Текст книги "Мой ребенок не хочет есть!"

Я не могу заставить свою семимесячную дочь есть овощи.

Я не удивлен. Мой отец, которому стукнуло уже 89 лет, за всю свою жизнь никогда не ел тушеные или вареные овощи (ну если только не считать томатный соус). Однако он ест салат. Будучи еще неженатым и занимаясь сезонной работой вне дома, он всегда говорил повару, что у него язва и что доктор запрещает есть овощи. Какой бы странной ни казалась такая диета, он всегда получал особые блюда из-за своей «болезни». Поэтому мы никогда и не ели дома овощи, так как моя мама их даже не покупала.

Мой отец ненавидит овощи больше, чем любой мой знакомый. Когда я собирался писать эту книгу, я спросил его почему. И вот что он ответил: «Меня заставляли их есть. Мать давала мне овощи, и сколько бы я ни говорил, что я их есть не буду, она настаивала до тех пор, пока я не отправлялся спать без ужина». И добавил, что даже во время войны никто не мог заставить его есть овощи и однажды он провел целых три дня без пищи, потому что, кроме овощей, ничего не было.

В начале двадцатого века (см. Приложение «Немного истории») овощи, равно как и фрукты, вводили в рацион детей довольно поздно – в два или три года – и с большой осторожностью. Поскольку детей кормили грудным молоком, они отлично обходились без овощей и фруктов, так как грудное молоко содержит все необходимые витамины. Когда начало распространяться искусственное вскармливание, детям стало не хватать витаминов (лишь спустя десятилетия производители начали добавлять витамины в искусственные смеси). Поэтому родителям пришлось вводить в детский рацион фрукты и овощи гораздо раньше. Но и тут возникла проблема: эти продукты низкокалорийны.

Желудки малышей имеют небольшой объем, поэтому пища должна быть высококалорийной и при этом занимать мало места. Это одна из главных причин недоедания младенцев. Во многих странах дети недоедают, а родители питаются достаточно. Но не думайте, что родители съедают всё и ничего не оставляют детям. Во всем мире родители (а особенно матери) хорошо следят за своими детишками. И они с радостью бы отдали всю еду, какая у них только есть. Проблема в том, что зачастую все, что может себе позволить семья, – это овощи и корнеплоды, богатые клетчаткой, но низкокалорийные. Взрослые могут есть сколько угодно, ведь их желудок имеет большой объем. И в большом количестве любая пища ведет к набору массы тела. А вот дети, как бы ни старались, не смогут съесть необходимое количество овощей, так как размер их желудка невелик.

Энергетическая ценность материнского молока составляет 70 ккал (килокалорий, в обиходе называемых калориями) на 100 г. Для сравнения: в отварном рисе содержится 126 ккал, в отварном нуте (турецкий горох) – 150 ккал, в курице – 186 ккал, в бананах – 91 ккал на 100 г. А вот в 100 г яблок содержится лишь 52 ккал, в апельсинах – 45 ккал, в отварной моркови – 27 ккал, в отварной капусте – 15 ккал, в отварном шпинате – 20 ккал, в зеленом горошке – 15 ккал, а в салате-латуке – 17 ккал. И это при условии, что вода, в которой варились овощи, как следует слита, а если оставить воду, продуты будут еще менее питательны.

Несколько лет назад один ученый из Мадрида проанализировал детские блюда, приготовленные несколькими матерями³. Пища была приготовлена из овощей и мяса. Он обнаружил, что в среднем питательная ценность блюд не превышала 50 ккал на 100 г. А в некоторых блюдах было и вовсе 30 ккал на 100 г. И не забывайте, что там содержалось мясо. Представьте, если бы там были только овощи. Теперь вы не удивляетесь, что ребенок предпочитает грудное молоко овощам? Вы все еще уверены, что «надо давать ребенку больше твердой пищи, иначе он не вырастет»?

Если оставить ребенка в покое, то он редко отказывается от овощей. И это не вопрос вкуса. Обычно дети с радостью съедают пару кусочков овощей, богатых важными витаминами и минералами. Пару кусочков, не больше. Некоторые мамы пытаются запихнуть в ребенка целую тарелку этой «здоровой» пищи. И, что еще хуже, они стараются скормить ребенку тарелку овощей вместо грудного молока или смеси, где в три раза больше калорий. «Они хотят уморить меня голодом!» – думает ребенок. Он неприятно удивлен и, как и следовало ожидать, отказывается от такой нечестной сделки. Так завязывается борьба, и у ребенка может развиться такое отвращение к фруктам и овощам, что однажды, когда он уже станет взрослым, он просто не будет их любить.

