Текст книги "Что не так с подростками? Как микробиота влияет на психику наших детей"

– Тут написано, что титр 300. Что это значит?

Голос доктора О’Коннор пролился подобно солнечному свету.

– Это значит, что вы нашли источник проблемы.

Загадочный недуг

В 1998 году команда клиницистов под руководством Сюзан Сведо, на тот момент возглавлявшей Отделение педиатрии и нейробиологии развития в Национальном институте психического здоровья, опубликовала статью в American Journal of Psychiatry с описанием нового синдрома, названного ими PANDAS. Исследование базировалось на проделанной ранее доктором Сведо работе по изучению редкого неврологического расстройства, так называемой хореи Сиденгама. Ее коллега, доктор Джуди Рапопорт, руководитель Отделения детской психиатрии в Национальном институте психического здоровья (и автор научно-популярного бестселлера про ОКР, The Boy Who Couldn’t Stop Washing), нашла в литературе упоминания о том, что у детей с хореей Сиденгама отмечаются симптомы ОКР за две-четыре недели до того, как непроизвольные, рваные движения конечностей и лица выдают полную картину болезни. Причиной болезни является тот же стрептококк А, который вызывает ревматическую лихорадку. Это воспалительное заболевание, оставленное без лечения, поражает сердце. Однако Сведо с коллегами обнаружили, что дети с ревмокардитом не демонстрируют признаки ОКР, тики, страх разлуки, резкие перепады настроения и агрессии, в отличие от некоторых пациентов с хореей Сиденгама. Почему?

В дополнение к исследованию, нацеленному на поиски ответа на данный вопрос, ученые также запустили клинический эксперимент, чтобы понять, какие процедуры и медикаменты лучше всего снимают у детей симптомы хореи. Доктор даже направил одного из своих пациентов для обследования командой Сведо, однако выяснилось, что у мальчика хореи нет. Его движения не были беспорядочными: они повторялись в точности каждый раз. Он не дергался непроизвольно, он выполнял свой ритуал, призванный прогнать микробов, по его убеждению, покрывавших его тело. И его мама, медик-технолог, в свое время заметила, что каждый раз, когда его старший брат, страдавший от синдрома Туретта, инфицировался стрептококком, его тики обострялись, пока не начиналось лечение антибиотиками. После этого симптомы слабели. Получалось, что каким-то образом стрептококк усугублял проявления ОКР.

Несколько месяцев спустя доктор Сведо обследовала группу детей с ОКР и у четверти из них обнаружила лавинообразное развитие симптомов, примерно за 1–2 дня, зачастую предваряемое бактериальной или вирусной инфекцией. Поскольку ранее медики отмечали, что 60–75 % их пациентов с хореей Сиденгама демонстрировали симптомы ОКР до того, как проявлялись признаки хореи, они решили сосредоточить внимание на детях, у которых ОКР появлялось после заражения стрептококком. Они обнаружили, что хотя большинство пациентов с хореей демонстрировали симптомы ОКР, ни у одного из пациентов с резко развившимся ОКР не наблюдалось хореи. Однако многие из них были заражены стрептококком.

Практически все дети рано или поздно переносят ангину, вызванную стрептоккком, и выздоравливают, обычно после лечения, но изредка и без него. В список симптомов входит не только ангина, но, как правило, комбинация больного, красного горла, высокой температуры и опухших подчелюстных лимфоузлов (а иногда такие атипичные симптомы, как головная боль, тошнота или боль в животе). В популяции детей с генетической предрасположенностью и, возможно, приобретенной из-за вредной окружающей среды уязвимостью стрептококковая инфекция может вызвать аутоиммунную реакцию, когда собственный иммунный ответ организма «выходит из берегов» и начинает атаку на другие части тела. Когда из-за этого воспаляются суставы и сердце, это называется ревматизмом. При атаке на базальные ядра головного мозга, ту его часть, которая отвечает за произвольные движения, обучение и эмоции, развивается хорея Сиденгама. Но иногда аутоиммунное воспаление в базальных ядрах проявляется у детей без признаков ревматизма или хореи, хотя они могут демонстрировать многие симптомы, характерные для воспаления базальных ядер, в том числе обсессия, компульсия, тики и навязчивые мысли. У таких детей это называется PANDAS.

