающий инструмент она продемонстрировала несколько эффектов персонального раскрытия терапевта: это хороший пример для пациента, который поощряет его к собственному раскрытию, ускоряет процесс терапии, демонстрирует уважение терапевта к процессу терапии через его готовность лично в ней участвовать.

Вспомните тот эксперимент, в котором я и пациентка по имени Джинни обменивались нашими эмоциональными обзорами по каждому сеансу. Такой формат – тоже трудное упражнение в терапевтической открытости. Эта пациентка настолько идеализировала меня, ставила на такой высокий пьедестал, что правдивая встреча между нами была невозможна. Поэтому в своих эссе я намеренно пытался раскрывать свои очень человеческие чувства и переживания: разочарование, раздражение, бессонницу, тщеславие. Это упражнение, проделанное в начале моей карьеры, упростило нашу терапию и значительно освободило меня в дальнейшей терапевтической работе.

Смелый эксперимент в области прозрачности терапевта, который давно интриговал меня, был проведен Шандором Ференци (1873-1933), венгерским психоаналитиком, который был членом психоаналитического кружка Фрейда и, вероятно, его наиболее близким профессиональным и личным наперсником.

Фрейд, которого больше тянуло к умозрительным вопросам о применении психоанализа к пониманию культуры, в основном пессимистично относился к психотерапии и редко давал себе труд возиться с методами, призванными улучшить терапевтическую технику. Из всех аналитиков этого кружка именно Шандор Ференци неутомимо и отважно искал методические новшества.

И самый смелый из его экспериментов с открытостью имел место в 1932 году и был описан в его «Клинических дневниках». В этом эксперименте он довел самораскрытие терапевта до предела, занимаясь «взаимным анализом» – формат, при котором он и одна из его пациенток (женщина-психотерапевт, которую он уже некоторое время анализировал) поочередно менялись ролями, анализируя друг друга.

В конечном счете Ференци разочаровался и отказался от этого эксперимента по двум главным причинам: 1) из соображений конфиденциальности – это была проблема, поскольку истинное участие в свободных ассоциациях потребовало бы от него раскрытия любых мимолетных мыслей о других его пациентах, и 2) из-за вопроса оплаты – Ференци очень трепетно относился к оплате. Кто кому должен был платить?

Его пациентка не разделяла разочарования Ференци. Она чувствовала, что эта процедура упростила терапию, и ей казалось, что Ференци не желал продолжения, поскольку боялся признать, что влюблен в нее. Ференци же придерживался противоположного мнения. «Нет-нет-нет!» – возражал он; в действительности причина его нежелания продолжать взаимную терапию заключалась в том, что он не готов был сказать ей, что терпеть ее не может.

Негативные реакции Ференци на его опыт самораскрытия кажутся случайными и крайне устаревшими. Мой роман «Лжец на кушетке» совершает попытку вернуть этот эксперимент в современную терапию. Его герой, психиатр, принял решение быть абсолютно открытым с пациентом, который по сюжету этой книги склонен к двуличию. Одним из моих главных намерений в этом романе было утверждение того, что искренность терапевта в конечном счете окупается даже при самых плохих обстоятельствах, то есть при клиническом взаимодействии с коварным псевдопациентом.