Как мы уже выяснили, пропорционально дети едят гораздо больше взрослых. Это означает, что в какой-то момент при взрослении они начнут есть меньше. И обычно это происходит раньше, чем позже, что удивляет и пугает родителей. Дети «перестают есть» примерно в год, иногда в девять месяцев, некоторые держатся до полутора-двух лет. Мало кто продолжает питаться стабильно, некоторые вообще «с рождения плохо едят».

Причиной таких перемен является снижение темпа роста, о чем мы уже говорили. В первый год жизни дети растут быстрее всего. На втором году жизни темп замедляется: они прибавляют всего 9 см и 2 кг. Зато потребность в энергии для движения увеличивается: поскольку ребенок двигается больше, потребность в энергии для поддержания жизни тоже растет. Однако энергии для роста требуется меньше, в результате чего ребенку нужно либо то же количество пищи, либо меньше, чем раньше. По мнению специалистов, в среднем ребенок в полтора года ест немного больше, чем в девять месяцев. В действительности многие в полтора месяца едят меньше, чем в девять месяцев. Родители, не зная об этом, ошибочно полагают: «Если в год он ест столько, то в два года он должен съедать в два раза больше». Что мы видим в итоге? Мать пытается накормить ребенка двойной порцией, хотя ему нужно лишь вполовину больше еды. Конфликт неизбежен и иногда весьма тяжел.

Более того, многие дети едят пищу, содержащую много воды, например фруктовое или овощное пюре. Когда же им наконец дают твердую пищу, например макароны, курицу, сухарики, хлеб или горох, им, конечно же, нужны еще меньшие порции.

Сколько же длится этот этап? Это временно. Услышав совет бабушек, соседей и врачей, матери иногда верят, что их ребенок «перерастет это». В самом деле, многие дети от пяти до семи лет начинают есть больше по мере роста. Но это небольшое повышение потребления пищи не всегда успокаивает родителей. С одной стороны, количество пищи, которое требуется для насыщения, очень индивидуально, и некоторые дети едят гораздо больше или, наоборот меньше, чем их сверстники того же возраста и размера. С другой стороны, ожидания родителей также могут сильно варьироваться. Некоторые матери будут довольны, если ребенок съест порцию макарон, в то время как другие предпочли бы, чтобы ребенок съел еще мясо и картошку, а также бананы и йогурт. По тем или иным причинам многие дети мало едят вплоть до наступления половой зрелости. Затем, когда детский период медленного роста сменяется скачком роста, эти дети чувствуют ненасытный голод и, к удивлению матери и к ее радости, съедают все, что есть в холодильнике, «оставляя семью без пропитания».

Кристина отчетливо помнит, как ее сын стал мало есть в возрасте год и три месяца:

Моему сыну сейчас год и четыре. Он всегда хорошо ел: пюре из овощей и цыпленка, рыбу, яйца, фрукты, рис, пасту. Но он никогда не любил детские каши. Еще он любит есть сам, и мы ему это позволяем (хотя в этом случае он съедает меньше). А около месяца назад у нас появилась причина для волнения: он перестал есть! Дело не в том, что он не хочет что-то одно и просит другое. Он съедает два-три куска, а потом отказывается есть вообще! Мы уже все перепробовали: овощи, разные смеси, развлекали его (бабушка с дедушкой даже пытались его покормить на балконе).

Заметьте, Кристина сказала, что ее ребенок «любит есть сам», но съедает меньше. Это правильно, потому что в возрастном промежутке от полугода до года дети как раз проходят стадию, когда им нравится есть самим. Да, съедают они меньше, времени это занимает больше, да и грязи вокруг получается много. Однако приняв такое поведение своего малыша, мать увидит, что ребенок без проблем и дальше будет питаться сам. А вот если в спешке (ну или ради количества) мать сама будет кормить его, то через пару лет она о таком своем решении пожалеет. В возрасте двух-трех лет детки уже не так рвутся есть сами.