В 1998 году доктор Сведо со своей командой предложили пять критериев диагностики PANDAS, в кратком виде выглядящих так:

1. Наличие ОКР или тиков.

2. Развитие до полового созревания (этот пункт недавно расширили до лиц моложе 18 лет).

3. Симптомы развиваются внезапно, а потом то ослабевают, то усиливаются.

4. Анализы пациента положительные на антитела к стрептококкам, сигнализируют о перенесенной или имеющейся сейчас инфекции стрептококка группы А, внешне совпадающей с развитием симптомов ОКР или тиков.

5. Сопутствующие неврологические нарушения (помимо тиков, которые могут быть явными и «насильственными», пациенты могут повторять более мелкие непроизвольные движения, похожие на вытянутые «играющие на пианино» пальцы).

Однажды я наблюдал, как стрептококк «отбросил» пациента на два года назад. Я диагностировал у Лифа последствия неправильного питания, когда он примерно восьмилетним попал ко мне из-за отставания в росте и тревожности. Благодаря строгому режиму с использованием пищевых добавок и диетических модификаций, он вымахал на целый фут и настолько изменил веру в себя и повысил самооценку, что мы с его родителями единогласно решили, что больше ему нет нужды ходить ко мне на прием.

Когда год спустя, в 11 лет, он впервые перенес стрептококковую инфекцию, его мама, Надин, не особо испугалась. Она лечила его антибиотиками, прописанными педиатром, а когда температура стала нормальной, отправила сына в школу. И тут начались звонки от учительницы Лифа. Мальчик ругался на весь класс и «слетал с катушек» при малейшей провокации. Вдобавок он стал так сильно заикаться, что его невозможно было понять, а из-за частого непроизвольного мигания не мог читать или вообще на чем-то сфокусироваться. Когда Лифу стало ясно, что он не в состоянии контролировать ни заикание, ни мигание, тревожность и страхи вернулись во всей красе.

Тики и заикание буквально бросались в глаза, когда он вошел в мой кабинет. Последующие пробы на стрептококк в горле были отрицательными, позволяя предположить, что инфекции нет, однако я практически не сомневался, что это заражение стрептококком и последующее воспаление мозга спровоцировало новые симптомы. Нам потребовался почти целый год, но дополнительный курс антибиотиков (очень часто детям с синдромом PANDAS требуется больше десятидневного курса), изменения в диете (в том числе, отказ от молочных и содержащих глютен продуктов) и ряд иммуномодуляторов (препаратов, повышающих или понижающих иммунные функции для восстановления баланса) помогли тому, чтобы мучительное заикание, моргание и перепады настроения постепенно прекратились, а тревожность снизилась.

В конечном счете для учета множества пациентов с симптомами PANDAS с острым началом, у которых был отрицательный результат на стрептококковую инфекцию, в 2012 году было предложено, чтобы PANDAS теперь считался подкатегорией состояния, которое будет называться PANS – острый педиатрический нейропсихиатрический синдром (pediatric acute-onset neuropsychiatric syndrome). Новый синдром будет охватывать все типы триггерных факторов, кроме стрептококка, а не только инфекционные заболевания. Вот упрощенный список его признаков.

1. Резкое, шокирующее развитие ОКР или резкое ограничение приема пищи.

2. Одновременное проявление дополнительных нервно-психических симптомов, с таким же тяжелым и острым началом, по крайней мере, от двух из семи пунктов следующего списка:

1) тревожность;

2) резкие перепады настроения и/или депрессия;

3) раздражительность, агрессивность и/или кардинально противоположное поведение;

4) регрессия в поведении (развитии): ребенок ведет себя так, будто ему меньше лет, чем на самом деле;

5) сенсорные или двигательные нарушения;

6) плохая успеваемость в школе;

7) физические признаки и симптомы, в том числе неспокойный сон, ночное недержание мочи или учащенное мочеиспускание.

3. Симптомы не могут быть результатом известных неврологических заболеваний, как хорея Сиденгама, системная красная волчанка, синдром Туретта или другие.

К несчастью, несмотря на большое число исследований, подтверждающих диагноз и увеличивающих число врачей, способных определить это состояние и успешно его лечить, PANDAS так и остается не до конца воспринятым в медицинском сообществе. Никто не спорит, что изначально здоровые дети не могут просто так стать жертвами внезапно развившихся симптомов ОКР. Однако скептики сомневаются в данных, указывающих на стрептококк как на причину проблемы. По их словам, если учесть, как часто детей поражают стрептококки, не будет ли правильнее предположить, что у большинства пациентов с острым началом ОКР был стрептококк просто потому, что большинство детей инфицированы?

Подтверждающих идею исследований проведено пока недостаточно, и к тому же не все они отвечают золотому стандарту: рандомизированное двойное слепое с контролем плацебо. Однако их достаточно, чтобы отнестись к ним всерьез. Объединяя эти исследования с моим практическим опытом и сходными результатами многих других педиатров и семейных врачей, я не понимаю, как этот синдром до сих пор позиционируется в области чисто психиатрических проблем. С ростом числа врачей, знакомых с растущей базой научных доказательств связи симптомов остро начинающегося ОКР, инфекции, воспаления и аутоиммунных нарушений, я лишь надеюсь, что родным удастся быстро и адресно найти способ помочь своим детям. Также внушает оптимизм тот факт, что многие престижные научные учреждения, в том числе Медицинская школа Стэнфордского университета, Университет Аризоны, Университет Южной Флориды и Главная больница Массачусетса, создали исследовательские и клинические подразделения для дальнейшего изучения и лечения пациентов с синдромом PANS.

Что такое АВГМИ

Какой бы всеобъемлющей ни была эта относительно новая диагностическая номенклатура, мне кажется, она все же упускает один из главных факторов болезни. Как мы уже обсуждали, начинается аутоиммунное нарушение, когда иммунная система больше не способна отличать своих от чужих и вырабатывает антитела, нападающие на тело и вызывающие воспаление. Воспаление может начаться и без аутоиммунного фактора, например, если ваш организм исцеляет порез или более серьезную травму, но если в игру вступает аутоиммунный ответ, воспаление неизбежно. С учетом той ведущей роли, которую играет воспаление в данном состоянии, наименование PANDAS, куда не включено воспаление, а упоминается только стрептококк, выглядит урезанным. И хотя PANS выглядит лучше, оно также, увы, вызывает споры. Я – сторонник нового названия, по моему мнению, более точно отражающего это нарушение работы мозга: аутоиммунное воспаление головного мозга, вызванное инфекцией, или АВГМИ.

В воспалении и нарушении прицела аутоиммунного ответа всегда участвуют не один и не два фактора: скорее это совместная работа «экологического пазла» из генетической предрасположенности, иммунного и гормонального дисбаланса, факторов окружающей среды (включая ядовитые вещества) и недостатков рациона. Западная диета, перегруженная жирами, сахаром, солью и переработанными продуктами, может вызвать воспаление, ослабляющее как иммунную систему, так и плотные контакты между клетками слизистой оболочки кишечника. Мы уже знаем, что здоровье и равновесие в микробиоме и иммунной системе тесно связаны, что подтверждает исследование, обнаружившее связь между дисбалансом в кишечнике, аутоиммунными нарушениями и психическими расстройствами. Кроме того, мы узнали, что люди, у которых к наследственной предрасположенности присоединяются триггерные факторы окружающей среды, инфекции (в том числе и такие обычно относительно безобидные, как ангина, синусит, микоплазменная пневмония, грипп, ветряная оспа, герпес и даже обычная простуда) могут иметь серьезные последствия, когда они приводят к воспалению, повышению проницаемости гематоэнцефалического барьера и в итоге к воспалению центральной нервной системы.

Есть два способа, которыми инфекция может вызвать воспаление и аутоиммуннную атаку на мозг. Первый – молекулярная мимикрия, когда мелкие частицы (пептиды) бактерий и вирусов, так называемые эпитопы, стимулируют неверно направленный аутоиммунный ответ на часть органа, похожего на эпитоп. В случае воспаления мозга эти фрагменты идентичны отдельным областям клеток базальных ядер. Представим, что в организм попал стрептококк. Иммунная система отвечает на это выработкой антител. Однако эпитоп патогена выглядит в точности как небольшая часть базального ядра. И когда эти антитела к стрептококку выходят на охоту, они встречают небольшие группы клеток базальных ядер, которые кажутся в точности теми микробами, для уничтожения которых они были созданы. Убежденные в свое правоте, антитела идут в атаку, вызывая воспаление мозга.