Иногда «капризы» начинаются даже раньше – в первые месяцы или недели. Все люди разные, вот и некоторым детям нужно меньше еды, чем другим. А иногда ребенок ест столько же, сколько и его ровесники, однако мамы и тут находят причину для беспокойства:

Проблемы начались еще в роддоме. Всякий раз, когда я пыталась его покормить, он начинал сильно плакать. После моих стараний он на секунду начинал сосать, но потом бросал. И так каждые два-три часа. Когда мы приехали домой, стало и того хуже. Ребенок плакал целыми днями, а я все пыталась дать ему грудь. Мне казалось, что он просто-напросто не знает, как правильно сосать. И мой старший сын тоже плакал, потому что времени на него у меня не хватало. В итоге через три недели я не выдержала и перешла на кормление из бутылочки. Сначала вроде процесс пошел, но сейчас все снова стало невыносимо. У меня час занимает заставить его выпить 100–200 мл. А некоторых смесей он и вовсе съедает только 70 мл. Лишь после купания мой ребенок может съесть больше – 180 мл. То есть в сутки он выпивает примерно 600–700 мл. А еще вес медленно набирается. Иногда в неделю прибавка в весе была 100 г. Сейчас ему три месяца, а он весит 5800.

Вес ребенка Анжелы абсолютно приемлемый (каждый шестой ребенок весит меньше). И то, сколько молока он выпивает, то есть 700 мл (а это около 490 ккал), тоже нормально, хотя, возможно, и чуть меньше, чем советуют врачи. Во многих книгах рекомендуется от 105 до 110 ккал на 1 кг веса (это около 900 мл молока для ребенка Анжелы), а в более современных исследованиях⁴ говорится о 88,3 ккал на 1 кг веса; минимальная потребность колеблется около 59,7 ккал на килограмм, то есть для данного ребенка это 732 мл и 495 мл молока соответственно. Объясню для тех, кто запутался в цифрах: половине трехмесячных детей, которых кормят из бутылочки, достаточно 730 мл, некоторым – даже 530 мл. Однако кое-где рекомендуется давать 900 мл и даже 1000 мл. Иногда дети съедают больше, но часть срыгивают. Теперь реальностью стало то, что из 380 трехмесячных мальчиков, согласно исследованию Фомона, 2,5 % съедают меньше 660 мл – таковы цифры.

Иногда мамы обращаются с жалобой не на то, что ребенок «слишком мало ест» по времени, а на то, что он набирает «слишком мало» веса. В мире живут люди с разной конституцией тела, и когда мы утром выбегаем за хлебом, на улице нам встречаются и пятидесяти-, и стокилограммовые. Неужели вы думаете, что эти люди весили одинаково, когда им всем было по три месяца? Тогда почему нам так сложно принять тот факт, что все дети весят по-разному?

У меня есть дочка, ей три месяца, и я кормлю ее грудью. До сих пор она хорошо набирала вес, по 200–250 г в неделю. А две недели назад на осмотре у врача мы заметили, что она набрала всего 80 г. При рождении она весила 3200, а в этот раз – 5820. Поэтому доктор предложил вводить дополнительное питание. Но когда я дала дочке бутылочку, она отказалась. Я пробовала давать ей разные смеси и соски, но результата никакого. Она плачет на протяжении 4-5 часов и отказывается даже от груди. Потом я еще пробовала покормить ее смесью с кашкой с ложечки, но она и это есть не стала. Она хочет только грудь. Но я так не могу, я боюсь за ее здоровье, потому что она не набирает вес, как положено. Доктор говорит, она пересекла границу нормы.

Что за «граница нормы»? Согласно таблице физического развития Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), вес этого ребенка ниже среднего. Он должен находиться в пределах от 4,6 до 7,4 кг. За три месяца девочка набрала 2,620 кг, то есть прибавляла более 850 г в месяц. Единственная «граница», которую она пересекла, – это выносливость матери. И сколько еще будет мучений, поездок в магазин за новыми сосками и смесями только потому, что кто-то не так понял таблицу роста? И от скольких еще бутылочек придется отказаться ребенку, чтобы показать, что ей больше и не надо?

Этот пример указывает на две основные проблемы: с одной стороны, это общее непонимание графика прибавки массы тела, а с другой стороны, темп роста детей, которых кормят грудью.