Второй способ, которым организм запускает воспаление мозга, связан не с антителами, но с механизмом клеточной передачи, когда перестает регулироваться размножение «тяжело вооруженных» клеток воспаления, Th17. Активированные стрептококками и другими инфекциями, особенно в случае протекающего ГЭБ и дисбалансе выработки Treg, эти специфичные клетки Т-хелперы могут пройти через барьер и атаковать определенные участки мозга, включая базальные ядра. Это приводит к аутоиммунному воспалению с последующими нейропсихиатрическими симптомами.

Пожалуй, пациентов, страдающих АВГМИ, можно отнести к самым угнетающим случаям в моей практике. Многие из них добиваются заметных успехов: умные, атлетичные, общительные, счастливые дети. Они приходят из любящих семей, где родные близки друг другу. И вдруг однажды они просыпаются совершенно иными людьми. Правда, внезапное и резкое развитие симптомов – один из основных признаков АВГМИ: иногда процесс занимает несколько дней или даже недель. Это не делает его менее драматичным или неотвратимым. Перемены в поведении и тяжесть симптомов зависят исключительно от того, насколько сильно бывают задеты другие участки мозга, прилегающие к базальным ядрам, подвергшимся ошибочной атаке иммунной системы. Внезапно дети начинают расставлять вещи по своим местам, в строго определенном порядке, проходить в двери вперед и назад по пять раз или то и дело мыть руки, зарабатывая трещины на коже. Они режут себя, бьются об стену и кричат от ярости. Они не могут сосредоточиться. Они забывают все, что учили, демонстрируют дискалькулию (неспособность считать), дисграфию (неспособность писать) и дисфонию (неспособность контролировать голос). Они мочатся в постель по ночам, а днем то и дело бегают в туалет, хотя нет никаких признаков инфекции мочевыводящих путей. Их фобии настолько острые, что они не могут ни к кому прикоснуться или не позволяют прикасаться к себе другим, не подпуская даже самых родных и близких людей. Они не могут есть, потому что боятся пищи, и теряют в весе. Их терзают кошмары, галлюцинации и какие-то голоса. Они могут пытаться наложить на себя руки, а могут и сами посягнуть на убийство. Их поведение настолько дикое и пугающее, что это разрушает семьи. Тем не менее правильное лечение помогает этим детям, особенно если болезнь определили и начали лечить достаточно быстро. (Это критично: чем дольше мозг остается в состоянии воспаления, тем больше риск превращения процесса в хронический, с отдаленными и тяжелыми рецидивами. Однако мне удавалось помочь даже таким детям, у которых симптомы наблюдались годами, так что надежда есть).

В этом Джорджии повезло. Упорство ее мамы плюс служебные контакты с практикующими врачами открыли путь к разгадке тайны болезни дочери. Уже через несколько дней коллега, знавшая о причине поспешного отъезда Натали с конференции во Флориде, дала ей контакты моего офиса. По счастью, в моем расписании неожиданно открылось окно, и намного быстрее, чем ожидалось, Натали усадила Джорджию в машину и восемь часов провела в пути, чтобы явиться на прием в Нью-Йорке. Девочка на заднем сиденье столько раз спрашивала «Я уже на небе или во сне?» – что Натали уже не знала, как ее отвлечь, пока дочь не сменила тактику.

– Мама, я должна тебе кое-что сказать.

– Что, милая?

– Я никогда этого не сделаю. Мне нужно, чтобы ты знала: я никогда этого не сделаю, – сказала Джорджия, а потом так же невозмутимо добавила, – голоса у меня в голове говорят, чтобы я убила Дэнни, когда он спит.

У Натали все поплыло перед глазами. «Боже-боже-боже-боже мой!»

Разгадка тайны

– Я хочу снова почувствовать себя нормально, – сказала худенькая девочка с большими глазами орехового цвета.