Ниже представлен образец графика определения массы тела. Вся информация на нем вымышленная, поэтому не пытайтесь определить по нему массу тела своего ребенка. Здесь я привожу его исключительно для того, чтобы объяснить вам, что означает каждая кривая. Существуют различные графики определения массы тела, например графики США, которые Всемирная организация здравоохранения рекомендовала для использования по всему миру (прежде чем в других странах появились таковые); графики есть и во Франции, и в Великобритании, и в Испании и т. д. Кстати, все они разные, и если врачу или медсестре доведется увидеть их все сразу, им придется провести весь выходной день, разбираясь в них.

Цифры по правую сторону от графика – это процентили. 75-й процентиль означает, что из 100 здоровых детей 75 детей не дотягивают до этой линии, а 25 находятся выше ее. На некоторых графиках крайними кривыми являются 95 и 5, а не 97 и 3, как на нашем графике.

В других графиках процентили не используются, а используются средние и среднеквадратичные отклонения. На таких графиках имеется пять линий, прочерченных сверху вниз, которые соответствуют квадратичным отклонениям –2, –1, среднее значение, +1 и +2. Кстати, 16 % здоровых детей не будут дотягивать до –1, а чуть больше 2 % будут находиться под отметкой –2.

На нашем графике мы отметили вес трех разных выдуманных девочек одного возраста. У Аделы абсолютно нормальный вес, хотя только 6 % девочек ее возраста весят больше. Хотя Эстер весит на 1,5 кг меньше, чем Адела, она также имеет нормальный вес, а 85 % девочек ее возраста будут весить больше, чем она. Вы можете сказать, что Эстер мало весит или что она «пересекла границу». Наше желание, чтобы все дети весили выше среднего, – это распространенная ошибка. Половина всех детей, по определению, будет находиться ниже 50-го процентиля.

А что же Лаура? Она находится под самой нижней кривой, и во многих случаях это рассматривается как «плохое положение дел». Но обратите внимание: последней кривой отмечен 3-й процентиль, а это означает, что 3 % здоровых детей находятся ниже этой линии. Это не граница, которая отделяет здоровых детей от больных. Это просто знак для врача: «Следите за этим ребенком: хотя она скорее всего здорова, она также может быть больной». Итак, как же врачу понять, кто из детей, находящихся под 3-м процентилем, здоров, а кто болен? Ну для этого врач и учился в медицинской школе.

Мы несколько раз утверждали, что 25 % здоровых детей будут располагаться под 25-м процентилем. Графики разрабатываются путем взвешивания сотен и тысяч здоровых детей. Для создания графиков определения средних значений нормальной массы тела не используются данные детей, которые родились преждевременно, провели несколько недель в больнице в связи с тяжелой диареей, имеют синдром Дауна или серьезные проблемы с сердцем. К тому же, если у вашего ребенка имеется одна из перечисленных проблем, его вес, вероятно, не будет соответствовать нормальным кривым роста. Если у ребенка есть хроническое заболевание (или он недавно перенес острое заболевание) и ему поставили диагноз «низкий вес», то это не потому, что он не ел, а потому что он был болен. И если вы будете заставлять его есть, еда не станет для него лечением, наоборот, вы будете только мучить его, и его будет тошнить.

На графике определения массы тела ниже (пример Б) мы добавили к предыдущему графику (примеру А) еще двух выдуманных девочек. На вершине графика находится Тамара, ее вес держится между 90-м и 97-м процентилем. Некоторые скажут, что она «соответствует графику».

Нижняя кривая показывает вес Марты. Мы видим, что в какой-то момент она достигает 50-го процентиля, но позже приближается к 10-му процентилю. Что случилось с Мартой? Наверное, ничего. Конечно, если бы кривая изменялась слишком быстро или слишком резко, врачу не мешало бы проверить ее, чтобы убедиться в отсутствии проблем. Но скорее всего он не найдет ничего плохого. Просто график определения массы тела – это не план, которому необходимо следовать, это скорее математическое представление сложных статистических функций. Кривые процентилей не соответствуют весу одного конкретного ребенка, а вес отдельного ребенка не должен соответствовать любой из этих линий. На приведенном ниже графике (пример В) это хорошо видно.

С единственной целью – оставить след в истории педиатрии, и не повторять графиков США или Испании, мы разработали свой собственный график (это первые в истории воображаемые графики, так как мы взвешивали воображаемых девочек). Мы проследили за весом двух девочек в первый год их жизни. Он изображен двумя толстыми кривыми.