Ее мама обернулась, чтобы посмотреть на меня, измученная полуторачасовым опросом в моем кабинете, когда ей пришлось в подробностях вспоминать анамнез своей дочери и описывать пугающие и нелицеприятные события последних пяти недель. Я бегло просмотрел сделанные заметки. Родилась доношенная, кесарево сечение, искусственное питание, себорейный дерматит. Рецидивирующая инфекция уха, в итоге затронувшая евстахиевы трубы. Три случая пневмонии. Аллергия после вакцинации от ветрянки. Аллергии на пенициллин, амоксициллин, морепродукты, арахис и сою. В первые годы жизни отмечена легкая форма ОКР: выстраивала свои «туфельки принцессы» строго по линейке, но в остальном – «самый счастливый ребенок в мире». Любила спорт и игры в парке за школой. В последнее время стала часто просыпаться по утрам, не понимая, кто она и куда попала. Также страдает от приступов удушья, во время которых требует дать ей кислород. Боится микробов, чистит зубы до крови, но сопротивляется необходимости принимать душ. Наблюдаются частые приступы сильного страха, ярости и отчаяния из-за ощущения собственной беспомощности и заброшенности, усугубленные тем, что матери часто приходится отлучаться по работе. Педиатр осматривал ее постоянно, не обнаружив ни заболеваний, ни инфекции, за исключением положительного теста на антистрептолизин-О.

Этот тест совпадал с моим подозрением, что внезапные пугающие приступы у Джорджии отчасти спровоцированы стрептококковой инфекцией, на которую она давала положительный тест несколькими неделями раньше (что и подтвердили новые мазки из горла, взятые уже у меня в кабинете). Это делало ее состояние классическим примером АВГМИ. Увы, доктор О’Коннор немного поспешила, заверив Натали, что она сумела найти причину болезни дочери. Никто не болеет так тяжело от заражения стрептококком. Однако в том случае, когда к инфекции и воспалению присоединяются наследственная предрасположенность и влияние окружающей среды, у пациента может развиться нервно-психическое расстройство из-за выкипающего сосуда иммунитета. АВГМИ – яркий пример того, как взаимодействие окружающей среды (то есть инфекции), повышенной проницаемости стенок кишечника и ГЭБ может породить настоящий шторм в виде аутоиммунного ответа, приводящего к обширному воспалению. Фактически, именно проницаемость ГЭБ впускает в мозг молекулы и клетки воспаления. И начинается хаос.

При лечении детей с иммунными нарушениями крайне важен вдумчивый и строго индивидуальный подход, учитывающий не только само воспаление структур нервной системы, но все прочие части содержимого сосуда с иммунитетом. И наиболее надежный способ защитить таких детей от возвращения болезни в будущем – систематическое восстановление их здоровья. Если уровень содержимого в сосуде с иммунитетом не понизить, любой патоген, яд или стресс будут способны снова спровоцировать болезнь.

История Джорджии с эпизодами аллергии и рецидивов инфекций говорит о том, что у нее ослабленная, но при этом гиперчувствительная иммунная система. Самый заметный красный флаг для врача – три случая пневмонии – слишком много для ребенка 10 лет. Как большинство детей, она была привита вакциной от пневмококка, специализированной 23-валентной пневмококковой полисахаридной вакциной (PPSV23), созданной для защиты от 23 типов пневмонийных стрептококков. Они отличаются от β-гемолитических стрептококков группы А, вызывающих ангину. Анализы выявили иммунитет только на эти 23 типа. Тот факт, что иммунная система так и не выработала защиту от самого распространенного типа, доказывает ее несостоятельность.

Я вспоминаю всех своих пациентов и бесконечные «шахматы» с их болезнями. Получая информацию для взвешенного выбора между потенциальной пользой и вредом, я делаю свой ход. И затем жду ответа пациента. Такой ответ подсказывает мне возможный следующий ход, и я снова оцениваю тот или иной выбор. Это медленный процесс, но именно так и работает индивидуальный подход в медицине. Вы обрабатываете полученную о пациенте информацию с высоты накопленных знаний и опыта, рассматривая все возможные методы лечения точно так же, как гроссмейстер просчитывает варианты продолжения игры. У Джорджии определенно был случай АГВМИ, и я начал выполнять план, который, как я надеялся, позволит поставить шах и мат.