Тонкая кривая представляет собой средний вес этих девочек. Одна из них сначала весила выше среднего, а затем опустилась ниже, а другая весила ниже среднего, а затем поднялась выше. Ни одна из этих девочек не придерживается среднего веса. Можно ли сказать, что обе эти девочки имеют проблемы с питанием, потому что они не совпадают с кривой? Конечно, нет. Это среднее значение не совпадает с кривой этих девочек.

Естественно, графики определения массы тела не разрабатываются с учетом данных только двух девочек, они строятся на основе данных о сотнях детей. Можете ли вы себе представить, насколько это сложно?

Увеличение веса Марты, которое мы рассматривали на графике Б, является характерным для грудничков. Наиболее часто используемые графики определения массы тела были созданы много лет назад, когда большинство детей кормили из бутылочек, а если кого-то и кормили грудью, то лишь в течение нескольких недель. В наше время все больше детей находятся на грудном вскармливании в течение нескольких месяцев, и они не соответствуют старым графикам. В 1990-е годы несколько исследований^5,6, проведенных в Соединенных Штатах, Канаде и Европе, показали, что грудные дети часто набирают вес в первый месяц гораздо быстрее, чем это показано на графиках, но затем набор веса замедляется. К шести месяцам они утрачивают «лидерскую позицию», и к тому времени, когда им исполняется год, у них по графику оказывается «низкий» вес.

В результате проведенных исследований ВОЗ подготовила новый список стандартов роста детей, основанный на данных о детях разных рас, которые находятся на грудном вскармливании более года. После некоторой задержки новые стандарты роста были опубликованы в 2006 году; вы можете найти их на сайте www.who.int/childgrowth/en/. Отдельных стандартов роста для детей на грудном и на искусственном вскармливании нет, они одинаковы⁷.

По сравнению со старыми американскими стандартами роста детей новые стандарты ВОЗ показывают более высокие темпы роста в возрасте двух – трех месяцев, но более низкие в шесть месяцев и старше. Вероятно, эта разница в стандартах роста в первые месяцы связана с тем, что американские стандарты имеют слабое обоснование и используют очень мало данных.

В Испании наиболее часто используются стандарты роста детей Фонда Орбегосо в Бильбао (La Fundación Orbegozo in Bilbao). В отношении первых нескольких месяцев жизни эти стандарты практически идентичны стандартам ВОЗ. Однако что касается детей от пяти до шести месяцев или старше – их рост более или менее совпадает в обоих стандартах, но есть отличия в весе: стандарты ВОЗ на 300–500 г ниже. Все координаты ниже: 3-й процентиль, среднее значение и 97-й процентиль. То есть по стандартам ВОЗ ребенок еще находится в том же процентиле, а по испанским стандартам – ниже.

Во многих странах официально признаны стандарты ВОЗ, и скорее всего Испания в ближайшем будущем поступит так же. Но до этого момента матерям скорее всего будут говорить, пока их ребенку восемь-девять месяцев, что их процентиль падает.

Почему рост ребенка на грудном вскармливании настолько отличается от роста его сверстника на искусственном вскармливании? Мы не можем говорить со стопроцентной уверенностью, но в любом случае недостаточное потребление пищи не является причиной этого. В течение первого месяца, когда дети получают только молоко, грудные дети весят столько же или больше. Между шестью и двенадцатью месяцами, когда в рацион вводится твердая пища и по-прежнему сохраняется молоко, грудные дети весят немного меньше. Если бы распространенное утверждение, что «грудного молока уже не достаточно», было истинным (хотя на самом деле это полная глупость, так как грудное молоко всегда питательнее, чем молочные смеси и твердая пища), то дети были бы голодными и ели больше, набирая тем самым столько же, сколько и дети на искусственном вскармливании. Но они не просят больше твердой пищи. Разница велика; по некоторой причине искусственное питание приводит к темпам роста, которые не совпадают с темпом роста грудничков.

В первом издании этой книги я писал: «Мы не знаем, какие долгосрочные последствия может иметь этот ускоренный рост». Теперь знаем. В нескольких исследованиях^8,9, было обнаружено, что среди детей, которые находились на грудном вскармливании менее шести месяцев, отмечаются более высокие показатели ожирения и большая склонность к избыточному весу в возрасте четырех – шести лет.